Efecto del momento del día sobre la variabilidad intraindividual de

sumario
AJH (Ed. Esp.) 2001; 3: 51-58
ORIGINAL
Efecto del momento del día sobre la
variabilidad intraindividual de la presión
arterial ambulatoria
Gary L. Schwartz, Stephen T. Turner, Jason H. Moore y Charles F. Sing
El objetivo de este estudio fue determinar si la
variabilidad intraindividual de la presión arterial
(PA), mediante monitorización ambulatoria no
agresiva, difiere entre los períodos activos (diurnos) e
inactivos (nocturnos) del día. Hicimos una
monitorización ambulatoria de la PA a 143 adultos
sanos (95 hombres, 48 mujeres) de Rochester,
Minnesota. Se determinó la PA cada diez minutos
durante un período de 24 horas. Calculamos la
desviación estándar de las lecturas de la PA
individual de cada individuo sobre las medias del
período activo y del período inactivo, como medidas
de la variabilidad intraindividual de la PA. Las
desviaciones estándar de la PA sistólica (PAS) y PA
diastólica (PAD) del mismo individuo fueron
significativamente mayores durante el período
inactivo que durante el período activo (PAS: 10,3 ± 2,1
frente a 11,9 ± 2,7, p<0,0001; PAD: 8,8 ± 2,0 frente a 9,7
± 2,5, p=0,0027). En mujeres, la desviación estándar de
S
e ha establecido claramente que la diferencia en
los valores de la presión arterial (PA) entre individuos, es decir, variación de la PA interindividual, se asocian con las diferencias del riesgo de
episodios cardiovasculares. En un estudio anterior, en
el que hicimos una monitorización ambulatoria de la
PA, observamos que la variación de la PA interindividual era igual o mayor durante el período inactivo
(nocturno) que durante el período activo (diurno) del
día1. Esta observación coincide con los resultados de
estudios que demostraron que después de considerar
División de Hipertensión (GLS, STT), Departamento de
Medicina Interna, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota; Departamento de Genética Humana (JHM, CFS), Universidad de
Michigan, Ann Arbor, Michigan; Departamento de Fisiología
Molecular y Biofísica (JHM), Programa de Genética Humana,
Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee.
© 2000 by the American Journal of Hypertension, Ltd.
Published by Elsevier Science, Inc.
la PAS individual no varió significativamente entre
los períodos activo e inactivo (9,7 ± 2,2 frente a 10,3 ±
2,4, p=0,225) pero la PAD fue significativamente
mayor durante el período inactivo que durante el
período activo (8,1 ± 2,0 frente a 9,2 ± 2,3, p=0,020).
Los factores predictivos de la variabilidad de la
PA intraindividual estadísticamente significativos
fueron las medidas de la edad y tamaño corporal,
las características metabólicas, neuroendocrinas,
los cationes eritrocitarios y la función renal. Este
estudio demuestra que la variabilidad
intraindividual medida por monitorización
ambulatoria no agresiva es igual o mayor durante
el período inactivo que durante el período activo
del día. Am J Hypertens 2000; 13: 1203-9.
PALABRAS CLAVE: Presión arterial ambulatoria,
variabilidad de la presión arterial, estudios
clínicos.
las medidas del valor de la PA durante el día, las medidas de la PA durante la noche contribuían adicionalmente al desarrollo de la lesión de los órganos diana
por hipertensión y a la incidencia de episodios cardiovasculares2-4. Por tanto, la monitorizacion ambulatoria
de la PA durante 24 horas puede conseguir una valoración más completa del riesgo relacionado con la PA que
las lecturas estándar en consulta u otros métodos que
sólo determinan la PA durante el día. Los resultados de
algunos estudios también indican que, además del
valor medio de la PA, la variación del valor de la PA en
un individuo a lo largo del día (es decir, variabilidad de
la PA intraindividual) puede contribuir a aumentar el
riesgo de episodios cardiovasculares5-7. El objetivo de
este estudio fue valorar los efectos del estado de actividad sobre la PA intraindividual.
