Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras
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Sección III 21 Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crónicas V. García Sánchez y M. Barreiro de Acosta INTRODUCCIÓN 233 Las infecciones crónicas del intestino constituyen un amplio grupo de enfermedades causadas por diferentes microorganismos (bacterias, virus, protozoos, hongos, etc.). Su prevalencia ha aumentado en los últimos años no sólo en países subdesarrollados donde presentan características endémicas sino también en otros países por la mayor frecuencia de individuos pertenecientes a grupos de riesgo (inmunodeprimidos, sometidos a trasplante, pacientes con sida, etc.) y por el intenso flujo de inmigrantes de países en vías de desarrollo. A continuación se actualizan los aspectos más significativos de la enfermedad de Whipple (EW), la tuberculosis intestinal (TBI) —patología que ha resurgido en nuestro medio— y la giardiasis, que es la parasitosis de mayor prevalencia en el mundo. ENFERMEDAD DE WHIPPLE Definición, etiología y patogenia La EW es una enfermedad infecciosa multisistémica poco frecuente que afecta predominantemente al intestino delgado. Se manifiesta principalmente entre la cuarta y la quinta década de la vida y afecta con más frecuencia a varones que a mujeres. Hasta la fecha se han publicado aproximadamente 1.000 casos de los cuales, sólo en el 0,1%, el diagnóstico se realizó post mórtem. La EW está causada por un actinomices (Tropheryma whipplei) que posee afinidad por la tinción del ácido periódico de Schiff (PAS) y tiene una característica pared celular trilaminar cuando se visualiza por microscopia electrónica. Esta bacteria está en el ambiente, probablemente en el agua y las verduras contaminadas o en el excremento humano, y se ha sugerido su transmisión fecoral. Su período de incubación es de 2 semanas a 3 meses; sin embargo, el diagnóstico puede tardar años. Criterios diagnósticos Sospecha clínica La EW se caracteriza por 2 fases evolutivas. La primera, la fase prodrómica, se caracteriza por la presencia de síntomas vagos como artralgia, artritis u otros hallazgos inespecíficos; y la segunda, la fase progresiva, en la cual la enfermedad se establece y aparece diarrea, pérdida de peso y artropatías en más del 75% de los casos. En una proporción significativa de pacientes, la enfermedad afecta a otros órganos y sistemas apareciendo manifestaciones cardiovasculares y/o neurológicas entre otras. Entre la fase prodrómica y Capt. 21.indd 233 13/12/10 17:10:30 III. Intestino 234 la progresiva pueden pasar incluso 6 años. Se reconoce una tríada característica constituida por pérdida de peso, diarrea crónica y artralgias. La pérdida de peso es el síntoma más frecuente que aparece en 2 tercios de los pacientes y puede presentarse 4 años antes del diagnóstico. La diarrea es el segundo síntoma en frecuencia, consecuencia de la afectación del intestino delgado. Se caracteriza por ser episódica y acompañarse de dolor abdominal. La afectación articular aparece hasta en el 75% de los pacientes, puede preceder a los síntomas digestivos y se caracteriza por ser simétrica, migratoria y no destructiva. Las articulaciones más afectadas son muñecas, rodillas, codos, dedos, hombros y la articulación sacroilíaca. Casi un tercio de los pacientes presentan síntomas cardiovasculares debidos a afectación valvular cardíaca (soplos por insuficiencia mitral y aórtica), pericárdica (roce pericárdico), y signos de insuficiencia cardíaca congestiva. La afectación cardíaca más relevante por su gravedad es la endocarditis con cultivos negativos que se produce a partir de la afectación infecciosa del miocardio y el pericardio. La afectación del sistema nervioso central (SNC) se detecta clínicamente en aproximadamente el 15-20% de los pacientes. En general, puede afectar desde el inicio, ser la única manifestación clínica aparente o ser evidente sólo en las recaídas. Los