Triage de enfermería ante sospecha de Gripe H1N1

Triage de enfermería ante
sospecha de Gripe H1N1
Distrito Sanitario de Sevilla. Octubre, 2009
VERSIÓN 1
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
1.1 POBLACIÓN DIANA
1.2 AMBITO DE APLICACIÓN
2. FASES DE TRIAGE
2.1 FASE I : SOSPECHA DE CASO DE GRIPE
2.2 FASE II : TRIAGE
•
ACTUACIONES DE ENFERMERÍA
•
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
3. ANEXOS
ANEXO I: ALGORITMO FASE 1 (SERVICIO
CIUDADANO: DEMANDA PRESENCIAL)
DE
ATENCIÓN
AL
ANEXO II: ALGORITMO FASE 1 (SERVICIO DE ATENCIÓN AL
CIUDADANO: DEMANDA TE LEFÓNICA)
ANEXO III: ALOITM FASE 2 ( TRIAGE PRESENCIAL)
ANEXO IV: ALGORITMO FASE 2 ( TRIAGE ATENCIÓN DOMICILIARIA)
ANEXO V: GRIPE RECOMENDACIONES: MEDIDAS HIGIÉNICO
SANITARIAS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
ANEXO VI: GRUPOS DE RIESGO EN MENORES
ANEXO VII: ANTITERMICOS
2
INTRODUCCIÓN
El Distrito Sanitario de Sevilla, con la elaboración de este documento,
amplía sus actividades en relación con la prevención, diagnóstico y
tratamiento de la gripe H1N1, ofreciendo a los profesionales de enfermería
un instrumento útil y eficaz con el que se protocolizan las actuaciones
dirigidas a la detección de signos y síntomas relacionados con esta gripe.
Este trabajo se enmarca dentro del Plan de Alta Frecuentación –incluido en
la preparación y respuesta ante la pandemia de gripe- dentro de los niveles
II y III establecido por el Plan para responder a los efectos de la gripe.
El presente
documento,
protocoliza un sistema de triage para
profesionales de enfermería ante solicitudes de atención por parte de la
población, bien directamente en el centro de salud, en domicilio o a través
de los dispositivos de cuidados críticos y de urgencias fijos.
El protocolo establece los flujos de entrada y de salida, cuyo producto es la
atención sanitaria en sí misma, así como la evaluación, el seguimiento y la
derivación del paciente hacia otras vías. La eficacia del triage reside en la
correcta derivación del paciente a la vía más adecuada a su situación
clínica, en aquellos casos sospechosos de gripe H1N1.
El protocolo ha sido elaborado por profesionales de la medicina y de la
enfermería, pertenecientes a los dispositivos de cuidados críticos y urgencia
y de centros de salud del Distrito.
OBJETIVOS
•
Garantizar una rápida valoración sanitaria de todos los pacientes que
acuden al centro de salud o al dispositivo de Urgencia, o bien, aquellos
que soliciten atención domiciliaria para
detectar sus principales
problemas de salud.
• Evitar la demora en la atención a aquellos pacientes que presentan
patologías graves y necesitan una atención más rápida.
POBLACIÓN DIANA:
•
Mayores de 4 años
AMBITO DE APLICACIÓN:
•
•
•
Centros de Salud
DCCU fijos
Atención Domiciliaria dentro de la jornada laboral
3
FASES DEL TRIAGE
•
FASE 1: Discriminará si el paciente solicita atención , tanto en el
centro de salud (CS) como al Dispositivo de Cuidados Críticos y
Urgencias (DCCU) por un posible caso de gripe.
•
FASE 2: Se evaluará el riesgo del paciente y se realizará la derivación
propiamente dicha.
FASE 1: SOSPECHA DEL CASO DE GRIPE
En centros asistenciales:
ACTUACIONES EN EL SERVCIO DE ATENCIÓN AL CIUDADANO (SAC):
1.- RECIBE AL PACIENTE PERSONAL NO SANITARIO DEL CENTRO SALUD O
DDCU
•
Recogida de datos personales
•
Si el paciente no expresa su motivo de consulta, el profesional del
SAC, preguntará si acude por fiebre, dolor de músculos y síntomas
respiratorios, para iniciar el circuito específico a este respecto.
