Diagnóstico de la pérdida breve del conocimiento en la atención

Rev Cubana Med Milit 2006;35(1)
Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”
Diagnóstico de la pérdida breve del conocimiento en la
atención primaria a tropas
My. Fermín Morera Méndez,1 Tte. Cor. Luisa Paz Sendín,2 Dr. Raúl González Torres,3 My. Tania
Arrieta Hernández,3 My José Luis Giroud Benítez4 y Dra. Gertrudis Hernández González3
RESUMEN
La pérdida breve del conocimiento (PBC) constituye un frecuente y difícil problema que
debe enfrentar el médico tanto en los cuerpos de guardia como en la atención a las
tropas. Demanda del médico un conocimiento de sus causas y de los mecanismos
fisiopatológicos que provocan dicha perdida, por lo que se revisaron sus causas más
frecuentes. Se clasificaron las PBC teniendo en cuenta la presencia o no de caída, se
describen las características clínicas y la frecuencia de los síncopes, las crisis
epilépticas, las crisis psicógenas, como causa de la PBC así como su repercusión en las
tropas. Es necesario el manejo clínico de las PBC por los médicos de atención primaria
a las tropas con un alto grado de efectividad lo que evitará un manejo inadecuado de
estos pacientes.
Palabras clave: Pérdida breve del conocimiento, síncope, crisis epilépticas.
La pérdida breve del conocimiento (PBC) o pérdida transitoria no es más que la
supresión súbita y transitoria de la relación con el medio durante algunos minutos hasta
1 h que se recupera espontáneamente con amnesia del evento y que es debida a
múltiples causas.
Es un frecuente y difícil problema que debe enfrentar el médico tanto en los cuerpos de
guardia como en la atención a las tropas. Demanda del médico un conocimiento de sus
causas y de los mecanismos fisiopatológicos.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La PBC constituye una manifestación frecuente ya que solo el síncope alcanza entre el 3
y el 5 % de las consultas en el cuerpo de guardia y el 6 % de los ingresos hospitalarios,1
así como el 12,5 % de los casos enviados a consulta de neurología.2 Se desconoce la
frecuencia exacta con la que se presenta en las tropas, pero constituye la primera causa
de hospitalización, y la segunda causa de consulta en neurología. Tienen un pronóstico
muy variado que está en relación con su agente causal.3
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El interrogatorio y el examen físico son de gran importancia para el diagnóstico; se
afirma que en el 50 % estos elementos y un electrocardiograma (ECG) son suficientes
para ello.4
La relevancia de los elementos clínicos en el diagnóstico hace posible este en la
atención primaria en las tropas. Pero es necesaria una detallada historia clínica que
incluya elementos de testigos presenciales además de la referencia del paciente, que
refleje las circunstancias alrededor del evento y permita establecer si existió una
verdadera pérdida del conocimiento.
Para el diagnóstico lo primero es verificar si existió un verdadero trastorno de la
conciencia asociado con caída o no; o una caída sin pérdida del conocimiento ya que
pueden ocurrir caídas por ataxia cerebelosa, trastornos extrapiramidales de la marcha,
trastornos sensitivos, y/o motores de los miembros inferiores o disfunción vestibular.
Los elementos clínicos contribuyen a orientar las investigaciones para que resulten de
mayor efectividad, pero se debe señalar que aun en los centros de mayor desarrollo se
encontrarán causas indeterminadas, y las cifras varían desde el 10 % hasta el 54 %.5-8
En relación con la causa ya se señaló que son múltiples y que se refirieron con respecto
a la presencia o no de caída.
CLASIFICACIÓN DE LA PBC SEGÚN SU CAUSA
Con caída
Sin caída
Crisis epilépticas
Ausencias
Síncope
Crisis parcial complejas
Crisis psicógenas
Crisis psicógenas
Crisis metabólicas
Crisis de hiperventilación
Migraña basilar
Trastornos del sueño
Ataques transitorios isquémicos
Migraña
Abuso de drogas
Amnesia global transitoria
Indeterminadas
Hipoglicemia
Se considera que en las tropas la PBC tiene una especial importancia por la frecuencia
con que se presenta y por la necesidad de brindar una atención adecuada al paciente que
permita no confundir la causa, tener una alta efectividad en el diagnóstico, por la
repercusión militar y psicosocial que esto tiene. En nuestra experiencia la PBC crea un
gran desconcierto en el paciente y la familia, y esto cobra mayor importancia si se
tienen en cuenta el tipo de actividad que realizan estos pacientes y los posibles riesgos
frente a estas.