síntomas típicos incluyen alteraciones psiquiátricas u otros signos clínicos como cefalea, ataxia, demencia progresiva, meningitis, neuropatías periféricas, síntomas oculares como la oftalmoplejía y el nistagmo, síntomas hipotalámicos y síntomas musculares como fatiga y laxitud. Una tríada clínica característica la constituye la presencia de demencia, oftalmoplejía y mioclonía. Los pacientes con afectación del SNC tienen un alto riesgo de recidiva tras el tratamiento y, la recidiva de los síntomas neurológicos conlleva un mal pronóstico. Estas manifestaciones neurológicas son la principal causa de muerte. Otros síntomas sistémicos que pueden aparecer son fiebre, sudoración nocturna, linfadenopatías periféricas y/o abdominales, hiperpigmentación de la piel, edema periférico, ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia e hipotensión. Hallazgos de laboratorio No hay anormalidades de laboratorio específicas. La mayoría de los hallazgos sugieren un estado de inflamación crónica y malabsorción acompañada de anemia. Estrategia diagnóstica La endoscopia con biopsia de la mucosa de intestino delgado debería ser el procedimiento inicial ante la sospecha de EW. En algunas ocasiones la apariencia de la mucosa puede ser patológica evidenciando un engrosamiento de los pliegues de Kerckring, erosiones, eritema de la mucosa y la presencia de múltiples placas de color blanco amarillento de diverso tamaño distribuidas en general de forma difusa. Sin embargo, a veces la afectación puede ser parcheada y, por este motivo, se recomienda la toma de biopsias múltiples procedentes de duodeno proximal, distal y yeyuno. El hallazgo microscópico más relevante es la presencia de macrófagos con vacuolas de aspecto espumoso que infiltran la lámina propia teñidos con PAS. La positividad al PAS puede observarse en la infección por otros agentes infecciosos intracelulares como Mycobacterium avium-intracellulare, Rhodococcus equi, Histoplasma capsulatum, Bacillus cereus, entre otros. Por este motivo, la detección de la bacteria mediante el análisis del ADN por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la muestra de material fijado en formol e incluido en parafina o, el estudio inmunohistoquímico mediante la detección de anticuerpos frente al Tropheryma, pueden ser más eficaces por su mayor sensibilidad y especificidad. Estas técnicas también pueden ser utilizadas para detectar el organismo en otros tejidos y fluidos corporales. La utilización de otros métodos, Capt. 21.indd 234 13/12/10 17:10:30 Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crónicas como la visualización de las bacterias mediante microscopio electrónico o su cultivo, son métodos no empleados de forma rutinaria. Por tanto, la estrategia propuesta para el diagnóstico de EW intestinal consiste en el estudio de muestras de intestino delgado mediante PCR. En ausencia de síntomas extraintestinales, una histología intestinal normal prácticamente excluye el diagnóstico. En pacientes con EW intestinal, se recomienda realizar PCR de rutina en un examen del líquido cefalorraquídeo ya que alrededor del 50% de los pacientes tienen una PCR positiva aun en ausencia de síntomas neurológicos o psiquiátricos. Dependiendo de la presencia de otras manifestaciones clínicas, puede ser útil realizar pruebas de PCR en muestras extraintestinales como las válvulas cardíacas, los ganglios linfáticos y el líquido sinovial. En algunas ocasiones pueden ser necesarias técnicas diagnósticas de imagen como la ecografía abdominal, la tomografía computarizada (TC) y con emisión de positrones y/o la resonancia magnética del SNC. Mediante estas técnicas puede detectarse la presencia de ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatías, infiltrados pulmonares difusos, y en la resonancia del SNC se puede detectar atrofia cerebral, hidrocefalia o lesiones focales. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico de esta enfermedad. 