•
Pregunta cerrada para conocer motivo de consulta
¿Acude usted por fiebre, dolor de
músculos y síntomas respiratorios?
En caso afirmativo, se dirigirá al paciente al circuito específico de triage
que tenga organizado el centro para sospechosos de gripe A. En caso
contrario, se procederá al uso de la vía convencional de asistencia.
FASE 2: TRIAGE
ACTUACIONES ENFERMERA
Valoración que incluya:
•
•
•
Edad
Alergias medicamentosas conocidas
Factores de riesgo
⇒ Edad de 65 años o mayor.
4
Embarazo
Enfermedad cardiovascular previa (excepto HTA)
⇒ Enfermedad pulmonar crónica previa (incluye EPOC, fibrosis
quística y asma)
⇒ Enfermedades metabólicas (incluye diabetes mellitus y
obesidad)
⇒ Insuficiencia renal crónica
⇒ Anemias
⇒ Hemoglobinopatías
⇒ Hepatopatía crónica
⇒ Convive en residencias o centros con pacientes crónicos de
cualquier edad
⇒ Menores de 18 años en tratamiento prolongado con ácido acetil
salicílico
⇒ Inmunodeficiencias o inmunosupresión
⇒ Enfermedades neuromusculares graves
⇒ Asplenia
(Ver Anexo VI, están más especificados los factores de riesgo)
⇒
⇒
•
Síntomas
⇒ Fiebre : si se confirma, iniciar tratamiento antitérmico
⇒ Mialgias
⇒ Contactos con casos sospechosos de gripe
Si se confirma la sospecha, pasaríamos a detectar
FACTORES DE
GRAVEDAD, a través de una exploración física y evaluando los siguientes
parámetros:
¾ DIFICULTAD RESPIRATORIA:
⇒
⇒
⇒
FRECUENCIA RESPIRATORIA (en la población infantil, ver
actuaciones especificas en el Anexo
Pulsioximetría (<92% hipoxia)
Utilización de musculatura accesoria
¾ ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
¾ ALTERACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO
⇒
⇒
⇒
Tensión Arterial (TA)
Frecuencia Cardiaca(FC)( (en la población infantil, ver
actuaciones especificas en el Anexo )
Sudoración, palidez...
5
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES:
Una vez realizada la valoración, se establecerán niveles de prioridad que
clasificarán a los pacientes, según nivel de gravedad.
con adhesivos
identificadores de colores, los cuales irán seguidos de un plan de actuación
determinado:
ROJO o PRIORIDAD 1: Es considerada emergencia vital. El paciente
presenta criterios de gravedad que comprometen su vida de forma
inminente.
o FR >30 resp./min. o <10 resp./min.
Niños :
1 – 5 años >40
5 – 8 años >30
8 – 14 años>20
*En niños con retracciones marcadas u otros signos de aumento
del trabajo respiratorio puede no haber taquipnea
o FC <60 lat./min o >100 lat.7min.
o Afectación del nivel de conciencia.
o TA<90 sistólica mmHg....
Se dará la alarma al médico responsable y se practicarán las medidas
de soporte. Se realizará una derivación emergente.
NARANJA o PRIORIDAD 2: Urgencia no demorable. El paciente
presenta COMPLICACIONES MODERADAS Y FACTORES DE RIESGO que
deben ser DERIVADOS A CONSULTA MÉDICA lo antes posible
COMPLICACIONES MODERADAS
o Empeoramiento del estado previo (síndrome gripal) sin
complicaciones.
o Fiebre persistente de más de 3 días
o Dolor retroesternal al respirar o toser.
o Incapacidad transitoria para la ingesta que impide la toma de
líquidos y medicación oral.
o Descompensación de patología previa sin criterios de complicación
grave.
AMARILLO o PRIORIDAD 3: Potencialidad de riesgo. El paciente no
presenta signos de gravedad, pero pertenece a un grupo de riesgo o
presenta complicaciones moderadas sin pertenecer a un grupo de
riego .
