Encabezado General A. Nombre del Formato EVALUACIÓN

Encabezado General
A. Nombre del Formato
EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA
F-24-004/R0;070612
B. Código/Revisión;Fecha:
Datos para los Registros (Evidencia):
D. Fecha de elaboración:
F-06-002/R0;050514
C. Página
2
E. Periodo al que aplica:
de
V. CONDICIONES DE LA CASA HABITACIÓN
24. Servicios con los que cuenta la casa habitación
Agua
Luz
Drenaje
Pavimento
Transporte
Teléfono
Otros:
25. Zona donde se ubica la casa habitación
27 .
26 . Características de la casa habitación
Urbana
Propia
Casa sola
Semiurbana
Prestada
Departamento
Rural
Rentada
Vecindad
Material de construcción de la casa habitación
28. Material de las paredes de la casa habitación
Duela
Cemento
Ladrillo
Mosaico
Tierra
Block
Lámina
Otro:
Cemento
Lozeta
29 .
Otro:
Material del techo de la casa habitación
Losa
30 .
Madera
Distribución de la casa habitación
Sala
Recámara
Cantidad:
Lámina
Otro:
Teja
Cocina
Baño
Comedor
Cantidad:
Otro:
31. Mobiliario de la casa habitación
Refrigerador
Lavadora
Teléfono
Estufa
Televisión
Computadora
Horno de microondas
Estéreo
Otros:
VI. DATOS FAMILIARES
32.
Nombre completo del Padre
Mobiliar
33 .
Nombre completo de la Madre
34 .
Si hablas algun dialécto o Idioma extranjero; menciona cuál es:
35 .
Si tienes alguna Discapacidad; menciona cuál es:
2