Alteraciones del sueño en el síndrome de inmunodeficiencia

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REVISIONES
Alteraciones del sueño en el síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida)
J.F. Navarro
Área de Psicobiología. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Málaga. España.
Durante la fase de latencia clínica, el virus responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
puede afectar al sistema nervioso central (SNC) y provocar alteraciones sutiles1. Aproximadamente el 60% de
los pacientes con sida presenta algún tipo de manifestación neurológica2, siendo probablemente la más conocida el denominado complejo demencia-sida3,4.
Los trastornos del sueño representan uno de los problemas más comunes entre los sujetos diagnosticados de
sida, incluso desde las fases más tempranas de la enfermedad. En este trabajo presentamos una revisión actualizada de las principales alteraciones del sueño en estos
pacientes.
SIDA Y MODIFICACIONES
EN LOS PATRONES DE SUEÑO
Se ha constatado la existencia de alteraciones permanentes en la arquitectura del sueño en sujetos asintomáticos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En concreto, Norman et al5 evaluaron las
alteraciones del ciclo sueño/vigilia en un grupo de voluntarios sanos infectados con el virus. El análisis de la
arquitectura del sueño reveló que, en comparación con
los datos normativos publicados, existía un incremento
significativo en el porcentaje de sueño de ondas lentas
(SOL), así como en el porcentaje de SOL en los últimos
ciclos del sueño. Asimismo, se apreció un aumento en
los cambios de fase 1, de los períodos REM y de los
“arousals”, así como una reducción significativa de la
latencia de sueño y del porcentaje de fase 2 en el grupo
de sujetos con sida. Estas alteraciones no parecían estar
relacionadas con la existencia de otros trastornos del
sueño, el efecto de la medicación o problemas de ansiedad y/o depresión. Por tanto, este primer estudio controlado demostró que existen ya alteraciones del sueño en
las primeras fases tras la infección con el VIH.
Correspondencia: Dr. J.F. Navarro.
Área de Psicobiología. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga.
Campus de Teatinos, s/n. 29071 Málaga. España.
Correo electrónico: [email protected]
Norman et al6 ampliaron estos resultados en una investigación posterior, en la que llevaron a cabo una extensa evaluación polisomnográfica de 24 sujetos, 14 seropositivos y 10 seronegativos, emparejados en edad. El
protocolo incluyó una amplia historia clínica, dos polisomnogramas, análisis de orina y la cumplimentación de
diversos cuestionarios (índice de calidad de sueño de
Pittsburgh, escala de ansiedad estado/rasgo de Spielberger e inventario de depresión de Beck). Sus resultados
indicaron que, en comparación con los controles, los pacientes seropositivos presentaban una mayor cantidad de
fase 3-4 de sueño NREM, siendo éste, además, curiosamente más prevalente durante la segunda mitad de la
noche. Los cambios observados en el ciclo NREM/REM
no podían ser atribuidos a la existencia de trastornos
psicopatológicos (p, ej., ansiedad o depresión).
En la misma línea, Wiegand et al7,8 examinaron el
sueño nocturno de 14 pacientes seropositivos sin infecciones oportunistas que afectaran al SNC. Siete sujetos
no manifestaron tener problema alguno de salud en el
momento de la investigación. Los pacientes con sida
presentaron un deterioro del sueño nocturno, con un aumento de la latencia de sueño, una reducción del tiempo
total de sueño y de su eficiencia, y un aumento del tiempo pasado en fase 1. Asimismo, se observó una reducción significativa de la fase 2. En dos casos, además, la
densidad de husos del sueño fue extremadamente baja.
Aunque se apreció una reducción de la latencia REM,
los porcentajes de esta fase de sueño y del SOL fueron
normales. No se hallaron diferencias significativas en
los parámetros polisomnográficos entre los pacientes en
las diferentes etapas de la enfermedad o entre aquellos
con y sin quejas de salud.
