TEMA 1.− CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LOS PACIENTES Selección de pacientes •

TEMA 1.− CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Selección de pacientes
• Entorno Socio familiar
Que el paciente crea en el método y en lo que vamos a hacer
Contar con un adulto las primeras 24 horas
Condiciones básicas en su domicilio, teléfono
Tiempo de traslado desde su domicilio máximo una hora
• Punto de vista físico
ASA I−II como máximo hasta ASA III
Edad, no excluyente (si desde el punto de vista fisiológico)
No drogodependientes
No obesidad mórbida (más del 30% del peso ideal), no diabetes muy lábiles (tipo de diabéticos muy difíciles
de controlar).
• Selección y procedimientos
Cirugía menos de 60 minutos
Expectativas de sangrado mínimas
No drenajes (al menos no aspirativos)
Dolor postoperatorio de leve a moderado
• Clasificación de riesgo anatómico
Si que operaremos:
• ASA I pacientes sin enfermedades asociadas.
• ASA II Pacientes con enfermedades asociadas con repercusión general leve (diabetes controlada)
Podemos operarlos, pero mejor no hacerlo:
• ASA III Pacientes con enfermedad asociada con repercusión grave, actual o potencial pero no
incapacitante (diabetes con insuficiencia renal.....)
Bajo ningún concepto operarlos:
• ASA IV paciente con enfermedad asociada con repercusión grave no reversible, que supone un riesgo
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constante para la vida.
• ASA V pacientes moribundos, esperanza de vida < de 24 horas con o sin cirugía.
Estudios preoperatorios
• Objetivos
Prevención de la morbilidad preoperatoria
• valoración patológica asociada y su control
• valoración del riesgo
• elección de técnicas anestésicas y analgesia postoperatoria
Obtención del consentimiento informado
Disminución de la ansiedad preoperatoria
Eventualmente, premedicación
Todo estudio tiene que constar de:
• Historia clínica
• Exploración
• Estudios complementarios.
Estudios complementarios
¿Qué y cuanto?
• Práctica estándar
Laboratorio: hematometría, bioquímica, coagulación
• Práctica no estándar
Solicitud individualizada, de acuerdo con la condición médica y funcional de paciente.
• Poder de la evidencia
¿Modificar la anestesia?
¿Cancelar la cirugía? Nunca
Hematocrito (hemoglobina) ASA I > 40 años ( solo pediremos esta prueba normalmente en mujeres menores
de 40 años para descartar una posible anemia)
Los estudios preoperatorios casi nunca cancelan la cirugía:
Mayores de 40 años si estudios complementarios si ASA II o más
Menores de 40 años y ASA I no salvo que se necesite
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Factores de riesgo + factores desencadenantes = riesgo de trombosis venosa
La cirugía ortopédica es la de > riesgo
La cirugía ortopédica tb gran riesgo
A > tiempo de inmovilización> riesgo
Pacientes con antecedentes de problemas vasculares.− riesgo !
Edad> de 40 años
Riesgos de patología venosa:
• Riesgo moderado: Pacientes sometidos a cirugía entre 40 y 60 años sin factores de riesgo, Pacientes
de cualquier edad menor con factores de riesgo
• Riesgo bajo: pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo
Profilaxis TEP (tromboembolismo pulmonar)
• Factores de Vierchow:
♦ Éxtasis sanguíneo
♦ Lesión de la íntima
♦ Hipercoagubilidad
Prevención
Éxtasis sanguíneo
• Favorece el retorno venoso
• elevar los pies
• deambulación precoz
• ejercicio suave
• medias elásticas (o tubigrip)
• Hipercoagulación
• HBPM (heparina de bajo peso molecular):
• elevada actividad anti factor Xa.
• Baja actividad antitrombínica
HBPM:
♦ Fraxiparina®.− 0,3 el más común
♦ Clexane®.− 20 el más común
Poseen alto poder antitrombótico pero no produce sangrados.
No necesita controles de coagulación.
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Tiene muy pocas contraindicaciones.
Contraindicaciones de la HBPM
• Antecedentes trombopenia inducida por HBPM
• Alteraciones de la hemostasia que cursen con hemorragia
• Lesiones orgánicas susceptivles de sangrar (úlceras)
• Accidente cerebro vascular hemorrágico
• Endocarditis séptica
Regla general ante cirugía
Intentar la deambulación precoz
Mayores de 40 años:
• En algunas intervenciones, sobretodo si sospechamos que se va a inmovilizar o sobrepeso
• En las operaciones que consideremos aplicaremos 1 dosis de HBPM dos horas antes de cirugía y
después una dosis casa 24 horas durante 8−10 días.
Factores de riesgo infección postoperatoria
♦
♦ Edad avanzada
♦ Diabetes
♦ Ictericia
♦ Granulocitopenia
♦ Neoplasia
♦ Anergia relativa
♦ Obesidad
♦ Desnutrición
♦ Reintervención precoz
♦ Quemaduras
♦ Anemia aguda
♦ Tratamiento con anti H2
♦ Corticoterapia
♦ Radioterapia previa
♦ Quiroterapia previa
♦ Transfusiones
♦ Asa >3
♦ Más de 2 diagnósticos
Los factores subrayados, son pacientes que normalmente deberíamos tratar farmalógicamente con antibióticos
antes de la cirugía, ya que son susceptibles a la infección.
Clasificación de la cirugía según el grado de contaminación
CATEGORÍAS
LIMPIA
%INFECCIÓN
2
DEFINICIÓN
Sin factores de riesgo
4
LIMPIEZA+ CUERPO
EXTRAÑO
POTENCIALMENTE
CONTAMINADA
5
Cuerpo extraño dejado
temporal/definitivamente
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Contaminación durante la cirugía
CONTAMINADA
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SUCIA
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Contaminación conocida en acto
quirúrgico
Infección establecida
Prevención de la Infección
• Disminución contaminación
Técnicas de limpieza, antisepsia, asepsia, esterilizar instrumental, conducto adecuada en el quirófano
• Aumento resistencia paciente
Profilaxis inmunológica (nutrición)
Profilaxis antibiótica
Control de la enfermedad de base.
Técnicas de preparación de los pacientes.
• Días previos a la intervención
• Control del peso y corrección de desnutrición
• Identificar y tratar las posibles infecciones
• Tratamiento de enfermedades asociadas
• Día previo a la intervención
• Limpieza y antisepsia de la piel.
• Retirar el esmalte de las uñas
• Día de la intervención
• Rasurado de la zona si procede
• Aplicar antisépticos y cubrir
• Profilaxis si procede
• Quirófano
• Preparar el campo, antisépticos y material estéril
Profilaxis antibiótica
Supone el uso preventivo de antibióticos cuando la contaminación bacteriana, aunque se prevea no está
presente.
Es decir, persigue evitar el desarrollo de una infección, nunca tratar un proceso infeccioso.
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• Objetivos: lograr niveles altos de antibióticos en la sangre y sobretodo en los tejidos relevantes, antes
de la aparición de contaminación bacteriana.
• Indicaciones
• Cirugía limpia con factores de riesgo y/o prótesis
• Cirugía limpia contaminada (se abren órganos contaminados
• Cirugía contaminada
• Elección de antibióticos
• Según gérmen/es causales
• El que se suele emplear: AUGMENTINE® (amoxicilina + ácido clavulánico). 1 dosis única
preoperatorio. Normalmente vía endovenosa 1 hora antes. Vía oral 2 ó 3 horas antes.
• Inicio
• Preoperatorio
• Duración
• Dosis única preoperatoria (ocasionalmente, a las 24 horas)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Forma parte de la historia clínica
• Necesario y obligatorio para cualquier procedimiento que puede ser posiblemente lesivo para el
paciente.
• No es una protección legal infalible
• PROPÓSITO: Mecanismo para proteger al paciente
Consentimiento informado general
Otorga permiso para cualquier tipo de tratamiento o de prueba.
Consentimiento informado en un proceso quirúrgico
Debe contestar a estas preguntas:
• ¿qué piensa hacerme usted?
• ¿para que quiere hacerme este procedimiento?
• ¿hay alguna alternativa?
• ¿qué es lo que debería preocuparme?
• ¿cuáles son los mayores riesgos, o lo peor que me puede pasar?
TEMA 2.−TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
• Objetivo: curación por primera intención, recuperación funcional
• Reducción de la contaminación
♦ Técnicas prevención contaminación: Asepsia
♦ Técnicas prevención de la infección: Antisepsia.
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Cuando no se cumplen los criterios anteriores, podemos hacer:
• Técnica de Friedrich: Consiste en la limpieza de la herida, extirpar los bordes de la herida y cepillar
bien el fondo de esta. Una vez hecha la limpieza, suturamos.
SUTURAS
• Monofilamentos: deslizable, superficie lisa
• Trenzado: múltiples filamentos, dañan al desligar
• Reabsorbible:
Corto: menos de 30 días Catgut
Medio: 30−90 días Vycril
Largo: 90−120 días PDS
• Indicaciones:
• Monofilamentos: se usan en manos y cara, injertos y colgajos, suturas intradérmicas, heridas
contaminadas.
• Trenzado: resto de casos, son más baratas
• Irreabsorbible: piel, tensión largo tiempo ¿tendones?
• Reabsorbible:
Corto: mucosas y ligaduras
Medio: músculo, subcutáneo
Largo: fascia y tendón
• Otras características:
• Memoria: Capacidad para conservar la forma. A > memoria > dificultad para trabajar.
• Límite rotura
• Flexibilidad
• Color
Tipos de suturas
• Punto simple.− Se hace normalmente en subcutáneo. Puede ser:
♦ Vertical
♦ Horizontal
• Punto invertido.− El nudo queda para dentro.
• Sutura subticular continua.− Por debajo de la piel. No deja prácticamente cicatriz.
Suturas de la piel
• Suturas discontinuas
♦ Puntos simples
♦ Puntos en U
• Suturas continuas
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♦ Sutura intradérmica: se emplean en la cara y cuello
♦ Sutura hemostática
Errores más frecuentes en las suturas
1. Puntos muy apretados.
2. Puntos muy separados.
3. Puntos muy cerca de la piel.
4. Puntos muy lejos de la piel.
5. En suturas verticales evitar dar el punto de la esquina, ya que lo que probablemente conseguimos es
necrosar el vértice.
6. Suturas en un solo plano, normalmente dejan una cavidad plana debajo, que tiende a llenarse de sangre,
líquido...Como efecto final la cicatriz se abre.
MANEJO HERIDA POSTQUIRÚRGICA
• Cierre primario: herida que nosotros aproximamos borde−borde.
• Cierre diferido: (3º−4º día). Herida infectada o contaminada, la limpiamos 2,3,4 días. Sobre el 4º día
la cerramos. Podemos pasar antes los puntos pero los dejamos sin cerrar, si al 4º día está limpia,
anudamos.
• Cierre por 2ª intención: Lo hacemos así, cuando hay tejido necrosado, gran infección,...Dejamos la
herida abierta para que cierre sola. Cicatrización muy lenta y antiestética.
Heridas cerradas
• Retiras apósito (para ello humedecerlo).
• Aspecto
• Limpiar.− con suero y antiséptico, echar de dentro a fuera, para no arrastrar ningún microorganismo a
la herida.
• Tapar o descubierto?? (Nuestra elección).
• Retirar puntos.− Dejarlos bastantes días si la estética no es lo que buscamos.
• No antibióticos en un principio.− Aunque hay tres condiciones en las que en heridas limpias usamos
antibióticos, estas condiciones son:
◊ Mordeduras
◊ Exposición de tendones
◊ Exposición de cartílagos
• Analgesia.− Pautada las primeras 48h. Normalmente usamos Nolotil® cada 6h, aunque podemos usar
otros como: Acabel 8® cada 12 horas, este se trata de un analgésico + antiinflamatorio. Efferelgan®.
Herida abierta
• Retirar apósito
• Comprobar estado herida
• Irrigar: suero + betadine® 10%
• Desbridamiento
• Drenaje o cierre
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Complicaciones heridas posquirúrgicas
• Hematoma.−colección de sangre en la herida debida a una mala hemostasia. Tumoración más o
menos fluctuante con molestias discretas. Cuando es pequeño dejamos que se reabsorba. Los más
grandes tenemos que evacuarlos para evitar problemas de infección.
• Seroma.− Acumulo de un líquido seroso, casi transparente que habitualmente se debe a
despegamiento del tejido subcutáneo, también puede deberse al uso excesivo el bisturí eléctrico que
hace que la grasa se licue formando el líquido.
• Infección y absceso.− La infección es una inflamación <. El absceso es una colección de pus en la
herida. El tto del absceso es la evacuación del pus. Se empleará antibiótico cuando haya un
componente inflamatorio importante alrededor del absceso. Si este genera síntomas generales como
malestar, frío, fiebre, lo trataremos con antibióticos después de haberlo drenado. Así que en un
principio no administraremos antibióticos, solo lo haremos en los dos casos anteriores.
Cicatrices hipertróficas y queloides
Una cicatriz hipertrófica es una cicatriz grande, abultada con mal aspecto pero no desborda los límites de lo
que es la cicatriz.
Queloide, es igual que la hipertrofia, aspecto parecido, pero desborda en determinadas zonas y además
molesta y pica.
Tratamiento cicatriz hipertrófica
• Cirugía, excepto en niños y gente joven. Tampoco se hará en zonas comprometidas como puede ser el
deltoides.
Para practicar la cirugía la cicatriz tiene que tener un año como mínimo.
El proceso es:
◊ Abrir la cicatriz
◊ Cerrar
◊ Presoterapia
Hay que realizar revisiones periódicas
Si hay tendencia a recidivas usaremos corticoides tópicos (cremas). − DIPRODERM®. Y volvemos a realizar
presoterapia.
Si hay recidivas.− Corticoides intralesionales.− TRIGON DEPOT®.−Inyecciones 1 cm3, en función del
resultado lo aplicamos a las 3−5 semanas. También continuamos con la presoterapia.
Tratamiento de los queloides
Más cantos tto menos eficaz. Insistir en medidas no quirúrgicas.− presoterapia y corticoides, durante un largo
tiempo.
Se puede acudir a la cirugía.
⋅ Total
⋅ Parcial.− Para ver la evolución, si va bien hacer la total.
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DRENAJES
Objetivos
• Evitar acumulación de líquidos
• Evitar la formación de cavidades
• Evacuar la sangre, el pus y el suero
• Vigilar posibles fugas de conductos
Clasificación
• Drenaje por rebosamiento: mantiene una puerta de salida (Penrose)
• Drenaje por capilaridad: para rellenar un hueco (Gasa)
• Drenaje de vacío: aspirativos (Redon), tubo plástico conectado a un aparto vacío
Utilización
• Cirugía limpia:
• Disminuir la cavidad
• Evitar acúmulos hemáticos
• Cirugía sucia o abscesos:
• Mantener la cavidad abierta, Penrose
Tipos de contenido
• Hemático: primeras horas
• Serosos: evolución del hemático
• Purulento
• Linfático
• Bilioso
• Fecaloideo
Cuidados de los drenajes
• Vigilar el vacío: se sale el tubo, se pierde el vacío
• Si la presión es alta en el vacío, puede colapsarse el tubo
• Cuando el colector este a los 2/3 de capacidad hay que cambiarlo (pierde poder aspirativo).
• Curas diarias en la salida del drenaje
• Se retira el drenaje cuando se vea que la colección se reduce mucho y la cantidad que queda no es
peligrosa.
INJERTOS Y COLGAJOS
− Cierre de una herida (ideal curar siempre las heridas sin tensión)
−Sutura
• Curación por segunda intención
• Injertos:
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◊ Colgajos: mantiene la circulación a través de un puente o pedículo vascular
◊ Injerto libre: libre de toda conexión vascular
Tipos de injertos
• Espesor Total (Wolfe).− Lleva epidermis y dermis. Se obtiene de áreas en las que sobra piel. El lugar
de extracción se cierra con sutura primaria. Se requiere cierre quirúrgico.
• Espesor parcial.− Se puede obtener de cualquier zona del cuerpo. La zona dadora cicatriza sola. Lleva
epidermis + parte de la dermis.
Tiene mejor aspecto un injerto de espesor total que el de espesor parcial porque lleva + parte de dermis.
Comportamiento inmunológico
Autoinjerto: injertos de piel del propio paciente
Aloinjerto: injertos de piel de la misma especie
Xenoinjerto: injerto de piel sacada de animales de otra especie
Biología del injerto
• Fase plasmática: 24, 48 horas
Fibrina en la interfase, por propia capilaridad llega el riego sanguíneo al injerto en estas 24−48 críticas horas,
es el tiempo crítico de pérdida del injerto
• Fase onosculación: 48 horas
Red capilar por inosculación, fase en que se pegan los capilares del receptor a los de cuerpo.
• Fase de penetración capilar: 48 horas
Se da casi al mismo tiempo que la anterior, es la formación de una red capilar nueva.
A partir de las 48/72 horas se puede dar el pronóstico de si el injerto va a salir adelante.
Factores que interfieren en la toma de un injerto
• Movilidad: Si se mueve el injerto se rompe la capa y se impide:
• Que absorba nutrientes
• La siguiente fase.− inosculación
• Hematoma: Si se produce un hematoma entre el receptor y el injerto, si este tiene 2/3mm corta la
vascularización del injerto en las primeras 48 horas (periodo crítico de aceptación del injerto). El
crecimiento capilar es de 1mm/día
• Seroma: es lo mismo que antes pero en vez de sangre es suero
• Infección: un injerto en lugar infectado es un injerto perdido.
Indicaciones para colocar un injerto
• Pretensión básica: Recubrimiento de una pérdida de sustancia de la piel.
• Pretensión paliativa: simplemente servirá de barrera, evitar perder la función de barrera de la piel, son
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los injertos en los grandes quemados en los que lo que menos importa es el aspecto final.
• Pretensión curativa: Extirpadas quirúrgicamente que se cubren al momento con injertos de espesor
total.
• Injertos delgados: zonas mal preparadas
• Injertos gruesos: zonas preparadas quirúrgicamente, cuanto más gruesos los injertos necesitan un
lecho mucho mejor preparados, con unas condiciones idóneas. Hay que tener en cuenta que cuanto
más grueso es un injerto necesita mucho más aporte de nutrientes.
Condiciones en el receptor
• Lecho vascularizado, si hay hueso, cartílago o tendón desnudo hay fracaso.
Puede ser un injerto avascular menor de 1,5 cm, este puede nutrirse por los vasos laterales.
• El grosor del injerto debe ser adaptable al lecho donde vamos a colocarlo.