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Actuaciones en CS: Se citará en la agenda correspondiente para ser visto
por su MF o médico referente ANTES DE LAS 24 HORAS
Actuaciones en DCCU: Se derivará al médico del servicio con la hoja de
valoración cumplimentada
Actuaciones en domicilio Se derivará al médico designado por el CS, con la
hoja de valoración cumplimentada y posterior seguimiento telefónico por
EGC
VERDE o PRIORIDAD 4: No urgente. Es un paciente que no presenta
complicaciones y que no pertenece a un grupo de riesgo. Se procede a la
toma de antitérmicos, se le ofrece las medidas higiénicos-sanitarias y se les
instruye sobre los siguientes SIGNOS DE ALARMA:
o
o
o
o
Aparición de dificultad respiratoria.
Dolor costal tipo “puñalada”
Confusión desorientación.
En caso de aparición de algunos de estos síntomas, contactar con los
servicios sanitarios
MUY IMPORTANTE:
Toda la información recogida por el profesional sanitario que atienda al
paciente, debe quedar anotada
en la historia clínica del usuario,
(actividades realizadas, recomendaciones, tratamiento, destino del paciente
(domicilio, consulta médica, etc.)
Entrega de medidas higiénicos- sanitarias a pacientes y familiares y
antitérmicos si precisa
Ver en anexos Algoritmos de Actuaciones
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ANEXOS
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ANEXO I: ALGORITMO FASE 1 (SERVICIO
CIUDADANO: DEMANDA PRESENCIAL)
DE
ATENCIÓN
AL
CONTACTO CON SAC:
⇒ Datos personales
¿Acude por Fiebre y/o
Síntomas
respiratorios?
SI
NO
Consulta de
triage enfermera
VIA CONVENCIONAL DE
ASISTENCIA
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ANEXO II: ALGORITMO FASE 1 (SERVICIO DE ATENCIÓN AL
CIUDADANO: DEMANDA TELEFÓNICA)
CONTACTO CON SAC:
⇒ Datos personales
¿Solicita asistencia por
Fiebre y/o Síntomas
respiratorios?
SI
NO
Activación VUM de
triage ( atención
domiciliaria)
VIA CONVENCIONAL DE
ASISTENCIA
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ANEXO III: ALGORITMO FASE 2 ( TRIAGE PRESENCIAL)
ACTUACIÓN DE ENFERMERIA:
⇒
⇒
⇒
⇒
Edad
Factores de riesgo
Síntomas
Factores de gravedad:
•
•
•
FACTORES DE
GRAVEDAD
SI
Dificultad respiratoria
Alteración del nivel de conciencia
Alteración del estado hemodinámico
NO
COMPLICACIONES
MODERADAS
+
FACTORES DE RIESGO
PRIORIDAD 1
PRIORIDAD 2
FACTORES DE RIESGO
O
COMPLICACIONES
MODERADAS SIN
FACTORES DE RIESGO
PRIORIDAD 3
DERIVACIÓN NO
DEMORABLE (<2
horas)
NO
COMPLICACIONES
NO FACTORES DE
RIESGO
PRIORIDAD 4
DERIVACIÓN
DEMORABLE (hasta 24
horas)
Antitérmicos
Seguimiento
Medidas higiénicosanitarias
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ANEXO IV: ALGORITMO FASE 2 ( TRIAGE ATENCIÓN
DOMICILIARIA)
ACTUACIÓN DE ENFERMERIA:
⇒
⇒
⇒
⇒
Edad
Factores de riesgo
Síntomas
Factores de gravedad:
•
•
•
FACTORES DE
GRAVEDAD
SI
Dificultad respiratoria
Alteración del nivel de conciencia
Alteración del estado hemodinámico
NO
COMPLICACIONES
MODERADAS
+
FACTORES DE RIESGO
PRIORIDAD 1
PRIORIDAD 2
FACTORES DE RIESGO
O
COMPLICACIONES
MODERADAS SIN
FACTORES DE RIESGO
NO
COMPLICACIONES
NO FACTORES DE
RIESGO
PRIORIDAD 3
CENTRO
COORDINADOR
DE URGENCIAS
PRIORIDAD 4
DERIVACIÓN MÉDICO
VISITA
DOMICILIARIA Y
SEGUIMIENTO
TELEFÓNICO POR EGC
Antitérmicos
Seguimiento
Medidas higiénicosanitarias
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ANEXO V : GRIPE RECOMENDACIONES: MEDIDAS HIGIÉNICO
SANITARIAS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
Estimado Sr/Sra:
Usted presenta un cuadro clínico leve de gripe. Le rogamos lea
y tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
1. Su situación clínica no reviste gravedad en estos
momentos. Con las medidas terapéuticas y los cuidados que
el equipo sanitario le ha indicado se podrá recuperar en
casa en unos días.
