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Med Clin (Barc). 2012;139(9):398–403
www.elsevier.es/medicinaclinica
Nota Clı́nica
Enfermedad de Erdheim-Chester: estudio de 12 casos
Montserrat Juanós Iborra a, Albert Selva-O’Callaghan a,*, Javier Solanich Moreno b,
Antonio Vidaller-Palacin b, Salvador Martı́ c, Josep Maria Grau Junyent d y Miquel Vilardell Tarrés a,
en representación del Grupo para estudio de la Enfermedad de Erdheim-Chester^
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Vall d’Hebron, Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
d
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona. España
b
c
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 9 de marzo de 2012
Aceptado el 10 de mayo de 2012
On-line el 12 de julio de 2012
Fundamento y objetivo: La enfermedad de Erdheim-Chester (EC) es una histiocitosis de células noLangerhans que cursa con infiltración xantogranulomatosa multiorgánica por histiocitos CD68+/CD1a-.
Se recogen las principales caracterı́sticas de 12 pacientes diagnosticados de esta rara enfermedad.
Pacientes y método: Se revisaron las historias clı́nicas y los hallazgos anatomopatológicos de 12 casos
diagnosticados de enfermedad de EC en 7 hospitales terciarios de la penı́nsula. Se consideró el
diagnóstico de esta enfermedad ante un cuadro clı́nico compatible e infiltración tisular por histiocitos
CD68+/CD1a-.
Resultados: Se incluyó en el estudio a 12 pacientes, 7 varones, con una mediana de seguimiento de 36
meses (rango IQ: 20-84). La mediana de edad al inicio clı́nico de la enfermedad y en el momento del
diagnóstico histológico fue de 49 (rango IQ: 28-61) y 56 años (37-62), respectivamente. En 6 casos se
realizaron múltiples biopsias para poder llegar al diagnóstico, mientras que en 3 fue la revisión de las
mismas piezas anatomopatológicas en un adecuado contexto de sospecha clı́nica lo que permitió el
diagnóstico. Las manifestaciones neurológicas presentaron una asociación estadı́sticamente significativa
con la mortalidad (p < 0,05). La caracterı́stica afectación ósea en forma de osteoesclerosis metadiafisaria
de huesos largos se detectó en 9 casos.
Conclusiones: La enfermedad de EC presenta una gran heterogeneidad en sus manifestaciones clı́nicas. Es
preciso un alto ı́ndice de sospecha y una estrecha colaboración entre clı́nicos y patólogos para llegar al
diagnóstico de esta enfermedad.
ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Enfermedad de Erdheim-Chester
Histiocitosis de células no-Langerhans
Periaortitis
Neurohipofisitis
Neumopatı́a intersticial
Osteoesclerosis metafisaria de huesos largos
Orquitis
Erdheim-Chester disease: study of 12 cases
A B S T R A C T
Keywords:
Erdheim-Chester disease
Non-Langerhans’ cell histiocytosis
Periaortitis
Neurohypophisitis
Interstitial lung disease
Osteosclerosis
Orchitis
Background and objective: Erdheim-Chester disease (EC) is a rare form of non-Langerhans’ cell
histiocytosis. It is characterized by the xanthomatous infiltration of tissues with foamy CD68+/CD1ahistiocytes. We report a series of 12 patients diagnosed with EC.
Patients and methods: We reviewed the clinical, pathological and therapeutic aspects of 12 cases
diagnosed with EC at 7 tertiary teaching hospitals in Spain. Patients were included if tissue infiltration by
histiocytes CD68+/CD1a- could be demonstrated in an appropriate clinical setting.
Results: Twelve patients (7 male) were included. Median follow-up was 36 months (IQR: 20-84). The
median age at the time of clinical onset and pathological diagnosis was 49 (IQR: 28-61) and 56 years
(IQR: 37-62), respectively. In 6 cases multiples biopsies were performed (skin, muscle, testicular)
previous to diagnosis, which was confirmed in 3 cases after a carefully review of pathological tissues.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Selva-O’Callaghan).
^
Los componentes del grupo están relacionados en el anexo.