Técnica de colocación
• Zona receptora:
Extirpar zona granulante del fondo de la lesión hasta dejar la zona sangrante al aire libre. Hacer hemostasia y
proceder a la colocación del injerto. Sino estamos seguros de la hemostasia se puede enmallar el injerto
pasándolo por unos rodillos con pinchos que rompen el tejido en orificios que permiten el drenado del posible
hematoma.
• Zona dadora:
Injerto de pellizco
Dermatomo:
Manual, eléctrico
COLGAJOS
Área de piel que se trasplanta a otra zona, vecina o distante, manteniendo el aporte arterial, drenaje venoso y
nervios correspondientes. (siempre)
A.− Colgajo con vascularización aleatoria
No tiene en cuenta el aporte sanguíneo (no hace falta a diferencia del injerto)
Mantener proporción longitud−anchura (colgajos muy largos y anchos no prenden)
Colgajos de transposición diferida.
Es in colgajo especial en el que el colgajo de proporciones más grande que no va a ser viable, pero lo
seccionas y lo vuelves a suturar con lo que se consigue vascularización y por tanto mejor pronóstico.
Locales: con tejido adyacente
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• Avance.− Si es demasiado largo no se cubre el agujero, se deja en el sitio y después se vuelve a cortar
y se tapa ya que ha cogido superficie vascularizada.
• Rotación
• Interposición
B.− Colgajos con vascularización axial
Tiene en cuenta una arteria y su par venoso. No relaciona longitud/ anchura.− su eje le va a dar suficiente
vitalidad. Están sacados de dos territorios:
Fronto−temporal (arteria temporal superficial)
Inguinal (arteria iliaca circunfleja superior)
C.− Colgajos a distancia
Para úlceras calcáneas, maleolares.
Se anastomosan (arterias y venas epigástricas) con las venas y arterias de la pierna. Tienen tendencia a
trombarse por ser vasos de pequeño calibre en desuso.
HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA
Hemorragia operatoria: La causamos en una operación quirúrgica
Hemorragia traumática: Cualquier traumatismo puede producir una hemorragia de > ó < intensidad.
Hemorragia erosiva: Hemorragia problemática. Cuando una lesión (ej.− úlcera diabética) erosiona una vena
o arteria y puede llevar a una hemorragia masiva.
Hemorragia externa: Sale al exterior a través de una solución de continuidad.
Hemorragia intersticial: Si la hemorragia queda en el interior.
• Hematoma: Si tiene mucha fuerza crea una cavidad en la que se acumula sangre (hematoma)
• Equimosis: Se dispersa a través de los tejidos, les da un color azulado. (cardenal)
Hemorragia interna: Se queda en una cavidad que ya existe
Hemorragia aguda: Toda la cantidad de sangre sale de manera aguda y espontánea.
Hemorragia crónica: Hemorragia que se produce poco a poco. Ej.− úlcera diabética.
Hemorragia inicial: La 1ª que ocurre.
Hemorragia recidivante: Hemorragia que vuelve a sangrar.
Hemorragia secundaria: Hemorragia horas o días después de hacer una operación. Normalmente se produce
por necrosis o porque se desprende una escara.
sanguíneo
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Volemia " 77,5 ml/Kg. (Algo menos en mujeres y niños)
Una pérdida de:
• < 500 mml leve
• 500−1500 grave
• 1500−3000 muy grave
• >3000 mortal
Respuesta biológica del organismo
Leve: crisis vasovagal (respuesta hipotalámica)
Palidez, suroración, zumbido, bradicardia, mareos
Grave: hipotensión
Reacción simpaticoadrenal y endocrina.
Valoración clínica
TAS VOLEMIA
• < 140 mmHg 80 %
• <100 mmhg 70 %
• > 100 mmHg <70%
Estas cifras no son absolutas (en alguns pacientes esa tensión es normal). Así que en resumen si la tensión es
> de 10 podemos saber que la pérdida de sangre no es muy alarmante.
Hemostasia quirúrgica
• Mecanismos físicos:
♦ Mecánica: Basados en la compresión. Pueden ser:
◊ Locales: es lo ideal.
⋅ Presionar la herida . Único método efectivo ante hemorragias de pequeños
vasos. Es una hemorragia en sábana, se le pone una gasa y presionamos.
⋅ Circunscrito: compresión sobre un vaso concreto que se ha detectado que
sangra específicamente ese.
◊ A distancia: Ante un accidente vascular es fácil que la vena o el vaso se retraigan, así
que lo que vamos a hacer es buscar esa vena o vaso que queda por encima de ella.
⋅ Pinzar el vaso mucho más arriba.
⋅ Torniquete: Problema no va bien para la viabilidad del miembro. Solo se
aplica como medida de urgencia.
♦ Térmicos:
◊ Electrocoagulación: descarga eléctrica. Escara. Detiene la hemorragia.
• Métodos químicos: Cuando hay hemorragias pequeñas en cavidades poco accesibles, se usan unas
gasas impregnadas de colágeno hemostático que se reabsorben solas. Se hace un tapón y se coloca. Se
tapa por encima. Surgicell®. Si se deja un drenaje va a salir la sangre de color negro. Es normal por la
desintegración de la gasa. Muy importante en clínicas donde se realice la cirugía menor.
Hemostasia natural
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Objetivos: conseguir un coágulo resistente para que obture el vaso.
• Fase vascular: vasoconstricción. Producida por el tromboxano 2
• Fase plaquetaria: Las plaquetas se adhieren al orificio, formando un trombo muy débil y con
posibilidades de romperse.
• Fase de coagulación: hemostasia definitiva. Tiene dos vías, la extrínseca y la intrínseca.
Laboratorios en los déficits de hemostasia
• Tiempo hemorragia: hemostasia primaria
• Plaquetas: (<100.000) cualitativa y cuantitativa, mayor de esta cifra no hay problemas en hemostasia
Examen morfológico de plaquestas
TPTA: vía intrínseca (tiempo parcial tromboplastina activada)
TP: vía extrinseca y común (tiempo de protrombina)
TT: déficit de fibrinógeno. Fibrinolisis (tiempo de trombina )
1.− ¿Petición de estudios preoperatorios de la coagulación de manera rutinaria?
En un principio en pacientes jóvenes y sanos, no deberíamos hacer los estudios, con una historia clínica bien
hecha sería necesario.
Para realizar la historia deberíamos recoger siempre:
• Antecedentes familiares
• Hemorragias en traumatismos leves
• Equimosis (sin tener un motivo aparente)
• Tratamiento
• Problemas de hemorragia en cirugía menor
En base a las cuestiones anteriores, los pacientes se dividen en:
• Nivel 1.− Antecedentes negativos y sometido a cirugía <. No le realizaremos estudios de coagulación.
• Nivel 2.− Antecedentes negativos, y sometido a cirugía >. En un principio la respuesta sería no,
aunque hay quien dice que hay que pedir el nº de plaquetas y un T.P.T.A. Ambas teorías son válidas.
• Nivel 3.− El paciente con antecedentes subjetivos de tener coagulopatía sean sometidos a cirugía > ó
<, es obligatorio el recuento del nº de plaquetas, TPTA y TP.
2.− ¿ Que hacer con un paciente que toma SINTROM®?
Requiere ser suspendido 5 días el tratamiento y pasar a FRAXIPARINA 0,3® (ampolla subcutánea diaria). A
los 5 días de haber suspendido el sintrom podremos intervenir al paciente, si no estamos seguros de si se ha
acumulado el efecto del SINTROM, hacemos una TPTA.
Después de la intervención cambiar de nuevo al sintrom, hacer coincidir con la siguiente revisión con el
hematólogo para que ajuste la dosis a seguir. (Seguir con la fraxiparina hasta que vaya al hematólogo pero
hacer coincidir la operación aproximadamente con la revisión).
3.− ¿ Que hacer con paciente que toma AAS y similares?
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Ibuprofeno, Plavix®...
No hacer nada, que la tome hasta el día de la intervención, ya que aumenta un poco el tiempo de la
hemorragia pero no impide la coagulación.
Desde el punto de vista científico no hay justificación para retirar estos medicamentos. En la práctica hay
casos en los que los profesionales no intervienen a estos pacientes por motivo de dicha medicación.
4.− ¿ Qué ocurre si hay una hemorragia postoperatoria persistente?
Las causas más frecuentes son:
• Mala hemostasia.− Un vaso sin ligar o se ha soltado una ligadura del vaso.
• Alteración de la coagulación no detectada
• Coagulopatía de consumo.− Consume factor coagulación
• Fibrinolisis
• 3+4
• Alteraciones de transfusión.− Si nos excedemos en la dosis de transfusión va a haber problemas
La 1 y la 2 son las más frecuentes. En el caso que se de la 2 pedir nº de plaquetas TPTA y TP para ver donde
está el problema.
La 3 y 4 aparecen normalmente en pacientes con Shock o sepsis.
TEMA 3.− A N E S T É S I C O S
Anestesia .− Bloqueo directo de una zona con un anestésico que abole total o parcialmente la
sensibilidad.
Clasificación
1.− Potencia (poder anestésico)
• Alta: Tetracaina, Bupivacaina (el más potente), Ropivacaina
• Intermedia: Mepivacaina, Lidocaina
2.− Latencia (tiempo en hacer efecto)
• Rápido: Lidocaina, Mepivacaina
• Intermedio: Procaina, Bupivacaina
• Lentos: Tetracaina
3.− Duración (de acción)
• Larga: Bupivacaina, Ropivacaina
• Media: Lidocaina, Mepivacaina
• Corta: Procaina, Clorprocaina
4.− Toxicidad
Toxicidad va paralela a la potencia, a mayor potencia mayor toxicidad: Tetracaina ,Bupivacaina ,Lidocaina,
Mepivacaina
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Factores que determinan la toxicidad
• Absorción: depende de la vascularización e inervación de la zona.
• Liposolubilidad: es el factor más importante
• Unión a proteínas, los que se unen a proteínas son más potentes
• Acción vasodilatadora: casi todos los anestésicos a dosis baja son vasoconstrictores, a dosis altas son
vasodilatadores
• Dosis
Anestesia local
• Aditivos
♦ Vasoconstrictor
◊ Contrarrestar aumento de flujo local
◊ Prolongar efecto anestésico
◊ Disminuir su toxicidad (velocidad de absorción)
Adrenalina 1/200.000 1 mgr/20 cm3
• ¿Vasoconstrictor en dedos?
♦ Bicarbonato sódico:
◊ Disminuir el dolor
1 cc/ 10cc de lidocaina
Vasoconstrictor.− Puede aumentar la tensión, producir necrosis en mal vascularizados, enfermedades
coronarias...
• Complicaciones
Reacciones alérgicas.− suele darse bastante durante la infiltración.
Niveles altos en sangre: por rápida absorción, por inyección directa en un vaso.
Reacción alérgica.− son raras, pueden producir un shock. Vigilar los antecedentes, es fácil de identificar
preoperatoriamente.
• Recomendaciones
Recoger en la historia reacciones previas
Consentimiento informado
Disponer de material de perfusión intravenosa
Dosis mínima efectiva
Inyección lenta.
• Anestésicos más frecuentes
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• Lidocaina Xilocaina ®, está desapareciendo por su corta duración
♦ El más estable
♦ Difunde rápido (latencia corta) actúa rápidamente
♦ Toxicidad baja
♦ Concentración piel 0.5, bloqueo nervioso 1.54
♦ Máximo 200 mgs, a mayor dosis, tóxico
♦ Corta duración
• Mepivacaina Scanicain ®
• Parecido a la lidocaina
• No produce vasodilatación
• Concentración piel 0.5, bloqueo nervioso 1
• Es el indicado cuando la adrenalina está contraindicada
• Bupivacaina Svedocain ®
• Es el de uso más frecuente, con y sin vasoconstrictor, indicado en cirugía prolongada y embarazos
• Potencia alta
• Menor rapidez
• Acción prolongada
• Toxicidad alta (cardiotóxico)
• Concentración 0.25−0.5%
• Máximo 200 mgrs
1/200.000 0'1 mg/20 cc
Bloqueos nerviosos (uña encarnada)
Extendemos el dedo (buscamos tendón extensor), inyectamos aguja a ambos lados (2cc/lado) en cara lateral y
plantar.
BLOQUEO DEL TOBILLO
Se puede usar solo o en combinación con una anestesia general leve.
Analgesia postoperatoria.
Al tobillo llegan 5 nervios:
• 4 ramas del N. Ciático:
♦ N. Tibial posterior
♦ N. Peroneo profundo
♦ N. Peroneo superficial
♦ N. Sural
• 1 rama directa del N. Femoral:
♦ N. Safeno
Hay dos nervios, el peroneo profundo y el tibial posterior, que son los que inervan las partes profundas del
pie.
Los otros 3 son nervios que inervan estructuras superficiales de la piel y se bloquean por encima de la fascia,
18
al contrario de los otros que se bloquean por debajo.
Para un bloqueo de tobillo no hace falta bloquear los 5, normalmente el sural y el safeno no se bloquean.
Bloqueo del tibial posterior
Este nervio está localizado en un triángulo que está formado por:
♦ Retináculo del flexor
♦ Tendón de Aquiles
♦ Arteria tibial
Lo recomendable es infiltrar un poco la piel con analgésico y luego con una aguja más profunda hasta llegar al
maléolo (hueso) administrar entre 2−5 cm3 de Muvicaina al 0,5%.
Si se quiere obtener una analgesia postoperatoria mayor debemos infiltrar más anestésico.
El nervio tibial tiene dos ramas:
♦ N. Plantar medial
♦ N. Plantar lateral
¿Qué conseguimos al bloquear el nervio tibial?
Conseguimos una anestesia de toda la planta del pie excepto el talón y todo el borde externo del pie hasta el 5º
dedo.
Las uñas están inervadas por el nervio tibial.
Bloqueo del nervio peroneo profundo
Se localiza al lado de la arteria dorsal del pie, transcurre entre la propia arteria y el tendón del extensor del
dedo gordo.
Infiltramos la misma cantidad de anestesia que en el nervio tibial.
La infiltración la realizamos entre la arteria y el tendón hasta llegar al maléolo. Otros autores dicen que se
debe infiltrar a ambos lados de la arteria, aunque la anterior técnica es la más común.
Con el bloqueo del peroneo profundo quedan anestesiadas todas las estructuras profundas del pie,
articulaciones, huesos, músculos, tendones,... y un pequeño espacio superficial que es el 1º y 2º espacio
interdigital tanto por la cara dorsal como por la cara plantar.
N. Superficiales
No es necesario bloquear los 3, el que debemos infiltrar en la mayoría de los casos es el peroneo superficial.
Hay autores que dicen que para anestesiar todos los nervios superficiales hay que hacer un anillo anestésico
alrededor de todo el tobillo.
El peroneo superficial inerva casi toda la superficie del dorso del pie, se localiza infiltrando a un nivel medio
entre el borde anterior de la tibia y dos dedos por encima del maleolo peroneal.
19
El N.Sural lo infiltramos a nivel del maléolo peroneal subcutáneo. Inerva el borde externo del pie hasta el 5º
dedo, es el único que manda fibras al talón.
Los nervios superficiales, en resumen inervan toda la parte superior del dorso del pie excepto los espacios
interdigitales del 1º y 2º dedo.
COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
1.− Lesión traumática directa
• La punción directa en el nervio no va a provocar ninguna lesión, simplemente una ligera molestia.
• Si inyectamos el anestésico en el nervio podemos causar una lesión seria.
• Si el paciente nota un calambre o cosquilleo o que simplemente se le duerme el pie con solo la
punción, lo que debemos de hacer es retirar la aguja y volver a pinchar, ya que eso nos indica que
estábamos pinchando sobre el nervio. No se puede buscar el efecto parestesia. No debemos retirar un
poco la aguja e inyectar porque no podemos saber si hemos retirado lo suficiente esta. Lo mejor para
evitar complicaciones es buscar el hueso.
2.− Punción arterial
• Aspiramos y si obtenemos sangre, retiramos y comprimimos la zona, después de 2 ó 3 minutos volver
a pinchar.
• Complicación.− hematoma.
Lesión por torniquete
Desventajas:
• Efectos locales de la insuflación
Caída PO2 con acidosis celular si se mantiene se produce un edema hístico (en más de 60 minutos)
• Respuesta metabólica a la liberación
Lavado de productos de desecho de la acidosis celular, esto se provoca tras el primer minuto después de haber
sacado el torniquete.
• Caída 1º de la temperatura
• Caída saturación venosa ( cuidado con pacientes con bronquitis crónica).
• Respuestas hemodinámicas
Insuflado: expansión volumen sanguíneo (HTA)
Desinsuflado: caída PVA y TA
Insuflado prolongado: 45−60 minutos. HTA
• Dolor
Al cabo de 1 hora (acidosis celular, cede al desinsuflar). El paciente explica que le arde o le duele el pie, no
cede con analgésicos solo 10 minutos después de quitar el manguito el dolor cesa.
20
• Problemas neurológicos
Después de 2 horas
Cesa la conducción nerviosa por hipoxia (falta riego tejido nervioso) o por presión extrínseca
TEMA 4 BIOPSIA
• Obtención de tejido para su análisis.
• Selección de la lesión
• Extirpación adecuada de la muestra
• Fijación y preparación histológica adecuada
• Diagnóstico histológico preciso
• Revisión de los cortes analizados
• Normas para la realización de una biopsia
• Elegir lesiones activas y poco evolucionadas
• Dermatosis inflamatoria, elegir lesiones maduras
Si es de más de 3 cm elegir del área central
Si es de más de 4 cm elegir del borde
• Lesiones anulares, recoger muestra del borde
• Úlcera: borde o ligeramente por fuera
• Dermatosis vesiculo−ampollosas, de la lesión más frecuente
• Métodos
• Biopsia por rebanado(Shave)
Epidermis + dermis superficial (elementos pediculados)
• Biopsia por Punch
Cilindro cortante (llega hasta el tejido subcutáneo)
Para cerrar la herida.− suturar o 2ª intención.
• Biopsia con bisturí
Incisional: parte de la lesión
Escisional: toda la lesión
Cierre sutura
Permite llegar a la profundidad que queramos
En este tipo de sutura es importante informar al paciente que la cicatriz:
21
Es tres veces superior al tamaño de la lesión
Ángulos de 30º
Escisión de la lesión en el centro, flanqueada por tejido sano
Marcar primero la lesión con un rotulador
Incisión: hay que tener en cuenta los criterios estéticos
• Procesamiento
Varias biopsias, colocarlas en frascos separados
Fijación en formol al 10% (20 veces el volumen de la pieza colocada)
En técnicas especiales, en fresco (se conserva en suero)
En la etiqueta reflejar información sobre el paciente: edad, localización lesión, sospecha diagnóstica
TEMA 5.− QUISTES Y TUMORES
QUISTES BENIGNOS
• Quistes sebáceos
• Subcutáneo y fijo a la piel (no se puede pellizcar)
• Tratamiento vaciado del contenido y después quitar la cápsula (cirugía).