235 Tratamiento (tabla 21-1) El objetivo terapéutico es eliminar la infección y evitar las recaídas empleando un antibiótico de resistencia primaria muy baja y adecuada penetración de la barrera hematoencefálica. Tras conseguir el cultivo de la bacteria, se pudo probar la eficacia de varios antibióticos. Se demostró que trimetoprima-sulfametoxazol era el fármaco más eficaz, recomendándose la administración de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol por vía oral 2 veces al día durante 1-2 años. Sin embargo, este fármaco no era suficientemente útil en aquellos pacientes con afectación del SNC. Se ha sugerido que en la EW pueden existir abundantes macrófagos en la meninge, los cuales pueden constituir un lugar inaccesible para este antibiótico. Por tanto, dado que la afectación del SNC es frecuente, se aconseja administrar tratamiento antibiótico intravenoso con ceftriaxona o meropenem durante 2 semanas seguido de la administración de trimetoprima-sulfometoxazol por vía oral. En un ensayo publicado recientemente, en el que se han incluido 40 pacientes con esta enfermedad, se demostró que ceftriaxona a dosis de 2 g al día o meropenem a dosis Tabla 21-1 Recomendaciones del tratamiento de la enfermedad de Whipple Tratamiento parenteral inicial (intravenoso) 2 semanas de ceftriaxona (2 g/día) 2 semanas de meropenem (3 g/día) Alternativamente: penicilina + estreptomicina Tratamiento a largo plazo (oral) Al menos 1 año de trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/2 veces día) Alternativamente: doxiciclina (+ hidroxicloroquina o cefalosporina) Estrategias terapéuticas individuales Manifestación primaria del SNC Recidiva con manifestación del SNC Endocarditis Resistencia antibiótica o refractariedad a los antibióticos (> 2 recidivas) Capt. 21.indd 235 13/12/10 17:10:30 III. Intestino de 3 g al día durante 2 semanas seguido de la administración de trimetoprima-sulfometoxazol durante 12 meses, eran igual de eficaces para mantener la remisión después de 3 años. Posteriormente, al comienzo de este estudio, se ha evaluado la susceptibilidad de Tropheryma a diferentes agentes antimicrobianos in vitro con el empleo de cultivos celulares y acelulares. Doxiciclina y sulfametoxazol son activos in vitro pero no trimetoprima. El cultivo celular incluyendo cefalosporinas como ceftriaxona y fluoroquinolonas no presenta actividad, mientras que en medio axénico están activos. La alcalización con agentes como la hidrocloroquina puede aumentar el efecto bactericida de los antibióticos. En este sentido, la combinación de doxiciclina (200 mg al día) más hidrocloroquina (200 mg 3 veces al día) ha mostrado su utilidad in vitro y también ha tenido éxito en 4 pacientes tratados en un estudio. Por tanto, se ha sugerido que esta alternativa terapéutica podría ser de utilidad en pacientes sin afectación neurológica. 236 Recaída de la enfermedad En caso de recaída, se recomienda utilizar penicilina-estreptomicina seguida de doxiciclina junto con hidroxicloroquina o cefalosporinas. También se ha propuesto el uso simultáneo de interferón gamma. Actualmente se está investigando la eficacia de los factores de trasferencia con el fin de transferir al receptor la capacidad de las células del donante de expresar su inmunidad. Es posible que esta medida terapéutica pueda ser utilizada en un futuro en combinación con los antibióticos. Pronóstico y seguimiento Tras comenzar el tratamiento antibiótico, la diarrea y la fiebre suelen desaparecer en el plazo de una semana. Otros síntomas pueden resolverse de forma más lenta. El seguimiento de estos pacientes es más controvertido. Clásicamente se había sugerido la realización de biopsias de intestino delgado a los 6 y 12 meses de comenzar el tratamiento y, en caso de ser negativo, se podría suspender al año. Recientemente se ha sugerido que en pacientes con afectación del SNC sería aconsejable determinar la PCR en líquido cefalorraquídeo a las 2 semanas de iniciar y repetir a intervalos