0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.001
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Neurological involvement was independently associated with mortality (P < .05). Characteristic long
bone osteosclerosis was detected in 9 patients.
Conclusion: EC is a multisystemic and heterogeneous clinicopathological condition. A high index of
suspicion and fluent communication between clinicians and pathologists is necessary to achieve a
correct diagnosis.
ß 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Resultados
La enfermedad de Erdheim-Chester (EC) es una dolencia rara, no
hereditaria, que forma parte del grupo de histiocitosis sistémicas, y
se clasifica como una histiocitosis de células no-Langerhans1,2. Se
caracteriza por presentar células histiocitarias espumosas y ricas
en grasa en forma de xantogranulomas que se distribuyen
infiltrando diferentes tejidos del organismo, comportándose en
ocasiones como una enfermedad sistémica3–5. La presencia de los
caracterı́sticos marcadores inmunohistoquı́micos (CD68+/CD1a-)
y la ausencia de la proteı́na S y de los clásicos gránulos de Birbëck
permiten su diferenciación del resto de histiocitosis de células de
Langerhans, previamente agrupadas como histiocitosis X, que
incluyen entidades tan diversas como el granuloma óseo
eosinófilo, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian o la forma
infantil grave de Letterer-Siwe1.
La afectación ósea en forma de lesiones osteosclerosas en las
metáfisis de huesos largos es caracterı́stica de la enfermedad, si
bien más de la mitad de los casos publicados presentan
manifestaciones extraesqueléticas2–5. Su presentación clı́nica es
polimorfa y heterogénea, lo que obliga a un alto ı́ndice de sospecha
para alcanzar el diagnóstico. En este estudio se recogen las
principales manifestaciones clı́nicas y formas de presentación,
dificultades diagnósticas y respuesta al tratamiento de una serie de
12 pacientes diagnosticados de esta enfermedad.
Caracterı́sticas de los pacientes
Pacientes y método
Estudio retrospectivo que analiza 12 casos de pacientes
diagnosticados de enfermedad de EC a lo largo de los últimos
13 años (marzo de 1999-abril de 2012). La procedencia de estos
pacientes corresponde al Hospital de Bellvitge, Barcelona
(4 casos), Hospital Vall d’Hebron, Barcelona (3 casos), Hospital
de Cabueñes, Gijón (un caso), Hospital La Paz, Madrid (un
caso), Hospital de Cruces, Bilbao (un caso), Hospital Germans
Trias i Pujol, Badalona (un caso) y Hospital Clı́nic, Barcelona
(un caso).
El diagnóstico de enfermedad de EC se consideró cuando en un
contexto clı́nico adecuado se detectó por métodos histológicos la
presencia de un infiltrado de células histiocitarias espumosas, con
tinción por inmunohistoquı́mica positiva para CD68 y negativa
para CD1a, lo que es tı́pico de la histiocitosis de EC. Se revisaron las
historias clı́nicas de todos los pacientes, recogiendo de forma
protocolizada datos demográficos, clı́nicos, histológicos y de
exploraciones complementarias practicadas durante su estudio y
seguimiento. Todos los pacientes fueron atendidos por alguno de
los autores del estudio, por lo que la información, aunque
retrospectiva, está bien contrastada.
Los datos se analizaron mediante el programa SPSS1 (SPSS 12
Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Los valores de las variables continuas se
expresaron en forma de mediana y rango, y las variables
categóricas como porcentaje. La edad de inicio de la enfermedad
se definió como la presencia de los primeros sı́ntomas del paciente
que pudieran ser atribuidos a su enfermedad. La fecha de
diagnóstico de la enfermedad de EC se relacionó con el diagnóstico
anatomopatológico.
Se obtuvo información de 12 pacientes (7 varones, 5 mujeres),
con una mediana de seguimiento de 36 meses (rango IQ: 20-84). La
mediana de edad al inicio clı́nico de la enfermedad y en el
momento del diagnóstico histológico fue de 49 (rango IQ: 28-61) y
56 años (37-62), respectivamente. Las principales caracterı́sticas
de los pacientes estudiados y su comparación con otras series
publicadas están representadas en las tablas 1 y 2.