• El tamaño es variable.
• La inflamación e infección de estos es muy frecuente: aumentan el tamaño, se vuelven rojos y
dolorosos. Su contenido es de sebo maloliente que se convierte en pus.
• Es asintomático, solo duele cuando se infecta.
• Quiste epidemoide
• Indistinguible de los sebáceos, pero con contenido queratiniforme.
• Tratamiento igual que el anterior, quirúrgico.
• Ganglión o quiste sinovial
• Producción de la degeneración quística mucoide en la cápsula articular o vaina tendinosa gruesa
• Quiste sinovial, frecuente en manos y a nivel de los peroneos, porque suele aparecer en zonas donde
hay una gran tensión muscular.
• Puede romper en el espacio subcutáneo reabsorberse y desaparecer solo (no es frecuente).
• Puede romper dentro de la articulación y formar el quiste sinovial, se llaman así porque el líquido que
tienen en su interior es el sinovial.
• Es asintomático, por lo que no sería preciso un tratamiento, aunque en el sitio donde suelen salir
puede molestar por el roce del calzado,...
• Se forman en zonas sometidas a un movimiento repetitivo y continuo: en la muñeca, tobillo...
• Hay dos tipos de tratamientos:
• Punción.− El gran problema de este tratamiento es que en el 70 % de los casos recidiva.
22
• Cirugía.− En teoría es curativa pero técnicamente es difícil ya que para evitar recidivas hay que
eliminar la capa vasodérmica.
• Queloide
Producción exagerada de tejido colágeno en una cicatriz. El tejido queloide desbrida la cicatriz, este
desbordamiento es lo que diferencia al queloide de la cicatriz.
El talón es una zona típica.
El tratamiento mínimo es de 1 año, porque es el tiempo que tardan en evolucionar. Si extirpamos un queloide,
vigilar cada 15 días y si vemos una posible recidiva, administramos corticoides tópicos.− diproderm ®, trigon
depot®
La presoterapia es un buen tratamiento después de la intervención para que mantengan con presión la zona
con tiras de esparadrapo o láminas de silicona.
• Fibroma
Adherido a la piel, de pequeño tamaño, duro y se mueve con gran facilidad.
No tiene ninguna posibilidad de malignización.
Tto: cirugía (lo estirpamos), aunque no es necesario, es puede dejar sin quitar.
• Fibroqueratoma
Tumor que en ocasiones se da en los dedos.
Su tamaño suele ser sobre 1 cm o un poco menos.
Ocasionalmente los pacientes nos indican que han sufrido un traumatismo en la zona y como consecuencia les
ha salido la lesión.
A veces la lesión es pediculada.
Como tratamiento tenemos la extirpación quirúrgica.
Es una lesión asintomática.
• Fibromatosis plantar (no es un tumor)
No es un tumor, es una fascitis proliferativa.
Es raro, se da en ocasiones en adultos jóvenes, aunque lo general es que aparezcan en personas mayores
relacionadas con el Síndrome Dupuytren.
Es un proceso inflamatorio de origen indeterminado.
Tratamiento, si es asintomático mejor no tocar. Si hay molestias realizaremos una extirpación quirúrgica y
conviene que seamos muy agresivos para evitar recidivas, se tendría que hacer cirugía en colgajo y eliminar
toda la fascia plantar.
23
• Lipomas
Es el tumor benigno más frecuente en el organismo.
Es un tumor poliglobulado con una pequeña cápsula asintomática.
Tratamiento: Quirúrgico, solo los que estén en las zonas que sean propensas de molestias o por estética.
No es extraño que presenten lipomas múltiples.− lipomatosis.
QUISTES MALIGNOS
• Carcinoma de partes blandas
Tumores más frecuentes del organismo y los de mejor pronóstico (80−95% a 10 años), supervivencia por
muerte de este tumor.
En el pie aparecen en la planta y en el talón, aunque no son muy frecuentes en el pie.
Están bien diferenciados.
Estos tumores aparecen normalmente en la gente mayor de 65 años.
Factores etiopatogénicos:
• Luz solar
• Pigmentación cutánea
• Radiaciones
• Agentes químicos
• Cicatrices y úlceras postquemaduras (úlcera de Maijolín, son más agresivos, tienen más capacidad de dar
metástasis. Se distinguen porque nacen sobre las lesiones precancerosas)
• Herencia.
Variedades de los carcinomas:
• Epitelioma Basocelular
Es el más frecuente. Forma nódulos alrededor de una depresión central se forman costras se despegan úlceras.
Evolución muy lenta (años), poco o ningún dolor. ES posible algo de prurito.
No metástasis ganglionar.
En un primer estadío no presenta adenopatías, si la resección no fue suficientemante oncológica o hay
recidivas si puede crear adenopatías.
• Epitelioma Espinocelular
Edades más tardías, excepto cuando crece sobre lesiones premalignas donde la capa córnea está
aumentada.Ej.− quemaduras.
Índice de curación 10 años, 80%.
24
Desde el punto de vista clínico difíciles de diferenciar, solo diferenciable por la histología.
Signos de sospecha de que una lesión puede ser un carcinoma maligno:
• Presencia de costra que se renueva con el sangrado
• Areas de bordes nacarados de crecimiento progresivo
• Lesión de aspecto cicatricial sin herida previa
• Telangiectasias en los bordes de una lesión anterior
• Hiperpigmentación en cualquier lesión anterior
Diagnóstico y clasificación
− Biopsia por: incisión o por excisión
− Grados:
• GRADO I: Más del 75% de las células diferenciadas.
• GRADO II: Aproximadamente el 50% de la diferenciación.
• GRADO III: Entre el 25 y 50%.
• GRADO IV: Menos del 25% de las células diferenciadas.
A peor diferenciación celular, peor pronóstico.
− En función del tamaño y hasta donde se infiltre, tenemos:
• Estadío I.− Tumores pequeños que se quedan en la epidermis.
• Estadío II.− Tumores hasta 5 cm de diámetro que infiltran escasamente la dermis.
• Estadío III.− Tumores más grandes que infiltran la epidermis y la dermis.
• Estadío IV.− Hasta tejido subcutáneo.
− Los tumores se clasifican por el sistema TNM:
T= Tamaño y profundidad en capas de cualquier órgano
N= Ganglios linfáticos
M= Metástasis a distancia
Un paciente con T1, T2, T3.− curación
Un paciente con T4.− probable curación, peor pronóstico, vigilar de cerca.
Tratamiento
• Quirúrgico: Este tratamiento tiene 2 problemas:
• Margen de resección.− En un principio se consideraba que 0,5 cm de margen de seguridad eran
suficientes por la baja agresividad de estos, pero en tumores más profundos y que crezcan
rápido, conviene aumentar estos márgenes a 1−1,5 cm. Una lesión de este tipo en el pie puede
tener dificultades para cerrar, sobre todo si la lesión está en la planta, así para cerrar la herida
tenemos 4 opciones:
◊ Extirpación y sutura directa
25
◊ Cubrir la lesión con un colgajo
( Estas 2 opciones anteriores, son las que mejor resultado dan en el pie).
◊ Injerto ( En el pie no son muy bien tolerados, espacialmente en la planta).
◊ Amputación.− En tumores grandes
• Radioterapia: muy limitado en pie dado que necrosa los huesos, cartílago, tendones. En el dorso
del pie no se puede aplicar, por los tendones, tampoco aplicar nunca, en las zonas próximas a los
huesos
• Curetaje: Raspado del tumor y dejar que cierre por 2ª intención.
• Criocirugía: En tumores muy pequeños.
Resumen: T1.− cirugía conservadora, sutura directa o colgajo.
T2.− amputación.
• Sarcoma
Tumores derivados del tejido conectivo.
Los más frecuentes dentro de su infrecuencia, aparecen en adultos jóvenes y en el miembro inferior.
Hay 2 tipos:
• Sarcoma epiteliode.
• Forma un nódulo subcutáneo duro, tiene gran movilidad.
• Tiene tendencia a fistulizar y ulcerar.
• Muy mal pronóstico.
• Típico en jóvenes.
• Histocitioma fibroma maligno
• Son tumores del tejido conectivo.
• Mucho más agresivos que los anteriores.
• Tambien en jóvenes.
• Tienden a salir hacia fuera y ulcerarse por completo.
Tratamiento Sarcomas:
El tratamiento va a ser el mismo para los dos tipos:
• Amputación
• Valorar la posibilidad de radioterapia o quimioterapia postoperatoria.
• Sarcoma de Kaposi
Aunque sea llamado así, no es propiamente un sarcoma, es un tumor vascular difuso.
Hay 4 tipos:
• Clásico.− Se da en mujeres mayores. Es bastante benigno. Raro que aparezca.
26
• Endémico.− Varones africanos
• Iatrogénico.− Pacientes inmunodeprimidos.
• Epidémico: asociado al VIH. Máculas múltiples que tienden a confluír. Se dan con mucha frecuencia
en la cabeza y los pies. Muy mal pronóstico.
• Hemangiomas
Son tumores vasculares puros. Están formados por capilares más o menos bien desarrollados. Están situados a
diferente profundidad en la piel. Hay dos tipos:
• Superficiales
• Lesiones subpapilares.
• Color rojo vinoso
• No producen elevación en la piel, excepto los hemangiomas en fresa.
• Son los únicos que tienen tendencia a desaparecer.
• Profundos
♦ Mancha roja azulada porque está más profundo que el anterior.
♦ Capilares desarrollados desde el nacimiento con múltiples fístulas arteriovenosas en su
interior.
♦ Algunos de los más pequeños tiene cierto poder a desaparecer.
Tratamiento de los Hemangiomas:
Extirpación quirúrgica en algunos casos, en profundos o muy grandes (por fístulas
vasculares).
◊ Linfangioma:
Tumor de las vías linfáticas, contiene líquido linfático.
Aparece entre el nacimiento y los 5 años.
Empieza con unas pequeñas vesículas que confluyen formando una placa.
Ante lesiones mínimas como un roce, heridas,... el líquido linfático puede salir.
Tratamiento:
Quirúrgico
◊ Granuloma piogeno:
Tumor vascular, muy frecuente y en ocasiones asociado a traumatismo previo.
Tiene predilección por los dedos y el borde ungueal., suele sangrar con facilidad, son muy
pequeños.
Es un tumor adquirido ( lo distingue del hemangioma)
Nunca es mayor de 1 cm de diámetro.
Tratamiento:
27
Extirpación quirúrgica.− Si es completa es curativa. Si no lo extirpamos entero recidiva.
Cauterización.− Solo en los menores de 0,5 cm de diámetro. Esta técnica tiene muchas
recidivas.
◊ Nevus
Son muy frecuentes.
Algunos de ellos capacidad de malinización ( sobre todo en el pie).
Tumores de los melanocitos de la piel, a diferente profundidad.
Pueden ser:
♦ Congénitos
◊ De acuerdo con su tamaño se calsifican en:
◊ Pequeños.− miden menos de 2 cm.
◊ Medianos
◊ Grandes.− Miden más de 20 cm. ( el 15−2'% de estos degeneran en melanocitos,
sobre todo los pilosos).
◊ Adquiridos
⋅ Compuestos.− Máculas de color oscuro. Se dan normalmente en la
adolescencia. Tamaño.− 3−6 mm
⋅ Intradérmico.− Lesión que se da en la postadolescencia. Son lesiones
maculares ligeramente elevadas o pediculadas. Color rosado. Tamaño
pequeño. Son muy suaves al tacto.
⋅ Nevus de Spitz.− Forma un nódulo, es una lesión sobreelevada y redondeada.
Color rojo o púrpura. Tendencia a crecer rápidamente. Son típicos en la
juventud. Son benignos.
⋅ Nevus azules.− Color gris azulado a azul oscuro. Se dan con mucha
frecuencia en el dorso del pie.
⋅ Juruntural
• Llamado así porque está en el límite entre la dermis y la epidermis.
• Son lesiones pequeñas
• Color marrón oscuro
• Se piensa que pueden degenerar en melanomas.Predilección.− Planta
del pie y borde ungueal.
Malignización de los Nevus
Tenemos 6−8 nevus por persona.
Melanomas: Solo 25−50% se desarrollan sobre lesión previa.
Cuidado con:
♦ Nevus pigmentados gigantes pilosos ya que el 20%
degeneran en nevus junturales.
Localización:
♦ Pie y pierna
♦ Palma manos
28
♦ Genitales
Clínica: Regla ABCD:
♦ Asimetría
♦ Bordes.− Irregularidad de los bordes
♦ Color.− Cambios en este.
♦ Diámetro
Desde el punto de vista clínico el nevus es asintomático, por lo que
si:
♦ Pican
♦ Duelen
♦ Sangran
♦ Se ulceran
♦ Están en zonas de roca
Deben extirparse.
Hay que hacer biopsia.
♦ Melanoma
♦ Sexo: predominio en mujeres (aunque en ellas tiene mejor
pronóstico que en hombres)
♦ Raza blanca
♦ En el pie predominan en los hombres. Hay dos picos de
edad:
♦ 35−50 años
♦ más de 65 años
Clasificación:
♦ Grado I.− Confirmado a la epidermis.
♦ Grado II.− Alcanza la dermis.
♦ Grado III.− Alcanza la parte más baja de la dermis (dermis
reticular), aunque sin penetrar en ella.
♦ Grado IV.− Invade la dermis reticular.
♦ Grado V.− Invade el tejido subcutáneo.
Clasificación de Breslon:
♦ Grado I.− < 0,75 mm de profundidad.
♦ Grado II.− 0,75−1 mm de profundidad.
♦ Grado III.− 1−1,5 mm de profundidad.
♦ Grado IV.− > 1,5 mm de profundidad.
Tipos de melanomas:
• Lentigo maligno acral
♦ Afecta a las partes acras (manos, pies).
♦ Habitualmente lesiones maculares de 2−3 cm de diámetro.
♦ Cambian de color.
♦ Tienen tendencia a ulcerarse y a sangrar.
♦ El dolor y el picor son síntomas habituales.
♦ Es el melanoma más frecuente en el pie.
• Melanoma ungueal
♦ Se puede considerar como una variante del anterior.
29
♦ En su estadio inicial lo podemos confundir con un
hematoma.
♦ Signo de Hutchinson.− Falta de pigmento en la zona del
lecho y el pigmento se acumula en los pliegues o bordes
unguelaes. En estadios avanzados se asocia a la destrucción
de las uñas.
• Melanoma Superficial
♦ Se puede confundir con el 1º.
♦ Tiene mayor tendencia a ulcerarse.
♦ Rodeado de halo eritematoso e inflamatorio.
♦ Resistencia a invadir en profundidad.
♦ Buen pronóstico.
♦ Se asocian con frecuencia a lesiones satélites.
• Nodular
♦ Lesión geográfica.
♦ Rodeada por un halo inflamatorio.
♦ Color marrón oscuro, negruzco.
♦ Gran tendencia a infltrar en profundidad desde el principo.
♦ Tiene tendencia a ser agresivo.
Tratamiento:
• La lesión primaria:
♦ Cirugía.
♦ Problema.− Funcionalidad residual, el problema técnico van
a ser los márgenes de resección del tumor:
♦ Para tumores < de 1 mm.− 1 cm de margen de resección.
♦ Para tumores > de 1,5 mm de crecimiento en profundidad.− 3
cm de margen.
♦ Para tumores > de 2 mm.− Amputación.
♦ Melanoma subungueal
◊ Cirugía: Amputación:
◊ En el caso más frecuente: 1º dedo.− hay que hacerlo
a nivel de la metatarsofalángica. Hay autores que
opinan que tb hay que amputar la cabeza del 1º meta.
◊ En los otros dedos: Amputación transfalángica (hasta
la interfalángica). Es menos frecuente la aparición en
estos dedos.
◊ Adenapatías
⋅ La vía de propagación del melanoma es la
linfática.
⋅ Las metástasis por vía hematógena son poco
frecuentes.
⋅ Hay que actuar sobre los ganglios inguinales
(porque es la vía de eliminación del
melanoma).Si:
⋅ Se palpan
⋅ Lesión en continuidad
⋅ Lesión grande, ulcerada, crecimiento rápido,
especialmente el tipo NODULAR.
⋅ Invasión dermis reticular.
⋅ Varones (porque tienden a ser más agresivos
en ellos).
30
TEMA 6.− PIE DIABÉTICO
Diabetes:
Enfermedad crónica de mayor prevalencia
en el mundo Occidental. Costes sanitarios
muy elevados debido a las enfermedades
vasculares que generan. No se puede
considerar como una enfermedad vascular
sino que es de etiopatogenia mixta y su
enfoque debe hacerse desde un punto de
vista global.
Lesiones cutáneas:
Solución de continuidad cutánea debidas a
problemas isquémicos y neurológicos.
Tendencia perforante y destructiva con las
estructuras del pie.
Causa principal.− Patología vascular. Dentro
de esta la arteriosclerosis, que afecta a las
articulaciones distales de los miembros
inferiores.
Etiopatogenia:
Hay 5 factores que lo favorecen:
• Neuropatía diabética
• Factores vasculares
Estos dos van a favorecer a que se produzca
1 infección. Los traumatismos y la
deformidad; nexo de unión entre la infección
y los factores vasculares y la neuropatía.
Prevalencia neuropática muy elevada en
estudios neurofisiológicos.− 75−80%. Sin
embargo clínicamente solo se da en un
15−20% de los pacientes.
La claudicación intermitente en pacientes
menores de 50 años, solo se da en 1−1,5%.
Este porcentaje va aumentando con la edad.
En los pacientes diabéticos la claudicaión
aparece mucho antes. En pacientes
diabéticos tiene igual incidencia en muj. Y
hombres, en personas normales es muy raro
su aparición en mujeres.
• Ulceras diabéticas
31
El 15−20% de los diabéticos van a tener
problemas de úlceras y pie diabético a lo
largo de su vida.
Muchas veces va a ser el primer paso para
las personas que sufren necrosis y
amputación.
El 50% de las amputaciones no traumáticas
son debidas a al diabetes.