de 3-6 meses hasta que se haga negativa. También se ha sugerido la posibilidad de determinar la PCR de los tejidos, donde se haya demostrado la afectación de la enfermedad, semanalmente hasta la sexta semana y, posteriormente, repetir cada 3-6 meses. TUBERCULOSIS INTESTINAL Definición, etiología y patogenia La TBI es una enfermedad granulomatosa causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, aunque en algunas áreas menos desarrolladas, de forma excepcional, el agente causal puede ser Mycobacterium bovis. Hasta hace poco tiempo, en los países desarrollados, apenas se diagnosticaban TBI y el problema parecía estar más limitado a los países subdesarrollados y a aquellos en vías de desarrollo por las condiciones de pobreza y hacinamiento. Sin embargo desde hace 2 décadas, tanto en Estados Unidos como en Europa, han aumentado de nuevo los casos de TBI, siendo las causas más probables de este repunte la inmigración, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la resistencia a los fármacos tuberculostáticos. Capt. 21.indd 236 13/12/10 17:10:30 Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crónicas La TBI forma parte del grupo de las entidades denominadas tuberculosis extrapulmonares, que en la actualidad representan aproximadamente un 25% de las tuberculosis diagnosticadas. En la actualidad, la TBI es la sexta forma de presentación más habitual de las tuberculosis extrapulmonares. La región ileocecal es el principal sitio de presentación de la enfermedad, pero no es infrecuente que pueda presentarse en cualquier otra parte del tubo digestivo, desde el esófago hasta el recto. En ocasiones puede presentarse asociada a nódulos linfáticos y peritoneales. Diagnóstico Sospecha clínica La TBI normalmente es difícil de diagnosticar debido a lo inespecífico e insidioso de sus síntomas (tardan entre un mes y un año en manifestarse) y a la gran variabilidad entre ellos en función de la localización. El síntoma más común de la TBI es el dolor abdominal (presente en el 85% de los pacientes). La pérdida de peso está presente en un tercio de los pacientes, mientras que puede llegar a presentar fiebre hasta el 50% de ellos. A diferencia de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC), que como se verá más adelante será la entidad con la que será necesario establecer el diagnóstico diferencial con mayor frecuencia, solamente presenta diarrea el 20% de los pacientes con TBI, siendo prácticamente excepcional la diarrea con sangre. En cuanto a la exploración física, en casi la mitad de los pacientes se puede palpar una masa en flanco derecho. 237 Estrategia diagnóstica El diagnóstico de certeza de TBI requiere identificar al agente causal mediante cultivos. Si bien esta metodología presenta una elevada sensibilidad y especificidad, tiene la desventaja de que sus resultados requieren un tiempo prolongado de espera (3-8 semanas). Las muestras para cultivo suelen ser obtenidas por ileocolonoscopia, aunque en ocasiones, dependiendo de la localización de las lesiones es necesario realizar laparoscopia o laparotomía para obtener las muestras. Los criterios para diagnosticar una TBI son histológicos; se considera que la presencia de granulomas (normalmente caseificantes) es en gran manera sugerente de TBI. La observación de bacilos ácido-alcohol resistentes, evidenciada mediante la tinción de Ziehl-Neelsen en tejido enfermo, tiene una elevada especificidad pero una relativamente baja sensibilidad. El análisis por PCR en la muestra extraída mediante biopsias del tejido enfermo en fresco, sin fijación previa, tiene la ventaja de ofrecer resultados rápidos (en 3 días) con elevadas sensibilidad y especificidad. Estas muestras deben ser remitidas al laboratorio en su totalidad, sin manipulación ni fragmentación previa. Este material debe ser colectado en frasco estéril y conservarse en la nevera (2-8 ºC) hasta su determinación. Pruebas de imagen Si bien las evidencias de tuberculosis pulmonar