MIOMA UTERINO Y REPRODUCCIÓN
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MIOMA UTERINO Y REPRODUCCIÓN BÁRBARA ROMERO GUADIX Mª LUISA HURTADO MOYA MIGUEL ÁNGEL DÍAZ LÓPEZ INTRODUCCIÓN Los miomas uterinos constituyen el tumor ginecológico benigno más frecuen‐ te, apareciendo en el 20‐40% de las mujeres en edad reproductiva, y en casi el 70% de mujeres con 50 años1,2. Pueden ser únicos o múltiples, y por su localización se cla‐ sifican en subserosos, intramurales y submucosos. Se consideran factores de riesgo de padecerlos la herencia, la raza, la obesi‐ dad, la perimenopausia y las altas concentraciones de estrógenos y progesterona cir‐ culantes, entre otros, siendo el principal factor de riesgo la edad de la mujer3, 4. Sin embargo, la mayoría (20‐50%) son asintomáticos y diagnosticados en revi‐ siones rutinarias5,6. Los síntomas más frecuentes son sangrado uterino anormal, dolor pélvico, síntomas compresivos y alteración de la fertilidad. En este último punto, los miomas se han relacionado con esterilidad, infertilidad y con complicaciones obsté‐ tricas. MIOMAS Y ESTERILIDAD Se ha asociado la presencia de miomas con la esterilidad, pero es difícil medir el verdadero impacto de los miomas sobre ésta, ya que, la esterilidad aumenta con la edad al igual que los miomas, y por otro lado muchas mujeres con miomas quedan embarazadas espontáneamente. Así, aproximadamente el 11% de las mujeres estéri‐ les con miomas conciben espontáneamente, frente al 25% sin miomas7. Además, la mayor parte de los estudios publicados no han sido ensayos con‐ trolados y randomizados, ni tampoco corregidos por otros factores como la edad, posición, tamaño, número de miomas y otros factores de esterilidad. [1] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Según Wallach E8, los miomas se presentan en el 25% de las parejas estériles, pero sólo en el 2‐3% como causa única de la misma. En el caso de la infertilidad, la relación parece más clara que en el caso de la esterilidad, encontrando miomas en el 5‐10% de las mujeres con abortos de repeti‐ ción. Todos los autores coinciden en que en mujeres con abortos de repetición y miomas, está indicada su extirpación. Entre los mecanismos por los cuales los miomas se asocian con los problemas reproductivos se encuentran7,9: efectos mecánicos sobre los ovarios, distorsión de la cavidad endometrial, obstrucción de los ostium tubáricos, alteración de la contractili‐ dad uterina, alteración del transporte de los gametos, alteración de la implantación, alteración vascular endometrial, elongación de la cavidad uterina, desplazamiento del cérvix uterino y factores metabólicos y de crecimiento. En un reciente metanálisis de Pritts y cols.10 en el que se analizan 23 estudios sobre la relación entre miomas y fertilidad, encuentran que, en general, las mujeres portadoras de mioma presentan una tasa de embarazo clínico, implantación y gesta‐ ción a término significativamente menores que el grupo control, con una mayor tasa de abortos espontáneos (Tabla 1). Tabla 1.‐ Efecto de los miomas en la fertilidad, independientemente de la localización de los mismos. De Pritts y cols. Fertil Steril 2009 Tasa de embarazo clínico Tasa de implantación Tasa de nacido vivo Tasa de aborto espontáneo Tasa de parto pretérmino Número de estu‐ dios 18 14 17 18 3 Riesgo relativo 0,849 0,821 0,697 1,678 1,357 Intervalo de Confianza al 95% 0,734‐0,983 0,722‐0,932 0,589‐0,826 1,373‐2,051 0,607‐3,036 Significación P=0,029 P=0,002 P<0,001 P<0,001 No significativo Al analizar los resultados en función a la localización del mioma, observan que los miomas subserosos no afectan a la fertilidad y su extirpación no aporta benefi‐ cios; los miomas intramurales que no afectan cavidad endometrial, sí disminuyen la fertilidad y aumentan la tasa de aborto, aunque la miomectomía no aumenta de for‐ ma significativa las tasas de embarazo y nacido vivo; y los miomas intramurales con componente submucoso y los miomas submucosos, sí disminuyen las tasas de emba‐ razo y de implantación y su extirpación mejora estas tasas (Tablas 2 y 3). [2] Ginecología Tabla 2.