Una vez que un paciente ha llegado a un
extremo de estos va a tener el 50% de
posibilidades que en los 2 años siguientes
sufra otra amputación.
Un paciente amputado tiene 50% de
posilidades de morir antes de 3 años. Y el
40% de posibilidades de morir en 5 años.
El pie diabético es un gran problema social.
• PIE NEUROPÁTICO
Tres características clínicas:
⋅ Neuropatía sensitiva
⋅ Neuropatía motora.− Fundamentalmente a
nivel de la musculatura intrínseca del pie.
Esto provoca: Hundimiento de la bóveda;
garras...
⋅ Neuropatía SNAutónomo.− Piel seca, grietas
que favorecen a la colonización e infección.
Principales complicaciones
• Edema neuropático
• Osteoartritis fistulizada.− Indican
infecciones profundas a nivel de la
cabeza de los metas, son difíciles de
tratar.
• Artropatía Charcot.− Pie calinet,
volumen aumentado. Empieza en la
articulación tarsometatarsiana, para
después progresar al antepie. La
causa es incierta, se relaciona con el
aumento del volumen sanguíneo a
nivel óseo. Cursa con dolor.
• Úlcera neuropática.− Se puede dar a
cualquier nivel aunque generalmente
se da en las cabezas. Es la principal
característica del pie diabético.
Exploración neurológica (Hacerla 1 vez al
32
año, en pacientes de riesgo cada 6 meses)
⋅ Explorar la sensibilidad superficial:
⋅ Táctil (bastoncillos de algodón, cantidad de
presión que puede ser reconocida)
⋅ Térmica (Tubos de ensayo a diferentes
temperaturas)
⋅ Sensibilidad profunda
⋅ Vibratoria (Diapasones)
⋅ Artrocinética
⋅ Dorsiflexión 1º dedo
⋅ Grafonexia
⋅ Sensibilidad a la presión
⋅ Reflejo aquíleo y rotuliano
Pie vascular
Clínica:
Pasa de asintomática a dolor en reposo
Claudicación intermitente
Dolor en reposo
Lesiones tróficas
En pacientes no diabéticos
revascularización.
En los diabéticos el tto es mucho más
complicado.
Dificultad de evaluarlos.
• Pie neuroisquémico
Exploración 1.(Todos los datos recogidos
los debemos apuntar para en la siguiente
exploración que le realicemos podamos
comprobar si ha habido cambios).
◊ Pulsos: femoral,
poplíteo, pedio,
tibial posterior.
◊ Temperatura .− los
pies isquémicos son
fríos, han perdido el
vello del dorso, piel
muy fina y suave,
pequeñas lesiones
en las uñas)
◊ Exploraciones
33
dinámicas no
invasivas
⋅ Oscilometria.−
busca el
flujo
sanguíneo a
traves de las
arterias.
⋅ Curvas de
Doppler
⋅ Presión
sistólica
digital
⋅ Termografia
⋅ Eco−doppler
⋅ Indice
tobillo−brazo
o gradiente
de tensión.−
Mide la
diferencia
de la
tensión
entre el
brazo y la
pierna. La
presión en
la pierna
generalmente
es mayor
que en el
brazo. En
estos
pacientes
esta
tendencia se
suele
invertir.
En gradientes brazo−tobillo:
•<
0,9−
patológico.−
problema
isquémico.
•A
Partir
de
0,5.−
problema
isquémico
severo.
34
Exploración 2.
• Exploraciones morfológicas
invasivas
⋅ Estudio
angiográfico
⋅ Angioresonancia
Factores de riesgo de enfermedad
vascular
• Arteriosclerosis: enfermedad
generalizada que afecta a distintos
territorios, con distinta
susceptibilidad
• Diabetes: prevalencia 5 veces mayor
• Tabaquismo: enfermedad periférica.
Aumenta en riesgo de 3−9 veces. Al
dejar de fumar mejora la
claudicación y disminuye la
posibilidad de amputación.
• HTA y lípidos: triglicéridos y
niveles bajos de HDL colesterol
• Homocisteina y alteraciones de la
hemostasia
• Topografía de la lesión.− Afecta a
poplíteo, tibial posterior y femoral.
Objetivos:
• Tabaquismo: abandono total (si no
es total no sirve)
• Vida: activa y ejercicio tres días por
semana
• Trigliceridos < 150
• LDL Colesterol > 45
• HDL colesterol < 100
• Antiagregantes
Factores de riesgo: Tratamiento
• Medidas higiénicas: Bajo coste
riesgo/beneficio
• Dieta: Grasa saturada < 10%
• Abandono de tabaco
• Ejercicio físico
• Antiagregantes.− AAS
• Farmacológicos.−
Hipoglucemiantes, hipotensores...
LA educación diabetológica es fundamental
y debe ser hecha desde un punto de vista
global.
Indentificación de pacientes de riesgo
35
• Antecedentes de úlcera
• Sintomatología de neuro y/o
vasculopatía
• Signos de neuropatía
• Signos de enfermedad vascular
periférica
• Trastornos ortopédicos del pie
• Disminución de agudeza visual
• Insuficiencia renal
• Dificultad de flexión de columna
• Diabetes de larga duración
• Factores personales y sociales
Clasificación de úlceras
• Grado 0.− Preulceroso y
postulceroso
• Grado 1.− Afecta: epidermis, drmis
y en ocasiones al tejido celular
subcutáneo
• Grado 2.− Llega a ligamentos,
tendones y hueso sin afectarlos
• Grado 3.− Abscesos profundos y
osteomielitis
• Grado 4.− Necrosis de cualquier
parte del antepie. El tto va a ser la
amputación.
CLASIFICACION DE LAS ULCERAS
NEUROPÁTICA VASCULAR
Temperatura Caliente
Frío
Pulsos
Normal
Ausentes
Aspecto
Normal
Piel seca
Úlcera
Inflamatoria
Necrótica
Dolor
No
Si
Pronóstico Bueno (con tto) Desfavorable
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ulcera varicosa
Presencia de varices superficiales
Pigmentación cutánea ¿?.− porque hay
mucha sangre y tiende a salir hacia fuera.
Por lo que las pigmentaciones son
sanguíneas.
Ecema, dermatitis ( piel oscura).
36
Edema (piernas hinchadas)
Normalmente aparecen en 1/3 inferior de la
extremidad a nivel del maleolo tibial.
Dolor: Sordo (bipedestación).− molestia,
sensación de presión.
Ulcera postflebítica
Edema
Endurecimiento de la piel
Hiperpigementación
Características que la distinguen de la
anterior:
• 2 años postflebitis
• Rápida extensión y gran facilidad de
infección
• Úlcera muy grande
Dolor: bipedestación
Localización: Maléolos; típica del tibial.
Úlcera arterial
Fondo seco, gris, negruzco.
Muy poco exudativas
Ausencia de tejido de granulación.−
cicatrizan mal
Profunda
Piel atrofiada, suave, sin vello
Síntomas de vasculopatía (pie frío,
claudicación...)
Localización.− Dedos pies, cabeza falanges
y a veces maleolo peroneo.
En algunos casos estas úlceras pueden
provocar amputaciones digitales.
Dolor intenso.
Úlcera diabética
37
Por afectación vascular y nerviosa
Gran riesgo de infección
Complicaciones
Evaluación de la úlcera
1.− Control general y metabólico del
paciente.− Intentar controlar y mantener los
niveles de glucemia por debajo de 200 mg/dl
2.− Profundidad (grados).− Lo hacemos en
la exploración.
3.− Infección:
• Buscar signos de infección.−
Celulitis, rojez alrededor de la
úlcera, linfangitis. Por muy
infectada que este la úlcera no suele
dar fiebre en la persona. El signo
positivo frecuente de infección.−
celulitis
• ¿Cultivo?.− No podemos esperar a
iniciar el tratamiento hasta tener los
resultados. Empezamos el
tratamiento antes. El cultivo lo
haremos por curetaje (fondo de la
úlcera)
• Gram.− Para identificar gérmenes G
+ ó −, los resultados en pocas horas.
♦ El 90% de las úlceras.−
Stafilococo Aureus
♦ El segundo en aparecer.−
Streptococo
Son las pautas para el tratamiento empírico
4.− Exploraciones complementarias.−
Radiología, ECO−TAC, Biopsia ósea,
Cultivos. (Las exploraciones
complementarias no se suelen emplear).
Úlcera
G.0
pre o
post
úlcera
No infec.
Ni
AP
isquemia
Infección AP
sin
G.I
epidermis,
dermis , tej.
subcutáneo
GII
tendones, G.III hu
músc.,
articula
cápsula
AP
AE
AE
AP
AE
AE
38
isquemia.
Si extensa
Isquemia
in
infección.
Si severa
Infecc. E
isquemia.
Si extensa
y/o severa
AE/H
AP
H
H
H
H
H
H
AP
AE/H AE/H
AP
AE
AE
H
AP.− Atención primaria
AH.− Hospitalaria
AE.− Atenciónespecial.
Tratamiento Local de las úlceras
Metodología
• Limpieza con jabón
• ¿Cultivos?
• Exéresis tejidos hiperqueratósicos y
esfácelos
• Antiséptico alrededor de la úlcera
• Diseño de descarga más conveniente
(por la neuropatía)
• Aplicacón farmacológica adecuada
• Gasa y vendaje
• Calzado adecuado
Desbridamiento
• No selectivo
Actua sobre los esfácelos y tejido sano
Apósitos húmedos a secos (están
desapareciendo)
Hidrodesbridamiento.− meter la pierna en
tanques con agua.− ablandar.
Agentes tópicos.− El uso de antibióticos en
estas heridas, no ayudan a curar, cicatrizar,
...Tiene efectos lesivos para las células que
van a cicatrizar.
• Selectivo
Actúa sobre todo sobre el tejido necrótico
1.− Quirúrgico
39
Indicado: Heridas infectadas, preparación
para injertos, cicatrización por 2ª intención.
Es rápido, barato.
Si se hace bien no necesita anestesia
Se puede repetir en el tiempo y combinar
con cualquier otro.
Se puede utilizar también en combinación
con cualquiera de los otros tratamientos.
2.− Osmótico
Eliminar tejido necrótico con líquidos que se
hechan sobre la herida y van a eliminar los
esfácelos. Poco uso (lesionan piel alrededor).
En úlceras con esfácelos.
3.− Enzimático
Se emplea cuando hay abundante tejido
necrótico y como tratamiento inicial de la
necrosis.
Son pomadas.− IRUXOL®
Se usa con bastante frecuencia
4.− Autolítico
Se basa en el principio de que el propio
organismo es capaz de ingerir el tejido
necrótico y eliminarlo, si tiene condiciones
idóneas.
Herida húmeda.
Empiezan a hacer efecto a partir de las 48
horas.
VARIESIVE®.− Úlceras con no mucho
tejido necrótico, se deja 2, 3,4 días hasta que
el exudado sale. Produce muy mal olor.
AQUACEL®.− Cuanto Más exudado hay,
más absorve. Cambiar cada 2 ó 3 días. Es
como una gasa o algodom. Se queda como
gelatina.
RESUMEN
40
El no selectivo y el osmótico.− desuso
No uso de antibióticos tópicos
Ideal.− Desbridamiento quirúrgico con
bisturí y tijeras. Curas húmedas.
No echar antisépticos dentro de las heridas.
El betadine inhibe la formación de
fibroblastos.
BENEFICIOS CURA HÚMEDA
Menos dolor.− Terminaciones nerviosas
sumergidas en líquido
Menos infección.− Menos tejido necrótico
No lesión al retirar apósitos.− Por el propio
medio húmedo
No transmisión de gérmenes.− Menor
dispersión.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
EMPÍRICO
Infecciones superficiales:
• Antibióticos orales
Infecciones profundas más graves:
• Drenaje abcesos
• Antibióticos por vía oral.− Tto de
prueba durante 48 horas y valorar el
resultado. Si es buena la evolución
continuar. Si es mala requiere
ingreso y antibiótico por vía
intravenosa.
Abscesos profundos con o sin osteomielitis:
• Desbridamiento profundo a nivel
hospitalario.
ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS
El 100% de los cocos G", fueron sensibles a
amoxiclavulánico.− AUGMENTINE®
El 95% de los G− al ciprofloxacina.−
BAMCIP®
INFECCIONES SUPERFICIALES
41
Amoxiclavulánico: 500 mg/8 h
Ciprofloxacino: 250−500/8 h
Clindamicina (solo parenteral): 1200 mg/24h
Amoxiclavulánico + Ciprofloxacino
Nunca administrar más de 8/10 díaas vayan
bien o no.
INFECCIONES EXTENSAS
Clindamicina+cefalosporina de 3ª.−
IMIPENEN ®
RESUMEN TTO ÚLCERAS
Promedio de curación.− 10−12 semanas. Se
haga lo que se haga, difícil ver el progreso a
corto plazo.
Desbridar+ lavado mecánico de arrastre con
suero salino.− curación al 70% a 12 semanas
Infección.− Polimicrobiana ¿Cultivos? ¿1 ó
2 antibióticos?. Cultiv
Tratamientos locales.− eficacia parecida en
todos
Tratamiento farmacológico.−
Ocasionalmente. En caso de enfermedad
vascular periférica. PLAVIX®. Inconv.−
Precio y condiciones especiales de
dispensación.
¿QUÉ HACER EN CASO DE ÚLCERAS
DIABÉTICAS?
GRADO 0
No lesiones abiertas
(deformidad, callosidad)
Educación Sanitaria Eliminar Presiones
Excesivas
Consejo Medico Atención Podologo
Calzado con ortesis Cirugía defor
42
Precoz
GRADO 1
Ulceración superf
(Solo piel)
Desbridamiento
Fondo necrótico Fondo viable
Curación Indolente
GRADO 0 Exéresis úlc y promi. Ósea
GRADO II
Ulceración profunda
(tendón, hueso, articulación)
Desbridamiento
Tej. Necrótico infectado Ulceración limpia
Resección hueso adyacente
Taponamiento impregnado
Parcial´abierto Cierre drenaje
Antiséptico
GRADO I
GRADO III
Absceso profundo, osteitis.
Reposo,antibióticos
Absceso agudo enclaustrado Absceso
crónico abierto
Progresivo Localizado
Sepsis Incisión y drenaje
con herida abierta
Exéresis amplia tej. Infectados
43
Amputación Urgente Cierre y drenaje
Taponar antisé
Grado III
CRITERIOS Y TÉCNICAS DE
REVASCULARIZACIÓN
• Claudicación intermitente.− Es
relativo porque debe ser
verdaderamente invalidante que no
responda a tratamientos
higiénico−dietéticos ni a los
farmacológicos. En función a la
edad del paciente.
• Dolor en reposo
• Lesiones tróficas.− Si está infectada:
Si empleamos ttos con antibióticos
puede que lleguemos a curar la
infección pero puede que la
isquemia avance. No vale la pena
perder el tiempo en intentar
cicatrizarlas.
EXPLORACIÓN VASCULAR
T.A. Sistólica baja en el pie (x doppler)
Indice tobillo/pie/brazo<0,5
−−−−−Angiografía
CONTRAINICACIONES
• La edad cronológica no es una
contraindicación de cirugía
• Síndromes cerebrales avanzados
• Estados tumorales avanzados
• Estados tumorales terminales
• Contractura de rodilla
• Imposibilidad de deambular
TÉCNICAS DE
REVASCULARIZACIÓN
Objetivo.− Reestablecer la presión de
perfusión en la circulación distal, mediante
un by−pass de la oclusión más severa, para
conseguir un pulso distal.
• Técnicas endoluminares (técnicas en
la que actuan dentro de las
arterias).− Co o sin stent
• BYPASS.− Con safena interna a
nivel infrailíaco. La safena interna
44
se puede dejar en su sitio
destruyendo las válvulas o
colocándola al revés. Cuando no
sirve la safena se pueden usar
prótesis, safena externa o venas del
brazo. Resultados buenos alrededor
del 65−70% en los pacientes que
requieren arteriografía de toda la
pierna.
• ENDARTERECTOMÍA.−
Indicación muy limitada. Técnica de
rescate. Eliminar la capa interna de
la arteria. Se usa si lo demás ha
fracasado o no se puede hacer.
• SIMPATECTOMÍA LUMBAR.− Se
ha dejado de usar ya que la
neuropatía diabética no permite
actuar sobre los ganglios simpáticos.
OSTEOARTRITIS SÉPTICA
En áreas de hiperpresión, se genera una
cuña de tejido necrótico, donde es fácil
que aniden los gérmenes. Esto produce
infección, lo que va a dar lugar a la
formación de un absceso profundo. Para
la curación de este es necesaria una buena
limpieza amplia, la cual es complicada en
la zona de las cabezas metatarsales. Si la
limpieza no se hace correctamente se
puede llegar a una osteoartritis séptica,
donde se forma una úlcera con un absceso
profundo que afecta a la articulación.
Clínicamente evoluciona en forma de
crisis sépticas intermitentes seguidas de
episodios asintomáticos o muy poco
sintomáticos.
¿Qué hacer ante estos casos?
⋅ Cultivo profundo de la herida.− Obligatorio,
el antibiograma, para determinar el
antibiótico.
⋅ Desbridamiento del absceso, tanto por vía
dorsal como plantar. Es imprescindible,
poner en contacto dos vías, sino las recidivas
van a ser constantes. Dejar drenaje de
Penrose.
⋅ Para evitar recidivas.− Extirpar todo el tejido
óseo y cartilaginoso afectado.
⋅ Dejar un drenaje
⋅ Mantener el tratamiento antibiótico, en
principio por vía intravenosa, despues si
45
mejora, se puede continuar el tratamiento
por vía oral.
AMPUTACIONES EN EL PIE
DIABÉTICO
Grado
0 Pre o
ÚLCERA
post
ulcera
No
infección, Riesgo
no
0%
isquemia
Infección
sin
12,5%
isquemia
Isquemia
sin
25%
infección
Infección
50%
e isquemia
Grado I
epid,
dermis,
tej.sub
G II
G III
tendones,
heso y
musc,
artic.
cápsula
0%
0%
0%
8,5%
28,5%
92%
20%
25%
100%
50%
100%
100%
Estos autores basados en el grado de
profundidad de la úlcera y la existencia de
infección y/o isquemia han hecho unos
cálculos para definir el riesgo de amputación
que tiene el pie diabético.
⋅ Prácticamente se pueden curar sin
amputación todos los grados de la úlcera.
Grados IV y V no incluidos porque son
necrosis.
⋅ Cuando hay infección el riesgo aumenta de
grado I a II.
