Madres devotas - International Diabetes Federation

Fe t o y e m b a ra zo
Madres devotas:
controlar la diabetes durante
el embarazo
` Por Chaicharn Deerochanawong
Hoy día, las probabilidades de una mujer con diabetes
de llevar a buen fin un embarazo se aproximan a las
de una mujer sin diabetes, siempre y cuando los
temprano podrían mejorar los
resultados. El estrecho control de la
glucosa en sangre, por lo tanto, vino a
ser la clave del éxito en el embarazo
de una mujer con diabetes.
cuidados obstétricos y diabéticos sean óptimos. Dicho de
otro modo: si una mujer es capaz de cuidar su salud,
entonces, en la mayoría de los casos, la diabetes no
debería ser un obstáculo para tener un bebé sano.
>>
Antes del descubrimiento de la
insulina, la mayoría de las mujeres
con diabetes estaban demasiado
enfermas como para quedarse
embarazadas. Quienes lo hacían
normalmente perdían el bebé y
muchas hasta su propia vida. Cuando
la insulina estuvo disponible, los
embarazos se hicieron más comunes
y la mayoría de las madres
sobrevivieron. Aún así, el número de
embarazos de éxito siguió estando
muy por debajo del de mujeres que
no tenían diabetes. En los primeros
años, la mitad de los bebés moría.
Muchos bebés nacían muertos.
Algunos, que nacieron muy grandes,
morían durante el parto. Otros
morían por dificultades respiratorias
y por el atasco de los vasos
sanguíneos.
La clave del éxito en un
embarazo
Entonces la gente se dio cuenta de
que estos problemas eran
producidos por los altos niveles de
insulina del bebé, consecuencia de los
altos niveles de glucosa (azúcar) en
sangre de la madre. La experiencia
demostró que un buen control de
glucosa en sangre y un parto
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Las mujeres embarazadas con
diabetes necesitan un programa
especial de cuidados que las capacite
para controlar sus niveles de glucosa
en sangre y que permita una
monitorización a conciencia del
progreso de su bebé. Este programa
requiere visitas regulares al obstetra
y al equipo de diabetes (compuesto
por un médico especializado en
atención a la diabetes, un enfermero
de diabetes y un dietista titulado).
Incluso con la ayuda de estos
profesionales sanitarios, seguir un
buen programa de diabetes a lo largo
de todo el embarazo no es fácil.
Lleva mucho tiempo y dedicación,
pero realmente merece la pena el
esfuerzo.
Control de la glucosa en
sangre
Un estrecho control de la glucosa en
sangre significa conseguir un nivel de
glucosa en sangre que se aproxime lo
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más posible a lo «normal» (no diabético), mediante una revisión de las concentraciones de glucosa en sangre varias
veces al día, y mediante un equilibrio
entre dieta, ejercicio y dosis de insulina.
No hay un defecto de nacimiento
concreto específico por diabetes, pero las
anormalidades cerebrales, espinales y
cardiacas sufren un aumento destacable si
hay un control pobre de la glucosa. No
sólo estas anormalidades son unas diez
veces más comunes que entre la
población general, sino que a menudo
también son más graves, múltiples y
fatales. Durante el primer trimestre, el
objetivo del control glucémico es minimizar el riesgo de aparición de dichos
defectos de nacimiento y de aborto
espontáneo. En el segundo y tercer
trimestre, el objetivo es evitar que el
bebé se haga demasiado grande.
Insulina
Para cumplir dichos objetivos, todas
las mujeres con diabetes tipo 1 y la
mayoría de las mujeres con diabetes
tipo 2 necesitan utilizar insulina
durante el embarazo. Los cambios
hormonales que se dan durante la
gestación aumentan su efecto con el
tiempo, creando cada vez una insen-
sibilidad mayor a la insulina. Por lo tanto,
es normal que las mujeres que utilizan
insulina se encuentren con que necesitan
aumentar la dosis en cada trimestre para
mantener unos niveles óptimos de
glucosa. Esto es normal y no significa que
la diabetes esté empeorando. Podría ser
necesario realizar ajustes en lo que
concierne al tipo de insulina que se
utiliza y la frecuencia de inyección.
Monitorización de la glucosa
Las mujeres embarazadas con diabetes
necesitan analizarse la glucosa en sangre
varias veces al día, para asegurar un
ajuste óptimo de la dosis de insulina:
El dilema de los fármacos
Las mujeres embarazadas con diabetes a menudo tienen una
importante necesidad de intervención terapéutica eficaz. Sin embargo,
la inocuidad de los nuevos medicamentos normalmente no se ha
probado formalmente en mujeres embarazadas. ¿Por qué ocurre esto?
El capítulo sobre embarazo del
International Textbook of Diabetes
observa que para controlar la tensión
arterial, la hidralazina y la metildopa
«apenas se utilizan hoy día fuera del
embarazo debido a sus frecuentes efectos
secundarios». Así que, ¿por qué se
utilizan en mujeres embarazadas?
