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Num. 6522/17.05.2011
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19176
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ANNEX IV I ANEXO IV
SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ PER A LA REALITZACIÓ DE LES PROVES D'INGRÉS I ACCÉS A PRIMER
CURS I A CURSOS DIFERENTS DE PRIMER DE LES ENSENYANCES ELEMENTALS I PROFESSIONALS DE
MÚSICA I DANSA
~ GENERALlTAT
~ VALENCIANA
A
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE INGRESO Y ACCESO A
PRIMER CURSO Y A CURSOS DIFERENTES DE PRIMERO DE LAS ENSEÑANZAS ELEMENTALES Y
PROFESIONALES DE MÚSICA Y DANZA
DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ALUMNE/A I DA TOS DE IDENTIFICACiÓN DEL ALUMNO/A
I
I
COGNOMS/APELLlDOS
DNIINIE
POBlACIO
DOMICllI
(CARRERlPlACA
I NUMERO)
lOCAlITATILOCALlDAD
I DOMICILIO
I POBLACION
(CALLE/PLAZA
I FAMILIA
I
CORREU
ElECTRoNIC
NUMEROSA
si
D
NO
D
si
D
I
I
DEL
D
GENERAL
PADRE,
MADRE
D TUTORlA
LEGAL
A CURSAR
(ENSENYANCES
ElEMENTAlS
DE MUSICA)
I
NOMINOMBRE
CENTRE PRIVAT AUTORITZAT
D'ENSENYANCES
ElEMENTAlS
I PROFESSIONAlS
DE MUSICA I DANSA
O CENTRO PRIVADO AUTORIZADO
DE ENSEÑANZAS
ELEMENTALES
/ PROFESIONALES
DE MÚSICAlDANZA
QUE II AGRADAR
I ESPECIALIDADES
C. POSTAL
D
ESPECiAl
DADES ACADEMIQUES DE L'ALUMNE/A I DATOS ACADÉMICOS DEL ALUMNO/A
ESPECIAlITATS
e
I DA TOS
NACIMIENTO
TElEFONfTElEFONO
ELECTRONICO
D
CACES CEL PARE, MARE O TUTOR/A LEGAL
I
I CORREO
I FECHA
NACIONAlITATINACIONALlDAD
PROVINCINPROVINCIA
NO
I DISCAPACIDAD
CONSERVATORIO
CONSERVA TOR/O
NAIXEMENT
I
COGNOMS/APELLlDOS
B
I
DE NACIMIENTO
DATA
SEXE/SEXO
Y NUMERO)
PROVINCINPROVlNCIA
FAM lIA NOMBROSA
DISCAPACITAT
DE NAIXEMENT
I
NOM/NOMBRE
ENSENYANCES
ENSEÑANZAS
OUE LE GUSTAR
A CURSAR
I
DNI
ESPECIAlITATIS
ESPECIALIDADES
(ENSENANZAS
ELEMENTALES
I
CURSIOS
CURSO/S
DE MUSICA)
SOL·LlCITNSOLlCITA
D'acord amb la normativa vigent, poder presentar-se en la convocatoria de:
De acuerdo con la normativa vigente, poder presentarse en la convocatoria de:
D
Juny / Junio
D
Setembre / Septiembre
D
L 'adaptació o mitjans següents (adjunteu certificat amb el tipus i grau de discapacitat):
La adaptación o medios siguientes (adjuntar certificado con el tipo y grado de discapacidad):
.......................................................................................................................
" ..........................................................