‐ Efecto de los miomas intramurales en la fertilidad. De Pritts EA y cols. Fertil Steril 2009 Número Riesgo Intervalo de de relativo Confianza al estudios 95% Miomas intramurales que NO afectan cavidad Tasa de embarazo clínico 24 0,897 0,800‐1,004 Tasa de implantación 14 0,792 0,696‐0,901 Tasa de nacido vivo 16 0,780 0,690‐0,883 Tasa de aborto espontáneo 16 1,891 1,473‐2,428 Tasa de parto pretérmino 2 2,767 0,797‐9,608 Miomas intramurales que SI afectan cavidad Tasa de embarazo clínico 12 0,810 0,696‐0,941 Tasa de implantación 7 0,684 0,587‐0,796 Tasa de nacido vivo 8 0,703 0,583‐0,848 Tasa de aborto espontáneo 8 1,747 1,226‐2,489 Tasa de parto pretérmino 1 6,000 0,309‐116,606 Significación No significativo P<0,001 P<0,001 P<0,001 No significativo P=0,006 P<0,001 P<0,002 P=0,002 No significativo Tabla 3.‐ Efecto de los miomas submucosos en la fertilidad. De Pritts EA y cols. Fertil Steril 2009 Tasa de embarazo clínico Tasa de implantación Tasa de nacido vivo Tasa de aborto espontáneo Tasa de parto pretérmino Número de estu‐ dios 4 2 2 2 0 Riesgo relativo 0,363 0,283 0,318 1,678 ‐ Intervalo de Confianza al 95% 0,179‐0,737 0,123‐0,649 0,119‐0,850 1,373‐2,051 ‐ Significación P=0,005 P=0,003 P<0,001 P=0,022 ‐ Una revisión de Klatsky y cols.11 en la que se analizan 19 estudios, encontró una menor tasa de implantación (18% vs 22%) y mayor tasa de aborto involuntario (15% vs 8%) en mujeres con miomas intramurales. También se han observado peores resultados en ciclos de fecundación in vitro (FIV) / Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en mujeres con mio‐ mas submucosos12,13. En cuanto al tamaño de los miomas, no existe consenso. Dos recientes estu‐ no mostraron efectos adversos significativos en miomas intramurales meno‐ dios res de 5 cm en los resultados de FIV, sobre todo cuando la cavidad endometrial no estaba afectada. Por el contrario, un estudio controlado prospectivo16 que compara 14,15 [3] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 los resultados en 322 mujeres con miomas frente a 112 sin miomas en FIV / ICSI, mostró una reducción significativa en las tasas de embarazo, embarazo en curso y nacido vivo en el grupo de mujeres con miomas intramurales pequeños (de hasta 4 cm) que no afectan cavidad con respecto al grupo control (23,6%, 18,8% y 14,8% en comparación con 32.9%, 28.5% y 24% respectivamente). Además los miomas pueden dificultar la visualización de los ovarios en el con‐ trol de la estimulación y el acceso para la punción folicular. MIOMAS Y COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Se encuentran miomas en aproximadamente el 2,7%‐12,6% de las mujeres embarazadas7,17. Éstos pueden aumentar de tamaño (31%) o producir dolor abdomi‐ nal por degeneración (5%)1, y además se ha observado una mayor frecuencia de cre‐ cimiento intrauterino retardado, rotura prematura de membranas, parto pretérmino, aborto espontáneo, distocias de presentación fetal, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia postparto y cesárea11,18,19. MANEJO Y TRATAMIENTO La práctica totalidad de autores recomiendan como conclusión de sus estudios el tratamiento individualizado de cada paciente, teniendo en cuenta no sólo los pro‐ blemas de fertilidad, sino también las complicaciones obstétricas y las complicaciones del tratamiento a realizar. La localización, el número y el tamaño van a marcar de forma definitiva la repercusión reproductiva y nuestra actitud hacia ellos. Tanto la Sociedad Española de Fertilidad20, como la American Society for Re‐ productive Medicine7 y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologist21 reco‐ miendan el manejo expectante en estas pacientes tras estudiar otras posibles causas de esterilidad‐infertilidad, informando a la pareja de que es posible un embarazo es‐ pontáneo a pesar de la presencia de miomas y de las complicaciones que puede pro‐ ducir en el embarazo, parto y postparto. El tratamiento activo de los miomas estaría indicado cuando producen sínto‐ mas, distorsionan la cavidad uterina (miomas submucosos e intramurales con com‐ ponente submucoso), obstruyen bilateralmente los ostium tubáricos o adquieren un gran tamaño y alteran el útero de modo importante. También puede estar justificado el tratamiento en algunas circunstancias