NTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO (ICP)
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NTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO (ICP) Autor Dr. Tomás Méndez Peralta Servicio Cardiología Participan Cardiología, Unidad de Cuidados Coronarios, Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente-5, Cirugía Cardiovascular INTRODUCCIÓN Los datos publicados de la actividad intervensionista percutánea y quirúrgica en el mundo confirman que la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) supera en número de procedimientos a la cirugía coronaria. En 1995 se efectuaron en el mundo 700 424 angioplastias coronarias (127 por millón de habitantes) y 583 228 intervenciones quirúrgicas de revascularización coronaria (106 por millón de habitantes). Datos del registro de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI) señalan que desde 1998 hasta el 2004 se computaron los datos de 20 países, correspondientes a 618 laboratorios de cateterismo cardíaco con 1 278 cardiólogos intervencionistas. En esos seis años se realizaron un millón 329 865 procedimientos; de ellos 326 229 de diagnóstico, correspondiendo una relación de cuatro exámenes diagnósticos para una intervención. En nuestro país se ha producido un incremento en la actividad intervencionista, en los últimos 5 años (2003-2007), desde 1102 procedimientos en el 2003 hasta 2013 en el 2007. Nuestro hospital desde la creación de la unidad de Cardiología Intervencionista en abril del 2005 ha realizado 1138 procedimientos, aumentando cada año la cantidad de los mismos. Por lo antes expuesto consideramos de vital importancia protocolizar esta actividad. No sólo es la técnica de revascularización más frecuente, sino que el número de pacientes en los que se utiliza este procedimiento es cada día mayor. Desde que en el 1977 Andrea Gruentzig realizó la primera angioplastia utilizando un catéter balón, los resultados y la técnica han cambiado sustancialmente. La angioplastia con balón fue la primera técnica utilizada en las arterias coronarias y la única utilizada en la práctica clínica hasta finales de la década de los ochenta; a partir de este momento el desarrollo de nuevos dispositivos de angioplastia coronaria, fundamentalmente el stent y la aterectomía, han cambiado radicalmente la situación, mejorando los resultados y expandiendo las indicaciones al permitir efectuar angioplastia a lesiones inabordables o a pacientes con anatomía o situaciones clínicas complejas. Las dos principales limitaciones de la angioplastia en el momento actual son la oclusión coronaria aguda y la reestenosis. La oclusión coronaria aguda es la responsable de la mayor parte de las complicaciones de la angioplastia coronaria, su incidencia ha bajado de 2-8 % en las series clásicas. La reestenosis angiográfica oscila entre 30-45 % de los casos, pero sólo tiene repercusión clínica en 60 % de los pacientes. OBJETIVOS • Optimizar la realización del intervensionismo coronario mediante el uso adecuado de los recursos disponibles • Adecuar las indicaciones y contraindicaciones del intervensionismo coronario percutáneo a nuestras condiciones de trabajo • Detectar sus complicaciones y aplicar el manejo fármaco terapéutico e invasivo correspondiente. • Favorecer el intercambio con otros centros asistenciales del país y del extranjero. percutáneo, DESARROLLO Universo • • Todos los pacientes que presentan alguna de las variantes de cardiopatía isquémica como son, la Angina de Esfuerzo Estable, los Síndromes Coronarios Agudos con y sin elevación del segmento ST, enfermos recuperados de parada cardiaca y portadores de arritmias cardiacas severas, con indicación de intervencionismo coronario percutáneo a los cuales previamente se le ha realizado estudio no invasivo para determinación de isquemia miocárdica, en caso que proceda (electrocardiograma, prueba ergométrica, ecocardiograma de estrés y perfusión miocárdica con radioisótopos), además de la coronariografía. La procedencia será de: Salas de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Unidad de Cuidados Coronarios Intensivo Unidad de Terapia Intensiva Polivalente Otros centros asistenciales de la capital y provincias aledañas Policlínicos Principales de Urgencias, así como de los Policlínicos de Centro Habana y Habana Vieja (mediante coordinación con el Sistema Integrado de Urgencias (SIUM) Hospitales de nivel secundario y terciario de la Ciudad de La Habana y el resto del país. Indicaciones Existe un amplio espectro en la presentación clínica de los