⋅ Cuando hay isquemia el riesgo aumenta de
grado I a II.
⋅ Con infección e isquemia:
a)GI y G0.− 50%
b)GII y GIII.− 100%
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
• Antecedentes y enfermedades
concomitantes.− Especialmente, la
función metabólica(glucemia), la
función renal(normal) y la
competencia inmunológica (normal).
• Presencia de pulsos.− es importante,
46
sino se palpan realizaremos una
exploración vascular más completa.
• Asumir que la destrucción tisular es
extensa.− va a se rmayor de lo que
vemos a simple vista.
• Pronóstico funcional.− informar al
paciente y a la familia.
RESUMEN
• Determinar dimensiones, extensión
y profundidad.
• Evaluar estado general y riesgo
quirúrgico del paciente.
• Contar con el consentimiento
informado.
DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE
AMPUTACIÓN
Principios
⋅ Resecar todos los tejidos inviables o
afectados.
⋅ Borde de sección libre de lesiones tróficas,
material purulento o infección.
⋅ Los tejidos en el sitio del procedimiento,
deben tolerar la carga biomecánica y
eventualmente una prótesis.
⋅ Demostrar la competencia vascular y la
perfusión (pulsos, presión sistólica del
tobillo).
ANESTESIA
Troncular del tobillo (mejor método)
Bloqueo selectivo en lesiones bien
delimitadas
Anestésico habitual (lido, mepi, bupi...)
No vasoconstrictores (tener en cuenta las
consideraciones anteriores.
Ligera sedación oral
Anatómicamente se localizan tres
compartimentos: lateral, medial y central.
Afectan a pacientes jóvenes < de 45 años,
con integridad vasoconstricrora pero con
47
problema neuropáico.
Desde el punto de vista clínico no nos
podemos fiar porque la fiebre no suele estar
presente. El mal diagnóstico puede llevar a
la amputación del pie.
Tratamiento: drenaje amplio.
DRENAJE DE ABSCESOS
1.− Principios
• Evacuar toda la colección purulenta
con incisiones amplias.
• Retirar todo el tejido necrótico.
• Conservar todo el tejido que no
parezca desvitalizado y sangre.
• Irrigar con abundante agua.
2.− Postoperatorio
• Herida abierta.
• Antibióticos al menos dos semanas.
• Movimientos activos y pasivos del
pie. Favorece el drenaje.
AMPUTACIÓN SYME
Indicada:
• Problemas isquémicos que afectan
más allá de los metatarsianos.
• Amputaciones transmt fallidas.
Se usa muy poco por:
• Técnicamente difícil.
• El paciente se adapta mal, requiere
prótesis.
• Los especialistas creen que no es
muy indicada cuando hay un
problema de isquemia.
*Cuando el pulso tibial es palpable: 90%
casos va bien.
*Mirar por libro el proceso de realización.
AMPUTACIONES MAYORES
Supracondíleas, infracondíleas.
Frecuente.
Paso final en las isqemias de MI.
48
• Indicaciones:
• Enfermadades vasculares no
revascularizables.
• Necrosis o gangrenas extensas.
• Fallo en tratmientos previos
(amputaciones).
Alta mortalidad: amputaciones técnicamente
fáciles. El problema es por la mala calidad
del paciente. Muchas veces es la única
alternativa para salvarle la vida.
Siempre que se pueda que sea infracondílea:
mejor pronóstico, se rehabilitan con más
facilidad: 20% caminan con prótesis sin
muletas.
El problema es que en muchas ocasiones la
infracondílea falla.
Técnica infracondílea:
A nivel anterior la incisión es más alta y a
nivel posterior es más baja porque va a salir
el colgajo que va a cubrir.
La línea de sutura se dejará siempre a nivel
anterior para evitar que se sitúe en la zona de
apoyo de la prótesis.
Técnica supracondílea:
Es más sencilla. La incisión justo por encima
de la rodilla. Seccionar el hueso mucho más
arriba que partes blandas para evitar que
después queden esquirlas que puedan
lesionar y ulcerar la piel.
AMPUTACIONES: COMPLICACIONES
⋅ Hematoma
• Retrasa la cicatrización
• Infecciones
• Trtamiento: aspirar o drenar.
(pinchar con aguja y aspirar si es
reciente, o hacer incisión si es más
viejo). Vendaje compresivo.
• Lo mejor es la prevención.
⋅ Infección (por tejido necrótico o
hematoma).
• Deshisencia total o parcial.− se
retrasa la curación.
• La infección produce mayor
49
demanda metabólica y si no se
controla en las primeras 48 horas
puede llevar a amputación proximal.
⋅ Neuroma
• Inclusión del nervio en tejido
cicatrizante, produce dolores muy
molestos como con unas descargas
eléctricas.
• Infiltración o cirugía:
• Infiltración: TRIGON DEPOT®,
CRURSTONE CRONODOSE®. Se
pueden repetir
• Cirugía: Si fracasan las
infiltraciones. Se abre y se secciona
más arriba.
⋅ Dolor fantasma
• Lo van a sufrir todos los amputados.
• Sensación de que el miembro
todavía existe y les produce
quemazón/hormigueo.
• Cede con el tiempo y no requiere
tratamiento.
⋅ Necrosis
• Necrosis solo de la piel
• Dejar que cure por 2ª intención.
• Sino se infecta no tiene problema.
• Si la necrosis es mayor o se infecta,
amputación proximal.
GENERAL
La amputación del primer dedo no va a
causar trastorno al caminar, pero al caminar
deprisa o al correr: cojera.
Amputación 2º dedo.− H. Valgus grave.
Resto de los dedos.− Ninguna. Secuela a
largo plazo.
TRASTORNOS VASOESPÁSTICOS
Enfermedades que cursan con espasmo
arterial, lo que produce una isquemia.
Son exclusivos de las extremidades.
Se dan en diferentes situaciones clínicas
pero que tiene un fondo inmunológico.
SIGNO DE RAYNAUD
• Cambios episódicos de color en la
50
piel.
• Palidez, cianosis, rubor
• Cambio secuencial:
• El frío, que produce la crisis (25%
se da por estrés), produce
vasoconstricción lo que da lugar a
un dolor intenso, los dedos se
vuelven blancos y muy dolorosos, al
cabo de pocos minutos se
repermeabiliza parcialmente por lo
que se llena el territorio vascular de
sangre desaturada y se produce el
color cianótico y al cabo de otros
pocos minutos, hiperemia
(vasodilatación) reactiva, los dedos
se vuelven rojos, brillantes,
sensación de calor. Todo el proceso
dura alrededor de 20 minutos. La
distibución: manos, pies(−
frecuente). Empieza de punta a base
y se recupera de base a punta. Casi
siempre bilateral y simétrico. Afecta
a los dedos 2º, 3º, 4º. Típica en
hombres menores de 40 años.
COMPLICACIONES
• Esclerodactílea.− piel frágil, débil,
tensa y con tendencia a ulceraciones.
• Infección paroniquial recurrente.
• Ulceración y gangrena digitales.−
rara vez lleva a amputaciones.
TRATAMIENTO
Consevador
• No tabaco
• Fármacos.− Nifedipina
(ADALAZ®).− suspender los
causantes de la enfermedad
(anticonceptivos orales)
Cirugía
• Muy rara vez hace falta amputación
ACROCIANOSIS
Se trata de otro trastorno vasoespástico.
◊ Edema persistente,
enfriamiento y
cianosis.
◊ Mujeres. Etilogía
desconocida
51
◊ Regiones acras.
◊ Angiopatía
periférica funcional
y benigna.
◊ No depende de la
temperatura.
◊ Trastorno
permanente (no
episódico) y
bilateral.
◊ Sin tratamiento ni
complicaciones.−
alteración estética
LÍVEDO RETICULARES
Moteo cianótico de pies y piernas.
Permanente.
No suele tener relación con la temperatura,
pero hay un tipo que empeora con las
temperaturas bajas.
Tipos:
I.− cutis marmorato. Desaparece con calor o
pequeño masaje. Adolescente.
II.− livedo reticularis.
III.− livedo sistémica.− asociado a
enfermedadaes de tipo inmunológico.
Trastorno benigno. Antiestético. Sin
tratamiento.
ERITROMELALGIA
Crisis paroxística y por vasodilatación
arterial.
Afecta a manos y a pies.
Dolor, quemazón, sudoración, color rojo
brillante.
Tª crítica, cuando baja a 32−36º
Tipos:
Enfermedad primaria o idiopática.−
origen desconocido, bilateral y simétrica.
52
Enfermedad secundaria o sintomática.−
asociada a enfermedades de hipertensión,
arteroesclerosis. Unilateral o bilateral y a
veces parcial (planta del pie solamente).
Cuando se produce una crisis si se pone la
pierna en declive da más dolor. Cede la
crisis si se toma una aspirina y si se sumerge
el miembro en agua fría.
ENFERMEDAD DE BUERGUER
Tromboangeitis obliterante.− vasculopatía
inflamatoria que afecta a vasos de mediano y
pequeño calibre. Etiología desconocida.
Riesgo conocido: tabaquismo. Afecta a
miembros inferiores. A arterias y venas.
En la fase final de la enfermedad se suele ver
a la articulación contraída dentro de un
conglomerado inflamatorio que también
engloba a la vena y al nervio y los 3 están
afectados.
Problema segmentario y localizado: Los
tramos afectados intercalados con tramos
sanos.
Afecta a varones jóvenes.
Clínica:
◊ Dolor en reposo
◊ No claudicación
previa
◊ No gangrena en la
punta de los dedos.
Tratamiento:
◊ Prácticamente no
hay
◊ No tabaco
◊ Simpatectomía
◊ Amputación
◊ Reconstrucción
vascular.− poco
factible por afectar a
vasos de mediano y
pequeño calibre.
TEMA 7
NEUROMA DE MORTÓN
53
Se trata de una neuralgia de alguno de los
nervios del pie. Puede aparecer en casi
cualquier nervio del pie, pero la zona más
frecuente es el tercer espacio interdigital.
Donde encontramos el nervio plantar medial
y lateral.
Suele darse en adultos en la 5ª década, y la
proporción mujeres hombres es de 4/1.
Crisis dolorosas nocturnas estando el
paciente en reposo: signo patonogmónico.
Alivio con el reposo. Irradiación.
Síntomas
• Dolor en la planta que aumenta con
la marcha y cede con el reposo.−
91%
• Dolor plantar .− 77%
• Alivio al quitar el calzado.− 70%
• Dolor irradiado hacia los dedos.−
62%
• Dolor quemante.− 54%
• Dolor sordo o punzante.− 40%
• Adormecimiento de los pies.− 40%
• Dolor con irradiación proximal.−
34%
• Sensación de calambre (el más
diagnóstico pero el menos frecuente)
1/3 pacientes.− 34%
• Dolor plantar 95%
• Irradiación a dedos 46%
• Masa palpable 12%.− (para que sea
palpable debe ser grande y además
al ser doloroso el paciente no va a
dejar que lo palpemos).
• Adormecimiento 3%
• Ensanchamiento del espacio
interdigital 3%
Diagnóstico
Estrictamente clínico: (hasta hace unos
años)
• Dolor espontáneo habitualmente en
el tercer espacio más que en el
segundo (después de una marcha
prolongada, crisis nocturna)
• Dolor a la presión sobre las partes
blandas
54
• No alteración ósea concomitantes
fijas (en RX).− el neuroma no va
asociado a ninguna complicación
física donde el punto de vista
radiológico. Pero, debido a la edad
en que se da esta enfermedad si se
pueden realizar hallazgos casuales
de otras patologías.
Inyección anestésico local, con corticoides
de acción prolongada. Mezcla de
diagnóstico/tratamiento, para ver como
evoluciona. Sirve para hacer d/d.
Ecografía
• Revista española de podología
(Septiembre− Octubre 2000).
• Anales de Medicina Interna (Agosto
2000).
• Estudios en los que se obtuvieron
resultados positivos en el 96% de los
casos de 100 pacientes. Solo hubo 4
falsos negativos. Muy buena prueba
diagnóstica. Indicada antes de
realizar una técnica quirúrgica.
Etiología.− Varias teorías:
• El nervio plantar en el tercer espacio
interdigital es más grueso por ser la
unión del nervio plantar medial con
el lateral. Es la que tiene más
adeptos. No explica el neuroma en el
2º espacio.
• En relación con > movilidad del
tercer radio.
• En relación con el flexor que
traumatizaría al nervio al contraerse.
• La causa principal es por
microtraumatismos y calzado.
Tratamiento
Conservador
Calzado.− no tacon alto, punta fina
Soporte plantar.− evita la compresión del
meta.
Anestésico local.− acción antiinflamatoria de
anestésico más corticoide, evita síntomas
durante unos meses. Bueno en pacientes
mayores. Se puede repetir.
55
Quirúrgico
Dorsal para evitar la cicatriz plantar
Plantar.− complicación cicatriz plantar.
Resultados a largo plazo: buenos 80%,
regulares 6%, malos 14%
Complicaciones a corto plazo: zona del
dorso del pie sin sensibilidad permanente.
Sintomatología postraumática:
Dolor plantar 65%
Adormecimiento espacio interdigital 68%
Adormecimiento plantar: 51%
Recurrencia: Complicación más seria
Meses − años después.− 15−20%, presentan
los mismos signos que antes de operarse.
Los síntomas más frecuentes son el dolor y
las parestesias.
Signo de Tinnel.− Percusión en el nervio
produce parestesias en su región, signo de
recuperación nerviosa de compresión
nerviosa. Tratamiento.− conservador, en
casos reveldes reintervención.
DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA
Dolor, edema, rigidez articular y alteración
de la coloración de la piel. Que tiene como
origen una disfunción del sistema nervioso
simpático.
Es debida a consecuencia de traumatismos,
accidentes o cirugía.
Etiología
Tres condiciones se tienen que dar para que
ocurra una respuesta autónoma anormal al
traumatismo.
• Existencia de lesión dolorosa
permanente (traumática o no en
origen)
56
• Predisposición individual (respuesta
simpática exagerada, piel caliente,
manos sudorosas)
• Desarrollo reflejos simpáticos
anormales
Formas clínicas
• Causalgia minor: por alteración de
un nervio sensitivo.
• Causalgia traumática minor: tipo
más frecuente a consecuencia de
traumatismos de gravedad inducida
por aplastamiento digital, esguinces,
etc.... es la más frecuente
• Distrofia traumática mayor: la
diferencia con la anterior es de
intensidad clínica
• Causalgia mayor: incapacidad
permanente de la extremidad es la
menos frecuente
Clínica
• Causalgia minor: pie dolor
quemante y parestesia
• Distrofia traumática minor: dedos
postaplastamiento, dolor localizado,
quemante, edema en los dedos
¿Pie?¿Tobillo?(puede alcanzar todo
el pie y tobillo), cierta disfunción
motora (piel fría y húmeda). Es la
más frecuente, también en
deportistas que han tenido lesiones
en el pie.
• Distrofia traumática mayor: más
intensa, puede verse modificada por
el estado emocional. RX se observa
desmineralización ósea.
• Causalgia mayor: tras lesión
proximal del nervio mixto. Poco
frecuente e incapacitante, dolor
intenso que sigue la distribución del
nervio, edema y rigidez de las
articulaciones pequeñas.
Incapacidad casi absoluta de toda la
extremidad. Hay una desproporción
entre el traumatismo causante y los
síntomas, esto es lo que nos va a dar
el diagnóstico.
Diagnóstico
Desproporción entre el foco y la intensidad
de los síntomas
57
Tratamiento
• Comienzo pronto.− rehabilitación
con masajes para el drenaje venoso
y linfático.
• Romper circulo vicioso que genera
un reflejo simpático excesivo
bloqueo simpático
Bloqueo ganglios simpáticos L1, L2, L3
Bloqueo regional IV (Guanetidina,
Intravenosa)
Simpatectomia lumbar como último
recurso.− incisión transversal en el abdomen.
Síndrome del Túnel Tarsiano
Es poco frecuente, es una compresión del
nervio tibial posterior o alguna de sus ramas
a nivel del ligamento anular externo. El
atrapamiento se da debajo del retináculo del
flexor.
Etiología
• Antecedentes traumáticos
(50%)Fracturas del maléolo tibial y
esguinces graves de tobillo.
• Problemas locales (casos muy raros)
Ganglión
Lipoma
Exóstosis o fragmento fractuario del maleolo
Plexo venoso congestivo
Deformidad en pronación
• Idiopático(30−40%)
Clínica
Dolor difuso sobre cara plantar
Se agrava con actividad.− se alivia con el
reposo
Difícil de localizar
Irradiación proximal (30%).− se da en la
parte media de la pantorrilla. Primero
58
tenemos que descartar que se trate de una
hernia discal.
Exploración
Signo de Tinnel positivo.− conviene
percutirlo en toda su trayectoria.
Exploraciones electrodiagnósticas, para
saber el punto exacto de afectación del
nervio o cuando no estamos seguros del
diagnóstico o cuando hay irradiación
proximal. Diagnóstico diferencial:
Poliomielitis (pacientes alcohólicos o
diabéticos)
Enfermedad discal.
Tratamiento
Conservador: Antiinflamatorios, reposo
Quirúrgico: En fracaso de tto conservador:
• Eliminación del retináculo del
flexor.
• Eliminación del problema local. Ej:
lipoma.
Tratamiento nervioso periférico
Nervio plantar lateral (compresión en
aductor del dedo gordo, fascia plantar) y
nervio safeno externo (compresión o
atrapamiento a causa de la cirugía de las
varices, mujeres la mayoría, el safeno
externo pasa ligado a la vena safena
externa).
Clínica: Dolor y adormecimiento
Diagnóstico: Antecedentes y signo de
Tinnel
Tratamiento
• Conservador (infiltraciones)
• Quirúrgico (microcirugía)
DOLOR AGUDO CON/ SIN SIGNOS
INFLAMATORIOS LOCALES
Clínica
59
Dolor unilateral, sin irradiación
Empieza con la marcha y cede con el reposo
Exploración
Dolor selectivo en el segundo espacio
¿signos inflamatorios, en la zona bastante
frecuente? En Morton no ocurre esto
Rx: Acortamiento del primer radio.
Etiología
Reacción inflamatoria seudoarticular entre
las dos primeras articulaciones
metatarsofalángicas, bursitis
Tratamiento
Infiltraciones (anestésico y corticoides)
TRAUMATISMO NERVIOSO
Mecanismos:
• Compresión.− vendaje
• Tracción
• Sección
• Isquemia.− vendaje
• Lesión química o térmica
(frío−calor)
Un vendaje muy apretado genera isquemia,
que en seguida afecta al nervio.