para reducir los riesgos adversos en los re‐ sultados obstétricos de algunas pacientes. [4] Ginecología T RATAMIENTO MÉDICO No hay evidencia de que la fertilidad mejore con tratamiento médico, e incluso puede retrasar otros tratamientos más eficaces. El uso de análogos de la GnRH previo a la miomectomía puede aumentar la ta‐ sa de hemoglobina y hematocrito en mujeres con anemia y reducir el volumen uteri‐ no y del mioma, pero aumenta la dificultad técnica ya que ablanda los miomas y difi‐ culta el plano de disección, por lo que se alarga el tiempo quirúrgico y aumenta la tasa de reconversión de laparoscopia a laparotomía. Además, presentan los efectos secundarios del hipoestrogenismo y pueden ocultar pequeños miomas que no se ex‐ tirparían y permanecerían con posibilidad de crecimiento posterior22. Por tanto, no se recomienda su uso de forma generalizada. En el caso del uso de análogos previos a una miomectomía histeroscópica no existe consenso, pero pueden facilitar la técnica al disminuir el volumen del mioma. M IOMECTOMÍA La miomectomía es una opción en función al tamaño del mioma, y si son múltiples, dependiendo de la facilidad de acceso, valorando los riesgos y los benefi‐ cios de la misma. Entre los riesgos de la miomectomía se encuentran el riesgo de histerectomía (<1%), la recurrencia del mioma postcirugía (51% a los 5 años en miomectomías ab‐ dominales, 33% de recurrencias a los 27 meses en miomectomías laparoscópicas, 16% de miomectomías histeroscópicas a los 9 años, y 5‐10% en la embolización a los 2 años), formación de adherencias abdominales (principalmente en miomectomía por laparotomía, con aparición en el 94% de las incisiones de pared posterior uterina, y el 55% de las incisiones en pared anterior), fracaso ovárico y rotura uterina durante la gestación. En cuanto a los beneficios, no se han publicado estudios controlados aleatorios con la suficiente potencia como para apoyar la teoría de que la miomectomía mejora los resultados de fertilidad. De igual forma, no existe evidencia en la actualidad que demuestre diferencias en la tasa de embarazos clínicos y nacidos vivos según se em‐ plee una u otra técnica de miomectomía. Por ejemplo, Surry y cols.23 no encontraron diferencias significativas en los re‐ sultados reproductivos después de la miomectomía abdominal o histeroscópica en comparación con el grupo control. Otro estudio incluyó a mujeres con miomas intra‐ murales y submucosos de más de 5 cm. La mitad de las mujeres decidieron miomec‐ tomía antes de la FIV y la otra mitad optó por FIV sin miomectomía previa24. La tasa [5] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 de parto fue del 25% para el grupo con miomectomía y del 12% para el grupo que se negó a la cirugía. En el metanálisis de Pritts y cols10, los miomas subseros no afectan a la fertili‐ dad y su extirpación no aporta beneficios. Sin embargo, la extirpación de miomas submucosos y de miomas intramurales con componente submucosos aumenta la ta‐ sa de embarazo clínico, pero no la tasa de nacido vivo, y tampoco disminuye la tasa de aborto (Tabla 4). En mujeres con miomas intramurales que no distorsionan la ca‐ vidad uterina, no se observa beneficio tras la miomectomía (Tabla 5). Tabla 4.‐ Efecto de la miomectomía sobre la fertilidad en miomas submucosos. De Pritts EA y cols. Fertil Steril 2009 Número Riesgo Intervalo de de estu‐ relativo Confianza al dios 95% A.‐ Controles: mujeres con mioma sin miomectomía Tasa de embarazo clínico 2 2,034 1,081‐3,826 Tasa de implantación 0 ‐ ‐ Tasa de nacido vivo 1 2,654 0,920‐7,658 Tasa de aborto espontáneo 1 0,771 0,359‐1,658 Tasa de parto pretérmino 0 ‐ ‐ B.‐ Controles: mujeres sin miomas Tasa de embarazo clínico 2 1,545 0,998‐2,391 Tasa de implantación 2 1,116 0,906‐1,373 Tasa de nacido vivo 3 1,128 0,959‐1,326 Tasa de aborto espontáneo 2 1,241 0,475‐3,242 Tasa de parto pretérmino 0 ‐ ‐ Significación P=0,028 ‐ No significativo No significativo ‐ No significativo No significativo No significativo No significativo ‐ Tabla 5.