Darko et al9 evaluaron la hipótesis de que el cansancio afecta a las actividades de los sujetos con VIH y que
los índices de inmunodepresión e inflamación pueden
tener utilidad estadística en la predicción de la fatiga y
las alteraciones del sueño. Para ello realizaron un estudio prospectivo con 112 homosexuales (62 VIH positivos y 50 controles VIH negativos) que cumplimentaron
un cuestionario sobre cansancio y trastornos del sueño,
determinando, además, los valores del hematócrito, el
número de células CD4+, así como las concentraciones
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Navarro JF. Alteraciones del sueño en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
TABLA 1. Alteraciones del sueño en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
Referencia
bibliográfica
Año
Sujetos
Norman et al
18
1988
8 VIH+(a)
4 VIH–
Norman et al
5
1990
Moeller et al
19
1991
5 VIH+(a)
5 VIH–
50 VIH+
Wiegand et al
7
1991
Wiegand et al
8
1991
Norman et al
6
1992
Terstegge et al
10
1993
Epstein et al
Ferini-Strambi et al
13
11
1995
1995
White et al
20
1995
Cohen et al
Nokes y Kendrew
21
22
1996
1996
Darko et al
14
1998
Rubinstein
y Selwyn
23
1998
Franck et al
16
1999
Lee et al
24
2001
Phillips y Skelton
25
2001
Autores
14 VIH+
14 VIH–
14 VIH+
14 VIH–
14 VIH+
10 VIH–
15VIH+
15VIH–
134 VIH+(a)
9 VIH+
9 VIH–
23 VIH+
13 VIH–
50 VIH+
42 VIH+
6 VIH+
8 VIH–
127 VIH+
18 VIH+
15 HIV–
(niños)
100 VIH+
(mujeres)
21 VIH+
Resultados
Disminución de la eficiencia del sueño, frecuentes “arousales” y mayor
cantidad de SOL en los pacientes VIH+, especialmente en la segunda
mitad de la noche
Incremento en el porcentaje total de SOL, de n.º de períodos REM
y de los “arousals”
Las alteraciones del sueño (“índice de calidad del sueño de Pittsburgh”)
no correlacionaban con la gravedad de la enfermedad. La zidovudina
no parece afectar a la calidad del sueño en estos pacientes
Mayor latencia de sueño, reducción del TTS, menor eficiencia del sueño
y mayor tiempo en fase 1 en los sujetos VIH+
Ligera reducción de la latencia REM, mayor tiempo en fase 1 y menor
tiempo en fase 2 en los sujetos VIH+
El SOL era más prevalente durante la segunda mitad de la noche.
Alteración de la ciclicidad REM/NREM normal en los pacientes VIH+
La densidad del espectro de potencia en la banda de frecuencias de
11,5-13 Hz fue más baja en los VIH+ que en los controles, en las
derivaciones frontal izquieda y derecha
La prevalencia del SAOS fue del 7%
Mayor tasa del CAP (patrón de alternancia cíclica) en los VIH+
Los sujetos con valores CD4+ > 400 x 106 l asintomáticos mostraban
un incremento del SOL durante la última parte de la noche
Reducción de la calidad subjetiva de sueño en los pacientes con sida
Los sujetos que habían adquirido la infección a través del uso de
jeringuillas demostraban una peor calidad de sueño (índice de calidad
de sueño de Pittsburgh) que los que la adquirieron por contagio sexual
La existencia de una disfunción de la hormona del crecimiento puede
contribuir a las alteraciones del sueño en esta enfermedad
El insomnio se encuentra infradiagnosticado en los pacientes
ambulatorios con sida. Los pacientes con deterioro cognitivo presentan
una prevalencia más elevada de insomnio
Los niños VIH+ presentan una mayor latencia de sueño, más
despertares y durante períodos más largos en comparación con
los niños VIH–
Los resultados de los registros actigráficos demostraron que los sujetos
dormían una media de 6,5 h cada noche, durmiendo la siesta el 45%
de la muestra
La calidad del sueño mejoró significativamente tras 5 semanas
de tratamiento individualizado
(a):asintomáticos; TTS: tiempo total de sueño; SOL: sueño de ondas lentas; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.
de lactato deshidrogenasa, albúmina y globulina total.
Para los pacientes seropositivos, el cansancio constituía
un problema más importante que para los seronegativos,
interfiriendo significativamente con actividades como el
trabajo o la conducción. Además, los pacientes seropositivos presentaban una mayor tendencia a quedarse dormidos durante el día, necesitando períodos de siesta y
presentando una clara disminución del estado de alerta.
Por otro lado, Terstegge et al10 realizaron un análisis
de la potencia espectral del EEG nocturno de 15 pacientes con sida (26-55 años) y 15 voluntarios sanos emparejados en edad. Además de la densidad espectral de las
derivaciones EEG (frontopolar izquierda y derecha,
frontal, central y occipital), se cuantificó la coherencia
EEG inter e intrahemisférica. La potencia espectral de
los enfermos de sida en la banda de frecuencias de 11,513 Hz durante el sueño NREM fue considerablemente
más baja que en los controles, no existiendo diferencias
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consistentes entre ambos grupos durante el sueño REM.
Asimismo, la coherencia interfrontal del rango de frecuencia total por debajo de 12 Hz fue marcadamente inferior en el grupo de pacientes con sida, tanto durante el
período de sueño NREM como durante el REM.
