DIETA LIBRE DE GLUTEN

Lic. en Nutrición Silvia Gigante
12 de mayo de 2011
ENFERMEDAD CELIACA (EC)
Se caracteriza por una lesión crónica de la mucosa del
intestino delgado originada en una intolerancia al
gluten en personas genéticamente predispuestas.
 Su fisiopatología no se conoce por completo
 Se asocia con otras enfermedades autoinmunes
Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-391.
PREVALENCIA
 Mayoría de los estudios en distintos países estiman
prevalencia de 1:130 a 1:2501
 En Argentina y Brasil 1:167 y 1:360 2
 En EE.UU. 1:110 3
 Se estima que 1 de cada 100 recién nacidos vivos van a
padecerla a lo largo de su vida. 4
 La relación mujer-varón es de 2:1
1 Cataldo F, Montalto G. Celiac disease in the developing countries: a new and challenging public health problem. World J Gastroenterol
2007; 13: 2153-9
2 Queroz Ms, Nery M, Cancado El, Gianella-Neto D, Lliberman B. Prevalence of celiac disease in Brazilian children of short stature. Braz J
Med Biole Res 2004; 37: 55-60.
Carolina Begué, y col. Enfermedad celíaca: prevalencia del diagnóstico en un hospital de comunidad. Acta Gastroenterol Latinoam
2010;40:317-322
3 Fasano A Berti I, y col. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch
Intern Med 2003;163:286-292.
4 Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca. Editorial ICM. 2008 Madrid
Manifestaciones
clínica
según la edad
de
presentación
Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca.
Editorial ICM. 2008 Madrid
GRUPOS DE RIESGO
 Familiares de primer grado
 Pacientes con enfermedades asociadas
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
• Dermatitis herpetiforme
• Diabetes tipo 1
• Enfermedad inflamatoria
intestinal
• Lupus eritematoso
sistémico
• Hepatitis crónica
• Artritis reumatoide
• Psoriasis
• otras
TRASTORNOS
NEUROLÓGICOS
Y PSIQUIÁTRICOS
• Encefalopatía progresiva
• Síndromes cerebelosos
• Leucoencefalopatía
• Epilepsia Y calcificaciones
OTRAS
ASOCIACIONES
• Síndrome de Down
• Fibrosis Quística
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Williams
• Cistinuria
NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. 2004.
Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19.
DIAGNÓSTICO
 Anticuerpos
 Anticuerpos antigliadina (Ig A, Ig G, AGA)
 Anticuerpos antiendomisio (EMA)
 Anti transglutaminasa (TTG)
ANTICUERPOS
Sensibilidad %
Especificidad %
Antigliadina (Ig A AGA)
75- 90
82-95
Antigliadina (Ig G AGA)
69-85
73-90
Antiendomisio (EMA)
85-98
97-100
Antitransglutaminasa (TTG)
90-98
94-97
DIAGNÓSTICO
 Biopsia intestinal y el estudio histopatológico de una
muestra de mucosa obtenida a nivel duodeno yeyunal
TRATAMIENTO
Único tratamiento eficaz es una dieta estricta
libre de gluten durante toda la vida
solamente luego de la confirmación del
diagnóstico por biopsia intestinal
Mejoría de los síntomas a partir de las dos semanas
Normalización serológica entre los 6 y 12 meses
Recuperación de las vellosidades intestinales en
torno a los 2 años
NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease 2004
Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca. Editorial ICM. 2008 Madrid
SEGÚN FORMA DE PRESENTACIÓN Y COMPROMISO DE
LA ABSORCIÓN
DIETA EN 3 ETAPAS
Sin gluten, s/
lactosa, s/
sacarosa, s/
fibra
Sin gluten,
aumento
progresivo de
lactosa,
sacarosa y
fibra
Dieta libre de
gluten
Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children – NASPGHAN. JPGN 40:1-19, 2005
DIETA LIBRE DE GLUTEN
 Debe ser estricta y permanente
 Aún la ingesta de pequeñas cantidades de gluten,
pueden conducir a cambios en la mucosa en
biopsias intestinales
 La adherencia es la clave del éxito en el
tratamiento y la prevención de complicaciones
NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease 2004
COMPLICACIONES
Personas celíacas sin tratamiento:
 hipoesplenismo
 colitis microscópica
 insuficiencia
pancreática exocrina
 osteoporosis
 crisis celíaca
 yeyunoileítis ulcerativa
crónica
 linfoma no Hodgkin
 Carcinomas digestivos
 de faringe, esófago,
estómago y recto
DIETA LIBRE DE GLUTEN
 Exclusión permanente de proteínas tóxicas
 Fracción soluble en alcohol de la proteína - prolamina (
y
todas ellas tóxicas)
CEREAL
PROLAMINA
% PROLAMINA
Trigo
gliadina
80-90%
Avena ?
avenina
10-15%
Cebada
hordeína
30-50%
Centeno
secalina
30-50%
Willemijn Vader L, and col. Characterization of cereal toxicity for celiac disease patients based on protein homology in grains.
