Manejo de cicatrices abdominales existentes

CAPÍTULO 14
Manejo de cicatrices
abdominales existentes
Joseph P. Hunstad y Remus Repta
PUNTOS CLAVE
Las cicatrices abdominales preexistentes pueden tener un impacto significativo en la seguridad y en el resultado final de la abdominoplastia y en los procedimientos de moldeo
abdominal. Estas cicatrices deben ser tomadas en cuenta de manera muy juiciosa durante la evaluación y planificación del proceso. Aunque la seguridad es el foco principal,
las cicatrices abdominales preexistentes no son una contraindicación absoluta para la
abdominoplastia cuando el procedimiento se planifica y se diseña apropiadamente. Con
la modificación adecuada del diseño se pueden obtener buenos resultados estéticos de
manera segura en pacientes con cicatrices abdominales preexistentes.
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En este capítulo:
• Introducción •Sección de pacientes • Historia preoperatoria
y consideraciones •Abordaje operatorio
•Cuidados postoperatorios
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Introducción
Las incisiones abdominales se usan comúnmente para la mayoría de las operaciones de
cirugía general, ginecológica, oncológica, urológica y otras. Debido a esto, frecuentemente se encuentran cicatrices abdominales en pacientes que se presentan para una abdominoplastia y moldeo corporal abdominal. Aunque la cirugía laparoscópica ha reducido
la longitud de las cicatrices asociadas con muchos de estos procedimientos comunes,
las grandes cicatrices quirúrgicas a través de importantes territorios vasculares de tejido
blando todavía se consiguen. Afortunadamente, muchas de estas cicatrices preexistentes
caen dentro del área de resección de los procedimientos estándar de abdominoplastia.
Las grandes cicatrices que no caen dentro del segmento de resección de la abdominoplastia requieren de una evaluación cuidadosa y de la modificación del diseño
estándar de la abdominoplastia. La presencia de tales cicatrices no debe servir como
contraindicación absoluta para la abdominoplastia y los procedimientos de moldeo
abdominal: en cambio, la planificación cuidadosa debe permitir la confección de un
diseño modificado a cada paciente individual, a manera de reducir la incidencia de
complicaciones, particularmente isquemia y necrosis y alcanzar de manera segura los
mejores resultados estéticos posibles.1,2
Selección de pacientes
Las pacientes que buscan algún procedimiento de moldeo abdominal se pueden presentar con una variedad de cicatrices abdominales existentes. La significancia de esto se
basa en muchos factores, incluyendo el tamaño y la localización de la cicatriz, la cantidad de laxitud del tejido blando abdominal y la meta estética deseada. Para simplificar
el proceso de evaluación, así como la selección del procedimiento adecuado de abdominoplastia, nosotros hemos categorizado a esas pacientes cuyas cicatrices requieren poca
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218 Atlas de Abdominoplastia
Tabla 14-1
Clasificación de las cicatrices abdominales preexistentes
Categoria
Localización de la cicatriz/Impacto sobre el diseño
de la abdominoplastia
I
La cicatriz generalmente cae dentro del segmento de tejido blando
que se reseca durante una abdominoplastia estándar (línea media,
Pfannenstiel o cuadrante inferior derecho o izquierdo). Se requiere
muy poca o ninguna modificación de la técnica estándar.
IIA
La cicatriz subcostal (unilateral o bilateral) está cerca del margen costal. La técnica tradicional de la abdominoplastia completa pondrá
en riesgo de isquemia al tejido inmediatamente caudal a la cicatriz.
La abdominoplastia reversa o una abdominoplastia más baja (o un
procedimiento por etapas con ambas técnicas) se pueden usar de
manera segura para resecar el exceso de laxitud del tejido blando.
IIB
La cicatriz subcostal está a cierta distancia por debajo del margen
costal, bien sea por su diseño original o secundario al descenso
del tejido blando. Ni una abdominoplastia reversa ni una abdominoplastia tradicional pueden incorporar esta cicatriz. Se puede
usar una abdominoplastia circunferencial con un segmento vertical u
oblicuo para remover el tejido medial y caudal a la cicatriz que tiene
mayor riesgo de isquemia. El diseño de este procedimiento no es
una opción segura para las pacientes de esta categoría que tienen
cicatrices subcostales bilaterales. La abdominoplastia reversa, sola
o combinada por etapas con una abdominoplastia más baja está
recomendada, aceptando el hecho de que la cicatriz final estará
cerca del abdomen medio, a nivel de la cicatriz previa.
modificación del diseño de la abdominoplastia como categoría
I y aquellas que requieren alteraciones fundamentales del diseño como categoría II (Tabla 14.1). Al igual que en la mayoría
de las categorizaciones, algunas pacientes caen a mitad de estos
grupos. Sin embargo, esto es tan sólo un paso inicial en la evaluación y manejo de estas pacientes y ayuda a la comunicación
eficiente entre los cirujanos.