No obstante, debe tener presente que si apareciera alguna de los
síntomas que a continuación le indicamos, debe solicitar de
inmediato nueva atención sanitaria:
⇒ Dificultad al respirar (respiración rápida, jadeante)
⇒ Alteración del estado mental (estar confuso, no responder
coherentemente, dificultad para ser despertado)
⇒ Orinar menos de medio litro al día
⇒ Fiebre con gran deterioro general que se alarga más de los
próximos 3 días.
El paciente todavía puede transmitir la enfermedad a los
que conviven con él. Por tanto, en la medida que le sea
posible y hasta que la fiebre desaparezca, el enfermo debe
evitar estar en contacto cercano con el resto de la familia.
2. Beber líquidos en abundancia (agua, zumos...), utilizar los
antitérmicos y analgésicos habituales
3. El virus de la gripe se transmite principalmente de una
persona a otra por la tos y el estornudo.
Le recomendamos que usen pañuelos desechables para cubrirse al
toser o estornudar y luego desechen dicho pañuelo. Si no tiene a
mano un pañuelo desechable, cúbrase al toser o estornudar con la
mano o el brazo. Lávese las manos con agua y jabón de modo
sistemático cada vez que tosa o estornude.
4. También puede uno contagiarse al tocar algo que esté en contacto
con el virus y luego llevarse las manos a la boca o la nariz. Los
gérmenes pueden sobrevivir sobre superficies como tiradores de
puertas, mesas, enchufes, mandos a distancia... durante 2 o más
horas.
Recuerde evite tocarse los ojos, la nariz o la boca si
previamente no se ha lavado las manos con agua y jabón.
5. Ante cualquier duda que tenga sobre la enfermedad o lo que debe
hacer, recuerde que la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía tiene a su disposición, las 24 horas del día, los 365 días
del año, el servicio Salud Responde, accesible con una simple
llamada telefónica al 902 505 060 o a través del correo
electrónico ([email protected]).
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ANEXO VI: GRUPOS DE RIESGO EN MENORES
Tabla 1 . Factores de riesgo para gripe A H1N1 2009
SISTEMA
-Fibrosis quística
RESPIRATORIO
-Asma moderada o grave
-Displasia broncopulmonar
-Neumopatías u otras enfermedades pulmonares
crónicas que produzcan hipoxia
SISTEMA
-Cardiopatías con riesgo de descompensación §
CARDIOVASCULAR
SISTEMA
-Diabetes mellitus
METABOLICO
-Obesidad mórbida (IMC >40 en adultos o > 3,5
desviaciones estándar para su edad y sexo en
niños)
-Insuficiencia suprarrenal
-Acidemias orgánicas
SISTEMA
-Enfermedades oncológicas
INMUNITARIO
-Trasplante de órganos
-Asplenia, anatómica o funcional
-Inmunodeficiencias primarias o secundarias
-Tratamiento crónico con corticoides sistémicos
-Drepanocitosis
-Infección por el VIH
SISTEMA
-Enfermedades neuromusculares
NERVIOSO
-Encefalopatía moderada-grave
-Lesión medular
OTRAS
-Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves
SITUACIONES
-Tratamiento crónico con ácido acetil-salicílico (en
enfermedades como la artritis crónica juvenil o la
enfermedad de Kawasaki)
-Insuficiencia renal crónica moderada-grave
-Hepatopatía crónica
-Enfermedad inflamatoria intestinal
-Embarazo
-Cualquier otro proceso que comprometa la
función
respiratoria
o
la
eliminación
de
secreciones respiratorias o que aumente el riesgo
de aspiración (como disfunción cognitiva,
trastornos convulsivos…)
Notas: §Cardiopatías leves que no tienen riesgo de descompensación:
pequeños cortocircuitos izquierda a derecha (ventricular, auricular o ductal),
estenosis pulmonar leve, válvula aórtica bicúspide nada o levemente
estenótica, o prolapso mitral sin insuficiencia mitral.