Principales sı´ntomas clı´nicos y órganos afectados
Entre las manifestaciones generales presentes al inicio o
durante el curso de la enfermedad, se detectó la presencia de
astenia (8 casos), de adenopatı́as en diferentes territorios (4 casos)
con esplenomegalia añadida (un caso) y de fiebre superior a 38 8C
junto a la presencia de reactantes de fase aguda elevados (VSG,
fibrinógeno, ferritina) en 4 casos. En 3 casos se detectaron
fenómenos de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares con
especificidad anticentrómero en 2 casos, anticoagulante lúpico
en 2 casos y anticuerpos antinucleares con especifidad anti-Ro,
anti-La, anti-RNP en un único caso).
Entre los diferentes órganos o sistemas, el cardiovascular y el
endocrino fueron los involucrados con mayor frecuencia, seguidos
del sistema nervioso central. Diez casos (83%) presentaron
afectación del sistema cardiovascular, 7 como periaortitis, 5 con
infiltración pericárdica, 2 con insuficiencia cardiaca, 2 con
aneurisma de aorta, uno con afectación valvular y otro con
tumoración auricular. Ocho casos (67%) presentaron afectación
endocrina, 7 de la hipófisis (5 neurohipofisitis en forma de diabetes
insı́pida, 4 adenohipofisitis, 2 como hipogonadismo hipogonadotrópico, uno en forma de insuficiencia suprarrenal por déficit de
ACTH, y otra asintomática detectada en la necropsia), tiroidea en 2
casos y gonadal (testicular, hipogonadismo hipergonadotrópico) y
suprarrenal (un caso). La afectación neurológica se observó en 6
pacientes (50%) en forma de ictus (3 casos) y afectación menı́ngea
(3 casos) como manifestaciones más frecuentes, y epilepsia
refractaria al tratamiento en otro. En esta serie de pacientes la
afectación neurológica se relacionó de forma independiente y
estadı́sticamente significativa con la mortalidad (p < 0,05).
Tabla 1
Frecuencia de las principales manifestaciones clı́nicas y hallazgos radiológicos en la
enfermedad de Erdheim-Chester
Dolor óseo
Infiltración periaórtica
Afectación pericárdica
Exoftalmos
Diabetes insı́pida
Xantelasmas
Riñones «peludos»
Afectación del SNC
Afectación pulmonar
Fallecimiento
Bibliografı́a
(%)2
Haroche et al.
(%)2
Juanós et al.
(%)
50
60
45
27
27
19
15-25
22
60
40
66
23
42
25
28
68
51
43
26
72
59
41
33
41
41
50
50
50
33
SNC: sistema nervioso central.
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Tabla 2
Principales caracterı́sticas clı́nicas de los 12 pacientes de esta serie
Cardiovascular
Neurológica
Pulmonar
Óseaa
Riñones
«peludos»
Endocrina
Oftálmica
Cutánea
Histológica
Fallecimiento
29
Periaortitis.
AAA. T.
mesentérica
AVC
Neumopatı́a
intersticial
No
No
Neurohipofisitis.
Diabetes insı́pida
Queratitis
(ceguera)
Xantelasmas.
Exantema
macular
No
49
51
Periaortitis.
Shock
cardiogénico
AVC. Meningioma
Neumopatı́a
intersticial
No
Sı́
Hipogonadismo
hipergonadotrópico
(infiltración testicular)
-
Pigmentación
pruriginosa
M
60
63
Paquimeningitis.
HC
Neumopatı́a
intersticial
Sı́
Sı́
-
-
-
Sı́
4
M
16
24
Periaortitis.
D. pericárdico.
IC, FA
-
Queratitis
granulomatosab.
Biopsia cutánea.
Biopsia muscular
Orquitis
granulomatosab.
Biopsia cutánea.
Necropsia
Necropsia
Pancerebritis.
Estatus epiléptico
-
No
No
-
Dermatitis
atópica.
