Fiebre y antitérmicos

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Farmacia
Espacio de Salud
FA R M AC I A P E D I Á T R I C A
Fiebre y antitérmicos
Pautas de actuación
Los autores de este artículo revisan el mecanismo biológico
de la fiebre y su papel en la enfermedad y analizan de forma
crítica el uso de antitérmicos en la población pediátrica, que
a su juicio, en ocasiones, se convierte en abuso, derivado de
una cada vez más extendida «fiebrefobia».
ALICIA MAINOU, CARLOS MAINOU y FERNANDO PLAZA
Pediatras. EAP Sarriá/Vallvidera/Les Planes.
L
a fiebre se define como una elevación anormal de la temperatura
corporal por encima de 38 ºC. Entre
37 y 37,5 ºC se habla de febrícula y ante una temperatura superior a 40 ºC,
de hipertermia. En los tres casos se
manejan valores de temperatura axilar.
Temperatura corporal
media
La temperatura media en el ser humano, definida por la de la sangre y el hipotálamo, se encuentra alrededor de
37 ºC y varía constantemente siguiendo un ritmo circadiano. Así, a última
hora de la tarde, puede ascender hasta
1 ºC y a primeras horas de la mañana,
estar un grado más baja (la diferencia
entre estos límites suele ser de 0,6 ºC),
con independencia de los períodos de
sueño y vigilia.
Cómo se produce la fiebre
La fiebre se produce por la interacción
de una serie de sustancias llamadas pirógenos, que pueden ser de dos clases:
exógenos o endógenos.
Los exógenos provienen del exterior
del huésped y pueden ser bacterias, virus, hongos, complejos antígeno-anticuerpo y fármacos. De éstos, los mejor
estudiados son las endotoxinas de los
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bacilos gramnegativos (polisacáridos
de gran peso molecular), las enterotoxinas del Staphylococcus y las exotoxinas de las bacterias grampositivas (polipéptidos de menor peso molecular).
Los endógenos son polipéptidos de
bajo peso molecular producidos por
nuestro propio organismo en respuesta
a la acción de los pirógenos exógenos.
Hasta la actualidad estos son algunos
de los que se conocen: interleucinas
IL-1 beta e IL-1 alfa; IL-6, IL-8; innterferón-g, macrophage-inflammatory protein-1…
Mecanismo biológico de
producción de la fiebre
Los pirógenos exógenos, como los virus, bacterias, complejos antígeno-anticuerpo o fármacos, son atrapados y fagocitados por los macrófagos y esto estimula la producción de un pirógeno
endógeno que es la IL-1. Este pirógeno
posee dos funciones: la primera es estimular la producción de células T y la
segunda, iniciar la producción de prostaglandinas en el nivel del núcleo preóptico anterior hipotalámico que afectan al centro termorregulador, aumentando su sensibilidad o punto de ajuste.
No sólo los macrófagos son capaces
de fabricar pirógeno endógeno, también lo fabrican los neutrófilos y eosinófilos, pero nunca los linfocitos.
La interleucina-1 actúa sobre el ácido araquidónico, y por acción de la ciclooxigenasa encefálica, se produce
prostaglandina E2, que eleva el dintel
del punto de ajuste del centro termorregulador, enviando estas señales a la
corteza cerebral para que el organismo
produzca más calor, lo que se consigue
por medio de una vasoconstricción periférica y de factores de tipo ambiental,
como colocarse en ambientes más calurosos o abrigarse. Como consecuencia de una situación de hipotermia relativa aparecen: malestar general, escalofríos, piloerección y contracciones
musculares. Una vez elevada la temperatura hasta el nivel del centro regulador cesa este tipo de reacciones y el paciente se encuentra mejor. Cuando el
punto de equilibrio del centro termorregulador vuelve a bajar a los límites
normales, como consecuencia de haber cesado la acción de los pirógenos
exógenos, se inician los mecanismos
de la pérdida de calor a través de la vasodilatación periférica, sudoración
profusa y cambio de la conducta del
enfermo buscando sitios más fríos y
desabrigándose.