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ANEXO VII: ANTITERMICOS
PARACETAMOL
¾ Precauciones:
Insuficiencia hepática, Insuficiencia renal, dependencia del alcohol
¾ Posología:
ADULTOS:
Por vía oral: 0,5-1 g cada 4-6 h hasta un máx de 4 g/día.
NIÑOS COMO ORIENTACION
De 6 a 12 años: 250-500 mg; de 1 a 5 años: 120-250 mg
DOSIS POR KG DE PESO:
15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h; dosis máx 60 mg/kg/día.
IBUPROFENO
¾ Precauciones:
Los AINE deben administrarse con cautela a los ancianos en los
trastornos alérgicos (están contraindicados si el paciente refiere
antecedentes de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o a
cualquier otro AINE, en crisis asmáticas, angioedema, urticaria o
rinitis provocadas por el ácido acetilsalicílico o cualquier otro AINE),
durante el embarazo, la lactancia y en casos de defectos de la
coagulación
¾ Posologia
ADULTOS:
200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h.
NIÑOS COMO ORIENTACION
de 10 a 12 años: 300 mg 3 veces al día; de 7 a 9 años: 200 mg 3
veces al día; de 4 a 6 años: 150 mg 3 veces al día;
DOSIS POR KG DE PESO:
10 mg/kg/6 h.
METAMIZOL
¾ Precauciones:
Alergia, asma crónica; situaciones de colapso circulatorio;
insuficiencia hepática y renal úlcera péptica; discrasias sanguíneas.
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¾
Posología:
Por vía oral: adultos y niños mayores de 12 años: 500-575 mg/612 h. En la indicación de dolor oncológico, se administrarán 1-2 g/6-8
h.
Por vía rectal: adultos y niños mayores de 12 años: 1 g/6-12 h; de
1-3 años: 250 mg/6-8 h; de 4-11 años: 250-500 mg/6 h.
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Bibliografía:
-
Protocolos de coordinación de la asistencia extrahospitalaria
urgente y emergente del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Servicio Andaluz de Salud. 2006 Consejería de Salud. Junta de
Andalucía
-
Preparación y respuesta ante la pandemia de Gripe. Versión 10.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 11 Septiembre 2009
-
Guía para la clasificación de pacientes que demandan asistencia
(Triaje). Ministerio de Sanidad y consumo. Septiembre 2006.
-
Guía de Prescripción Terapéutica. Consultado 21Octubre 2009
Disponible en:
http://www.agemed.es/profHumana/gpt/home.htm
Relación de autores:
-
Álvarez García . Concepción. Enfermera Comunitaria .
Adjunta Dirección de Cuidados
-
Díaz Esperilla. Trinidad. Medico. Directora DCCU fijos
-
Escobar López Antonio. Enfermero DCCU
-
Iglesias Bonilla
Bellavista
-
López Larrubia Francisco. Enfermero Comunitario.
Coordinador de Cuidados UGC Pino Montano B
-
Ortiz Castro. Rosario. Enfermera comunitaria Directora
de Cuidados
-
Ramón García. Mercedes. Enfermera. Coordinadora de
Cuidados DCCU fijos
-
Santos Jiménez. Francisco. Enfermero DCCU
-
Rojas García de Paso. Julio. Medico de Familia. Director
UGC Los Bermejales
-
Ruiz Canela. Juan. Pediatra. Dispositivo de Apoyo
Asistencial
-
Ruiz Díaz. Javier. Enfermero Comunitario. Coordinador de
Cuidados UGC Torreblanca
-
Sancho Royo. Teresa. Enfermera Comunitaria. UGC La
Plata
Pablo. Medico de Familia. Director UGC
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