CLASIFICACIÓN TRAUMATISMOS
NERVIOSOS
• Grado I
Bloqueo de conducciones nerviosas
Recupera entre 1−6 semanas
100% señal de integridad total del nervio.
• Grado II
Solución de continuidad en axón (tubo
endoneural intacto)
Recupera en varios meses
60
• Grado III
Solución de continuidad fascículo (queda el
perinervio y epineuro)
Función incompleta y muy tardía
• Grado IV
Rotura total del tendón del fascículo (queda
el epinervio)
Recuperación espontánea muy improbable
Hay que reparar la lesión.−.cirugía
• Grado V
Rotura total del nervio
Cirugía ineludible
Diagnóstico
Las exploraciones electrofisiológicas,
pueden indicar el nivel y el tipo de lesión , y
sobre todo, seguir el proceso.
Tratamiento
Reparación
Primario en:
• Sección limpia del nervio
• Herida no contaminada
• No lesiones asociadas
Diferida.
RADIODERMITIS
Lesión producida por radiaciones en el pie
(por tratamiento con radioterapia de verrugas
plantares, hiperqueratosis y algunos tumores
benignos).
Características:
• Alteraciones tróficas
• Esclerosis vascular
Clínica
• Aguda (parecida a una quemadura
normal):
♦ Eritema (1º grado) Sin
61
secuelas
♦ Vesículas (2º grado)
♦ Necrosis (3º grado)
• Crónica.− La principal
característica es la esclerosis
vascular, la cual va a impedir
cualquier cicatrización espontánea.
♦ 1er grado.−
Radioesclerosis.−
Formación de una callosidad
por encima de la lesión que
si se levanta deja ver un
fondo rosado (dermis) o
blanquecino mucho más
duro.
♦ 2º grado.− Radionecrosis.−
Es la más típica. Úlcera
profunda que debido a la
esclerosis vascular no
sangra, aun haciendo un
legrado. Son muy dolorosas,
esa característica es la que la
diferencia de las úlceras
diabéticas, ya que son muy
similares.
♦ 3er grado.− Degeneración
maligna.− en un 20% de los
casos degeneran las úlceras.
Suelen ser tumores
epidermoides.
Tratamiento
• Aguda
♦ Reposo
♦ Medicación tópica
• Crónica
♦ Extirpación amplia de la
lesión
♦ Recubrir con piel plantar
♦ Evitar la carga
Tratamiento según la zona de afectación
En el recubrimiento con piel plantar, el
injerto no se suele aceptar y el colgajo es
muy difícil conseguirlo por lo que se tiene
que recurrir a distintas técnicas:
• 5º metatarsiano.− resección cabeza
5º metatarsiano. Bien tolerada por la
horizontalidad del meta.
• Metatarsiano central.− amputación
2/3 distales metatarsianos más dedo.
62
(sino produce sobrecargas en los
radios vecinos).
• Varios metatarsianos centrales.−
Alineación de Lelieve.
• Cabeza 1er metatarsiano.−
Alineación de los 5 metatarsianos.
Es el caso más grave.
CIRUGÍA DEL HUESO
CICATRIZACIÓN
A partir de los osteocitos se produce la
cicatrización del hueso.
Hueso esponjoso.− cicatrización normal
Hueso compacto.− Intervienen gran numero
de osteocitos (demasiados).− se forma
callo.− necesidad de reabsorción.
Osteotomía.− Preferentemente sobre hueso
esponjoso. Si se hace sobre hueso
compacto.− callo.− puede resultar doloroso.
Elección zona de osteotomía
• Hueso esponjoso
♦ Corte limpio
♦ Sierra de 1 cm (antepie)
♦ Sierra en movimiento antes
del contacto con el hueso
(para que el tirón de
arranque no desgarre el
hueso).
♦ No angular cortes ya que
pueden producir esquirlas.
Fijación ósea
• Externa (desde fuera, habitualmente
se retira)
♦ Agujas (Kirschner). Es la
más usada
♦ Clavos (Steinmann)
• Interna (queda en el interior,
normalmente no se retira)
♦ Hilo de acero inoxidable
(desuso)
♦ Tornillos
◊ Cortical.− espiral
más próxima
◊ Esponjosa.− espiral
más separada
63
♦ Tornillos cabeza:
◊ Plana
◊ Cónica
◊ Esférica
♦ Placas.− En el pie función
bastante limitada. Casi en
desuso.
♦ Hueso.− en forma de
esquirlas o polvo de hueso,
sacados de la cresta iliaca.
Injertos
OSTEOARTROSIS
Enfermedad osteoarticular degenerativa en
pacientes de mediana edad y ancianos.
Etiología controvertida.− Se supone que
cambios bioquímicos en el cartílago
producen una proliferación ósea lo que a su
vez provoca cambios en la función de la
articulación.
Desencadenantes: Obesidad, trabajos
enérgicos y actividad física excesiva.
Las zonas más frecuentes de aparición son
las primeras articulaciones
metatarsofalángicas y la articulación
metatarsocuneal.
Clínica
Dolor y rigidez.
Empeora por las mañanas
Cambios climáticos
Trastornos adicionales por el patrón de
marcha.
Exploración
Dolor al movimiento, puede estar caliente.
Proliferación ósea palpable
Radiología:
• Reducción espacio articular
• Bordes escleróticos
• Proliferación ósea
64
Tratamiento
• Conservador:
♦ Antiinflamatorios
♦ Reducción fuerzas que
actúan sobre el pie
• Quirúrgico:
♦ Dolor discapacitante
♦ Cuando no hay
contraindicaciones:
◊ Local.− patología
vascular periférica
◊ General.−
bronquitis crónica,
cardiopatías.
ARTRITIS DEGENERATIVA DE LA
ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA
DEL PRIMER DEDO
Es la más frecuente. Relacionada
normalmente con un traumatismo previo.
En un principio realizamos un tratamiento
conservador, sino es eficaz realizaríamos
una artrodesis de ITF.
Realización
Exploración de la articulación. Se abre la
cápsula.
Requiere la eliminación de las dos carillas
articulares.
Se coloca un tornillo que una las dos
falanges, primero de proximal a distal y
despues de distal a proximal.
Se puede colocar una aguja de kirschner
transversal para evitar las rotaciones del
dedo, se retira a los 3 meses.
Postoperatorio
6 semanas de suela dura.
Limitar actividad.
No cargar hasta la consolidación.
Retirar la aguja a los 3 meses, el tornillo se
deja.
65
Complicaciones
Pseudoartrosis
• Fijación inadecuada
• Mala aposición ósea
• Carga prematura
Malposición
• Asintomática
• No indicado tratamiento para
corregir
HALLUX RIGIDUS
Condición degenerativa de la articulación
metatarsofalángica del 1er dedo.
Es la alteración más frecuente de la
metatarsofalángica del primer dedo
después del HV.
Disminución de la dorsiflexión.
Osteofitos a nivel dorsal y plantar.
Movilidad dolorosa.− activa y pasiva.
El dolor siempre a nivel dorsal nunca plantar
y va relacionado con el grado de deformidad
de la articulación.
Tipos
• Congénito o juvenil.− asociada a
defectos osteocondríticos, es decir,
alteraciones del centro de
osificación.
• Adquirido traumático.− Ej.−
fracturas intraarticulares
• Adquirido secundario.− Es el más
frecuente. Por osteoartrosis.
Radiología (excepto el primer caso):
• Defecto osteocondrítico
• Osteofitos
• Disminución del espacio articular.
Clasificación
• Grado I−II (Hay movilidad)
• Técnica: Queilectomía Duvries.−
incisión longitudinal a un lado del
tendón extensor. Se separa el tendón
66
llegando a la cápsula. Una vez
expuesta la articulación se eliminan
todos los osteofitos de la cara dorsal
y después de las caras laterales hasta
conseguir un buen movimiento (que
nunca va a ser del 100%). Muchos
autores infiltran corticoides
intraoperatorios en la cavidad
articular a modo de
antiinflamatorios y después se
cierra.
Postoperatorio:
• Movilidad suave 2−4 día según
tolerancia.− 50% recuperación.
• Movimientos activos y pasivos del
dedo a partir del 2º día.− 80%
recuperación.
Complicaciones
• Molestias en bipedestación
• Inestabilidad en la articulación
metatarsofalángica por haber
reseccionado demasiado la
articulación.
• Daño tendón extensor por la
reacción fibrosa de la zona que
engloba al tendón y lo daña.
La enfermedad puede progresar y presentar
en el futuro nuevas recidivas tratables de
forma quirúrgica pero nunca antes del
primer año.
HALLUX FLEXUS
Cuando el primer dedo queda en FP
constante.
Generalmente es consecuencia del hallux
rigidus (3er grado) excepto cuando se debe
al tendon flexor.
Tratamiento
• Quelectomía
• En los grados elevados la
quelectomía no es muy adecuada,
por ello el tratamiento más indicado
es la artrodesis metatarsofalángica,
que está contraindicada en la
artropatía interfalángica.
Artrodesis:
67
Se generan dos ángulos, se miden mediante
radiografía lateral del dedo.
• Eje 1er meta + suelo.− ángulo de
inclinación metatarsal
• Eje 1er meta + eje dado.− ángulo de
artrodesis
Para artrodesar la articulación MTF el
ángulo de inclinación y el de artrodesis tiene
que ser el mismo.
Se eliminan las dos carillas y se artrodesan
con un tornillo.
Si el ángulo de la artrodesis es muy
pequeño.− Sobrecarga 1er meta.
Si el ángulo es grande.− Irritaciones dorsales
en todo el dedo.
Se fresan los dos lados articulares despues
de eliminar las carillas.
Se labra en la falange lo suficiente como
para formar un cono óseo de modo que la
cavidad de la falange sea tapada por hueso
del metatarsiano, se fija mediante un
tornillo.
Postoperatorio
Suela dura e impedir la carga durante 6
semanas.
Vigilar radiológicamente durante 15 días
para comprobar que no hay ningún tipo de
movilidad de la artrodesis. Si hay movilidad,
inmovilizar el dedo con yeso.
Si durante la observación observamos
cualquiera de los siguientes puntos,
usaremos yeso para inmovilizar el dedo:
• Huesos muy osteoporóticos
• Fijación cuestionable
• Paciente no fiable
Complicaciones
• Malposición.− si es asintomática
puede llevar a que se repita la
artrodesis. Indicación de mala
artrodesis o que el paciente se ha
68
cargado en ella.
• Seudoartrosis
• Daño al nervio dorsal digital.− si se
afecta se van a producir parestesias,
sobre todo en el dorso del dedo.
ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad sistémica con poliartritis
inflamatoria.
Habitualmente produce deformidades
articulares graves.
Enfermedad de Still.− Artritis reumatoide
juvenil (poco frecuente).
Mujer−Hombre (3:1)
Habitualmente mujeres entre 20−40 años.
20% de los casos comienza en el pie
En un principio puede ser una afectación
asimétrica, pero en su curso conlleva a un
compromiso simétrico del pie:
• HV (El más frecuente)
• Luxación o subluxación del 2º dedo
• Nódulo plantar a nivel de la ITF 1er
dedo.
Estadíos
I.− Sin deformidad, puede haber
sintomatología
II.− Compromiso articular sin deformidades
fijas. Radiología: mínimos cambios.
III.− Deformidad de las estructuras blandas
IV.− Deformidad y destrucción articular casi
totales
Tratamiento
• Cirugía
• Indicaciones:
• Fracaso tratamiento médico
• Dolor discapacitante
• Rigidez articular
• Pérdida alienación articular
• Compresión nerviosa
69
• Rotura tendinosa
• Objetivos
• Eliminar el dolor
• Restaurar la función
• Corregir la deformidad
• Mejorar la estabilidad
• Contraindicaciones
• Fase activa o progresiva (brotes)
• Tratamiento médico incorrecto
• Poliartritis en el viejo
• Buena función a pesar de la artritis
• Adaptación buena a la deformidad
Tratamiento quirúrgico: Alienación
metatarsal de Lelievre
Hacer una lienación metatarsal y corregir el
Hallux Valgus.
1ª fase: Corregir H. Valgus (Artrodesis
MTF)
2ª fase: Alienación metatrsal
3ª fase: Deformidad de los dedos
Resultados:
• Excelente.− 60%
• Fracasos.− 30%
Técnica actual
Seccionar metatarsiano por detrás de la
cabeza, cuanta menor resección mejor.
Resultado.− resección metatarsiano más de
todas las falanges excepto de la última más
artrodesis del hallux valgus.
Postoperatorio
• Pies elevados.− por complicaciones
vasculares y edemas.
• Antibióticos.− 24 horas
• No deambular.− A las 4 semanas
realizamos la radiografía para ver si
la artrodesis tiene suficiente
consolidación osea.
Complicaciones
• Problemas de incisión
• Problemas neurovasculares.−
lesiones al liberar partes blandas.
70
• Formación de callos.−por esquirlas
óseas
• Inestabilidad de la marcha.− cuando
se extirpa más tejido óseo de los
metas que de las falanges. Nunca
para liberar las partes blandas se
secciona más meta, mejor llevarse
toda la falange.
• Falta de unión de la 1ª MTF
Resultados
• Zapato ortopédico
• Satisfatorio:
• 90% a 2 años
• 80% a 5 años
Tumores Óseos
Clasificación OMS
• Tumores formadores de hueso
• Tumores formadores de cartílago
• Tumor de células gigantes
(osteoclastoma)
• Tumores de médula ósea
• Tumores vasculares
• Otros:
♦ Benignos
♦ Intermedios
♦ Malignos
Clasificación ( más esquemática debido a la
gran variación clínica):
• Tumores óseos primitivos:
• Benignos
• Intermedios.− porque a veces es
difícil determinar el grado de
malignidad.
• Malignos
• Tumores óseos metastásicos:
Se diseminan por vía hematógena y afectan
al hueso.
• Lesiones seudotumorales.
Es el más frecuente. Ej.−. quiste óseo
Etiología
• Traumatismos: nada que ver con el
desarrollo. Se tiene en cuenta a la
hora de que un tumor asintomático
puede ponerse de manifiesto con
traumatismo. El traumatismo puede
71
crear cambios en la vascularización
del tumor o puede dar lugar a una
fractura patológica.
• Edad: tumores propios de las tres
primeras décadas de la vida.
Osteomas: adolescentes y niños.
Malignos en la 2ª década. En
resumen los tumores óseos
primarios comunes en las primeras
etapas de la vida.
• Sexo: Más frecuentes en varones.
• Localización.− Más frecuente en el
miembro inferior, en la zona de la
articulación de la rodilla, tobillo y
huesos del tarso. (Zona más común
la rodilla).
Manifestaciones clínicas
• Dolor:
• Benignos.− Sensación de malestar y
pesadez. Aumenta con el uso del
miembro afecto y alivia con el
reposo. Tiene una característica
distintiva que es que por las noches
les alivia la sintomatología.
• Malignos.− Dolor más intenso y de
predominio nocturno. Frecuente en
jóvenes con dolores óseos
nocturnos.
• Tumefacción o tumoración.− Es casi
exclusivo en los tumores malignos
por su capacidad de infiltrarse en
estructuras vecinas. El tumor
benigno debido a su lento
crecimiento es rarísimo que afecte a
estructuras óseas.
• Consistencia elástica: en ocasiones
algunos malignos pueden crepitar al
palparlos.
• Impotencia funcional: más
afectación en tumores malignos. La
impotencia va a ser mayor cuantas +
estructuras blandas afecte.
• Alteración del estado general: Muy
raro tanto en benignos como
malignos
Laboratorio
• Normal en lesiones benignas.
• Malignos
VSG elevada
72
Fosfatasa alcalina.− en tumores formadores
de hueso se ve elevada. Tiene valor en el
control de la evolución del tumor. En
recidivas aumenta. Primer síntoma.
Fosfatasa ácida (muy específico).−
Aumenta en tumores metastásicos del cáncer
de próstata.
Calcio y fósforo.− rara vez alteraciones en
su metabolismo.
Clínica
Dolor
Tumor
Benigno
Moderado
raro
Tumor
Maligno
Más intenso
S.
Inflamatorio
Frecuente
Discreta
Importante
Tumefacción Moderada
Calor
Impotencia
funcional
Daño
articular
Posible
Puede que
rigidez
Puede que
notable
Frecuente
Normal
Variable
Normal
No
Inespecífica
Rápido
Infrecuente
Deformidad No
Fracturas
Estado
general
Bioquímica
Crecimiento
Radiología convencional
Localización tumor y límites
Aspecto del hueso y reacción perióstica
Zona de transición:
• Nítida.− Benigno
• Poco clara.− Maligno
Deformidades, fractura patológica
Evolución de la imagen radiológica en el
tiempo
Radiología
73
Biopsia.− único método de diagnóstico
preciso. Signos antes de biopsia y para
elegirla nos pueden ayudar.
Dolor + tumefacción
Calor + impitencia funcional A > +
malignidad
Daño articular.− poco valorable. Daño
tumores malignos.
Fractura patológica.− signo más frecuente
tumor mett.
Crecimiento:
• Lento.− Benigno
• Rápido agresivo.− Maligno
Radiología Tumores Benignos
Bordes bien localizados
Lesión bien circunscrita en el hueso.− no
invade partes blandas.
Tumoración homogénea con igual densidad
Cambios evolutivos mínimos
Radiología Tumores Malignos
Localización más frecuente en la metáfisis
Bordes desaparecen o se difuminan
No están circunscritos
Arquitectura poco homogénea
Calcificaciones irregulares
Importantes cambios evolutivos
Otras técnicas de imágen
• Tomografía (un poco en desuso).
Cortes sagitales de radiografías
simples.
• Angiografía.− Antes era usada como
método diagnóstico. A >
vascularización > malignidad, hoy
74
en día dudas.
• Gammagrafía: Con tecnecio
radiactivo que se deposita donde hay
defectos óseos. Su problema es la
alta sensibilidad y por lo tanto baja
especificidad. Se pueden depositar
sobre lesiones artrósicas. Se emplea
para definir los límites una vez
determinada la lesión.
• TAC y RNM: son prácticamente las
que han desplazado al resto, ya que:
Permiten ver con mayor precisión los límites
de los tumores
Infiltración intramedular (extensión
intramedular)
Factores que influyen en el grado de
malignidad
• Crecimiento rápido a mayor
crecimiento mayor malignidad
• Esqueleto axial.− más malignos que
los distales.