Gastroenterology 2003; 125:1105-1113.
ALIMENTOS LIBRES DE GLUTEN
Leche y derivados: ricota, quesos frescos, crema de leche, crema doble
Carnes Frescas o congeladas sin rebozar
Vísceras. Mariscos. Conservas de pescado al Natural, en aceite vegetal,
en salmuera.
Huevos. frescos, pasteurizados y desecados.
Hortalizas. Al natural, congeladas. Tubérculos.
Frutas. Frescas , en almíbar, deshidratadas, glaseadas. Frutos secos al
natural.
Leguminosas
Azúcar, edulcorantes, miel.
Aceites vegetales, manteca, margarina vegetal.
Aperitivos (aceitunas, pickles)
Especias naturales, en rama y / o grano. Sal, vinagre.
Levadura fresca y seca.
Infusiones. Refrescos. Toda clase de vinos y bebidas espumosas.
Arroz, maíz, maíz pisingallo (pop), mandioca (tapioca, fariña),
trigo sarraceno (alforfón o soba), amaranto, quinoa.
Derivados (almidón, harina, sémola, gofio, maltodextrina, etc.)
• MANDIOCA
(yuca o
guacamota)
Pulpa de la
raíz
• TAPIOCA
• FARIÑA
Producto
obtenido por
calentamiento
de la fécula de
mandioca
humedecida y
granulada
Mandioca
dulce o
amarga,
lavada,
pelada, rallada
y sometida a
ligera
torrefacción
ALIMENTOS CON GLUTEN
Trigo en todas sus variedades triticale, bulgur, couscous.
Avena, cebada, centeno.
Derivados (almidón, almidón modificado, harina, sémola, semolín,
etc.)
Seitán (carne vegetal o proteína vegetal)
Pan, galletas, bizcochos, tortas, pasteles, tartas y demás productos
de pastelería.
Pastas
Alimentos empanados o rebozados
Productos manufacturados en los que entre en su composición figure
cualquiera de las harinas ya citadas
Bebidas malteadas (cerveza), bebidas fermentadas (whisky),
algunos licores, etc.
Malta, jarabe de malta, extracto de malta
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
 Fiambres y embutidos: chorizo, morcilla, frankfurters, etc.
 Yogur con fibra, postres lácteos, helados, quesos de untar, quesos fundidos,
dulce de leche
 Patés. Conservas de carnes. Hamburguesas.
 Salsas preparadas (salsa de soja, salsa golf, ketchup, salsa a base de tomate, etc.)
 Mostaza, mayonesa.
 Sopas instantáneas. Puré de papas instantáneo. Papas noisette
 Dulces, mermeladas y jaleas.
 Golosinas. Snacks
 Café, Té. Jugos de soja.
 Frutos secos tostados.
 Cereales para el desayuno (copos de maíz, de arroz)
 Merengues. Turrones
 Chocolate, sucedáneos del chocolate, cacao en polvo.
 Colorante alimentario. Aromas.
 Polvo de hornear. Polvo para preparar bebidas. Polvo para preparar
postres, flanes y gelatinas.
POSIBLES FUENTES DE GLUTEN OCULTO
INDUSTRIA
Contaminación con gluten en:
Cultivos, lugar de almacenamiento, ingredientes, líneas de
producción, maquinarias, etc.
POSIBLES FUENTES DE GLUTEN OCULTO
Harinas y almidones son utilizados ampliamente en la industria alimentaria
•Espesantes y estabilizantes: almidón, almidón modificado, dextrina, maltodextrina
•Vehiculizantes: polvo de hornear , aromas
•Emulsionantes: mono-digliceridos (transportador en base a almidón actúa como
unión)
•Fuente de alcohol para licores
•Excipiente o mezcla para medicamentos
•Proteínas vegetales
• Malta, jarabe de malta, extracto
de malta
•Potenciador de sabor (glutamato
monosódico)
•Colorante caramelo
•Fibra vegetal
Reglamento Bromatológico Nacional establece
ALIMENTO EXENTO DE GLUTEN
 “Es el que contiene como ingredientes trigo,
centeno, cebada o avena o variedades cruzadas
de esas especies a las cuales se ha quitado la
totalidad del gluten o aquellas en que todos los
ingredientes normalmente presentes y que
contienen gluten han sido sustituidos por otros
ingredientes que no contienen gluten…..”