Los medicamentos antiglucemiantes
orales a menudo no son aconsejables
durante el embarazo. Este consejo podría
cambiar si nuevos estudios demuestran
que las pastillas son más seguras que
tener altos niveles de glucosa en sangre.
Ninguna de las nuevas insulinas de
diseño (aspart, lispro o glargina) ha sido
probada en mujeres embarazadas por
parte de sus fabricantes, o al menos en
mujeres que planean quedarse
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embarazadas, a pesar de que el control
de glucosa en sangre es mucho más
importante para el buen fin de un
embarazo de lo que lo es en la vida
diaria.
¿Por qué no se han relizado estos estudios? El Apéndice 4 del British National
Formulary trata de medicamentos y
embarazo y nos da algunas pistas. «El
fabricante aconseja evitarlo; no hay
información disponible» o variaciones
del estilo son bastante frecuentes, a
veces con un poco-aclaratorio «utilizar
cuando las ventajas superen al riesgo»,
pero sin ninguna indicación sobre si
existe o no riesgo alguno.
La impresión es que se intenta evitar
el riesgo a toda costa, lo que estaría
muy bien si no fuese porque un
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antes de cada comida, una o dos horas
después de las mismas, a la hora de
acostarse y a lo largo de la noche.
Dieta
La alimentación es esencial para un buen
control de la diabetes y una dieta equilibrada es importante para gozar de buena
salud durante el embarazo. El dietista
ayudará a personalizar las necesidades
calóricas individuales para conseguir el
aumento de peso recomendado. Lo
normal es ganar entre 10 kg y 13,6 kg de
peso a lo largo de los nueve meses.
Probablemente se aconsejará a las
mujeres embarazadas con diabetes que
embarazo diabético por sí mismo ya es
una situación de alto riesgo, y que sus
resultados adversos (pérdida del feto o
malformaciones) pueden prevenirse al
menos parcialmente mediante un buen
control médico.
Antes de que los nuevos medicamentos
se prueben en personas, los fabricantes
prueban a conciencia su potencial dañino para el feto. Cuando estas pruebas
fallan, aparecen avisos útiles y enérgicos
en los folletos informativos de los
medicamentos aprobados para su
distribución entre profesionales y
pacientes. De hecho, muchas medicinas
modernas y poderosas son potencialmente tóxicas para el feto y hay que
dejarlas antes de la concepción. Ejemplos
concretos son los inhibidores ACE que se
utilizan para decelerar el progreso de la
nefropatía diabética, y las estatinas y los
fibratos que se utilizan para controlar los
niveles altos de lípidos en sangre.
Pero en los casos en los que un nuevo
medicamento que podría ser útil en el
embarazo haya demostrado ser bastante
inocuo en animales preñados, ¿por qué
no puede probarse en mujeres
se revisen el nivel de cetonas (ver
página 12) en la orina todas las
mañanas para asegurarse de que
están ingiriendo la cantidad adecuada
de carbohidratos e insulina. Hacer
cinco o seis comidas pequeñas al día
podría ayudar a estabilizar las
oscilaciones de la glucosa en sangre.
Este patrón de alimentación podría
también ayudar a aliviar las náuseas
matutinas, que se producen al tener
el estómago vacío.
Ejercicio
Mantenerse en buena forma física
durante el embarazo será de ayuda a la
embarazadas? El problema son los costes
económicos por responsabilidad penal en
caso de que exista un evento adverso
durante los ensayos del medicamento.
Bajo las normas presentes que rigen
dichos ensayos, las compañías asumen la
responsabilidad penal de un evento
adverso incluso si no está claramente
relacionado con el nuevo medicamento
(«responsabilidad sin culpa»). Incluso los
embarazos «normales» tienen un índice de
eventos adversos de un 2%, algunos de los
cuales (bebés con malformaciones o con
lesiones cerebrales) tienen unos costes
sanitarios enormes a lo largo de toda su
vida.
¿Tiene esto solución? Realmente sería
simplista obligar a las compañías a
realizar estudios dentro del entorno legal
presente, enriqueciendo a algunas tristes
familias cuyos problemas podrían no estar
relacionados con el nuevo medicamento,
todo a costa del consumidor de unos
medicamentos más caros y de un desarrollo menor de los fármacos. Eliminar la
norma de la responsabilidad sin culpa
podría ser de ayuda, pero por supuesto
sería imposible evaluar si el índice «normal» de eventos adversos del 2% se ha
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hora de estar preparada para el esfuerzo
que suponen el parto y el cuidado
posterior del bebé. La mujer debería
consultar a su médico acerca de qué tipo
de ejercicio debería realizar. Son buenos
ejercicios durante el embarazo la
natación, los aqua-aerobics, caminar y
utilizar una bicicleta estática.