• A mayor extensión intramedular
más malignidad
• Características clínicas asociadas a
peor pronóstico:
• Dolor
• Impotencia funcional.− hay que
tener cuidado con el pie, ya que
cualquier pequeña alteración puede
provocar una impotencia funcional
importante.
• Infiltración en planos vecinos.
• Alteración estado general
• Tendencia a la recidiva
• Metástasis
Biopsia
• Cerrada: poco indicada. Punciones
externas indicadas solo en ciertas
punciones vertebrales. Falsos muy
frecuentes
• Abierta:
Incisión
Excisión :
• Indicada:
• Cuando desde el punto de vista
clínico, radiológico y macroscópico
75
indica benignidad.
• Benignidad
• Algunos malignos
• Dolor metástasis
• Indicada en algunos tumores
malignos o de baja malignidad cuyo
tratamiento sería una excisión local
poco amplia o lesiones metastásicas
muy dolorosas.
• Problema:
• Aumento recidivas locales, muy
difícil eliminar lesión al 100%.
• Puede aumentar riesgo de
metástasis, si nos hemos equivocado
en determinar el tumor como
benigno.
• La resección no es amplia por lo que
puede tener necesidad de otra
intervención.
• Biopsia intraoperatoria
Sacar la biopsia, procesarla y obtener
resultado durante la operación. Problema:
factible solo en tumores de invasión
extraósea ya que para analizarlo hay que
desmineralizarlo que lleva el suficiente
tiempo como para que no se pueda realizar
en tumores intraóseos.
Grado de diferenciación celular
G1: Benigno
G2: Bajo grado
G3: Maligno
Tamaño
T1: intracapsular
T2: extracapsular intracompartimental
T3: extracapsular extracompartimental.−
peor pronóstico
Metástasis
M0: No metástasis
M1: Metástasis a distancia.
76
No habla de nódulos porque este tipo de
tumores no suele extenderse por vía
linfática.
Tratamiento de los tumores
• Lesiones benignas:
• Observación con controles
radiológicos.
• Resección local o curetaje seguido
de injerto óseo, en muchas ocasiones
recidivas.
• Lesiones malignas
• Cirugía radical: amputaciones o
desarticulación del miembro.
• Cirugía conservadora: Tratamiento
de elección. Extirpación completa
del tumor con margen de seguridad
+ reconstrucciones ortopédicas.
• Radiaciones: Muy limitadas porque
son radioresistentes.
• Quimioterapia: Ha mejorado los
índices de supervivencia. Se usa de
quimio¨neoadyuvante
(preoperatoriamente) que provoca
reducción del volumen tumoral lo
que permite realizar la cirugía
conservadora. Postquimioterapia
coadyuvante.
• Inmunoterapia: fase experimental
QUISTE ÓSEO
El más frecuente en pacientes jóvenes y
niños.
Se da en huesos en crecimiento, en huesos
largos. En el pie en los huesos del tarso.
Son asintomáticos casi siempre por lo que el
diagnóstico suele ser casual, excepto que
ocasionen una fractura patológica.
Formados por:
• Membrana fina
• Líquido seroso claro
Tratamiento
⋅ Conservador: Metilprednisolona/ 2 meses
(cada 2 horas). Resultados buenos 80%
casos
⋅ Quirúrgico: Curetaje+ Injerto óseo
77
Curetaje.− apertura del quiste, se vacía y se
rellena de fragmentos de hueso, obtenidos en
su mayoría de la cresta iliaca.
Debemos retrasar el tratamiento quirúrgico
lo máximo posible, mínimo 13−15 años.
Quiste especial: Quiste aneurismático o
hemorrágico.− se distingue en que en su
interior está relleno de sangre.
OSTEOMA
Tumor benigno, es el más frecuente.
Típico en niños.
Afecta: metáfisis huesos largos y tarso.
Característica clínica:
• Bastante doloroso, aunque responde
bien a la aspirina.
• Tiene una zona lítica que es
responsable del dolor, y una zona de
neoformación alrededor. Cuando se
consigue rellenar la cavidad cede el
dolor.
Si es necesaria la intervención quirúrgica,
extirpamos la zona lítica.
OSTEOCONDROMA
Benigno.
También es frecuente.
Típico en niños.
No se suele dar en el pie pero si en relativa
frecuencia en los tobillos.
Zona: área metafisiaria huesos largos.
Pueden ser únicos o múltiples.
Pueden ser múltiples debido a la separación
de pequeñas partes de la lamina epifisaria.
Tratamiento: Resección múltiple.−
curativa.
78
D/D.− Espolón óseo.− Lesión reactiva que
se da en donde se inserta un ligamento fuerte
o una cápsula articular. Se diferencian
porque no tienen un casquete por encima.
Exóstosis subungueales.
Tumores subungueales (D/D
osteocondroma):
Cuando hay una lesión subungueal hay que
diferenciar entre:
• Callo
• Verruga Bajo uña y leventar
• Exostosis subungueal
• Condroma
• Tumor glómico.− lesión de color
rojo azulado, muy dolorosa.
También enucleación.
• Melanoma (Hutchinson).
OSTEOSARCOMA
Maligno. Muy poco frecuente
Área metafisaria de huesos en crecimiento.
En el pie son menos agresivos.
La cortical está destruida y la neoformación
es caótica y sin orden.
Dolorosa y puede dar lugar a fractura
patológica.
• Cuanto más distales menos
agresivos son.
• Con quimio preoperación + cirugía
+ quimio postoperatoria. Curación a
5 años el 80% de los casos.
DEFORMIDADES EN LOS DEDOS
Dedo en maza.− Interfalángica distal está
flexionada sobre la falange media.
Dedo en martillo.− Interfalángica proximal,
las falanges distal y media se flexionan sobre
la proximal.
Dedo en garra.− Martillo + Dorsiflexión de
las metatarsofalángicas.
79
• Es una patología adquirida en la
mayor parte de los casos.
• Pueden ser flexibles o rígidos.
• Pueden afectar a uno o varios dedos.
• Los dedos en garra tienden a ser
bilaterales.
DEDO EN MARTILLO
Etiología:
◊ Tensión del flexor
largo de los dedos.−
No se sabe si es un
factor primario o es
secundario a la
posición del dedo en
martillo.
◊ Secundario a
enfermedades
neuromusculares.
◊ Secundario a
enfermedades
reumáticas;
especialmente
artritis reumatoide.
◊ Calzado (estrecho +
tacón).− causa
desencadenante.
◊ En otros casos
después de
traumatismos.
Clínica:
◊ Dolor:
⋅ Dorso.−
interfalángica
proximal,
callosidad.
⋅ Cuerno
final.−
callosidad
en la punta
del dedo.
⋅ Plantar.− en
el estadio
final se
producen
ulceraciones
plantares.
Fisiopatología:
En la cara dorsal del dedo, el ppal tendón es
80
el Extensor Largo, el cual tiene 3 lenguetas:
• 1 Media.− Falange proximal
• 2 Laterales.− falange distal
En la cara plantar.− músculos flexores corto
y largo. Opositores los músculos intrínsecos.
Menos potentes. Para equilibrar la fuerza se
necesita el extensor de los dedos que
funciona cuando la 1ª falange no está en
hiperextensión.
En mujeres con zapatos de tacón y punta
estrecha, la 1ª falange está en
hiperextensión.
Resumen.− La hiperextensión de la 1ª
falange, lleva a la pérdida de función del
extensor de los dedos con lo cual se van
encurvando las falanges distales.
Tratamiento:
Se realizan 4 pruebas:
1.− Rigidez.− Cuando en bipedestación se
aprecia la flexión de las dos falanges distales
sobre la proximal, Al perder el apoyo se
recoloca, esto nos indica la flexibilidad. Con
el tiempo las articulaciones flexibles se
vuelven rígidas.
2.− Posición de la metatarsofalángica.− Si
hay mucha hiperextensión en la MTF si
corregimos el dedo sin corregir la
articulación esta va a quedar en el aire. Si
está en hiperextensión hay que corregir
también MTF.
3.− Tensión tendón flexor largo.− En
posición de bipedestación y en el dedo
adyacente. Si tiene una tensión excesiva hay
que hacer liberación del tendón en el dedo
afectado., ya que asumimos que el dedo
afectado al igual que los otros va a tener
también mucha tensión.
4.− Espacio para el dedo.− Va asociado en
muchas ocasiones al Hvalgus de modo que
el empuje del primer dedo es el que deforma
el dedo en martillo hasta extremos en los que
haya una grave luxación o subluxación del
dedo.
81
Tratamiento conservador
• Pacientes jóvenes
• Patología reciente en el tiempo
• Flexible
• No rígida
• No deformidad en la MTF.
• Calzado adecuado
• Fijación con cintas
• Manipulación digital.− Ejercicios de
movilidad pasiva del dedo para
evitar que la ITF se vuelva rígida.
Tratamiento no conservador:
♦ Procedimientos sobre
partes blandas:
◊ Causa: contractura
del tendón flexor
largo
◊ Indicaciones:
⋅ Pacientes
jóvenes
⋅ Deformidad
flexible.−
desaparece
al sentarse,
no está
alterada la
metatarsofalángica.
⋅ Sintomatología
leve.−
cuando sea
por motivos
estéticos no
será viable.
⋅ Reproducible:
• Dorsiflexión
del
tobillo
•+
• Presión
bajo
los
metas.
◊ Es probable que se
beneficie de esta
técnica, sino tiene
estas características
no va a resultar.
♦ Tratamiento: Transferencia
del tendón:
◊ Desinsertar el
82
tendón flexor,
dividirlo en dos
bandas y con 1
incisión dorsal en
falange proximal se
pasa el tendón
flexor y se sutura
sobre el extensor.
Procurando dejar la
articulación
aproximadamente a
20º. Cuando se
asocia a
procedimientos
osteoarticulares el
procedimiento es +
sencillo.
COMPLICACIONES DE LA
TRANSFERENCIA DEL TENDON
• Tumefacción
• Adormecimiento del dedo.−
Frecuente por la lesión del paquete
vasculonervioso,tarda mucho en
regenerarse. Puede producir una
lesión permanente.
• Hiperextensión falange distal.−
ocasionalmente se produce por la
eliminación del tendón flexor largo.
• Procedimientos osteoarticulares
Para elegir el tratamiento osteoarticular, se
hace una clasificación a partir de la situación
de la articulación metatarsofalángica:
⋅ Deformidad leve.− Cuando la articulación
interfalángica es flexible y no hay alteración
de la articulación metatarsofalángica.
⋅ Deformidad moderada.− Alteración rígida de
la interfalángica con metatarsofalángica
normal.
⋅ Deformidad grave.− Alteración rígida de la
interfalángica con luxación o subluxación de
la metatarsofalángica.
• Para deformidades leves y pacientes
jóvenes asintomáticos:
Transferencia del tendón,
tratamiento de elección.
• Para deformidades moderadas:
Reseción cabeza de la falange
proximal. Incisión elíptica para
eliminar la callosidad que hay sobre
la articulación. Se secciona toda la
83
cápsula articular y el tendón
extensor para liberar la cabeza y
parte de la diáfisis y posteriormente
se secciona la cabeza. Enderezar el
dedo, sino se consigue se sigue
seccionando hasta que se endurece.
Se puede poner una aguja de
Kischner ( se retiran a las 3
semanas) o poner dos rollitos de
teflon que crean una posición de FP
que se retira a las dos semanas.
COMPLICACIONES: ARTROPLASIA
DE DUVRIES
• Tumefacción y edema del dedo.−
molestias. Siempre paran, en
ocasiones pueden durar meses.
• Recurrencia.− muy raro. Sobre todo
si se ha seccionado más que la
cabeza y sobre todo si se ha
seccionado el tendón flexor.
• Dolor.− debido a una pseudoartrosis.
Cede con inyección de corticoides
locales.
• Desviación del dedo.− Siempre de
modo que coge la posición del
vecino. Si hay HV se desvía.
Etiología dedos en garra
• Desequilibrio musculatura intrínseca
y extrínseca del pie.
• Bilateral con más frecuencia.
• Asociada a pie cavo con/sin rigidez
de Aquiles.
• Rígida o flexible.
• Complicaciones.− callosidades
plantares.
DEDO EN MARTILLO
Tratamiento
• Rigidez del dedo.
• Posición de la metatarsofalángica.
• Tensión tendón flexor largo.− si hay
o no se mira en el dedo colateral.
• Espacio para el dedo.
Tratamiento deformidad grave
Deformidad rígida en flexión en la INF y
una deformidad rígida en extensión de la
MTF con o sin luxación del dedo.
84
En principio el tratamiento: resección de la
cabeza y cuello de la falange. El problema es
que hay que hacer una reparación sobre la
MTF.
Alargamiento del tendón del extensor largo
(TELD).− por medio de una zetaplastia
(incisión en Z en el tendón).
Tenotomizar el tendon del extensor corto
(TECD).
El extensor corto pasa más lateral y
profundo que el largo.− lo seccionamos.
Una vez hecha la intervención debemos
dejar la metatarsofalángica en una posición
neutra o una desviación como máximo de
10º, y si no se consigue con esto se hace una
capsulotonía.( si la deformidad es mayor de
30º).
Suele ser suficiente con alargar el TELD y
tenotomizar el TECD.
Con menos de 20−30º se considera leve y
con solo alargar y cortar se soluciona.
Deformidad grave con luxación de la
metatarsofalángica
• Luxación del 2º dedo
Asociado al HV sobre todo cuando hay un 2º
dedo más largo. Habitualmente es la presión
del calzado la que poco a poco va
subluxando el dedo hasta llegar a una
luxación completa.
Presenta dolor a nivel plantar que a veces es
difícil de diferenciar del Neuroma de
Morton, porque tiende a comprimir el nervio
interdigital.
Al mismo tiempo el desplazamiento de la
MF hacia nivel plantar hace aparecer una
hiperqueratosis intratable (necesitaría tto
quirúrgico).
Hay ocasiones en las que no hay espacio
para recolocarlo y las condiciones del
paciente tampoco permiten un buen tto por
lo que en estos casos estaría recomendado
85
realizar una amputación.
Tratamiento
En principio válida cualquier técnica
quirúrgica que hemos visto anteriormente:
• Resección cabeza falange proximal
• Alargamiento TELD
• Tenotomía TECD
• Capsulotomía dorsal
• Liberar ligamentos colaterales
Descompresión de la metatarsofalángica
para conseguir estabilidad articular.
¿Cómo?:
Inicialmente se hace una remodelación de la
articulación, se eliminan 2−3 mm de la
cabeza de la MTF. A esto se le añaden el
resto de las técnicas, y a continuación se
reparan la INF proximal. Luego se fija la
articulación con aguja de kisher. Aun así no
es fácil mantener la estabilidad total de este
dedo, pero desde el punto de vista
fisiológico la funcionalidad es aceptable.
Complicaciones técnicas quirúrgicas
1.− Recidivas.− al hacer un remoldeado
bastante amplio o si nos hemos metido hacia
la falange (prolongado).
2.− Complicación.− Mal control voluntario
del dedo.− la mayoría de los pacientes ya
tienen dificultad en el control voluntario.
3.− Debido al componente fibroso.− suele
estar asociado a la articulación MTF, suele
haber tensión en la sutura de la herida por lo
que la cicatrización es peor, más lenta y las
infecciones son comunes.
4.− Daño vascular al dedo.− asociada con la
liberación de los ligamentos laterales.
5º DEDO EN MARTILLO
Muy raro.
Tratamiento conservador, hay que intentarlo
siempre, si este falla:
86
Condilectomía.− sección cabeza de la
falange, suele ser curativa.
DEDO EN MAZA
Es igual que el martillo pero afecta a la
interfalángica distal
En la mayoría de los casos, se trata de una
patología fija no flexible, la podemos
observar tanto en bipedestación como en
reposo.
Clínica
• Callo en la articulación
• Cuerno en la punta del dedo por el
choque con el suelo.
Tratamiento conservador
• Almohadillas
• Algodones
• Zapato ancho
Tratamiento quirúrgico
Si falla el conservador.
Resección de la cabeza de la falange media;
hay que tener cuidado con la matriz ungueal
al liberar la falange distal y proximal y se
reseca la falange media, seccionar el tendón
flexor para evitar recidivas.
Buenos resultados postoperatorios.
Prácticamente no hay recidivas, menos si
extirpamos el t. Flexor.
Al igual que en el dedo martillo suele
aparecer un edema que dura alrededor de 1
mes y cede espontáneamente y sin
tratamiento.
DORSIFLEXIÓN DEL 5º DEDO
Cuando el 5º dedo se pone en ángulo recto
con el MT.
Esto interfiere con el uso del calzado, causa
dolor por lo que el tratamiento es quirúrgico.
Intervención de Ruiz−Mora.
87
Esta intervención.− incisión elíptica sobre
falange proximal y eliminar la falange
completa.
Índice de curación prácticamente 100%.
5º DEDO SUPERPUESTO
Deformidad congénita frecuente.
El 5º dedo superpuesto sobre el 4º.
Hiperqueratosis en la cara dorsal, interfiere
sobre el uso del calzado.
Características:
• 5º dedo rotado en ligera dirección
externa.
• Contractura dorsal articulación MTF
(cápsula, tendón, ligamentos
laterales).
Hay que actuar sobre las contracturas.
Técnica de Duvrie:
Secciona el ligamento extensor con la
cápsula articular y el ligamento lateral
interno e inmoviliza con un vendaje el dedo
corregido durante 6−8 semanas.
Técnica de Wilson:
Similar a Duvrie. Incisión en V, solo
secciona el extensor y la cápsula. Los
resultados son similares. El cuidado
preoperatorio es el mismo, mantener el dedo
sobre corregido sobre 8 semanas.
HELOMA DEL 4º ESPACIO
INTERDIGITAL
Es debido a la presión del lado interno del
cóndilo de la falange proximal.
Se produce una hipertrofia del cóndilo de la
falange, porque existe una bursa en la
articulación que se irrita. Cronicidad del
proceso y maceración. Es habitual que se
forme úlcera, fístula y que se libere
contenido purulento, si solo se deslamina
recidiva, por lo tanto la solución es la
88
eliminación del cóndilo.
Para el diagnóstico, hacer radiografía de la
zona.
Para eliminar el cóndilo.− incisión en el
espacio interdigital y se elimina ese cóndilo.
HELOMA DISTAL
5º dedo. Cara distal + lateral.
Va asociado muchas veces a un heloma
dorsal sobre la articulación INF distal.
Es debido a la hipertrofia del extremo de la
falange distal.
Ante un heloma en esta zona que recidiva,
realizar una radiografía para valorar los
cóndilos de la falange.