.............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
O
o
e:
ENSENYANCES
ElEMENTAlS
ENSEÑANZAS
ELEMENTALES
I
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o:
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O
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O
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w
ENSENYANCES
PROFESSIONAlS
ENSEÑANZAS
PROFESIONALES
ENSENYANCES,I
CURSO DE LAS
OMUSIC,4,MOSICA
O
DANSAlDANZA
ACCES A CURSOS
DIFERENTS
DE PRIMER
DE lES
ENSENYANCES
ElEMENTAlS
ACCESO A CURSOS DIFERENTES
DE PRIMERO
DE LAS ENSEÑANZAS
ELEMENTALES
O
O
~
ui
IN GRES A PRIMER
CURS DE lES
ElEM~NTAlS
I INGRESO
A PRIMER
ENSENANZAS
ElElEMENTAlES
MÚSICA/MÚSICA
DANSA/DANZA
ACCES
A PRIMER
PROFESSIONAlSl
LAS ENSEÑANZAS
(Indiqueu
(Indiqueu
quin curs I indicarqutJ
quin curs I Indicar
curso):
qué curso):
CURS DE lES
ENSENYANCES
ACCESO
A PRIMER
CURSO
DE
PROFESIONALES
I
~
o
O
2n12'
O
3'13'
O
.11.,
D
2n12
D
3r13
D
4t14
O
DANSAlDANZA
OMÚSIC,4,MOSICA
11
11
~
11
ACCES A CURSOS
DIFERENTS
DE PRIMER
DE lES
ENSENYANCES
PROFESSIONAlS
ACCESO
A CURSOS
DIFERENTES
DE PRIMERO
DE LAS ENSEÑANZAS
PROFESIONALES
O
MÚSICA/MÚSICA
(indiqueu
quin curs I indicar
qué curso):
¡.,.
REGISTRE D'ENTRAOA
REGISTFOCE EN11Wl<
I
~
I
02n12' 03'13'
D
Ü
...J
-c
cr
DANSA/DANZA
(indiqueu
02n12' 03'13'
w
o,
0.114' 051/5' 06116'
quin curs I indicar
qué curso):
0.114' 05115' 06116'
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PI
EspecialitaVs
Especialidad/es:
~
W
X
w
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DIRECTORlA O TITULAR DEL CENTRE
DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO
DATA D'ENTRADA
EN l'ORGAN
COMPETENT
FEG-V<CEENITWJA
ENEl. ÓFK3MOa».ffTCNTE
2513111
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Num. 6522/17.05.2011
I>E
~ GENERALlTAT
~ VALENCIANA
I
O
DOCUMENTACIÓ
LA
COMUNIT,\,,.
19177
VAl.t:NCIANA
SOL·LlCITUD D'INSCRIPCIO
PER A LA REALITZACIO DE LES PROVES D'INGRES I ACCES A PRIMER
CURS I A CURSOS DIFERENTS DE PRIMER DE LES ENSENYANCES
ELEMENTALS
I PROFESSIONALS
DE MÚSICA I DANSA
SOLICITUD DE INSCRIPCiÓN PARA LA REALIZACiÓN DE LAS PRUEBAS DE INGRESO Y ACCESO A
PRIMER CURSO Y A CURSOS DIFERENTES DE PRIMERO DE LAS ENSEÑANZAS
ELEMENTALES
Y
PROFESIONALES
DE MÚSICA Y DANZA
QUE S'ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN
QUE SE ADJUNTA
O
Justificant
Justificant
del pagament de taxes de dret d'examen.
del pago de tasas de derecho de examen.
O
Fotocópia
Fotocopia
compulsada
compulsada
O
Autorització o, si no n'hi ha, sol-licitud d'esta, per a realitzar la prova d'ingrés o accés per part d'alumnat menor de
anys (en el cas
d'ensenyances elementals) o de 12 anys (en el cas d'ensenyances professionals) complits I'any natural d'inici de les ensenyances.
Autorización o, en su defecto, solicitud de la misma, para realizar la prueba de ingreso o acceso por parte de alumnado menor de 8 años (en
el caso de enseñanzas elementales) o de 12 años (en el caso de enseñanzas profesionales)
cumplidos en el año natural de inicio de las
enseñanzas.
O
Autorització o, si no n'hi ha, sol' licitud d'esta, per a realitzar la prova d'ingrés o accés per
d'ensenyances elementals) o de 1 anys (en el cas d'ensenyances professionals) complits I'any
Autorización o, en su defecto, solicitud de la misma, para realizar la prueba de ingreso o acceso
el caso de enseñanzas elementales) o de 18 años (en el caso de enseñanzas profesionales)
enseñanzas.
delllibre de familia actualitzat (en cas de tractarse de família nombrosa i de sol, licitar bonificació).
del libro de familia actualizado (en caso de tratarse de familia numerosa y de solicitar bonificación).
a
a
Certificat oficial que acredite el tipus i grau de discapacitat. (1)
Certificación oficial que acredite el tipo y grado de discapacitat.