pacientes candidatos para realizarse un Intervencionismo Coronaro Percutáneo (ICP). Con el fin de considerar la experiencia acumulada en la evidencia médica por los diferentes estudios realizados, ofrecemos como orientación las guías prácticas publicadas en el año 2005 por la American College of Cardiology/American Heart Association/ Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (ACC/AHA/SCAI). Clasificación de recomendación y nivel de evidencia que utilizan estas guías prácticas Clase Caracterización Beneficio y Riesgo El proceder ó tratamiento debe ser realizado ó aplicado Beneficio>>>Riesgo II A Es razonable realizar ó aplicar el proceder ó tratamiento Beneficio>> Riesgo II B El proceder ó tratamiento puede ser considerado Beneficio ≥ Riesgo III El proceder ó tratamiento no debe ser realizado ó administrado Riesgo ≥ Beneficio I Nivel de evidencia • A: Suficiente evidencia de múltiples ensayos aleatorizados ó metanálisis, en población de riesgo • B: Limitada evidencia de ensayos no aleatorizados ó de un solo estudio aleatorizado en población de riesgo • C: Muy limitada evidencia en población de riesgo, opinión de experto, casos de estudio. Grado de Angina según la Canadian Cardiovascular Society (CCS) Grado Caracterización clínica I La actividad física ordinaria no causa angina (caminar o subir escaleras), la angina ocurre con ejercicios extenuantes o prolongados. II Limitación ligera a la actividad física. La angina ocurre al caminar o subir escaleras en forma rápida, después de ingerir alimentos, bajo emociones, caminar contra el viento ó después de 200 metros. III Marcada limitación de la actividad ordinaria, angina al caminar 200 metros ó subir un piso de escaleras. IV Incapacidad para realizar cualquier actividad sin angina, que puede estar presente aún al reposo. Indicaciones según presentación clínica y valoración por métodos no invasivos y coronariografías • Pacientes con isquemia asintomática ó Clase I-II de la CCS Clase II A El ICP es razonable en pacientes con isquemia asintomática ó Clase I-II de la CCS y con 1 ó más lesiones siginificativas en 1 ó 2 arterias coronarias suceptibles de ICP con alta probabilidad de éxito y un riesgo bajo de morbimortalidad. El vaso debe tener un área importante de miocardio viable dependiente de él (Nivel de evidencia B) PCI es razonable para pacientes con isquemia asintomática ó Clase I ó II de la CCS, y estenosis recurrente después de un ICP con un área grande de miocardio viable, ó criterios de alto riesgo por test no invasivo (Nivel de evidencia C) El uso del ICP es lógico en pacientes con isquemia asintomática ó Clase I-II de la CCS con estenosis significativa del Tronco de Coronaria Izquierda (TCI). (Mayor de 50 % del diámetro de estenosis), los cuales son candidatos para revascularización quirúrgica pero no son elegibles (Nivel de evidencia B) Clase IIB La efectividad del ICP para pacientes con isquemia asintomática ó en Clase I-II de la CCS quienes tienen enfermedad de 2 ó 3 vasos con lesión significativa de DA proximal, diabéticos ó con función anormal del VI, no está bien establecida (nivel de evidencia B) El PCI puede ser considerado para pacientes con isquemia asimtomática ó clase I-II de la CCS con lesión no proximal de la Descente Anterior que irriga un área de miocardio viable importante e isquemia demostrable por test no invasivo (nivel de evidencia C) Clase III El PCI no es recomendable en pacientes asintomáticos ó con clase I-II si presentan los siguientes criterios: Área del miocardio viable ó en riesgo pequeña No evidencia objetiva de isquemia Lesiones que tienen un poco probabilidad de éxito de dilatación Síntomas ligeros con poca probabilidad de ser ocasionado por isquemia miocárdica Asociación de factores que incrementan el riesgo de morbimortalidad Lesión de TCI elegible para revascularización quirúrgica Enfermedad no siginificativa (lesión de < 50 % de estenosis coronaria) • Pacientes con angina Clase III de la CCS Clase IIA Es razonable que el ICP sea relizado en pacientes con Clase III de angina y enfermedad de 1 ó más vasos, quienes están bajo terapéutica médica y quienes tiene una ó más lesiones significativas en arterias coronarias suceptibles de ICP con una alta probabilidad de éxito y bajo riesgo de morbimortalidad (nivel de evidencia B) Es razonable que el ICP sea realizado en pacientes con angina Clase III con enfermedad de 1 ó más vasos que están bajo tratamiento médico con lesiones focales ó múltiples en injertos de venas safenas que son pobres candidatos para una segunda intervención