Papel de la fiebre
en la enfermedad
La fiebre desencadena una serie de
cambios en el organismo. Por cada grado de aumento de la temperatura, se
eleva un 10% el metabolismo basal y
con ello el organismo se vuelva más reactivo, sobre todo bioquímicamente,
causando un aumento de la inmunidad tanto específica como inespecífica
y esto representa un gasto considerable
de energía.
La fiebre también tiene un efecto beneficioso derivado de la síntesis de reactantes-proteínas de fase aguda, que
Vol. 22, Núm. 8, Septiembre 2008
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Regulación
de la temperatura
La temperatura está regulada por
múltiples procesos, tanto fisiológicos como ambientales. El mecanismo para obtener el nivel adecuado
de temperatura se basa en un arco
reflejo a través del cual se recogen
unos cambios sensitivos y se obtiene una respuesta efectora homeostática. Estas sensaciones se perciben gracias a la existencia de unos
terminales o sensores térmicos
(neuronas) que están localizados en
la superficie y en el interior del organismo. La integración de toda esta información se realiza en el centro regulador, que reside fundamentalmente en el hipotálamo. La
respuesta efectora envía señales al
córtex cerebral y a través de él se
inician cambios en el flujo sanguíneo (vasoconstricción o vasodilatación): sudoración, temblor y numerosas respuestas ambientales con
las cuales regulamos la pérdida o
retención de calor.
son unos buenos antioxidantes, reduciendo el daño atribuible a los radicales libres.
Además, la fiebre aumenta la capacidad de respuesta antiinfecciosa del organismo favoreciendo:
– La migración de los neutrófilos.
– El aumento de la producción de sustancias antibacterianas por parte de
los neutrófilos (aniones superóxidos).
Vol. 22, Núm. 8, Septiembre 2008
– El aumento de la producción de interferón.
– El aumento de la actividad antiviral
del interferón.
– El aumento de la proliferación de
linfocitos T.
– La disminución del crecimiento de
microorganismos al disminuir las concentraciones plasmáticas de hierro.
Otro posible efecto protector de la
fiebre se haría efectivo a través del restablecimiento de las alteraciones de
las membranas celulares producidas
por la infección. La superficie celular
mantiene su funcionalismo y propiedades homeostáticas gracias a la composición de los lípidos de la membrana y a su temperatura. La infección
provoca una degradación de los fosfolípidos de la membrana, por las fosfolipasas liberadas, con producción de
ácido araquidónico, que a su vez se
transformará en eicosaenoides y factores activadores de plaquetas, impresFarmacia Profesional 35
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FARMACIA PEDIÁTRICA.
Fiebre y antitérmicos
La fiebre es un síntoma,
no una enfermedad; forma
parte del mecanismo de
defensa del organismo
y tiene efectos beneficiosos
Desde que a finales de la década de
los 70 el ácido acetilsalicílico dejó de
utilizarse en pediatría por su asociación con el síndrome de Reye, el paracetamol pasó a ser el antitérmico
de elección. Pocos años después, el
ibuprofeno, derivado del ácido propiónico, se sumó como opción para
el tratamiento de la fiebre en los niños.
para combatir la infección
causante
cindibles para el control del proceso
inflamatorio. Esto conlleva un cambio
en las propiedades termodinámicas de
las membranas (temperatura de la fase interlipídica, viscosidad y fluidez)
hacia altas temperaturas. Así pues, un
aumento de la temperatura corporal
podría compensar estas alteraciones y
restablecer las condiciones esenciales
para la señal que dé lugar a la transducción intracelular, expresión de receptores de membrana y control de los
procesos metabólicos capaces de mantener la homeostasis.