En particular, quisimos determinar si la variabilidad de la PA intraindividual es igual o mayor duran0895-7061/97/$17.00
PII S0895-7061(97)00327-0
52
SCWARTZ, ET AL
te la noche que durante el día, como vimos que era
el caso de la variación de la PA interindividual. Para
cumplir este objetivo, hicimos determinaciones de la
PA ambulatoria durante 24 horas, en 95 hombres
blancos no hispanos y en 48 mujeres blancas no hispanas. Utilizamos la desviación estándar de las lecturas de la PA en el mismo individuo durante los
períodos activos e inactivos del día, como medida de
la variabilidad de la PA intraindividual.
MÉTODOS
La muestra se compuso de 95 hombres y 48 mujeres
no hispanos no familiares entre sí, de edades comprendidas entre los 20 y 49,9 años de edad, que participaron en un protocolo publicado previamente del
Estudio Familiar del Corazón de Rochester8-10. Se realizaron exploración física (medidas de la altura, peso
y perímetro del abdomen y caderas), estudio de laboratorio (perfil bioquímico, hematológico, urinanálisis) y electrocardiograma a todos los sujetos, y se
determinó si carecían de problemas médicos agudos
o crónicos.
Se interrumpieron las medicaciones que pudieran
alterar la PA (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos y descongestionantes nasales) en todos los
sujetos, al menos un mes antes del protocolo del
estudio. Antes de comenzar el protocolo del estudio,
todos los sujetos firmaron un consentimiento por
escrito. Todas las intervenciones de los sujetos del
estudio se aprobaron por la Junta de Revisión Institucional de la Clínica Mayo, y se llevaron a cabo de
acuerdo con las pautas institucionales.
Durante una semana, los sujetos ingirieron una
dieta diseñada para aportar 260 mmol de sodio/día,
como se describió previamente9,10. El día 1 se extrajo
sangre para determinar el colesterol total y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), la glucosa y la insulina.
El día 6, todos los sujetos del estudio recogieron la
orina de 24 horas para determinar en ella las concentraciones de sodio, aldosterona, adrenalina y noradrenalina. Además, los sujetos se sometieron a una
monitorización ambulatoria de la presión arterial y
de la frecuencia cardíaca durante 24 horas, usando
un presurómetro IV (Del-Mar Avionics, Irvine, CA).
El dispositivo se colocó entre las 7 y 9 de la mañana
y se realizaron lecturas de la PA y de la frecuencia
cardíaca cada 10 minutos, durante las 24 horas
siguientes. Al comienzo y al final del período de
monitorización se midió simultáneamente la PA por
el dispositivo ambulatorio y por un técnico del estudio usando el método de auscultación. Se consiguieron de esta manera dos grupos paralelos de seis lecturas de la PA -dos en posición sentada, dos de pie y
dos en posición supina-. Cuando las medias de seis
AJH-OCTUBRE 1997-VOL. 10, N.º 10, PARTE 2
lecturas automáticas y manuales realizadas al
comienzo o al final de un registro variaban en < 9
mmHg, la monitorización ambulatoria se consideró
técnicamente satisfactoria. Se indicó a los sujetos que
no ingirieran ninguna medicación durante el período
de monitorización ambulatoria, excepto fármacos
que no ejercieran ningún efecto sobre la PA y que
fueran aprobados por los investigadores. Los sujetos
durmieron toda la noche en el centro de investigación clínica y se les pidió que se fueran a la cama a
las 10 de la noche y que, una vez en cama, permanecieran con la luz y la televisión apagadas hasta que
se levantaran a la mañana siguiente. A la mañana
siguiente, después de retirar el dispositivo de monitorización de la PA, se extrajo sangre para determinar la noradrenalina, dopamina, endotelina y los
parámetros del transporte de cationes de los eritrocitos, que consistían en cotransporte de sodio y potasio
sensible a furosemida, concentración intracelular de
sodio y contratransporte de sodio-litio. Además, se
determinaron las excreciones fraccionadas de sodio y
litio y los aclaramientos de inulina y ácido paraaminohipúrico. Mediante un programa de ordenador, se
procesaron todas las lecturas de la PA de las monitorizaciones, y se aplicaron los criterios establecidos
previamente para identificar las lecturas desviadas11.
