Solicitud y Entrega de Token Información del Cliente Persona Natural Persona Jurídica Nombre del Cliente Razón Social Cédula o Pasaporte Nombre del Usuario Master Teléfono de Casa Fecha Teléfono de Oficina Celular Fax Direccion de Correo Electrónico Día Mes Año Cédula o Pasaporte Fax Celular Teléfono de Oficina Dirección de Correo Electrónico Cantidad de Token Solicitados PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO Tipo de Solicitud Detalle de Entrega de Token Primera vez Serial Token 1 Usuario Administrador Serial Token 6 Serial Token 2 Serial Token 7 Serial Token 3 Serial Token 8 Serial Token 4 Serial Token 9 Serial Token 5 Serial Token 10 Cif del Cliente Recibió Instructivo de Token? SI Adicionales Reposición Causal NO Nombre del Cliente Afiliado por: __________________________ Firma del Cliente Documentos y Firmas verificados por: _______________ Cédula Activado por: ___________________ Fecha: _________ Instructivo de Solicitud y Entrega de Token Persona Natural Fecha: Nombre del Cliente: Cédula o Pasaporte: Teléfono de Casa: Teléfono de Oficina: Celular: Fax: Dirección de Correo Electrónico: Escriba el día, mes y año en la que su empresa entrega la Solicitud. Escriba el nombre del dueño de la cuenta que solicita el servicio. Escriba su Cédula o Pasaporte de ser Extranjero. Escriba el número completo de su residencia. Escriba el número completo de la empresa donde labora. Escriba el número completo de su celular personal. Escriba el número completo de Fax. Escriba su dirección de correo electrónico . Persona Jurídica Fecha: Razón Social: Nombre del Usuario Master: Cédula o Pasaporte: Fax: Celular: Teléfono de Oficina: Dirección de Correo Electrónico: Cantidad de Token solicitados: Escriba el día, mes y año en la que su empresa entrega la Solicitud. Escriba el nombre completo de la Razón Social o Nombre de la Empresa. Escriba el nombre de la persona autorizada por la empresa para solicitar los dispositivos de seguridad (Token). Escriba su Cédula o Pasaporte de ser Extranjero. Escriba el número completo de Fax de la empresa. Escriba el número completo de su celular personal. Escriba el número de teléfono completo de su empresa. Escriba su dirección de correo electrónico. Escriba la cantidad de Token que requiere la empresa. Para uso exclusivo del Banco Detalles de Entrega de Token: Primera vez: Adicionales: Reposición Serial Token 1 Usuario Administrador: Serial Token 2 al 10: Cif del Cliente: Recibió Instructivo de Token?: Nombre del Cliente: Firma del Cliente: Cédula: Oficial de Banco Aliado Este espacio debe ser diligenciado por un ejecutivo del Banco Marque con una (x) si solicita Token por primera vez. Marque con una (x) si solicita entrega de token adicionales a los que ya tiene la empresa Coloque la letra correspondiente al tipo de causal de reposición así: R= Robo: Cuando requiere una nueva entrega de Token por robo. P= Pérdida: Cuando requiere una nueva entrega de Token por pérdida. Re= Nueva entrega de Token por daño del mismo. Colocar el serial del Token y relacionar con el usuario administrador Relacionar el cosecutivo de seriales de rango entregado a la empresa. Coloque el número de usuario único del cliente Marque con una (x) Sí o No, siempre debe recibir el Manual de Usuario con las instrucciones del uso de Token. Nombre del Responsable de retirar Token Firma del Responsable de retirar Token Cédula del Responsable de retirar Token Oficial del banco encargado de la diligencia de entrega de Token.