Las cicatrices abdominales más comunes son las que quedan
luego de la cirugía laparoscópica. Usualmente son entre tres y
cinco en número, entre 2 y 4 cm de longitud y no afectan significativamente la perfusión vascular de la piel abdominal. Los
abordajes quirúrgicos «abiertos» tradicionales del abdomen tienen un mayor potencial de afectar negativamente la seguridad
y/o el resultado final de un procedimiento de abdominoplastia.
Afortunadamente, los procedimientos «abiertos» más comunes
usualmente resultan en una cicatriz en el abdomen inferior. Estas incluyen el abordaje tradicional en el cuadrante inferior derecho para la apendicectomía, la laparotomía media infraumbilical
y la incisión suprapúbica de Pfannenstiel (Fig. 14.1). Aunque se
requiere cierta precaución en estos casos debido a la presencia
potencial de exceso de tejido cicatricial y hernia incisional de la
pared abdominal, usualmente se requieren pocas modificaciones
en la técnica estándar de la abdominoplastia, ya que estas cicatrices usualmente caen dentro del segmento de tejido blando que
es resecado. Un grupo similar de pacientes es aquel con cicatrices preexistentes en la línea media supraumbilical (Fig. 14.2).
Debido a que estas cicatrices están en el área irrigación de las
intercostales derecha e izquierda y de las perforantes subcostales,
a menudo se incorporan fácilmente en las técnicas de abdominoplastia estándar. Puede ser necesaria una revisión simple de la
Fig. 14.1: Las pacientes con cicatrices abdominales preexistentes en el bajo
abdomen (apendicectomía, laparotomía infraumbilical e incisión de Pfannenstiel) requieren pocas modificaciones en el procedimiento estándar de
la abdominoplastia completa porque la cicatriz cae dentro del segmento de
resección de tejido blando.
cicatriz si hay una contractura en banda de la cicatriz, o se puede
añadir una resección vertical más medible si resulta más benéfico
para el resultado estético final (Fig. 14.3). Las pacientes que se
presentan con este tipo de cicatriz se clasifican como categoría I,
ya que se necesita una pequeña modificación del procedimiento
de abdominoplastia estándar.
Las cicatrices abdominales que cruzan importantes territorios vasculares y que no pueden ser incorporadas en el segmento resecado de tejido blando son de mayor preocupación.
Estas incluyen las incisiones subcostales unilaterales (Kocher)
o las incisiones subcostales bilaterales conectadas con la línea
media (Chevron). Las pacientes con estos tipos de cicatrices son
clasificadas como categoría II, ya que requieren una alteración
significativa del diseño de la abdominoplastia estándar para
prevenir las complicaciones isquémicas. Estas pacientes pueden
ser subclasificadas según la posición de la cicatriz en relación
Capítulo 14 - Manejo de cicatrices abdominales existentes
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Fig. 14.2: Las pacientes con cicatrices abdominales en la línea media supraumbilical también requieren pocas modificaciones al diseño de la abdominoplastia
estándar ya que las cicatrices preexistentes están en el área de irrigación de las intercostales derechas e izquierdas y las perforantes subcostales y no afectan
significativamente la perfusión del delantal de tejido blando.
Fig. 14.3: La cicatriz en la línea media supraumbilical en pacientes que se someten a una abdominoplastia pueden ser tratadas con una revisión simple, una
resección vertical en cuña más amplia o ninguna de las anteriores si la cicatriz es de buena calidad y no restringe el avance caudal del delantal de tejido
blando.
al margen costal, porque esto determinará en parte el tipo de
modificación necesaria en la abdominoplastia. Las pacientes categoría IIA tienen cicatrices subcostales que están muy cerca
del margen costal, mientras que las pacientes categoría IIB, bien
sea por su diseño original o como resultado de migración caudal secundaria a un aumento de laxitud del tejido blando. Esta
distinción es importante porque los procedimientos de abdominoplastia más apropiados para cada uno de estos subgrupos son
fundamentalmente diferentes (Tabla 14.1).