Ferini-Strambi et al11 han comparado la macroestructura y microestructura del sueño (patrón alternante cíclico [CAP]) de 9 sujetos VIH-positivos asintomáticos, sin
quejas de sueño o problemas psiquiátricos, con las de 9
controles emparejados en edad. Sus resultados indicaron
la presencia de una disminución del SOL y una tasa significativamente más elevada de CAP en los sujetos con
sida, sugiriendo que en estos pacientes existe una organización alterada de la microestructura del sueño.
La hipertrofia adenotonsilar ha sido identificada como
una manifestación temprana del sida12. Para analizar la
relación entre la hipertrofia adenotonsilar inducida por
el sida y el síndrome de apnea obstructiva del sueño
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(SAOS), Epstein et al13 examinaron a 134 pacientes con
sida asintomáticos a través de un cuestionario de autoevaluación diseñado para detectar SAOS y somnolencia
excesiva diurna. La prevalencia de SAOS en el grupo de
sujetos con sida fue del 7%. Los pacientes con sida con
quejas de somnolencia diurna excesiva y roncadores que
desarrollan hipertrofia adenotonsilar deberían ser sometidos a una detallada evaluación polisomnográfica para
descartar la presencia de un SAOS.
La evidencia disponible en la actualidad apoya la idea
de que la respuesta inmunitaria patológica asociada al
VIH, que ocasiona un incremento de diversos péptidos
(p. ej., TNF-alfa), constituye la principal causa de las alteraciones del sueño en el sida14. Darko et al15 han evaluado la hipótesis de que el incremento en el factor alfa
de necrosis tumoral (TNF-alfa) inducido por el VIH podría estar asociado con el incremento en el sueño de ondas lentas observado en la fase temprana de infección,
mientras que la reducción del TNF-alfa se asociaría con
la fragmentación del sueño observada en una fase avanzada de infección viral. Los autores observaron variaciones cíclicas nocturnas en los valores plasmáticos de
TNF-alfa en un grupo de pacientes con sida. En 6 de los
10 sujetos (un control, tres seropositivos con un número
de CD4+ > 400 células/µl, y dos seropositivos con un
número de CD4+ < 400 células/µl), las fluctuaciones en
los valores del TNF-alfa estaban acopladas con el conocido ritmo de la amplitud delta EEG durante el sueño.
Es un hecho bien conocido que los valores de la hormona del crecimiento (GH) varían a lo largo de la noche. La disfunción del eje GH y el tratamiento con dicha
hormona puede ser relevante en la infección por el VIH.
Darko et al14 han evaluado recientemente si la relación
entre la amplitud del EEG nocturno (raíz cuadrada de la
potencia del análisis de frecuencia) de la frecuencia del
ritmo delta (0,5-4 Hz) y la secreción de GH difería entre
pacientes VIH positivos (seropositivos) y VIH negativos
(seronegativos). En 14 sujetos (6 VIH postivios y 8 VIH
negativos) se encontró un cambio de relación lineal a lo
largo del sueño nocturno en el acoplamiento entre la
amplitud de la frecuencia delta y la secreción de GH. El
cambio en el acoplamiento de fase iba en dirección
opuesta en los sujetos VIH positivos y VIH negativos.
Esta diferencia apoya la hipótesis de que la fisiología
del sueño se altera en la fase temprana de la infección
por el VIH y que la disregulación de la GH puede contribuir a las alteraciones del sueño en estos pacientes.
En niños y adolescentes con sida también se han descrito alteraciones del sueño. Así, Franck et al16 compararon recientemente los patrones de sueño de niños y
adolescentes (6-18 años) positivos para el VIH (n = 18)
con sujetos VIH negativos (n = 15) de la misma etnia,
género, edad y nivel de salud. Los sujetos VIH positivos presentaron una latencia significativamente más al-
ta de sueño, mayor número de despertares y durante períodos más prolongados, en comparación con los VIH
negativos.
En conclusión, los sujetos infectados con el VIH presentan frecuentemente problemas de sueño. De hecho,
en torno al 35% de los sujetos infectados por el VIH
manifiestan alteraciones en el ciclo de sueño/vigilia17.
Aunque las alteraciones del sueño pueden variar a lo
largo de las distintas fases de la enfermedad, se ha observado en la mayor parte de los pacientes con sida un
aumento del porcentaje de SOL, particularmente en la
segunda mitad de la noche. Asimismo, el insomnio (generalmente infradiagnosticado) representa uno de los
problemas más comunes en estos pacientes (tabla 1).
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