O
E
I DECLARACIÓ
-
-
RESPONSABLE
la persona
declarad es
La persona
declarados
-
g:
-
~
¡¡j
~
~
RESPONSABLE
elementals
I Alumnado
de enseñanzas
elementales:
l' alumnela declara que no ha estat matriculat en altre conservatori o centre de
d'ingrés a primer curso
EVla alumno/a declara que no ha estado matriculado en otro conservatorio o centro
pruebas de ingreso a primer curso.
l'alumne/a
declara que no ha superat el límit de permanencia en el cas de realitzar
EVla alumno/a declara que no ha superado el limite de permanencia, en el caso de
de primero.
Alumnat d'ensenyances
o
(1)
sol-Iicitant declara que les dades contingudes en esta sol' licitud són certes i que coneix que la falsedat de les dades
pot implicar l'anuHació del dret d'obtenció de placa i/o matricula en les ensenyances corresponents.
solicitante declara que los datos contenidos en esta solicitud son ciertos y que conoce que la falsedad de los datos
puede implicar la anulación del derecho de obtención de plaza y/o matrícula en las enseñanzas correspondientes.
Alumnat d'ensenyances
-
I DECLARACiÓN
part d'alumnat major de 12 anys (en el cas
natural d'inici de les ensenyances.
por parte de alumnado mayor de 12 años (en
cumplidos en el año natural de inicio de las
professionals
I Alumnado
de enseñanzas
Música/Dansa,
en el cas de realitzar
de Música/Danza,
Alumne/a,
en el caso de realizar las
les proves d'accés a cursos diferents de primer.
realizar las prueba de acceso a cursos diferentes
profesionales:
l' alumne/a declara que no ha estat matriculat en un altre conservatori o centre de MúsicalDansa,
d'accés a primer curso
EII/a alumno/a declara que no ha estado matriculado en otro conservatorio o centro de Música/Danza,
pruebas de acceso a primer curso.
l'alumnela
declara que no ha superat ellímit de permanéncia en cas de realitzar les proves d'accés a
EVla alumno/a declara que no ha superado el limite de permanencia, en el caso de realizar las prueba
de primero.
o:
les proves
pare, mare o tutor/a legal/ Alumno/a,
en cas de realitzar
les proves
en el caso de realizar las
i
~
cursos diferents de primer.
de acceso a cursos diferentes
padre, madre o tutor/e lega/
~
~
~
~
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Firma:
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~
Data / fecha:
~
(1)L'aJurmat que Ilnga una discapacttat acreditada, igualo superior al 33 per 100, tindra una bonificaci6 del 50 per 100 de les quotes corresponents a la laxa per ensenyances de regim especial.
El alumna do que tenga una discapacidad
acreditada,
igualo superior al 33 por 100, tendrá una bonificación del 50 por 100 de las cuotas correspondientes
a la tasa por enseñanzas
de régimen
~
I
especial.
Les dades personal s que conté I'imprés podran ser incloses en un ñtxer perqué siguen tractades per la Conselleria d·Educad6. fent ús de les fundons própies que té atrtbuldes en I'áml>" de les seue ~
ccrnpetencles. í es podra dirigir a qualsevol organ seu per a exercir els drets d'accés, rectificació, canceHaci6 i oposició, segons disposa la Uei Orgánica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci6
de Dades de carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre
de 1999).
I
Los datos personales
contenidos
el ambito de sus competencias,
Organica
1511999,
en este impreso podran ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria
de Educación,
en el uso de las funciones propias
pudiendo
dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación
y oposición, según
de 13 de diciembre,
de Protección
de Datos
de Carader
DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRE
DIRECTORlA O TITULAR DEL CENTRO
Personal
(BOE
núm. 298, de 14 de diciembre
que tiene atribuidas en
lo dispuesto en la Ley
de 1999).
25/3
I1t
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