Endometriosis ciática: una causa poco conocida de ciatalgia

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Rehabilitación (Madr). 2014;48(1):64---67
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Endometriosis ciática: una causa poco conocida
de ciatalgia
A.P. Soriano Guillén a,∗ , E. Mayayo Sinués b , A. Mir Torres b y A. Lanzón Laga c
a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b
PALABRAS CLAVE
Endometriosis ciática;
Dolor ciático
catamenial;
Resonancia
magnética;
Rehabilitación
KEYWORDS
Sciatic endometriosis;
Catamenial sciatic
pain;
Magnetic resonance;
Rehabilitation
Resumen La ciática cíclica debida a implantación de tejido endometrial en el nervio ciático
es una causa muy rara de ciatalgia. Se presenta en mujeres en edad fértil, en forma de episodios de dolor del nervio ciático de presentación cíclica coincidentes con la menstruación.
Son varias las teorías de la patogénesis, la más aceptada sería la del implante endometrial por
menstruaciones retrógadas. El diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales para
prevenir una mononeuropatía sensitivomotora del nervio ciático y el daño irreversible.
Se presenta el caso de una mujer joven con dolor ciático crónico recurrente resistente a
tratamiento con medidas físicas rehabilitadoras y analgesia de tercer y cuarto escalón de la
OMS. Una RM de pelvis demostró la presencia de endometriosis ciática. Tras la realización de
doble anexectomía y bloqueo hormonal mejoró el cuadro clínico.
© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Sciatic endometriosis: A little known cause of sciatica
Abstract Cyclic sciatica due to implantation of endometrial tissue into the sciatic nerve is a
very rare cause of sciatic pain. This disorder occurs in women of childbearing age in the form
of episodes of cyclic sciatic pain that coincide with menstruation. Several pathogenic theories
have been proposed and the most widely accepted is probably endometrial implantation due to
retrograde menstruation. Early diagnosis and treatment are essential to prevent sensorimotor
mononeuropathy of the sciatic nerve and irreversible damage.
We report the case of a young woman with recurrent chronic sciatic pain refractory to treatment with physical rehabilitative measures and third and fourth step analgesia in the World
Health Organization’s analgesic ladder. Pelvic magnetic resonance imaging showed the presence of sciatic nerve endometriosis. The performance of double oophorectomy and hormone
blockade improved the clinical picture.
© 2013 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(A.P. Soriano Guillén).
∗
La endometriosis es una enfermedad ginecológica benigna
que se caracteriza por la presencia de mucosa endometrial
ectópica, originando una reacción inflamatoria local y un
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.10.003
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Endometriosis ciática: una causa poco conocida de ciatalgia
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cuadro clínico característico según la zona donde se localiza. La localización más frecuente es la cavidad pélvica y
el cuadro clínico es de dolor pélvico e infertilidad1 . Es muy
infrecuente la compresión del nervio ciático secundario a
una endometriosis. Se han descrito muy pocos casos en la
literatura, el primero de ellos lo fue por Denton y Sherrill
en 1955.
endometriosis ciática (figs. 1 y 2). Una vez establecido
el diagnóstico, la paciente relacionaba la agudización
del dolor con la menstruación. Se pautó tratamiento con
anticonceptivos orales y análogos de la hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH), sin remitir el dolor, por lo que
se decidió realizar anexectomía bilateral, tras la cual hubo
una leve mejoría por lo que se pautó inhibidores de la
aromatasa (letrozol 2,5 mg) mejorando el cuadro clínico
aunque persiste el dolor ciático esporádico (EAV 3).
Caso clínico
Paciente de 39 años de edad, con antecedentes personales
de 3 gestaciones y partos eutócicos. Tiroidectomía parcial
por carcinoma papilar, apendicectomía, colon irritable,
miomectomía vía laparotómica por metrorragias y, finalmente, histerectomía total simple por útero miomatoso.
Refiere dolor ciático derecho de 3 años de evolución, Escala
Analógica Visual (EAV) 6, con episodios de agudización de
10, que inicialmente la paciente no relaciona con ninguna
situación específica, irradiado a cara externa de pierna y
primer dedo de pie derecho, Lasègue derecho y contralateral positivo y sin afectación motora ni sensitiva. El dolor no
cede con analgesia oral, tanto antiinflamatorios no esteroideos como corticoides intramusculares, pregabalina oral así
como tratamiento rehabilitador. Se solicita RM lumbosacra
que se informa como hernia L5-S1 posterocentral sin afectación radicular, por lo que se realiza infiltración facetaria
L5-S1, sin mejoría clínica posterior. Dada la recurrencia del
cuadro clínico y ante la sospecha de una compresión ciática
extrarradicular, se solicita RM de pelvis con hallazgo de
engrosamiento e hiperseñal a la altura del nervio ciático,
con alguna imagen cistoidea asociada y hemosiderina
en la zona de la vaina neural, diagnosticándose como
Discusión
La endometriosis presenta una incidencia anual del
1,3/1.000 habitantes y año, y una prevalencia en torno al
1-7% en mujeres en edad fértil.