Las lecturas identificadas de esta forma y consideradas no válidas se excluyeron de los análisis posteriores.
Utilizamos el momento en que cada sujeto se fue a
la cama como punto de referencia y definimos el
período activo como el momento anterior al punto
de referencia y el período inactivo como el momento
posterior al punto de referencia. Identificamos a 143
individuos (95 hombres y 48 mujeres) en los cuales,
el número de lecturas que faltaban durante las nueve horas consecutivas antes del punto de referencia y
las nueve horas consecutivas después del punto de
referencia era < 6 de un potencial total de 54 (6 lecturas por hora x 9 horas). Se utilizaron los métodos
estadísticos convencionales para asignar las lecturas
que faltaban por interpolación.
Análisis estadísticos. En todos los individuos utilizamos la desviación estándar como media de la
variabilidad intraindividual de la PA. Para cada factor cuantitativo, incluida la desviación estándar de
cada individuo, se calcularon las medias y desviaciones estándar en hombres y mujeres, de forma separada para el período activo e inactivo. Se utilizó el
test de la T de Student de dos muestras y de dos
lados para valorar las diferencias medias entre sexos
dentro de los dos períodos. Se utilizó después una
prueba de la T de Student de dos lados, con muestras
pareadas, para valorar las diferencias medias entre
los períodos dentro de cada sexo. Se consideraron los
53
VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL AMBULATORIA
resultados estadísticamente significativos cuando la
prueba estadística observada se esperaba que fuera
≤5% del tiempo en que era verdad la hipótesis nula.
Además de los análisis necesarios para cumplir el
principal objetivo de este estudio, valoramos como
factores predictivos potenciales de la variabilidad
intraindividual de la PA, las mismas características
bioquímicas y fisiológicas que fueron predictivas de
las diferencias interindividuales en el valor de la PA
en nuestro estudio anterior.
Usando como sistema de screening la regresión
lineal, como se describió anteriormente1, se utilizaron los siguientes grupos de características para
identificar los factores predictivos potenciales de la
variación intraindividual de la PA en los análisis
siguientes: 1) edad y tamaño corporal (edad, altura,
peso y cociente abdomen/cadera); 2) características
metabólicas (colesterol total y colesterol HDL); 3)
medidas de la función neuroendocrina (aldosterona
y dopamina en orina; noradrenalina, dopamina y
endotelina plasmáticas); 4) medidas del transporte
de cationes eritrocíticos (cotransporte de sodio y
potasio sensible a furosemida y concentración intracelular de sodio); y 5) medidas de la función renal
(excreción urinaria de sodio, excreciones fraccionadas de sodio y litio, flujo plasmático renal y aclaramiento de paraaminohipurato) y tasa de filtración
glomerular (aclaramiento de insulina). Utilizamos la
regresión lineal para estimar el porcentaje de variación interindividual en las desviaciones estándar
intraindividuales, de la PAS y de la PAD que estaban
asociadas con la variación de cada uno de los grupos
de factores predictivos descritos antes. Estos análisis
se llevaron a cabo separadamente para los períodos
activo e inactivo en cada sexo. Para evaluar si alguno de estos grupos de factores predictivos explicaba
un grado importante de variabilidad intraindividual, utilizamos el cociente F para determinar la
importancia de la suma de cuadrados de regresión,
obtenida de un modelo adecuado que incluía sólo
las características de este grupo de factores predictivos.