activa o cicatrizada dan base al diagnóstico de TBI, una radiografía de tórax normal (30-50% de los casos) no excluye la enfermedad. La radiología simple del abdomen puede demostrar asas intestinales dilatadas, estenosis, niveles hidroaéreos y ganglios calcificados. Los estudios radiológicos con contraste del tubo digestivo son importantes, dado que pueden evidenciar la presencia de úlceras, defec- Capt. 21.indd 237 13/12/10 17:10:30 III. Intestino Tabla 21-2 Diferencias entre la tuberculosis intestinal y la enfermedad de Crohn 238 Clínica: – Diarrea – Dolor abdominal – Sangrado rectal – Fiebre – Enfermedad perianal Endoscopia: – Úlceras longitudinales – Imagen en empedrado – Seudopólipos Histología: – Granulomas grandes – Necrosis caseosa – Inflamación submucosa desproporcionada Tuberculosis intestinal Enfermedad de Crohn + +++ – ++ – +++ ++ + + ++ + + + +++ +++ ++ +++ ++ +++ + – + tos de relleno, estenosis o fístulas, predominantemente en área ileocecal. La ecografía es una técnica no invasiva que muestra la presencia de engrosamiento de la pared intestinal, adenomegalias y ascitis. En múltiples ocasiones es también necesaria la realización de una TC que, además de confirmar la localización de las lesiones y ver si hay extensión a órganos vecinos, en un estudio reciente ha demostrado ser superior a los estudios con bario en el diagnóstico diferencial con la EC. Diagnóstico diferencial Debe ser establecido con entidades infecciosas (parasitosis como amebiasis, giardiasis, histoplasmosis, yersiniasis, etc.), pero fundamentalmente con entidades inflamatorias como la EC. En la tabla 21-2 se muestran las diferencias clínicas, endoscópicas e histológicas, entre TBI y EC. Tratamiento El esquema terapéutico para la enfermedad intestinal es semejante al utilizado en la tuberculosis pulmonar. Consiste en la administración de 4 fármacos: isoniazida (dosis diaria 5 mg/kg hasta 300 mg), rifampicina (dosis diaria 10 mg/kg hasta 600 mg), piracinamida (dosis diaria 15-30 mg/kg hasta 2,5 g), y etambutol (dosis diaria 15-25 mg/kg hasta 2 g), durante 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina a las mismas dosis durante otros 7 meses hasta completar 9 meses de tratamiento. Hay muy pocos estudios prospectivos que evalúen la eficacia de este tratamiento, pero en las pocas series publicadas se han detectado respuestas completas en más del 90% de los pacientes. Ante la larga duración del tratamiento y los importantes efectos adversos de los fármacos, recientemente 2 estudios independientes han mostrado que se puede emplear con la misma eficacia (también superior al 90% de respuesta completa) una pauta de 6 meses. Capt. 21.indd 238 13/12/10 17:10:30 Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crónicas Esta pauta consiste en administrar en los 2 primeros meses la cuádruple terapia y continuar durante 4 meses con isoniazida y rifampicina a las dosis previamente descritas. Recientemente, se ha demostrado que no existen diferencias en cuanto a la respuesta al tratamiento entre los pacientes que recibieron dosis diarias de todos los fármacos y los que utilizaron una pauta consistente en la administración de 3 dosis semanales de la medicación u otra pauta de 2 dosis semanales. Si bien esta pauta mantiene la eficacia, podría disminuir los efectos adversos de los fármacos. Para minimizar estos últimos se recomienda llevar a cabo un seguimiento por medio de analíticas (hemograma completo y bioquímica con función hepática y renal) antes de iniciar el tratamiento y durante éste. Diferentes estudios han demostrado que el tratamiento bajo observación directa es más efectivo que el autoadministrado y que mejora la adherencia a éste, sobre todo durante los últimos meses de un tratamiento prolongado, ya que en los pacientes con un seguimiento más estricto se observan tasas más bajas de recaídas y resistencia a fármacos, así como una adecuada relación coste-efectividad de los diferentes regímenes. No está