Existen 4 teorías para explicar la patogénesis de la endometriosis. La primera se explicaría por un fenómeno de
metaplasia en el epitelio germinal a nivel de los ovarios
y/o conductos de Müller, lo que no justificaría la presencia de endometriosis extrapélvica2 . La teoría de los restos
embrionarios de von Recklinghausen, quien identificó restos del conducto wolfiano en el ligamento ancho y porciones
antero-laterales de la vagina y el cérvix, que podrían dar
lugar a la endometriosis3 , sin embargo, la presencia de los
mismos no se ha encontrado en la pelvis o en la cavidad
torácica. Sampson fue el primero en demostrar la teoría
de la diseminación linfática y hematógena al encontrar
tejido endometrial en venas de pacientes con adenomiosis, las células endometriales provocarían el desarrollo de
la enfermedad en lugares a distancia mediante la formación de microémbolos. Y la teoría de la implantación (la
más aceptada) que se basa en 3 suposiciones: la primera
Figura 1 RM diagnóstica inicial realizada tras un estudio de columna lumbar sin evidencia de radiculopatía. Imagen coronal STIR
(A) que muestra una extensa hiperseñal edematosa, mal definida, que rodea al nervio ciático, apreciándose una pequeña imagen
quística (flecha negra). Imágenes axiales potenciales en FSE T2 (B), T1 (C) y T2 eco de gradiente (T2*) en las que se aprecia
un engrosamiento del nervio ciático en la zona de la escotadura, destacando la presencia de áreas hipointensa en T2 (flecha
blanca), que son especialmente prominentes en la imagen realizada en eco de gradiente (artefacto de susceptibilidad magnética),
indicando la presencia de depósitos de hemosiderina por sangrado previo. Se identifica adicionalmente una pequeña imagen quística
endometriósica, hiperintensa en T1 y T2 debido a la presencia de metahemoglobina por contenido hemorrágico (flecha negra).
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A.P. Soriano Guillén et al
Figura 2 RM de control realizada a los 2 años del diagnóstico inicial. Imagen axial STIR (A), donde se aprecia la ausencia de un
componente inflamatorio. La imagen axial FSE T2 (B) muestra la persistencia de un ligero engrosamiento de baja señal del nervio
ciático derecho debido a fibrosis residual (flecha).
que hay menstruación retrógada a través de las trompas,
la segunda, que las células endometriales contenidas en el
material de reflujo son viables en la cavidad uterina, y la
tercera, que dichas células pueden adherirse al peritoneo,
y favorecer los procesos de invasión, implantación y proliferación subsiguientes. Una vez en la cavidad peritoneal, las
células endometriales se acumularían en diferentes zonas
de la pelvis donde se adhieren a la superficie peritoneal.
Pequeños defectos microscópicos permitirían a estas células
contactar con la matriz submesotelial4 donde podrían proliferar y expandirse, y en algún caso invadir profundamente
en el espacio subperitoneal. Existe un porcentaje elevado
de mujeres que presentan menstruación retrógada y solo el
10-15% de las mismas desarrollan endometriosis. La explicación radica en la presencia de factores inmunológicos que
favorecen la invasión, progresión y persistencia de las lesiones. Esta última teoría justifica que el nervio ciático derecho
sea el más afectado por interposición del colon sigmoide
en el lado izquierdo que lo dificulta5 . La mononeuropatía
ciática secundaria a una endometriosis se asocia a fenómenos de inflamación y fibrosis local, donde intervienen el
sangrado menstrual cíclico, la invasión per se del estroma
endometrial, así como mediadores químicos y/o celulares
donde destacan: factores de crecimiento neural, factores
inflamatorios y mastocitos6 .
Los síntomas y signos son secundarios a una compresión del nervio ciático a nivel proximal: ciática catamenial,
debilidad motora en la musculatura dependiente del nervio
ciático, dolor a la palpación profunda a nivel de la escotadura ciática y ciática constante. La recuperación motora
no suele ser completa al producirse una fibrosis perineural irreversible tras numerosos episodios de hemorragia e
inflamación. El pronóstico depende, por tanto, del intervalo
entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico7 .
Ante la sospecha de endometriosis ciática se recomienda
el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales y/o agonistas de la GnRH. En mujeres
que no responden al tratamiento farmacológico, o bien lo
hacen de manera parcial con el manejo ablativo, podrían
ser de utilidad los inhibidores de la aromatasa, dado que las
que padecen endometriosis son dependientes del estrógeno,
y algunas de ellas tienen mayor capacidad de aromatización debido a la potencialidad del endometrio ectópico8 . En
caso de que el cuadro no responda al tratamiento médico
tras 6 meses, o si existe debilidad muscular y/o denervación
en el EMG, es necesario plantear un tratamiento quirúrgico
consistente en neurólisis intra o extrapélvica en función de
donde se sospeche que asienta la endometriosis9 .
Conclusión
La compresión extrapélvica del nervio ciático secundaria a
una endometriosis adyacente es un cuadro muy infrecuente.
Dicha entidad debe sospecharse ante una ciática catamenial
en una mujer en edad fértil con RM lumbar sin enfermedad discal-foraminal que justifique la clínica. Es necesario
realizar un abordaje multidisciplinar dado que en muchos
casos el dolor no cede con las recomendaciones terapéuticas
aplicadas a mujeres jóvenes con dolor lumbociático.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que el paciente incluido
en el estudio ha recibido información suficiente y han dado
su consentimiento informado por escrito para participar en
dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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