‐ Efecto de la miomectomía sobre la fertilidad en miomas intramurales (Con‐ troles: Mujeres con miomas sin miomectomía). De Pritts EA y cols. Fertil Steril 2009 Tasa de embarazo clínico Tasa de implantación Tasa de nacido vivo Tasa de aborto espontáneo Tasa de parto pretérmino Número de estu‐ dios 2 0 1 1 0 Riesgo relativo 3,765 ‐ 1,671 0,758 ‐ Intervalo de Significación Confianza al 95% 0,470‐30,136 No significativo ‐ ‐ 0,750‐3,723 No significativo 0,296‐1,943 No significativo ‐ ‐ En términos generales, la mayoría de los autores recomienda miomectomía con miomas que distorsionan la cavidad endometrial y con miomas intramurales de más de 5 cm incluso con normalidad de la cavidad endometrial4. [6] Ginecología En cuanto a la vía de abordaje, los miomas submucosos con más del 50% de su volumen en cavidad pueden ser extirpados mediante histeroscopia. Shoiker y cols (2010)25 llevaron a cabo un estudio prospectivo, randomizado y ajustado por edad para determinar si la miomectomía por vía histeroscópica en mujeres con esterilidad primaria sin otra causa aparente afecta a la tasa de embarazos, y encontraron un aumento significativo en la tasa de gestación en estas pacientes, fundamentalmente al tratarse de miomas tipo 0 y tipo 1. En cuanto a la miomectomía por laparotomía o por laparoscopia, presentan similares resultados en cuanto a tasa de embarazo tras miomectomía, pero menos tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y complicaciones a favor de la laparosco‐ pia21,26. Por ello, la mayoría de los expertos, sólo indican laparotomía cuando se sos‐ pecha neoplasia de ovario, cuando se asocian síntomas compresivos de estructuras abdominales, cuando el útero tiene un volumen superior al de 12 semanas de gesta‐ ción, o cuando el mioma es mayor de 10 cm o hay más de 3 miomas mayores de 4 cm4,7,11. E MBOLIZACIÓN DE ARTERIAS UTERINAS (EAU) Una de las indicaciones para poder someterse a la EAU como tratamiento de un mioma es que la mujer tenga sus deseos genésicos cumplidos o acepte el no tener hijos. Por tanto, en mujeres estériles estaría contraindicado. Sin embargo, se han se‐ ñalado gestaciones tras EAU27,28,29,30,31, pero con mayor tasa de cesárea y aborto que en mujeres sin miomas, y posibles problemas en la placentación. Por ello, la EAU en estas mujeres debe ofrecerse tras una información clara y discusión e individualizan‐ do cada caso. En general, la EAU estaría contraindicada en mujeres con problemas de fertili‐ , pero puede ser una alternativa para mujeres estériles con miomas grandes dad o múltiples, consiguiendo reducir el volumen de éstos, y por lo tanto puede mejorar la probabilidad de embarazo, cuando el riesgo de otra técnica quirúrgica no sea apro‐ piada o haya fracasado21. 7,32,33 O TROS TRATAMIENTOS La última novedad en el tratamiento del mioma es el MRgFUS (ablación ul‐ trasónica guiada por resonancia magnética que aprovecha la tecnología HIFU (high intensity focused ultrasound: focalización con alta intensidad de ultrasonidos)) y podría ser muy interesante en las pacientes estériles dado su carácter no invasivo y selectivo que permitiría actuar sobre miomas intramurales que deforman la cavidad uterina y que son difícilmente tratables por otros medios. Sin embargo, es necesaria mayor experiencia y más estudios para confirmar sus ventajas6. [7] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 CONCLUSIONES Los miomas uterinos son un hallazgo cada vez más común en mujeres que consultan por problemas de reproducción, debido entre otras cosas al retraso en el deseo genésico. Muchos estudios han tratado la relación entre miomas y reproducción con re‐ sultados dispares. Según la evidencia disponible34, sólo los miomas submucosos y los miomas intramurales con componente submucoso pueden afectar la fertilidad y su extirpación puede ser beneficiosa, sin existir diferencias en cuanto a fertilidad entre la vía de abordaje por laparotomía o por laparoscopia. El tratamiento dependerá de múltiples factores, debiendo ser individualizado en cada paciente. BIBLIOGRAFÍA 1 Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril. 2007;87(4):725‐36. 2 Van Voorhis B. A 41‐year‐old woman with menorrhagia, anemia, and fibroids:review of treatment of uterine fibroids.JAMA.2009;301(1):82‐93. 3 Bermejo C, Bajo JM, Mercé LT. 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