Uso de antitérmicos
Como hemos visto, la fiebre tiene
efectos beneficiosos, por tanto, no
siempre hemos de bajar la temperatura. La fiebre disminuye la viabilidad
de algunos microorganismos a través
del aumento de la inmunidad tanto
específica como inespecífica y restableciendo también las alteraciones
producidas en las membranas. Asimismo, la vasodilatación secundaria
aumenta el riego sanguíneo con el
consiguiente aporte de defensas, no
sólo a los tejidos afectos sino al resto
del cuerpo. Por ello, remarcamos el
efecto beneficioso de la fiebre. El problema viene cuando secundariamente
a la fiebre el niño se encuentra mal:
taquicardia, sudoración, irritabilidad,
falta de apetito... Es entonces cuando
sí que está indicada la prescripción de
un antitérmico. Por tanto, las razones
para bajar la fiebre incluyen mejorar
el estado general del niño para que
coma, se hidrate, duerma mejor y
pueda ser evaluado clínicamente.
También se recomienda tratar la fie36 Farmacia Profesional
bre a los niños que tienen el antecedente de convulsiones febriles. El
30% de la población infantil la ha
presentado en alguna ocasión. En dichos niños sí que se recomienda un
control más exhaustivo por el mayor
riesgo de volver a convulsionar, aunque varios estudios controlados y aleatorizados demuestran que los antitérmicos no pueden evitar un episodio de convulsión febril, aunque sí
consiguen disminuir la ansiedad de
los padres.
En resumen, se prescriben antitérmicos cuando el paciente tiene fiebre y
se encuentra mal; cuando tiene antecedentes de convulsión febril y cuando presenta fiebre alta, por el mayor
riesgo de afectación del estado general.
Es importante educar a los padres,
informarles sobre los efectos positivos
de la fiebre y frenar esa ansiedad, muchas veces irracional, que causa en
ellos. La llamada fobia a la fiebre que
Barton Schmitt describió en 1980 genera un uso excesivo de antitérmicos,
la alternancia frecuente entre ellos y el
potencial riesgo de sobredosis y efectos secundarios.
Tipos de antitérmicos más
usados en pediatría
El tratamiento de la fiebre es un problema al que el pediatra se enfrenta
diariamente. Los profesionales prescriben usualmente agentes antipiréticos
asociados con medios no farmacológicos para el control de la fiebre. Sin embargo, no parece haber un consenso
respecto a cuál es el tratamiento más
seguro y efectivo.
Paracetamol
El paracetamol presenta alta eficacia
y bajos efectos adversos. Logra la máxima reducción de la temperatura a
las dos horas de la ingesta aproximadamente. La dosis recomendada es
12-15 mg/kg cada 6 h. Se presenta para niños en forma líquida con sabores
dulces. También disponemos de una
presentación para administración rectal. Los efectos tóxicos suelen deberse al uso de dosis excesivas. Por ello
es importante recalcar que no debe
administrarse simultáneamente por
vía oral y rectal. A dosis supraterapéuticas puede causar insuficiencia
hepática.
Ibuprofeno
Logra el pico de máxima reducción de
temperatura en las tres horas posteriores a la ingesta. La dosis recomendada
es de 5-10 mg/kg cada 6 h.
A diferencia del paracetamol, además de ser analgésico y antipirético,
es también antiinflamatorio. Como
efecto secundario, aunque raro, puede citarse la aparición de trastornos
disgestivos (vómitos). También disponemos de este medicamento en
forma líquida y a diferentes concentraciones.
No está comprobada la seguridad clínica del ibuprofeno antes de los 6 meses de edad.
Ambas drogas han demostrado su
efectividad y un perfil razonable de
seguridad si se utilizan adecuadamente por separado, pero ¿es útil y
seguro utilizarlos juntos, ya sea en
forma simultánea o alternada? Algunos estudios han demostrado que
cerca del 50% de los padres o cuidadores medican a sus niños con ambos
antipiréticos en forma alternante, en
algunos casos incluso con dosis imprecisas. Un artículo publicado en el
año 2000 en Pediatrics pone de maniVol. 22, Núm. 8, Septiembre 2008
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fiesto que el 50% de los pediatras recomienda la terapia alternativa. Hasta la publicación de los estudios precedentes en Arch Dis Chile y Arch Pediatr and Adoslesc Med, no había
ningún estudio que demostrara mayor efectividad con el uso de antitérmicos combinados o alternados. En
el primer estudio inglés en el que
participaron 123 niños se halló una
diferencia estadísticamente significativa pero de sólo de 0,35 ºC entre los
que recibían tratamiento combinado
y los que sólo recibían paracetamol y
de 0,25 ºC entre los que recibían tratamiento combinado y los que sólo
recibían ibuprofeno, a la hora. Los
investigadores definieron como diferencia clínicamente útil 1 ºC, por lo
que esta diferencia, si bien estadísticamente significativa, no parece ser
clínicamente importante.