Sin embargo, el ejercicio durante el
embarazo puede implicar algunos
riesgos. Si la mujer ya está
acostumbrada a hacer ejercicio, el
embarazo no es razón para dejar de
hacerlo, pero podría ser necesario
reducir la intensidad del ejercicio. Si la
convertido en el 3% sin realizar un
estudio sobre al menos 2.000 embarazos.
Todo esto sugiere la necesidad de un
nuevo enfoque, quizá mediante la utilización de ensayos sobre medicamentos
ya en uso con la colaboración de la
industria, los profesionales, asociaciones
de pacientes y patrocinadores sanitarios.
Mientras tanto algunos medicamentos
están retrasando su entrada en el
mercado de la gestación. Gracias al
síndrome de ovarios poliquísticos (ver
«Resumen de Noticias»), el medicamento
hipoglucemiante metformina está
empezando a tener un lugar de
importancia entre las mujeres resistentes
a la insulina, al menos durante el primer
trimestre de embarazo. ¿A cuántos
cientos de miles de mujeres se les han
negado estos beneficios durantes los
últimos 40 años?
` Philip Home
El profesor Philip Home es el
presidente del Grupo de Trabajo para
las Recomendaciones Clínicas de la
FID, y vicepresidente de la FID.
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movimiento fetal. Además, la
monitorización del ritmo cardiaco del
feto durante las últimas seis a ocho
semanas de embarazo ayuda a asegurar
el bienestar del bebé. Estos exámenes
ayudarán al doctor a decidir cuándo se
producirá el parto.
Parto
Las mujeres embarazadas con
diabetes necesitan revisiones
obstétricas frecuentes, entre las
cuales se encuentran las
ecografías para monitorizar el
crecimiento fetal.
mujer no realiza ejercicio
regularmente antes del embarazo,
no debería comenzar un programa
nuevo y exhaustivo de ejercicios.
Cuidados obstétricos
Las mujeres embarazadas con diabetes
necesitan revisiones obstétricas
frecuentes. Los cuidados obstétricos
deberían consistir en:
Š exámenes para detectar defectos
del tubo neural en las etapas
iniciales del embarazo (entre las
semanas 15 y 20) mediante la
medición de las alfa-fetoproteínas
de la sangre;
Š una ecografía para detectar defectos
de nacimiento durante el segundo
trimestre; y
Š varias ecografías más para
monitorizar el crecimiento fetal.
El médico podría también recomendar
la monitorización diaria del
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En el pasado, con el fin de reducir el
riesgo de problemas en el parto o el
nacimiento de bebés muertos, a
menudo se les provocaba el parto a las
mujeres con diabetes durante la
semana 37 de un embarazo de 40
semanas. Hoy día, debido a que más
mujeres con diabetes mantienen un
control de la glucosa en sangre más
estricto y a que hay tests especiales
disponibles para monitorizar más
estrechamente la salud del bebé, la
mayoría de las mujeres puede tener un
parto más próximo a la fecha que les
correspondería de modo espontáneo.
Si el control de la glucosa en sangre
durante el embarazo es insuficiente, el
bebé tenderá a ser demasiado grande.
Intentar realizar un parto vaginal de un
bebé demasiado grande puede tener
como resultado que se produzcan
lesiones del hombro o sufrimiento
respiratorio del bebé. Por lo tanto, en
estos casos es preferible realizar un
parto por cesárea. Las probabilidades
de evitar una cesárea aumentan con la
práctica de un buen control de glucosa
en sangre. Durante el parto, sigue
siendo necesario mantener los niveles
de glucosa en sangre cercanos a la
normalidad y deberían monitorizarse
con frecuencia.
El bebé nacido de una madre con
diabetes necesita ser observado
estrechamente. Corre el riesgo de
tener concentraciones anormalmente
bajas de glucosa en sangre y debería
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Glosario
La alfa-fetoproteína es una
sustancia que se encuentra en el
suero fetal, en el líquido
amniótico y en la corriente
sanguínea materna. Un nivel
elevado podría ser indicador de
que el bebé tiene defectos del
tubo neural (DTNs). Los DTNs son
defectos de necimiento que
implican un desarrollo incompleto
del tubo neural, la estructura que
más tarde se convierte en el
cerebro y la espina dorsal.
monitorizársele para medir las
mismas durante las primeras 24
horas que siguen al parto. A menudo
tienen ictericia y podrían necesitar
terapia de luz. Si se adelantó el parto
o si es muy grande para su edad, el
pediatra deberá estar alerta por si
apareciesen problemas respiratorios.
Una cuestión de control
En conclusión, el éxito de un
embarazo con diabetes depende
mucho de lo bueno que sea el
control de la diabetes. Controlar la
diabetes durante el embarazo
requiere dedicación y determinación
por parte de la madre, y un equipo
sanitario que la ayude a realizar los
ajustes necesarios en este momento
tan especial.
`
Chaicharn
Deerochanawong
La Dra Chaicharn Deerochanawong
es médico especialista en la unidad
de Diabetes y Endocrinología del
Hospital Rajavithi, en Bangkok,
Tailandia