En relación con la causa, se considera que las tres más frecuentes son: el síncope, las
crisis epilépticas,9 y las crisis psicógenas, lo que se piensa se mantengan o predominen
en las tropas, aunque no hay estudios que avalen esta suposición.
SÍNCOPE
Son episodios de pérdida brusca y transitoria de la conciencia y el tono postural con
recuperación espontánea. Existe una situación similar pero menos intensa en que se
experimenta gran debilidad y obnubilación, y no se produce pérdida de la conciencia y
es lo que conocemos como presíncope.10,11
En un estudio de población el síncope alcanzó una prevalencia del 3 % en hombres y
3,5 % en mujeres.12 Con una tasa de recurrencia del 30 %.13
Se debe tener presente que al considerar el síncope un síndrome y no una entidad
nosológica, no es suficiente decir que un paciente presenta síncopes, es necesario
establecer su causa.
Su mortalidad es variable, depende de la causa; en el síncope cardiaco es del 20-30 %,
en el no cardiaco del 5 %, mientras en los de causa desconocida alcanza el 10 %.13
Clasificación de los síncopes14
1. Cardiocirculatorio
•
•
Síncopes neurogénicos (vasovagal, ortostático, hipersensibilidad del seno
carotideo).
Síncopes cardiogénicos (mecánicos, por arritmias)
2. No cardiocirculatorio (neurológicos, metabólicos, psiquiátricos).
3. Síncopes de causa desconocida.
Evaluación del paciente con síncope
En la evaluación del paciente con sospecha de síncope, es importante una historia
clínica detallada sobre los antecedentes patológicos personales, familiares, los síntomas
del paciente, el momento y posición en que ocurre, si existen desencadenantes del
episodio como esfuerzo físico, cambio brusco de posición de la cabeza, micción, tos,
etc. Si es posible interrogar a un testigo del evento e insistir en la duración de este,
presencia de movimientos involuntarios, palidez, sudación y la existencia de confusión
o déficit focales después del ataque, y si se determinó la frecuencia cardiaca y la tensión
arterial.
Es preciso un examen físico exhaustivo tanto general como cadiovascular y
neurológico, y medir la tensión arterial tanto de pie como en decúbito.
Resulta de poca utilidad realizar de manera rutinaria investigaciones a los pacientes con
síncope, solo se debe efectuar un electrocardiograma a todos los casos. La mayor
efectividad se logra orientando estas según la sospecha clínica.
Si no se tiene sospechas de crisis epilépticas y el examen físico neurológico es normal,
no hay evidencias de la utilidad diagnóstica de estudios de neuroimagen,
electroencefalograma (EEG), o estudios vasculares. La prueba que se señala con mayor
efectividad diagnóstica en los sincopes de causa indeterminada es la prueba de la mesa
basculante.15
Cuadro clínico de los síncopes
Síncope neurogénico. Se describe el vaso vagal por ser el más frecuente en la
población.16 Ocurre generalmente en pacientes jóvenes, por lo que constituye también el
de mayor frecuencia en las tropas.
El examen físico general fuera del episodio es normal, existen factores desencadenantes
que pueden ser múltiples, como la posición de pie, visión de sangre, lugares de
concentración, calor intenso etc., y constituyen un elemento de importancia a explorar.
Este evento ocurre por lo general estando de pie el paciente, aqueja vista nublada,
frialdad, sudación, palidez, piernas flojas, sensación de desmayo, y ocurre pérdida del
conocimiento con tensión arterial de 70 mmHg sistólica y 40 mmHg la diastólica o
menos y pulso disminuido, por debajo de 40 ó 50 latidos por minuto. Cuando el
paciente recobra la conciencia no está confuso ni desorientado aunque sienta fatiga.
Síncope cardiogénico. Aparece en edades más tardías, inicio súbito en cualquier
posición, incluso en decúbito y ser precedido por palpitaciones, disnea, dolor precordial;
se pueden detectar elementos patológicos en el examen físico cardiovascular así como
en el ECG; la recuperación es inmediata sin periodo de fatiga. El tratamiento adecuado
es muy importante, por su alta mortalidad.
Síncope neurológico. En estos la pérdida del conocimiento puede ser ocasionada por
cambio de posición de la cabeza, tos; se acompaña de otros síntomas y signos
neurológicos focales, o autonómicos, como anhidrosis, diarreas, impotencia sexual,
incontinencia de esfínteres; hay cefalea y signos de hipertensión endocraneana aguda.