bien establecido el posible efecto deletéreo que pueden tener los corticoides en el curso de la TBI cuando se administran a un paciente que ha sido erróneamente diagnosticado de EC. En cualquier caso, su administración es cuanto menos imprudente si se sospecha una TBI y no se ha iniciado el tratamiento tuberculostático. Como se ha mencionado previamente, un alto porcentaje de los pacientes con TBI estarán coinfectados por el VIH. En estos pacientes deberemos tener una serie de consideraciones respecto a la posibilidad de interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculostáticos y los antirretrovirales. La principal medida suele ser remplazar rifampicina por rifabutina (dosis diaria 5 mg/kg hasta 300 mg) para disminuir estas interacciones. En cuanto a la cadencia de la combinación de la terapia antituberculosa con la terapia antirretroviral, las guías británicas recomiendan comenzar el tratamiento antirretroviral desde el inicio, junto con los tuberculostáticos, cuando el recuento de CD4 es menor de 100 x 106 células/l, diferir en 2 meses el inicio de los antirretrovirales cuando el recuento de CD4 se encuentra entre 100 y 200 x 106 células/l e iniciar el tratamiento antirretroviral tras la finalización de los tuberculostáticos cuando el recuento de CD4 es mayor de 200 x 106 células/l. Aunque se están desarrollando nuevos fármacos como las quinolonas de cuarta generación para el tratamiento de la tuberculosis que, en un futuro, podrán sustituir a los fármacos clásicos, a día de hoy, no se pueden emplear en la práctica clínica habitual. La cirugía está indicada solamente en los casos muy graves y con complicaciones como obstrucción intestinal, perforación y abscesos. La cirugía, al igual que en la EC, debe ser conservadora y normalmente se efectúan resecciones cortas e incluso en casos de obstrucción pueden realizarse estricturoplastias. Como se ha comentado previamente, en los casos de difícil diagnóstico puede ser útil la laparotomía exploradora. 239 GIARDIASIS Definición, etiología y patogenia La giardiasis es una de las parasitosis intestinales más frecuentes en el mundo, principalmente en países subdesarrollados donde su prevalencia en menores de 10 años alcanza el 15-20%. Los grupos de riesgo incluyen niños que acuden a guarderías, viajeros por áreas endémicas, pacientes inmunocomprometidos o desnutridos y homosexuales. La infección se produce por el contacto con el protozoo, denominado Giardia lamblia, fundamentalmente a partir de la contaminación de aguas y alimentos. La vía de transmisión es fecoral. La Capt. 21.indd 239 13/12/10 17:10:30 III. Intestino infección se inicia con la ingestión de los quistes del parásito, los cuales se desenquistan durante su paso por el contenido ácido del estómago, liberando los trofozoítos. Éstos colonizan el intestino delgado superior y se adhieren a la superficie del epitelio. La patogenia de la giardiasis es multifactorial e incluye la alteración de la estructura y la función de la mucosa del intestino, la deficiente actividad de las disacaridasas, la liberación de sustancias citopáticas, etc. El período de incubación, desde la ingestión de los quistes hasta el inicio de los síntomas, es de 1 a 2 semanas con un promedio de 8 días. Criterios diagnósticos Sospecha clínica 240 El 60% de los pacientes permanecen asintomáticos, si bien la enfermedad puede adquirir una forma aguda o crónica. Los principales signos y síntomas clínicos son la diarrea recurrente (acuosa y/o pastosa), el dolor y la distensión abdominal, así como las evidencias de un síndrome de malabsorción intestinal. Los pacientes con alguna inmunodefiencia congénita o adquirida, así como aquellos con fibrosis quística, tienen un mayor riesgo de presentar giardiasis crónica. Estrategia diagnóstica La giardiasis se diagnostica mediante el examen microscópico de las heces o por la detección de antígenos. El examen microscópico puede realizarse directamente en muestras frescas o