quirúrgica (nivel de evidencia C) El ICP recomendable en este grupo de pacientes con lesión significativa del TCI, quienes son candidatos para cirugía de revascularización y no son elegibles para la misma (nivel de evidencia B) Clase IIB El ICP puede ser considerado en pacientes con Clase III de angina con enfermedad de 1 ó más vasos que están bajo tratamiento médicoque tienen una ó más lesiones para ser dilatadas con una probabilidad reducida de éxito (nivel de evidencia B) El ICP puede ser valorado en pacientes con angina Clase III y no tienen evidencias de isquemia en test no invasivo o que están bajo tratamiento médico y tienen enfermedad de 2 ó 3 vasos con lesiones significativas de la Descendente Anterior (DA) y presentan diabetes ó función ventricular izquierda anormal (nivel de evidencia B) Clase III El ICP no está recomendado para pacientes en angina Clase III con enfermedad de 1 ó más vasos sin evidencia de daño miocárdico ó isquemia objetivizada y no están bajo tratamiento médico ó que tienen algunos de los siguientes aspectos: Área de miocardio en riesgo muy pequeña Las lesiones culpables para ser dilatadas presentan una morfología que indica una baja probabilidad de éxito Un alto riesgo de morbimortalidad periprocedimiento de lesiones no significativas (estenosis < 50 %) Enfermedad de revascularización TCI significativa, candidata para cirugía de • Pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) Clase I Una estrategia invasiva temprana está indicada para estos enfermos que presentan criterios de alto riesgo como son: Isquemia recurrente a pesar de tratamiento anti-isquémico intensivo. (nivel de evidencia A) Elevación de troponinas. (Nivel de evidencia A) Nueva depresión del segmento ST (Nivel de evidencia A) Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, ó la aparición ó empeoramiento de insuficiencia mitral. (Nivel de evidencia A) Función sistólica del VI deprimida. (Nivel de evidencia A) Inestabilidad hemodinámica. (nivel de evidencia A) Taquicardia ventricular sostenida. (nivel de evidencia A) ICP dentro de los 6 meses anteriores al evento. (nivel de evidencia A) Antecedente de cirugía de revascularización coronaria. (nivel de evidencia A) Clase IIA Es recomendable que el ICP sea realizado en pacientes con SCASEST con enfermedad única ó multivasos que están bajo tratamiento médico con lesiones en injerto de vena safena que son pobres candidatos para reintervención quirúrgica. En la ausencia de datos de alto riesgo es recomendable realizar el ICP en pacientes con lesiones factibles para ICP y sin complicaciones ya sea en forma invasiva temprana ó estrategia conservadora (nivel evidencia B) Se recomienda el uso del ICP en estenosis significativa del TCI en pacientes candidatos para revascularización quirúrgica pero que no son elegibles para el mismo (nivel de evidencia B) Clase IIB En la ausencia de criterios de alto riesgo asociados al SCASEST, el ICP puede ser considerado en pacientes con enfermedad de 1 ó más vasos que están bajo tratamiento médico y que presentan lesiones para ser dilatadas con disminución de la probabilidad de éxito (nivel evidencia B) El ICP puede ser considerado en pacientes con SCASEST quienes están bajo tratamiento médico y presentan enfermedad coronaria de 2 ó 3 vasos con lesiones significativas en la DA proximal, son diabéticos ó presentan disfunción del VI (nivel de evidencia B) Clase III En ausencia de elementos de alto riesgo en el SCASEST, el ICP no está recomendado para pacientes con enfermedad de 1 ó más vasos sin tratamiento médico adecuado ó que presentan algunos de los siguientes aspectos: Solamente una pequeña área de miocardio en riesgo Todas las lesiones ó la lesión culpable para ser dilatadas presentan una morfología con baja probabilidad de éxito Alto riesgo de morbimortalidad periproceder Enfermedad coronaria no significativa (lesiones de <50 % de estenosis) Lesión significativa del TCI, candidato a cirugía de revascularización coronaria ICP en el IAM ACTP en el entorno del Infarto Agudo del Miocardio (IMA) El tratamiento de elección en los pacientes portadores de un IMA es la apertura de la arteria coronaria ocluida responsable del mismo, de los dos métodos conocidos, la trombolisis y la ACTP esta última constituye el método fundamental, teniendo las siguientes ventajas sobre la trombolisis: • Tasa siginificativamente mayor de repermeabilización de la arteria relacionada con el infarto y de flujo TIMI III. • Reducción en la tasa de isquemia recurrente y en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización. • Reducción