Paniculitis
Biopsia muscular
No
5
V
29
59
AAT
-
-
Sı́
No
Exoftalmos
Xantelasmas
Tiroiditis
granulomatosab
No
6
V
76
77
D. pericárdico.
HTAP
Meningiomas
-
Sı́
Sı́
-
Xantelasmas
Necropsia
Sı́
7
M
28
33
-
-
Sı́
No
Exoftalmos
-
M
59
61
Periaortitis.
D. pericárdico
AVC
Sı́
No
Exoftalmos
Xantelasmas
9
V
46
54
Periaortitis
-
-
Sı́
Sı́
Exoftalmos
-
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
No
8
Neumopatı́a
intersticial
-
Adenohipofisitis.
Insuficiencia
suprarrenal
secundaria
Nódulo tiroideo.
Panhipofisitis.
Diabetes insı́pida.
Hipogonadismo
hipogonadotrópico
Adenohipofisitis.
Insuficiencia
suprarrenal
secundaria
Masa hipofisaria.
Diabetes insı́pida
-
10
M
50
50
Periaortitis
LOES
-
Sı́
No
-
-
Biopsia ósea
No
11
V
61
61
Biopsia renal
(perirrenal)
Biopsia pleural
No
Caso
Sexo
Años
Incio
Dx
1
V
24
2
V
3
D. pericárdico.
Pleuritis
Sı́
Sı́
T. auricular
Sı́
Sı́
Infiltración
Engrosamiento
12
V
72
72
Infiltración
Xantelasmas
retroorbitaria
pleural.
pericárdica.
asintomática
Neumopatı́a
Periaortitis. IM
sin proptosis
intersticial
infiltración
anillo valvular.
Rotura cuerda
tendinosa
AAA: aneurisma de aorta abdominal; AAT: aneurisma de aorta torácica; AVC: accidente cerebrovascular; D: derrame; Dx: diagnóstico; FA: fibrilación auricular; HC: hidrocefalia; HTAP:
insuficiencia cardiaca; IM: insuficiencia mitral; LOES: lesiones ocupantes de espacio; M: mujer; T: trombosis; V: varón.
a
Osteoesclerosis diafisometafisaria de huesos largos.
b
Reinterpretación de biopsia previa.
Sı́
No
No
hipertensión de la arteria pulmonar; IC:
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Panhipofisitis.
Diabetes insı́pida.
Hipogonadismo
hipogonadotrópico
Neurohipofisitis.
Diabetes insı́pida
-
hipofisaria.
de senos
ósea.
cutánea.
orbitaria
orbitaria
Sı́
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La principal manifestación cutánea fue la presencia de
xantelasmas palpebrales, observada en un 41% de los casos,
mientras que la afectación ocular se detectó en cerca de la mitad de
los pacientes, en forma de proptosis ocular (4 casos) o de
infiltración corneal motivo de ceguera (un caso). La mayorı́a
(75%), pero no todos, presentaron esclerosis radiológica o
hipercaptación metafisodiafisaria en la gammagrafı́a ósea con
99
Tc, afectación ósea tı́pica de esta enfermedad. Seis pacientes
(50%) desarrollaron afectación pulmonar en forma de neumopatı́a
intersticial (5 casos) y pleuritis (2 casos). La caracterı́stica
afectación perirrenal en forma de riñones desflecados o «peludos»
(hairy kidneys) con infiltración de la fascia de Gerota se observó en
6 (50%) casos.
Dificultades diagnósticas
En algo más de la mitad de los casos (7/12) se llegó al
diagnóstico tras la práctica de una biopsia de los tejidos afectados;
en el resto de los pacientes se alcanzó el diagnóstico a partir de la
reinterpretación, a instancias del clı́nico, de las biopsias ya
practicadas (3 casos; 25%), o bien tras el estudio necrópsico (2
casos; 16%). Aproximadamente la mitad de los pacientes recibió
inicialmente un diagnóstico erróneo: fibrosis retroperitoneal
(2 casos), histiocitosis X (un caso), linfoma (un caso) y sı́ndrome
de Sjögren (un caso). El intervalo entre el inicio de la clı́nica y el
diagnóstico histopatológico fue de 30 meses (rango IQ: 3-87).