El segundo estudio israelí, en el que
participaron 464 niños, los investigadores encontraron una diferencia de
0,8-1,1 ºC durante los tres días que
duró el estudio, entre el grupo que alternaba antipiréticos y los de monoterapia. Su conclusión es que alternar
antipiréticos es más efectivo que la
monoterapia para reducir la fiebre en
los niños.
Está descrito que para mejorar el estado general del niño, motivo por el
que se suelen prescribir antitérmicos,
es necesario un descenso de aproximadamente 1 ºC, diferencia que no encontramos entre administrar alternando o con monoterapia.
Por otro lado, está el aspecto de seguridad. Si bien tanto el paracetamol
como el ibuprofeno son seguros a dosis adecuadas, cuando aparecen los
efectos secundarios es por sobredosificación. El alternar es más complicado
y aumenta el riesgo de efectos adversos al exponer al niño a una sobredosis.
Un artículo publicado en Clinical
Pediatrics en 2007 muestra que los padres alternan en un amplio rango de
intervalo de horario, a veces de sólo
2 horas, aumentando así el riesgo de
toxicidad. Los errores de dosificación
son frecuentes por las múltiples presentaciones a diferentes concentraciones y diferentes dosis entre tipos de
antitérmicos.
Está descrita la asociación de insuficiencia renal aguda con el uso de ibuprofeno en niños deshidratados, y la
Vol. 22, Núm. 8, Septiembre 2008
Fiebre y antitérmicos
Se prescriben antitérmicos cuando el paciente tiene
fiebre y se encuentra mal; cuando tiene
antecedentes de convulsión febril y cuando
presenta fiebre alta
combinación de ambos fármacos podría teóricamente provocar necrosis
tubular aguda, si consideramos que el
ibuprofeno inhibe la producción de
glutatión renal, el cual detoxifica y
previene la acumulación del metabolito hepato y nefrotóxico del paracetamol.
Ambos, pero sobre todo el ibuprofeno, suman la vasoconstricción renal
por su acción antiprostaglandínica. Un
artículo publicado en Arch Dis Child
en 2007 sugiere que las alteraciones de
la función renal en niños que toman
medicación combinada son más frecuentes de lo que se cree, sobre todo
en niños deshidratados. De todas maneras, faltan estudios científicos que lo
confirmen.
Conclusiones
A tenor de lo expuesto, cabe formular
las siguientes conclusiones:
– La fiebre es un síntoma, no una enfermedad; forma parte del mecanismo de defensa del organismo y tiene efectos beneficiosos para combatir la infección causante.
– La fiebre carece de valor pronóstico
en sí; éste depende de la causa del
aumento de la temperatura y es más
orientativo el estado general del niño que el grado de temperatura que
presenta.
– Se recomienda la administración de
antipiréticos cuando hay afectación
del estado general. El ibuprofeno y
el paracetamol son los más utilizados, eficaces y seguros.
– Si el niño se encuentra bien, no es
necesaria la medicación antitérmica.
– La educación de los padres es fundamental para un buen manejo de la
fiebre en el niño, tanto para reducir
la medicación en niños afebriles como para prevenir potenciales sobredosis. Se debe instruir a los padres
para que utilicen la mínima medicación posible.
– El uso de distintos fármacos aumenta el riesgo de sobredosis y de efectos adversos, así como mayores costos y el riesgo de incrementar la fobia a la fiebre.
– Salvo en situaciones especiales, no
debería recomendarse alternar antipiréticos para el tratamiento de la
fiebre en el niño. ■
Bibliografía general
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