en la mortalidad. • Disminución en la tasa de ICTUS, por reducción en la incidencia de hemorragia intracraneal. • Disminución en la estancia hospitalaria, y en algunos casos, en los costes a medio y largo plazo. Es importante destacar que la ACTP primaria es el tratamiento de elección en presencia de shock cardiogénico, con una reducción importante en la mortalidad del mundo. Las diferentes variantes de ACTP en el infarto son: • ACTP primaria: que se realiza dentro de las primeras 12 horas de aparición de los síntomas, sin utilizar trombolíticos. • ACTP de rescate: cuando existe fracaso de la trombolisis (persistencia del dolor y la ausencia de descenso del segmento ST). • ACTP post trombolisis: en forma electiva si evidencias de isquemia miocárdica por angina post infarto ó demostrada por pruebas no invasivas. • ACTP sistemática post trombolisis en las primeras 24-48 horas. Debemos destacar que la angioplastia llamada facilitada donde se administraba antes de realizar el proceder intervencionista trombolíticos, heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb /IIIa, no ha demostrado la efectividad que se esperaba por lo que en el momento actual prácticamente no está en uso. Como se ha señalado, de los dos métodos para abrir la arteria ocluida después de un IMA la angioplastia primaria (AP) es superior a la trombolisis; no obstante necesita un laboratorio de hemodinámica con un personal experimentado, localizado las 24 horas del día y los 365 días del año. No es preciso que el centro disponga de cirugía cardíaca. En cuanto al transporte es necesario que esté organizado y coordinado de tal manera que permita que el procedimiento se inicie antes de que transcurran 90 minutos desde el primer contacto médico con el equipo de Cardiología Intervencionista. En nuestro hospital seguimos la conducta de realizar este procedimiento a todos los enfermos portadores de IMA en el horario habitual de trabajo, recomendándose la trombolísis en los horarios donde no está el personal fijo del laboratorio. En la tabla 1 se especifican las indicaciones de la angioplastia primaria con la ventana de tiempo que ha sido demostrada en los diferentes estudios aleatorizados que demuestra la ventaja de este proceder, en resumen, en centros con posibilidad de realizar Angioplastia primaria por un equipo experimentado, se recomienda realizarla en todos los pacientes. En centros sin AP se recomienda considerar el traslado a centros con AP si existen contraindicaciones para la trombolisis ó si el retraso desde el inicio de los síntomas es mayor de 3 horas. Tabla 1: Indicaciones de la angioplastia primaria Procedimiento ICP primaria Implantación primaria de stent ICP primaria Indicación Grados * Pacientes con < 12 h evolución dolor torácico/otros síntomas y preferiblemente hasta 90 min del 1er contacto médico cualificado; la ICP debe ser realizada por un equipo experimentado IA Implantación rutinaria de stents durante la ICP primaria IA Si contraindicación a la trombólisis Preferible a la trombólisis para pacienICP primaria tes que presentan entre >3 y <12 h de evolución dolor torácico y otros síntomas Si fracasa la trombólisis entre 45- 60 ICP de rescate min tras el inicio de la administración ICP urgente Shock cardiogénico asociado a BCIA (miltivaso) incluso > 12 a < 36 h Angiografía coro- Hasta 24 h después de la trombólisis, naria de rutina e independientemente de presencia de ICP angina y/o isquemia ICP isquemica pos Angina y/o isquemia antes del alta des- IA Estudios ** PAMI GUSTO- IIb C-PORT PRAGUE 1 Y 2 DANAMI-2 Zwolle Stent- PAMI CADILLAC --- IC --IB REACT IC --- IA IB SIAMIII GRACIA- 1 CAPITAL-AMI DANAMI-1 trombólisis efectiva pués del IAMEST (1º) con trombólisis (*) Recomendación y nivel de evidencia (**) Aleatorizados para los niveles A y B (***) Cuando es preciso, postrombólisis Indicaciones de ICP en el IMA Clase I Consideraciones generales: • Si hay disponibilidad inmediata el ICP primario debe ser realizado en las primeras 12 horas del comienzo de los síntomas, con el objetivo de hacerlo en los primeros 90 minutos desde el conocimiento por el equipo hasta la apertura de la arteria, por personal especializado (que realicen más de 75 procederes por año) y la menos 11 procedimientos en el IMA, esto debe ser realizado, además, por un personal altamente experimentado. • Consideraciones específicas: El ICP primario debe ser realizado en pacientes menores de 75 años con IMA que desarrollan un shock cardiogénico en las primeras 36 horas de evolución y