Desde el punto de vista neurológico es muy importante la diferenciación entre crisis
epilépticas y síncopes,17 y el diagnóstico diferencial entre ambos es fundamentalmente
clínico.
CRISIS EPILÉPTICAS
Las crisis epilépticas es otra de las causas frecuentes de las PBC. Son eventos
estereotipados, tienen un comienzo y final súbito, corta duración, usualmente cesan
espontáneamente y son siempre iguales en cada paciente, hay presencia de estado
postictal en las crisis generalizadas, posibles crisis durante el sueño y presencia de
lesiones.
Sugieren epilepsia; auras que proceden el episodio, estado confusional después, déficit
focal, automatismos, mordedura de la lengua, presencia de rigidez, y sería confirmatorio
el EEG de la crisis con elementos paroxísticos.
El elemento clínico con mayor capacidad discriminatoria entre síncope y crisis
epilépticas lo constituye la presencia de desorientación inmediatamente después del
evento.18
Resulta de importancia el manejo de la epilepsia por todo el personal médico teniendo
en cuenta que el impacto del diagnóstico de epilepsia es grande en el paciente y en el
medio familiar, por temor y prejuicios alrededor de esta y la preocupación por el riesgo
en labores militares. Estos elementos hacen necesario que el médico de atención
primaria a las tropas tenga un manejo del diagnóstico diferencial de las crisis. Podemos
agrupar las crisis en crisis con pérdida del conocimiento con caída y sin caída, que
serían los tipos de crisis a considerar frente a la PBC.
Crisis epilépticas autolimitadas con pérdida del conocimiento y caída
Crisis generalizadas
Crisis parciales
Tónico clónicas
Con sintomas sensoriales
Clónicas
Motoras clónicas asimétricas
Tónicas
Hemiclónicas
Espasmos
Sec generalizadas
Mioclónicas tónicas asimétricas
Mioclónicas atónicas
Mioclonus negativo
Atónicas
Reflejas
Crisis epilépticas autolimitadas con pérdida del conocimiento sin caída
Crisis Generalizadas
Crisis parciales
Ausencia típicas
Síntomas sensitivos elementales
Ausencia atípicas
Síntomas motores clónicos
Ausencia mioclónica
Mioclonus negativo focal
Mioclónia parpebral
Motoras inhibitorias
Epilepsias reflejas focales
Crisis psicógenas
Podemos definirlas como eventos los cuales se asemejan a las crisis epilépticas, pero
ocurren como resultado de un trastorno psicológico y no se producen cambios ictales en
el EEG.
Son muy variadas y carecen de una caracterización típica. Hay antecedentes con
frecuencia de abuso sexual o físico, tienen una duración prolongada, un comienzo y
final lento, puede haber fluctuaciones de intensidad durante las crisis, y ser precipitadas
por sugestión; no tiene confusión postictal y resulta menos frecuente las injurias que en
las crisis epilépticas así como la relajación de esfínter. Pueden aparecer relacionadas
con trastornos psiquiátricos, o en pacientes con crisis epilépticas, o como única
manifestación.19
Su mejor método diagnóstico lo constituyen las unidades de monitoreo con videoEEG,20 pero su más fácil diagnóstico está en la sospecha clínica a la aparición de los
eventos.
Las crisis psicógenas constituyen indiscutiblemente un reto en su diagnóstico y manejo.
No tienen un diagnóstico clínico de certeza, y deben ser sospechadas en todo paciente
con una epilepsia refractaria.
SUMMARY
Diagnosis of the brief loss of consciousness in primary health care by the physician
attending troops
Brief loss of consciounsness (BLC) is a frequent and difficult problem physicians face
at the emergency department and when they work with troops. As the physician should
know its causes and the pathophysiological mechanisms provoking such loss, the most
frequent causes were reviewed. BLCs were classified taking into account if there had
been a fall or not. The clinical features and the frequency of syncopes, epileptic and
psychogenic seizures were described as a cause of BLC, as well as their repercussion on
the troops. The clinical management of BLC with a high degree of effectiveness by
physicians attending troops at the primary health care level is necessary to avoid an
inappropriate management of these patients.
Key words: Brief loss of consciousness, syncope, epileptic seizures.
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Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005 .
My. Fermín Morera Méndez. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida
114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
1
Especialista
Especialista
3
Especialista
4
Especialista
2
de
de
de
de
I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
II Grado en Neurología. Profesora Auxiliar.
I Grado en Neurología.
I Grado en Medicina General Integal. Especialista de I Grado en Neurología.