Curso clı´nico, evolución y tratamiento
Además del seguimiento clı́nico, en un tercio de los pacientes se
utilizó la tomografı́a computarizada por emisión de positrones
(PET/TC) para evaluar la actividad y extensión de la enfermedad. La
causa del fallecimiento fue de origen cardiovascular en un caso
(shock cardiogénico), neurológico en 2 y por insuficiencia
respiratoria irreversible en el último. El comportamiento clı́nico
y la respuesta al tratamiento de los pacientes fueron también
extremadamente heterogéneos. El tratamiento con glucocorticoides (1 mg/kg/d) se administró a 9 pacientes, con escasa respuesta
clı́nica (solamente 3 respondieron de forma parcial, requiriendo
tratamiento adicional con inmunodepresores). Cuatro pacientes
fueron tratados con interferón a (3-6 millones sc/d, 3 veces por
semana), de los cuales 3 respondieron inicialmente al tratamiento,
aunque esta respuesta no se mantuvo en el tiempo; el cuarto tuvo
que suspenderse debido a la mala tolerancia y citopenias graves
atribuidas al fármaco. Otros medicamentos inmunodepresores,
como el metotrexato, la ciclosporina o la azatioprina, se
administraron ante la refractariedad del cuadro, con escaso éxito.
Finalmente, la administración de pentostatina (4 mg/kg quincenalmente) en 3 pacientes se acompañó de una respuesta parcial en
un caso.
Los 4 fallecimientos ocurridos durante el seguimiento se
produjeron en los 6 primeros años. La supervivencia a 6 años
fue de un 67%.
Figura 1. Biopsia testicular (hematoxilina-eosina, 100). Túbulos atróficos con
infiltrado inflamatorio intersticial granulomatoso, con histiocitos y céulas gigantes
(tipo Touton, flecha). Tinción con inmunohistoquı́mica (CD68/CD1a).
caracterı́sticas de una serie de 12 pacientes estudiados en España
durante la última década.
Del análisis de los resultados de esta serie, destaca la gran
heterogeneidad de las manifestaciones clı́nicas y radiológicas, ası́
como la dificultad en el diagnóstico. Cualquier órgano o tejido
puede afectarse. Algunas manifestaciones clı́nicas o hallazgos
radiológicos pueden sugerir el diagnóstico. La fibrosis periaórtica
(fig. 2), que en ocasiones puede afectar a la aorta en toda su
longitud, envolviéndola como si de un «manguito» se tratara
(coated aorta), o la infiltración y desflecamiento de la fascia de
Gerota perirrenal, dando el aspecto de «riñones peludos» (fig. 3),
son manifestaciones radiológicas caracterı́sticas de esta enfermedad. La captación de 99Tc en la gammagrafı́a ósea de las zonas
metadiafisarias de los huesos largos (fig. 4), en especial en
miembros inferiores, o la presencia de osteoesclerosis en la
radiografı́a ósea simple, se ha considerado tan caracterı́stica de la
enfermedad de EC, que ante su ausencia se deberı́a de dudar del
diagnóstico; sin embargo, y en nuestra opinión, si bien la presencia
Discusión
La enfermedad de EC afecta a pacientes de todas las edades, sin
preferencia de sexo, y su expresividad clı́nica oscila desde lesiones
óseas asintomáticas hasta la muerte como consecuencia de
complicaciones sistémicas. El sustrato anatomopatológico, tanto
de las lesiones óseas como de las manifestaciones extraesqueléticas, es la infiltración de los tejidos por células gigantes
multinucleadas (células de Touton) e histiocitos cargados de
lı́pidos en cuya membrana se detecta el antı́geno CD 68, pero que, a
diferencia de las células de Langerhans, no expresan el antı́geno
CD1a (fig. 1). En este estudio se recogen y analizan las
Figura 2. Engrosamiento periaórtico (flechas) caracterı́stico de la enfermedad de
Erdheim-Chester.