concentradas. En el 50-70% de un examen muestral único se pueden identificar quistes o trofozoítos, llegando a alcanzar hasta el 90% si se recogen 3 muestras. El empleo de la fluorescencia directa o tinción con tricrómico de los anticuerpos puede favorecer su detección. La detección de antígenos específicos de G. lamblia tiene también una alta especificidad y sensibilidad que puede llegar al 95-100%, respectivamente. El empleo de antimicrobianos, laxantes o enemas pueden dificultar su detección por lo que se desaconseja evitar su uso antes de la toma de muestras. En aquellos pacientes con una alta sospecha clínica y exámenes fecales negativos, se recomienda emplear la identificación del trofozoíto en el aspirado y la toma de biopsias duodenales. La serología es sólo útil en estudios epidemiológicos, ya que los anticuerpos suelen persistir después de la infección y son poco útiles para establecer una etiología definida en pacientes sintomáticos. Las técnicas de biología molecular con PCR tienen una utilidad exclusivamente experimental. Tratamiento Indicaciones Está indicado en pacientes sintomáticos. Los individuos que no presentan síntomas deben ser tratados con el objetivo de evitar la diseminación de la enfermedad, particularmente si se trata de niños que acuden a guarderías o de personas que manipulan alimentos. Agentes antiprotozoarios Los nitroimidazoles, tales como metronidazol y tinidazol, son los fármacos de elección. Metronidazol tiene una eficacia muy alta, alrededor del 92%. Se pueden emplear Capt. 21.indd 240 13/12/10 17:10:30 Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crónicas diferentes pautas de tratamiento, siendo la más común la administración de 250 mg 2 o 3 veces al día durante 5-7 días. Estudios más recientes han demostrado que la dosis única de 2 o 2,4 g al día durante 3-5 días puede también dar resultados satisfactorios. El principal inconveniente de este fármaco es la aparición de efectos adversos como cefalea, vértigo, náuseas y sabor metálico, los cuales pueden disminuir el cumplimiento terapéutico. Tinidazol ha demostrado una eficacia similar a metronidazol con la ventaja de poder administrarse en 1 dosis única de 2 g. Es un fármaco con menos efectos adversos, por lo que actualmente se considera el fármaco de elección en la mayoría de los pacientes. Entre los benzimidazoles está albendazol. Este fármaco tiene una eficacia más limitada que depende fundamentalmente de la duración del tratamiento. Así, la dosis única tiene una eficacia del 62% y la administración del fármaco durante 5 días del 96%. Esta última es la posología más frecuentemente utilizada a dosis de 400 mg al día. Paramomicina es un aminoglucósido no absorbible con una eficacia baja (alrededor del 60-70%). Sin embargo, actualmente es el fármaco de elección en mujeres embarazadas ya que se excreta en las heces sin ser metabolizado. Otro fármaco más recientemente ensayado ha sido nitazoxanida que, a dosis de 500 mg 2 veces al día durante 3 días, ha mostrado también ser eficaz hasta en el 85% de los pacientes tratados. 241 Fracaso al tratamiento La persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento hay que considerarla un fracaso terapéutico. Esta situación, aunque no muy frecuente, puede producirse por el desarrollo de cepas resistentes a los nitroimidazoles. En estos casos, se recomienda emplear otras alternativas terapéuticas como albendazol y nitazoxanida solos o en combinación con metronidazol. Por lo general, la tasa de éxito terapéutico suele ser alta. A veces se pueden producir otras situaciones clínicas diferentes al fracaso terapéutico que se deben tener en consideración por ser también responsables de la persistencia de los síntomas en estos pacientes. Se trata de la falta de adherencia terapéutica, la intolerancia a la lactosa tras la infección o la reinfección, que puede suceder incluso en pacientes asintomáticos. Por este motivo, en todos los pacientes tratados se aconseja