 “En la rotulación de los alimentos exentos de
gluten se podrá incluir que “no contienen gluten”
y utilizar el símbolo internacional del celíaco…”
Reglamento Bromatológico Nacional. Decreto Nº 315/994 Capitulo 29
CODEX ALIMENTARIUS
 Establece, como límite máximo de contenido en
gluten para que un producto sea considerado sin
gluten, 20 ppm (mg/kg) para los alimentos
naturalmente exentos de gluten y 200 ppm
(mg/kg) para los alimentos elaborados con
almidón de trigo.
NORMA DEL CODEX RELATIVA A LOS ALIMENTOS PARA REGÍMENES ESPECIALES DESTINADOS A PERSONAS
INTOLERANTES AL GLUTEN CODEX STAN 118 Adoptado en 1979; enmendado 1983; revisado 2008
OTRAS POSIBLES FUENTES DE GLUTEN A CONSIDERAR
 Pasta dental
 Labiales
 Medicamentos
Dificultades para el cumplimiento de una dieta exenta de gluten
 Contaminación con las prolaminas tóxicas en el lugar de
procesamiento
 Hogar
 Comidas fuera del hogar: cumpleaños, bares,
restaurantes, comedores
ALGUNOS CUIDADOS…
 Utensilios: colador de pasta, palote, etc.
 Superficies
 Despensa
 Aceites para freír: no utilizar el mismo aceite en el que
se utiliza para freír alimentos con gluten.
 Los celíacos deben tener sus propias manteca , patés, mermeladas, etc. para
evitar que pueda haber en ellas restos de pan o galletas con gluten.
Dificultades para el cumplimiento de una dieta exenta de gluten
 Hábitos alimentarios, trigo ingrediente de preparaciones
habituales (pizza, bizcochos, empanadas, etc.)
 Alimentos culturalmente arraigados
 Trigo y centeno cereales panificables
GLUTEN
Se forma al añadir agua a la
harina, tras el amasado. Se
obtiene una masa viscosa,
elástica y cohesiva, que
permite atrapar gas
(esponjamiento)
Gluten otorga propiedades funcionales a los alimentos
Para mejorar cualidades sensoriales de las preparaciones con
otros cereales
 Uso de hidrocoloides




goma guar,
agar,
goma xantano,
gelatina, etc.
Permiten mejorar textura de masas (cuerpo, cremosidad,
viscosidad)
 Agregado de elemento graso
 riesgo aumento densidad calórica
SEGUIMIENTO
 Vigilar la evolución de los síntomas
 Controlar el crecimiento en los niños
 Valorar la adhesión a la dieta libre de gluten
 determinación periódica de anticuerpos séricos
 educación nutricional
EXTRATEGIAS PARA DISMINUIR
DIFICULTADES
 Industria
 Facilitar la identificación de productos libres de gluten
 Alternativas seguras para sustituir los cereales con gluten
 Costo accesible
 Mayor disponibilidad
 Servicios, reforzar educación nutricional para lograr
mayor oferta de productos aptos y manipulación adecuada
EXPERIENCIA
 Respuesta
 Mejoría clínica en pocas semanas (diarrea,
irritabilidad, apetito)
 Reparación nutricional más lenta
 Adhesión al plan de alimentación, (niños pequeños más
fácil, transgresiones en la adolescencia)
 Mayores dificultades desayunos, meriendas, meriendas
escolares, almuerzos en comedores escolares
EXPERIENCIA
 Actividad de extensión: Escuela de Nutrición y
Dietética y Casa de la Universidad de Tacuarembó
 Taller teórico-práctico “Sin Trigo”
 Departamento Tacuarembó
 Octubre 2010
NUEVAS ESTRATÉGIAS TERAPÉUTICAS, EN FASE DE INVESTIGACIÓN
como alternativa a la dieta libre de gluten
1- Detoxificación del gluten en el intestino, usando proteasas de origen bacteriano
(Flavobacterium meningosepticum, Aspergillum niger, Recombinante EP-B2.)
2- Manipulación genética del trigo
Introducir un conjunto de genes codificantes de gliadinas y gluteninas pero que no incluyan
péptidos tóxicos en sus secuencias.
Técnicamente difícil
3- Inmunoterapia para generar tolerancia
Vacuna: a partir de Bordetella pertusis, que posee en su genoma una secuencia peptídica igual a
la del gluten.
MUCHAS GRACIAS!!!