que son suceptibles de revascularización dentro de las primeras 18 horas del comienzo del mismo (nivel de evidencia A). ICP primaria debe ser realzada en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva severa y/o edema pulmonar (Killip III) en las primeras 12 horas del comienzo de los síntomas (nivel de evidencia B). Clase IIA • El ICP primario es razonable en pacientes seleccionados mayores de 75 años en el transcurso de un IMA, quienes evolucionan hacia el shock cardiogénico (nivel de evidencia B). • Es recomendable realizar ICP para pacientes entre 12 y 24 horas del comienzo de los síntomas con una ó más de las siguientes características: Insuficiencia cardíaca congestiva (nivel de evidencia C). Inestabilidad eléctrica ó hemodinámica (nivel de evidencia C). Evidencia de isquemia persistente (nivel de evidencia C). Clase IIB El beneficio de ICP primaria para pacientes en el contexto del IMA en pacientes elegibles para fibrinolísis cuando es realizado por un personal no experimentado (menos de 75 ICP por año ó menos de 11 en el transcurso del IMA) no está bien establecida (nivel de evidencia C) Clase III • La ICP electiva no debe ser realizado en una arteria no relacionada con el IMA al mismo tiempo de la ICP primaria de la arteria relacionada con el IMA, sin compromiso hemodinámico (nivel de evidencia C). • La ICP primaria no debe ser realizada en pacientes asintomáticos de más de 12 horas de evolución que están estable hemodinámica y eléctricamente (nivel de evidencia C). En la Figura 1 presentamos el algoritmo con el flujo de los pacientes en las diferentes variantes; como puede observarse, el traslado a otro centro con podibilidades de realizar ICP es confiable si las condiciones de transportación son adecuadas para un enfermo con estas características. Este criterio ha sido avalado por los estudios Prague II, Danami, Captim, mención especial merece la ICP de rescate la cual se debe realizar con la mayor brevedad posible, después de verificar que la trombolísis fue fallida al transcurrir 90 minutos de terminar la misma. Figura 1: Algoritmo del flujo de los pacientes con IAM EST IAMEST Dentro de las primeras 12 h de aparición de los síntomas El paciente ingresa en un hospital con ICP El paciente ingresa en un hospital sin ICP ≥ 3-12 h >3h Trasladoinmediato Trombolisis Efectiva Fracaso ICP disponible ≤ 24 h ICP no disponible ≤ 24 h Isquemia antes del alta IPC primaria IPC de rescate IPC postrombolisis IPC por isquemia evidente Procedimiento Preparación del paciente • Se le explicará al paciente en que consistirá el intervencionismo percutáneo coronario, las molestias que pueda presentar durante el procedimiento y la importancia de la realización de dicho proceder para la mejoría clínica del mismo. • En la indicación electiva se le debe indicar previamente la doble antiagregación con ASA 250-125 mg y Clopidogrel 75 mg/día. En los pacientes cuyo proceder se realiza sobre la marcha y en las urgencias deben recibir el Clopidogrel en dosis de carga (300-600 mgs), preferiblemente 4 horas antes del procedimiento. • En los pacientes con S.C.A y alta carga trombolítica es recomendable la utilización de los inhibidores de la glicoproteína II/b- III/a, el más usado es el abciximab en bolo a razón de 0.25 mg/kg y posteriormente una infusión de 10 microgramos por Kg durante 12 horas. • Análisis previo del estudio anterior en el colectivo; para analizar la estrategia a seguir en el procedimiento. • Es recomendable la sedación con una benzodiazepina previamente. • Rasurar la zona de abordaje (región inguinal y muslo hasta la rodilla en caso de abordaje femoral; muñeca y tercio medio del antebrazo para el abordaje radial). • Profilaxis antibiótica en pacientes indicados; por ejemplo, inmunosuprimidos • Ayunas en las últimas 3 horas. • Canalización de vena periférica • Pacientes diabéticos: en estos casos se le dará prioridad realizándose el proceder en las primeras horas de la mañana. Se le debe administrar la tercera parte de la dosis de insulina para aquellos diabéticos tipo I y la hidratación se le realizará con dextrosa 5 % para evitar la hipoglucemia. • Pacientes con alergia al yodo: se preparan al menos con 72 horas al procedimiento con la administración de benadrilina 1 tableta cada 8 horas y prednisona 40 mg por vía oral al día; la noche antes del proceder se le administrará hidrocortisona 100 mg EV, dosis que se repetirá una hora ante del estudio. Realización de la angioplastia coronaria • Toma de los signos vitales. • Ubicación del paciente en la mesa y colocación