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Figura 3. Infiltración perirrenal (flechas) de la fascia de Gerota («riñones peludos»), con su correspondiente hallazgo patológico.
de esta alteración radiológica o gammagráfica es muy sugestiva, los
hallazgos en algunos de los pacientes aquı́ comunicados, ası́ como
de otros publicados2, permiten afirmar que en ocasiones este signo
radiológico falta y su ausencia no descarta el diagnóstico de la
enfermedad.
Otro de los órganos diana a partir del cual se puede sospechar el
diagnóstico es el pulmón6,7, de tal manera que ante un paciente con
un patrón intersticial no filiado, la posibilidad de que pueda
tratarse de una enfermedad de EC, aun siendo poco probable hay
que tenerla en cuenta, sobre todo si el clı́nico detecta otros datos
aparentemente inconexos de la anamnesis o de la exploración
fı́sica8, como puedan ser la presencia de xantelasmas, exoftalmos o
trastornos endocrinológicos asociados, especialmente de la neurohipófisis, como la diabetes insı́pida.
Es bien conocida la afectación del intersticio pulmonar en otras
formas de histiocitosis, como por ejemplo en la de células de
Langerhans, sin embargo la afectación de lóbulos superiores, la
presencia de neumotórax de repetición y de gránulos de Birbëk o
de macrófagos con el marcador monoclonal OKT6 frente al
antı́geno CD1a, tı́pico de las células de Langerhans, permiten la
distinción entre ambas entidades en la mayorı́a de los casos1.Dos
Figura 4. Osteoesclerosis diafisometafisaria (flecha), captación gammagráfica (99Tc)
tı́pica de la enfermedad de Erdheim-Chester.
parecen ser las manifestaciones mayores o más importantes, o al
menos con una mayor influencia en la supervivencia de los
pacientes con este trastorno, la cardiovascular y la neurológica9–12.
En un estudio reciente, Haroche et al.9 revisan las manifestaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad de EC,
encontrando que la afectación de la aorta en forma de fibrosis
periaórtica (coated aorta) aparece en más de la mitad de los
pacientes, y que incluso puede extenderse envolviendo a las ramas
arteriales que emergen de la aorta, generando sı́ntomas isquémicos del territorio afectado. La fibrosis retroperitoneal o periaortitis
crónica y la enfermedad de Takayasu son entidades que hay que
tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de esta forma de
presentación de la enfermedad13,14.
Otras estructuras cardiacas, como el endocardio (aparato
valvular), el pericardio o el miocardio (tumor auricular, isquemia
miocárdica), pueden estar infiltradas por esta proliferación
histiocitaria, aunque con menor frecuencia, datos superponibles
a los presentados en este estudio. La resonancia magnética o la TC
son excelentes exploraciones para objetivar la afectación de estas
estructuras10. Un tercio de los pacientes estudiados que fallecieron
lo hicieron de forma secundaria a la afectación cardiovascular.
La infiltración arterial perivascular puede ser responsable de
manifestaciones vasculares neurológicas que se presentan clı́nicamente en forma de ictus isquémicos. También las meninges
pueden verse afectadas y generar sintomatologı́a, como hidrocefalia o crisis comiciales2,11. Se describen 3 patrones de afectación
neurológica: infiltración perivascular e isquemia, afectación
menı́ngea con tumores similares a meningiomas, y un patrón
mixto. Todos ellos pueden observarse en distintos sujetos de esta
serie. La afectación neurológica, sea del tipo que sea, comporta un
mal pronóstico2,12.
El desconocimiento de esta entidad dificulta sobremanera su
diagnóstico. La mayorı́a de los pacientes aquı́ presentados
tardaron años en diagnosticarse, siendo necesaria la práctica de
numerosas biopsias para poder llegar al diagnóstico. En algunos
casos las biopsias ya practicadas, inicialmente inespecı́ficas, al ser
reevaluadas por los patólogos en un adecuado contexto clı́nico y
tras los correspondientes estudios de inmunohistoquı́mica,
permitieron alcanzar el diagnóstico correcto. Aun cuando algunos
autores han sugerido unos criterios diagnósticos9 entre los que se
encuentra la afectación ósea en forma de osteoesclerosis
metadiafisaria, creemos que este requisito diagnóstico no es
imprescindible. De hecho, en varios de los pacientes de esta serie,
algunos con estudio necrópsico posterior, no se encontró esta
caracterı́stica afectación ósea.