realizar nuevos exámenes al mes o 2 meses del tratamiento. Profilaxis Dado que no existe vacuna, únicamente se podrán establecer medidas generales para evitar la infección como: lavado sistemático de las manos de las personas infectadas o con alto riesgo de estarlo tras la defecación o tras el contacto con las heces; filtrar o hervir el agua a 70 °C durante 10 min para eliminar quistes; purificar el agua por cloración, sedimentación y filtración; aconsejar a los viajeros por áreas endémicas que eviten comer alimentos no cocidos o que puedan haber sido preparados o lavados con agua contaminada, y estudiar y tratar, eventualmente, a los contactos de los pacientes infectados. Capt. 21.indd 241 13/12/10 17:10:30 III. Intestino Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) 242 Recomendaciones terapéuticas EC GR Para el tratamiento de la enfermedad de Whipple se recomienda la administración de 2 semanas de tratamiento intravenoso con ceftriaxona a dosis de 2 g al día o meropenem a dosis de 3 g al día seguidos de trimetoprima-sulfametoxazol a dosis de 160-800 mg al día durante un año 1c B En el tratamiento específico de la tuberculosis intestinal no hay evidencias procedentes de ensayos clínicos y la recomendación se establece por la conocida mala evolución espontánea de la infección que revierte con tratamiento tuberculostático 1c B Sin embargo, si se extrapola la recomendación a la evidencia en otras formas de tuberculosis, en concreto la pulmonar, cualquiera de las 2 pautas de combinación empleadas, tanto la de los 9 como la de los 6 meses tienen una alta evidencia 1 A Para el tratamiento de la giardiasis se recomienda el empleo de tinidazol a una dosis única de 2 g o metronidazol a dosis de 250 mg 2 o 3 veces al día durante 5-7 días. En caso de fracaso terapéutico se pueden valorar otras alternativas terapéuticas solas o combinadas con metronidazol 1c B BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Almadi MA, Ghosh S, Aljebreen AM. Differentiating intestinal tuberculosis from Crohn’s disease: a diagnostic challenge. Am J Gastroenterol. 2009;104:1003-12. Donoghue HD, Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis. 2009;22:490-6. Feurle GE, Junga NS, Marth T. Efficacy of ceftriaxone or meropenem as initial therapies in Whipple´s disease. Gastroenterology. 2010;138:478-86. Kalyoussef S, Goldman D. Giardiasis and crystosporidiosis. Pediatr Rev. 2010;31:81-2. Marth T. New insights into Whipple’s disease-a rare intestinal inflammatory disorder. Dig Dis. 2009;27;494-501. Park SH, Yang SK, Yang DH, et al. Prospective randomized trial of six-month versus nine-month therapy for intestinal tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:4167-71. Rossignol JF. Crystosporidium and Giardia: treatment options and prospects for new drugs. Exp Parasitol. 2010;124:45-53. Sears CL, Cosgrove SE. IV or not IV? Just one of the antibiotic questions in Whipple’s disease. Gastroenterology. 2010;138:422-6. Capt. 21.indd 242 13/12/10 17:10:30 Enfermedad de Whipple, tuberculosis intestinal y otras enfermedades infecciosas crónicas PUNTOS DE INCERTIDUMBRE – En el caso de la enfermedad de Whipple la investigación tiene que centrarse en una mejor definición de las pautas de seguimiento y tratamiento, lo que requiere el desarrollo de métodos fiables y aplicables de evaluación de la actividad de la enfermedad. – En el caso de la tuberculosis intestinal, el principal problema reside también en los métodos diagnósticos que deben desarrollarse para ser fiables, aplicables y poder servir para establecer un diagnóstico diferencial sencillo con la enfermedad de Crohn, y poder reconocer con facilidad en la práctica los diferentes estadios de la enfermedad (latente, activa, curada). – Sólo la investigación cooperativa entre centros (de diversas áreas) permitirá el avance en estas enfermedades, a veces poco consideradas en los países desarrollados. 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