Las pacientes categoría IIA (cicatriz[ces] subcostal[es] en
o cerca del margen costal) están en riesgo significativo de isquemia del tejido blando abdominal inmediatamente distal a la
cicatriz (Fig. 14.4). Las dos opciones generales para remover el
exceso de laxitud del tejido blando en estas pacientes son una
abdominoplastia más baja con disección limitada o una abdominoplastia reversa. Una abdominoplastia más baja es idealmente
apropiada para pacientes con exceso de tejido blando abdominal
bajo. Un ejemplo de esto es la paciente de miniabdominoplastia
(véase Capítulo 5, Miniabdominoplastia). Los vasos circunflejos
Fig. 14.4: Las pacientes categoría IIA tienen una cicatriz subcostal preexistente en o muy cerca del margen costal. La elevación del tejido blando hasta los
márgenes costales, como se realiza en la abdominoplastia estándar, pondrá
al tejido inmediatamente caudal en riesgo de isquemia.
220 Atlas de Abdominoplastia
Fig. 14.5: La abdominoplastia reversa corrige algo de la laxitud del tejido
blando abdominal con la resección del tejido blando abdominal superior. La
cicatriz subcostal se puede incluir dentro del segmento de resección o puede
ser dejada atrás, dependiendo de la cantidad presente de laxitud de tejidos
blandos abdominales.
superficiales y las perforantes de la arcada epigástrica profunda
por encima del ombligo se pueden preservar para proveer perfusión al segmento de tejido blando inmediatamente caudal a la
cicatriz subcostal (véase Capítulo 2, Consideraciones anatómicas en el moldeo abdominal). También se recomienda la disección limitada para preservar las perforantes mediales a la cicatriz
existente para mantener la viabilidad del colgajo abdominal.2 De
manera similar, se puede realizar una abdominoplastia reversa
para las pacientes categoría IIA para remover algo de la laxitud
del tejido blando en el abdomen superior (Fig. 14.5). Dependiendo de la cantidad de laxitud y de la distancia de la cicatriz al
pliegue inframamario, el segmento de resección de la abdominoplastia reversa puede incorporar la cicatriz subcostal.
Es importante notar que con la abdominoplastia reversa estándar, la cicatriz ideal debe estar idealmente en el pliegue inframamario (Fig. 14.6)3. Aunque esta es también la meta para las
pacientes categoría IIA, puede ser más difícil de lograr debido a
que la localización final de la cicatriz está determinada en parte
por la localización de la cicatriz existente. Si hay suficiente laxitud del tejido blando para permitir la remoción de la piel entre
la cicatriz subcostal y el pliegue inframamario, la cicatriz final de
la abdominoplastia se colocará por debajo del pliegue inframamario y esto se le debe señalar a la paciente. La amplia discusión
con la paciente acerca de estos aspectos les permitirá tomar una
decisión con información acerca del tipo de procedimiento de
moldeo abdominal y el tipo de cicatriz que preferirían tener.
Tanto el procedimiento de abdominoplastia baja como la abdominoplastia reversa ayudarán individualmente a corregir una
cantidad moderada de laxitud de tejido blando. Para las pacientes
categoría IIA que tienen una laxitud de tejido blando más signifi-
Fig. 14.6: La ubicación ideal de la cicatriz final para una abdominoplastia
reversa debe ser a nivel del pliegue inframamario. Como la localización de
la cicatriz existente puede influir en el nivel de la cicatriz final, es importante
señalar y comunicar a la paciente que esto puede no ser posible.
cativa, se puede realizar una abdominoplastia baja o una abdominoplastia reversa por etapas para lograr la meta estética deseada de
manera segura. La decisión de trabajar por etapas en estas pacientes está determinada en gran medida por la cantidad de laxitud
del tejido blando y por la cantidad de corrección deseada.4,5
Las pacientes categoría IIB (cicatriz[ces] subcostal[es] a
una distancia caudal apreciable del margen costal) pueden no
ser buenas candidatas para abdominoplastia baja o reversa (Fig.
14.7). Estas dos opciones a menudo afectan únicamente a una
pequeña porción del exceso de tejido blando abdominal y dejan una cicatriz muy mal posicionada (posicionada muy alta en
la abdominoplastia y muy baja en la abdominoplastia reversa).
Las cicatrices, sin embargo, son altamente susceptibles ante una
abdominoplastia formal con la resección vertical abarcando la