Tratamiento
Dos técnicas:
⋅ Osteotomía simple:
• Incisión elíptica.
• Arrancarla y limarla.
• Osteotripsia (cirugía
mínima/invasiva):
♦ Mínima incisión de 3−4mm.
♦ Se introduce una lima y se
va limando la hipertrofia de
la falange hasta que
desaparezca.
BUNIO DE SASTRE
Prominencia del lado peroneo de la
5ª articulación MTF.
♦ Hipertrofia de partes
blandas por encima de la
articulación.
♦ 5ª cabeza metatarsiana en
forma de pesa.
♦ Desviación lateral de la
diáfisis y cabeza del 5º
metatarsiano.
Clínica
♦ Dolor y tumefacción
89
lateral.− como si fuese una
bursitis, sobre todo por el
uso del calzado apretado.
♦ Discreta desviación lateral.−
Queratosis plantar
intratable.
Tratamiento
♦ Zapato ancho y
almohadillado que no
comprima la zona.
♦ Cirugía.− cuando falla el
tratamiento anterior. En un
principio se secciona la
prominencia de la cabeza
del metatarsiano como si
hiciesen una buniectomía.
♦ En los últimos años y un
poco por contagio de la
cantidad de técnicas y que
hay del H.V como es la
osteotomia en Galón del
Bunio.
Osteotomía en Galón
Empieza como una buniectomía y
una vez esto, una osteotomía en V
de 50º. Con ello empujamos la
cabeza MT hacia el interior (4º MT)
y volvemos a seccionar lo que sobra
ahora de la diáfisis del MT. La
propia biomecánica de bipedestación
hace que por compresión
longitudinal quede bien encajado sin
necesidad de fijación, esto hay que
confirmarlo intraoperatoriamente si
está la MTF inestable para así fijar
con kisner.
Postoperatorio:
♦ Pie elevado
♦ Zapato rígido 3 semanas
♦ Radiología 3 semanas.− si
vemos que lo osteotomía no
se ha movido, comienza la
movilidad, a las 6 semanas
casi vida normal.
Complicaciones Galon:
♦ Edema.− pasajero, cede sin
tratamiento, en principio pie
90
elevado.
♦ Desplazamiento de la
osteotomía.−
intraoperatoriamente
pruebas de estabilidad y
sino hay estabilidad, agujas.
♦ Metatarsalgia transferida.−
Al empujar la cabeza del 5º
al 4º y en ocasiones también
se nos va a ir hacia abajo,
por lo que metatarsalgia en
el 4º dedo.
♦ Necrosis avascular.− muy
infrecuente.
POLIDACTÍLEA
Enfermedad hereditaria por gen
antosómico dominante.
Va asociado en ocasiones a
problemas congénitos como pueden
ser: dedos adicionales en la mano.
Por definición si el dedo adicional
está en:
Clínica
Es funcional por intervenir con el
calzado.
Produce cambios en los apoyos
metatarsales.
Tratamiento
1º Estudio radiológico, de los
metatarsianos para ver que tipo de
malformación metatarsal acompaña
al dedo adicional.
2º Extirpación.− Para ello hay dos
teorías:
a.− Extirpar dedo más rudimentario.
91
b.− Extirpar dedo más periférico.−
miran el pie desde un punto de vista
global, y el más periférico, el 1º o el
5º se extirpa. Si es en el lado tibial
hay que reinsertar el aductor con la
finalidad de evitar un hallux valgus
SINDACTÍLEA
Es una membrana que une a los
dedos, en el pie no es una patología
importante, si lo es en las manos.
Se produce por la detención del
desarrollo en 7ª o 8ª semana.
Antecedentes familiares, un 40%
aunque es una enf. Adquirida.
Puede ir asociada a otro tipo de
malformaciones congénitas,
primordialmente en las manos.
Tipos:
I.− Cigodactílea.− Afecta a los
dedos 2º o 3º. Puede ser parcial o
completa. A veces se asocia a los
dedos de la mano.
II.− Simpolidactílea.− Dedos
laterales + polidactílea del 5º dedo.
III.− Asociada a la fusión
metatarsiana y metacarpiana. Es la
más grave.
Tratamiento
No suele ser necesario.
Manipulación de la membrana.− Se
aconseja a los padres que lo realicen.
El tratamiento quirúrgico se hace
siguiendo la cirugía plástica que se
hace en la mano:
1º.− Separación de los dedos
2º Reconstrucción de la comisura.
92
3º Reparación borde del dedo.
MACRODACTÍLEA
Habitualmente acompaña a
enfermedades como la
neurofibromatosis (es lo + habitual).
Otras veces hay hemangioma en esa
zona y es el causante de la
macrodactílea.
Un dedo de ese tamaño produce:
♦ Problema funcional con
sobrecargas metatarsales.
♦ Problema uso calzado
Tratamiento quirúrgico
Se han diseñado diversas técnicas,
en un principio la más usada era la
reducción de las partes blandas con
osteotomía de falnges. Esta técnica
actualmente está en desuso, ya que
su fracaso es casi del 100%.
Actualmente se realiza:
♦ Reducción del radio
digital.− Consiste en
eliminar todo el tejido
fibroadiposo (partes
blandas), y una sección a
nivel del cuello del meta
eliminando parte del mismo.
Si el tamaño del dedo
después se esto sigue siendo
grande, podemos realizar
una resección de la falange
y fijar agujas de kischner.
Si esta técnica fracasa, se realiza una
amputación completa del radio, que
suele ser bastante bien tolerada en
los dedos 3º y 4º, pero no en el 2º
porque podría llegar a producir un
hallux valgus.
HALLUX VALGUS
Desviación del primer dedo hacia
fuera (Valgo)
Desviación del primer meta hacia
93
dentro (Varo).
Afecta tanto a hombres como a
mujeres a cualquier edad. Avanza la
frecuencia con la edad.
Es más comun en las mujeres por el
uso del calzado.
Generalmente es bilateral, aunque
no simétrico
Puede ser congénito o adquirido.
Congénito
Es muy raro.
Más frecuente.− Metatarsus primus
varus; se trata de una desviación
unicamente del meta. Se produce un
aumento del ángulo intermetatarsal.
Sino se descubre y no se le pone
remedio lleva a H.V.Adolescente. Se
considera un factor desencadenante
del H.V.Adulto
Laxitud ligamentosa.− debido a la
conexión entre pie plano.− hallux
valgus.
Adquirido
La causa primera está en la
falange en el HV adolescente; la
causa estaría en el MT.
♦ Calzado.− Apretado, tiende
a desviar la falange
causando un doble efecto.
♦ Comprime cartílago de
conjunción y cápsula
articular en la zona externa
(peroneal), produciéndose
subatrofia pero quedando
intacto en la zona opuesta.
Provoca una subluxación de
la MTF.
♦ Se produce una
modificación de la función
muscular, al principio de 2
músculos:
94
♦ Extensor primer dedo
♦ Flexor primer dedo
♦ Otros autores lo ponen en
relación con el pie plano
lleva a una pronación del pie
por lo que el eje de la MTF
varía y esa alteración del pie
hace que soporte mal la
marcha y la carga por lo que
es más común que el hallux.
♦ En el pie hay además otros
factores favorecedores:
♦ Amputación 2º dedo
♦ Contractura del tendón de
Aquiles.
♦ Degeneración cápsula
articular de la MTF
Resumen
♦ Tendencia familiar
♦ Calzado inadecuado.−
desviación de la falange
♦ Compresión cartílago
♦ Desequilibrio muscular
Fisiopatología
El dedo se encuentra desviado:
♦ Subluxación externa de la
falange sobre el meta.
♦ Elongación LLI
♦ Retracción LLE
Tanto el estiramiento como el
acortamiento, van a perpetuar la
malformación
Los músculos:
♦ Extensor propio del dedo
gordo.− Si tenemos
subluxación va actuar como
una cuerda de un arco que
durante la extensión fuerza
más el dedo hacia el hallux.
♦ Flexor propio del primer
dedo.− Cada vez que actúa,
además de flexionar la
falange también realiza
ABD por lo que agrava la
luxación de la falange.
♦ Abductor del primer dedo.−
Pierde su función porque al
95
contraerse ya no aproxima
la base de la falange sino
que al estar en otra posición
agrava más la patología por
bajar el dedo doblándolo
hacia proximal.
♦ Aductor del primer dedo.−
Pierde la función.
♦ Irritación perióstica, en la
cabeza del primer meta, se
produce una exóstosis ósea
conocida como Juanete. Es
donde se siente > dolor en
los pacientes con HAV,
porque se asienta en el
periostio que es el único que
presenta sensibilidad, con
episodios inflamatorios
repetitivos.
♦ Desplazamiento de las
cargas de la marcha hacia
los metatarsianos vecinos,
sobre todo al 2º y 3º
apareciendo hiperqueratosis
plantares
♦ Otro problema frecuente que
va asociado, es el dedo
martillo, generalmente en el
2º dedo, por desplazamiento
del 1º.
Clínica
♦ Deformidad.− es lo 1º que
vamos a ver. No guarda
relación con la
sintomatología
♦ Prominencia.−
inflamación.− dolor, este va
a ser a nivel del bunio, en
casos más graves a nivel de
la 2ª y 3ª cabezas.
♦ Parestesias.− en el dorso
medial por presionar la rama
del tibial posterior.
Valoración del hallux
♦ Radiología:
♦ Ángulo del HV (AHV).−
formado por el eje del
primer meta y el eje de la
falange.
♦ Ángulo intermetatarsiano
96
(AIM).− formado por el eje
del primer y segundo meta.
♦ Ángulo metatarsus primus
varus.− Formado por el eje
del primer meta con el eje
de la 1ª cuña.
♦ AHV:
♦ 10º.− normal
♦ >15º.− Hallux valgus
♦ Según las carillas
articulares:
♦ Congruente.− El ángulo del
HV de 15º y carillas
articulares paralelas. Se
puede considerar el máximo
º de normalidad o el < º de
HV.
♦ Desviado.− El ángulo del
HV de 25º y carillas
articulares pierden su
paralelismo. Pero las
tangentes se cruzan fuera de
la articulación.
♦ Subluxado.− El ángulo del
HV se aproxima a los 45º y
las carillas articulares
pierden su paralelismo. Las
tangentes se cruzan dentro
de la articulación.
Evaluación prequirúrgica
1.− Descartar procesos generales:
♦ Vasculopatía periférica
♦ Diabético severo...
2.− Valoración de factores
desencadenantes por si hay que
corregir estos al mismo tiempo:
♦ Pie plano
♦ Rigidez del tendón de
aquiles
♦ Musculatura intrínseca y
extrínseca
3.− Valorar dedos pequeños:
♦ Dedos en martillo.− Si
requieren tambien tto
quirúrgico
Toma de decisiones
Existen más de 100 técnicas
97
quirúrgicas
Debemos conocer:
♦ Expectativas del paciente.
Debe conocer:
♦ Muy difícil recobrar la
posición inicial
♦ Rigidez
♦ Problemas al permanecer de
pie.
♦ Adolescentes:
♦ Esperar al pleno desarrollo
osteomuscular
♦ Factores predisponentes:
♦ Por si hay que modificar
alguno de ellos y evitar
recidivas.
Indicaciones quirúrgicas
♦ Dolor
♦ Dificultad en la marcha
♦ Bursitis recurrente
♦ Queratosis intratables
♦ Estética
Contraindicaciones
♦ Síndrome isquémico crónico
♦ Pacientes con vasculopatía
periférica moderada o
severa.− rechazados.
♦ Valoración global.−
cualquier cuestión que lo
contraindique según ASA
Principios quirúrgicos
♦ Corregir la deformidad sin
dejar discapacidad
residual.− Tratar un HAV en
una artritis reumatoide sin
tratar el resto, se van a
producir cargas en otras
zonas.
♦ Reestablecer patrón de
soporte de marcha habitual.
♦ Conservar articulación MTF
flexible.
Procedimiento quirúrgico ideal
♦ Deformidad en valgo de la
falange
♦ Pronación del primer dedo.−
98
su cara dorsal tiende a
hacerla interna.
♦ Eminencia medial
prominente (bunio)
♦ Subluxación de los
sesamoideos
♦ Varo del primer
metatarsiano.− cerrar el
ángulo intermetatarsal
Tratamiento quirúrgico
Ninguna intervención quirúrgica es
eficaz al 100% por ello en ocasiones
se usan dos técnicas diferentes e la
vez.
Osteotomía en Galón
Se usa en pacientes jóvenes, porque
los pacientes mayores tienen fibrosis
en los tejidos y la articulación
metatarsofalángica pierde esa
flexibilidad.
Requisito.− AIM:<16º
Articulación MTF bastante flexible.
Se realiza:
Doble osteotomía metatarsiana.−
rama inferior paralela al plano del
pie y rama superior va a formar un
ángulo de 70º.
Resección eminencia medial
Por cada milímetro .− reducimos 1º.
La cabeza solo se puede desplazar
6mm como máximo, por ello el
requisito del AIM <16º.
Técnica: La incisión se hace sobre la
MTF, se expone la cápsula,
resecamos la eminencia medial,
doble osteotomía, se produce un
desplazamiento de la cabeza hacia
dentro, se fija con un tornillo, plicar
la cápsula (cerrar la cápsula ajustada
a la nueva posición articular).
99
Complicaciones
♦ Valgo recurrente.− Por no
haber plicado bien la
cápsula y porque se ha
producido una deshidencia
en la sutura.
♦ Insuficiente estrechamiento
del pie.− por haber escogido
mal la técnica
♦ No satisfacción de
expectativas
♦ Necrosis avascular.− al
seccionar totalmente el MT
se puede seccionar sus
aportes vasculares, pero esto
sucede en la teoría ya que en
la práctica no se ve).
Procedimiento de Akin
No se usa de manera aislada, porque
solo corrige el valgo de las falanges.
Procedimiento:
♦ Osteotomía en V
(aproximadamente 2−3 mm)
de la Fp.
♦ Resección de eminencia
medial.
♦ Traer la parte distal de la
falange y fijarla con doble
aguja kishner
♦ Plicar la cápsula
Como técnica aislada indicaciones
limitadas
♦ Postoperatorio
◊ 3−5 días: Pie
elevado sin carga
◊ 3 semanas: Rx,
retirar agujas
kirshner
♦ Complicaciones
◊ Fallo fijación.− Se
evita comprobando
intraoperatoriamente
que esta bien hecho
desde el punto de
vista radiográfico, si
se fija mal se
100
produce
pseudoartritis con
dolor.
◊ Mala aposición
ósea.− La
consecuencia es
pseudoartrosis. Se
puede tratar con
inyecciones
intrapseudoarticulares
y si no van bien:
Reintervenir.
◊ Angulación
plantar.− por
tendón extensor
◊ Recurrencia.− por
mala indicación
quirúrgica
◊ Inflamación.−
Tarda hasta 6 meses
en mejorar
Osteotomía de Mitchel
Diseñado para:
♦ Pacientes < de 60 años.
♦ AIM <18º
♦ AHV <40º
El motivo de usar esta técnica en
personas > de 60 años es que por la
fibrosis de los tejidos periarticulares
hace que no de muy buenos
resultados.
Procedimiento:
1.− Resección eminencia medial.
2.− Realizar dos pequeños orificios,
a una distancia aproximada de 1 cm,
el + distal donde empieza el
cartílago y el + proximal a 1 cm por
debajo, osteotomía y resección ósea
en el medio.
3.− Ajustar fragmento distal al
proximal.
4.− Sección del paquete óseo que
sobra en la diáfisis.
Complicaciones
101
♦ Dolor bajo el 2º
metatarsiano, desplaza
apoyo del 1º al 2º
metatarsiano.
♦ Callosidad plantar
Resultados buenos o excelentes
85%.
Osteotomía del Primer
Metatarsiano.− Modificación de
Bride
En un principio actuaba únicamente
sobre las partes blandas con una
liberación de la cápsula lateral de la
articulación metatarsofalángica,
transferencia del t. Aductor y
escisión del sesamoideo interno.
Con esta intervención conseguimos
cerrar el:
♦ AIM.− 5º
♦ AHV.− 17º
Al añadirse una osteotomía proximal
del metatarsiano ha conseguido el
aumento de indicaciones de esta
técnica.
Se cierra el ángulo:
♦ AIM.− 8º
♦ AHV.− 30º
Una vez más con esta técnica
evitamos la extirpación de los
sesamoideos.
Indicados en HV Moderados a
severos.
Técnica
1.− Actuar sobre el tendón del
aductor.− conviene dejarlo marcado
con hilo de sutura para plicarla a la
cápsula y conseguir cápsula estable.
2.− Resección eminencia medial
3.− Osteotomía proximal del 1º
metatarsiano.− de dorsal a plantar
con un ángulo de 120º.
102
4.− Fijación mediante un tornillo.
Complicaciones
♦ Deformidad recurrente.−
debido a la mala plicación
de la cápsula.
♦ Retardo consolidación
osteotomía.− suele producir
dolores a nivel de la
osteotomía proximal del
metatarsiano. Prolongado en
el tiempo, su tratamiento
aconsejado es el botín de
yeso.
♦ Callo vicioso osteotomía
♦ H. Varus.− Si hacemos una
hiperplicación.
Operación de Keller (artroplasia
resección)
Técnica fácil:
♦ Extirpación de la base de la
falange proximal.
♦ Extirpación eminencia
medial
Ha sufrido modificaciones:
♦ Desuso extirpación del
sesamoideo lateral.
♦ Desplazamiento lateral del
primer metatarsiano para
conseguir cerrar el ángulo.−
Para aumentar la
inclinación.
Indicaciones
− 55−70 años
− AHV.− 30−45º
− AIM.− <13º
− Dolor
♦ Pacientes añosos con pie
reumático con sub−luxación
de la MTF.
HAV>50º
Luxación lateral de los sesamoideos.
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Cambios degenerativos importantes.
Complicaciones
♦ Hallux montado o
acabalgado.− Es la más
importante ya que la
mayoría de las técnicas
tienen esta complicación.
Esta relacionada con la
musculatura intrínseca del
pie. El principal problema es
que es bastante sintomático,
se forma una callosidad
intratable de la que el único
tratamiento es la artrodesis
de la interfalángica, si nos
pasamos realizaremos un
injerto de interposición.
♦ Metatarsalgia
♦ Fractura de sobrecarga
Quiropodología II
Infección = nº bacterias*virulencia /
resistencia
Hemorragia −−−−−−−−−−−−−−−
Disminuye el volumen sanguíneo
♦
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