La enfermedad diseminada es, en general, refractaria al
tratamiento con glucocorticoides, por lo que se recurre a terapia
inmunodepresora coadyuvante (azatioprina, ciclosporina) e,
incluso, dada la falta de respuesta en la mayorı́a de los casos, a
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citostáticos como alcaloides de la vinca (vinblastina), antimetabolitos (metotrexato) o etopósido, aislados o en combinación.
Estudios recientes sugieren que la administración de interferón a
podrı́a ser útil en el control de estas formas más agresivas de la
enfermedad12,15, donde probablemente subyace un trastorno de
las citocinas16, una base inmunológica y, quizás en algunos casos,
un comportamiento clonal3,4. Sin embargo, aunque escasa, nuestra
experiencia en 3 pacientes no es favorable, quizás por tratarse de
formas multisistémicas y agresivas de la enfermedad. Formas
localizadas en la piel o estructuras óseas aconsejan una conducta
expectante, aunque si los sı́ntomas obligan a un tratamiento activo
podrı́a plantearse radioterapia a bajas dosis, glucocorticoides
intralesionales o biopsia excisional. Parece que la práctica de una
PET/TC podrı́a ser una buena herramienta en el seguimiento clı́nico
y de respuesta terapéutica de los órganos afectados17. Nuestra
experiencia se limita a 4 pacientes, en los que la práctica de una
PET/TC ayudó a valorar la extensión de la enfermedad, y en 2 casos
permitió también objetivar la evolución del paciente de forma
morfológica y funcional. La propia naturaleza de la enfermedad y
su heterogeneidad clı́nica, ası́ como el retraso diagnóstico, hacen
difı́cil sacar conclusiones al respecto. Es probable que un mejor
conocimiento de esta entidad favorezca el diagnóstico precoz y en
un mayor número de casos, haciendo posible la implementación de
estudios multicéntricos controlados que permitan establecer la
pauta terapéutica más eficaz en los pacientes afectados de esta
enfermedad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A Jordi Pérez López (Coordinador del Grupo de Enfermedades
Minoritarias, Sociedad Española de Medicina Interna; Servicio de
Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España).
Anexo
Componentes del Grupo para estudio de la Enfermedad de
Erdheim-Chester: Andrés López Hernández (Servicio de Hematologı́a, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España); Inés de Torres
(Departamento de Anatomı́a Patológica, Hospital Vall d’Hebron,
Barcelona, España); Xavier Martı́nez Gómez (Departamento de
Medicina Preventiva y Epidemiologı́a, Hospital Vall d’Hebron,
Barcelona, España); Ramón Pujol Farriols, Francesca Mitjavila
Villeró (Servicio de Medicina Interna, Hospital de Bellvitge,
IDIBELL, Barcelona, España); Maria José Paules Villar (Departamento de Anatomı́a Patológica, Hospital de Bellvitge, IDIBELL,
Barcelona, España); Carlos Villabona Artero, Manuel Perez Maraver
(Sección de Endocrinologı́a, Hospital de Bellvitge, IDIBELL,
Barcelona, España); Xenia Acebes Roldan (Servicio de Oftalmologı́a, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, Barcelona, España); Jose Antonio
403
Narvaez Garcia, Susana Margarita Rossi Seoane (Servicio de
Radiodiagnóstico, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, Barcelona,
España); Elisa Ester Rodriguez Ávila, Silvino Rubio Barbón, Eva
Fonseca Aizpuru (Servicio de Medicina Interna, Hospital de
Cabueñes, Gijón, España); Araceli Canovas Fernandez (Servicio
de Medicina Interna, Hospital de Cruces, Bilbao, España); Gerard
Espinosa (Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı́nic, IDIBAPS,
Barcelona, España); Jesús Casado (Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario La Paz, Madrid, España).
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