de los electrodos para la visualización del electrocardiograma en el monitor del polígrafo. • Esterilización de la zona de punción con yodo povidona. • Administración de anestesia local de 2-5 mL de lidocaína 2 %. • Canalización de la arteria (femoral ó radial) con introductor 6F. • Se colocará catéter guía 6F según corresponda al vaso a tratar. • Administrar heparina sódica 70 unidades por kg en bolo endovenoso y se repetirá cada hora 5 000 unidades. • Previamente estará indicado administrar clopidroguel 300 mg de ataque por vía oral además de aspirina 125 a 250 mg. • Debe realizarse 2 vistas octogonales con nitroglicerina intracoronaria entre 100-200 μg del vaso a tratar y dentro de lo posible realizar determinación cuantitativa de la longitud y grado de estenosis de la lesión. • Se cruzará guía intracoronaria a través de la lesión y en los casos apropiados se implantará dentro de lo posible stent directo. En los casos que se necesite predilatación se comenzará a predilatar con un balón de menor diámetro del vaso a tratar y posteriormente se implatará stent. • En caso de lesión tratada, excluyendo DA proximal, tronco coronario o lesiones ostiales y que su resultado final sea con estenosis residual menor de 30 % y sin disección se valorará no implantar stent. • Retirada del catéter guía y del introductor una vez concluido el procedimiento. Post procedimiento • Compresión del vaso canalizado y vendaje apretado • Comprobación del pulso distal a la zona de punción. • Observación por 4 horas. • Toma de los signos vitales. • Pacientes ambulatorios: preferiblemente se realizarán el proceder por vía radial y con catéteres 6F, se observarán durante 4 horas; dándose de alta previa comprobación del pulso y del estado del paciente. Debe acudir al día siguiente para realizarle ECG y revisión clínica. Seguimiento Se mantendrá un seguimiento los primeros 6 meses en consulta especializada con el objetivo de determinar la presencia de reestenosis en estos pacientes; durante el primer mes se tendrá vigilancia estricta del uso de clopidroguel y aspirina como terapia anti-agregante plaquetario. Una vez pasado el periodo de seguimiento de dará alta, con recomendaciones a su médico de asistencia. EVALUACIÓN Y CONTROL Indicadores de estructura Recursos humanos Recursos materiales Organizativos Personal que compone el grupo de trabajo asistencial. Aseguramiento instrumental y equipos médicos según PA. Disponer de los medicamentos expuestos en el PA. Disponer de los recursos para la aplicación de investigaciones Planilla recogida datos del PA Base de datos electrónica Indicadores de procesos % pacientes que fueron sometidos a ICP al ser considerados Clase I, IIA y IIB según el PA % pacientes en que se cumplieron las indicaciones terapéuticas adyuvantes de la ICP % pacientes en seguimiento en consulta especializada después de aplicada la ICP Indicadores de resultados % pacientes que recibieron el proceder considerado como exitoso según criterios del PA % pacientes con complicaciones mayores (muerte, infarto del miocardio, AVE, etc.) % pacientes con angioplastia fallida Plan % Bueno Regular Malo 95 95 -- < 80 95 95 -- < 80 95 95 -- < 80 95 95 -- < 80 100 100 100 100 - <100 <100 Plan % Bueno Regular Malo >95 >95 86-94 < 85 >95 >95 86-94 < 85 >95 >95 86-94 < 85 Plan % Bueno Regular Malo ≥ 90 ≥ 90 80-89 < 80 <5 <5 * >5 < 10 < 10 * > 10 (*) Los procederes que no alcancen la evaluación máxima serán analizados en el colectivo casuísticamente para establecer si han existido violaciones en la normas de este protocolo y serán considerados como indicadores no satisfactorios. Por las características de este procedimiento terapéutico un resultado regular o malo implica algún grado de iatrogenia que en la mayoría de las ocasiones conllevan a complicaciones letales para el enfermo. Información a pacientes y familiares Se le brindará por parte del médico de asistencia y por los cardiólogos intervencionista una panorámica general del proceder a que se deberá someter, los riesgos del mismo así como el beneficio para el tratamiento de su enfermedad cardiaca. Se llenará un documento denominado consentimiento informado donde se expone las características y riesgos del proceder. El paciente o familiar cercano deberá firmar este documento si está de acuerdo con lo expuesto en el mismo. Bibliografía 1. Block PC, et al. A prospective randomized trial of outpatient versus inpatient cardiac catheterization. N Engl J Med 1988; 319: 2151-1255. 2. Kiemeneij F, et al. 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