TABLA 2. DETERMINACIONES DEL VALOR Y
VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL DE LA
PRESIÓN ARTERIAL
Período activo
Presión arterial sistólica
Valor
Hombres
128,0 ± 8,7
Mujeres
119,6 ± 9,6
P
<0,0001
DE
Hombres
10,3 ± 2,1
Mujeres
9,7 ± 2,2
P
0,0873
CV
Hombres
8,1 ± 1,5
Mujeres
8,2 ± 2,1
P
0,7891
Presión arterial diastólica
Valor
Hombres
79,2 ± 7,1
Mujeres
74,9 ± 7,3
P
0,0009
DE
Hombres
8,8 ± 2,0
Mujeres
8,1 ± 2,0
P
0,034
CV
Hombres
11,3 ± 2,8
Mujeres
10,9 ± 2,7
P
0,4233
Período inactivo
P
112,4 ± 9,2
106,0 ± 10,1
0,0002
<0,0001
<0,0001
11,9 ± 2,7
10,3 ± 2,4
0,0004
<0,0001
0,2247
10,7 ± 2,7
9,8 ± 2,4
0,0415
<0,0001
0,0003
70,2 ± 6,3
65,7 ± 6,4
<0,0001
<0,0001
<0,0001
9,7 ± 2,5
9,2 ± 2,3
0,2325
0,0027
0,0204
13,9 ± 3,7
14,0 ± 3,3
0,8297
<0,0001
<0,0001
DE = desviación estándar; CV = coeficiente de variación (desviación estándar:media).
hombres que en mujeres (tabla 1). Como se esperaba,
los valores medios de la PAS y de la PAD fueron significativamente más bajos durante el período inactivo que durante el período activo en hombres y mujeres (tabla 2).
También como se esperaba, los valores medios de
la PAS y de la PAD fueron significativamente más
altos en hombres que en mujeres durante el período
activo e inactivo.
RESULTADOS
Las medias de la altura, el peso y el cociente abdomen/cadera fueron significativamente mayores en
TABLA 1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA (N=143)
Característica
Edad (años)
Peso (kg
Altura (m)
Abd/cad
Hombres (n=95)
38,8
82,0
1,79
0,89
±
±
±
±
9,1
12,0
0,06
0,06
Abd/cad=cociente abdomen/cadera
Mujeres (n=48)
37,4
64,1
1,66
0,77
±
±
±
±
8,7
10,8
0,06
0,06
P
0,3529
<0,0001
<0,0001
<0,0001
Medidas de la variabilidad intraindividual en
hombres. Las desviaciones estándar medias de la
PAS y PAD intraindividuales fueron significativamente mayores durante el período inactivo que
durante el período activo (tabla 2 y figura 1). En
mujeres, la desviación estándar media intraindividual de la PAS no varió significativamente en los
períodos activo e inactivo, pero la PAD fue significativamente mayor durante el período inactivo que
durante el período activo. La desviación estándar
media intraindividual de la PAS fue significativamente mayor en hombres que en mujeres durante el
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SCWARTZ, ET AL
AJH-OCTUBRE 1997-VOL. 10, N.º 10, PARTE 2
PA sistólica (DE)
Hombres
Mujeres
activo
inactivo
Frecuencia
valor de p <0,0001
valor de p 0,2247
PA diastólica (DE)
Mujeres
activo
inactivo
valor de p 0,0027
período inactivo y la desviación estándar media
intraindividual de la PAD fue significativamente
mayor en hombres que en mujeres durante el período activo (tabla 2).
En hombres y mujeres, los coeficientes medios de
variación intraindividual de la PAS y PAD de cada
individuo fueron significativamente mayores durante el período inactivo que durante el período activo
(tabla 2, figura 2). El coeficiente de variación intraindividual de la PAS fue significativamente mayor en
activo
inactivo
Frecuencia
Hombres
Frecuencia
FIGURA 1. Histograma de distribución de frecuencia de la desviación estándar (DE) intraindividual de la presión arterial
sistólica y diastólica de hombres y
mujeres en los períodos activo e
inactivo.
Frecuencia
activo
inactivo
valor de p 0,0204
hombres que en mujeres durante el período inactivo
(tabla 2).
Factores predictivos de la variabilidad intraindividual de la PA ambulatoria. Para la PAS, los grupos
de características que fueron factores predictivos
estadísticamente significativos de la variabilidad
intraindividual fueron las neuroendocrinas y el
transporte de cationes eritrocitarios (hombres durante el período activo) y las características de la función
PA sistólica (CV)
Hombres
Mujeres
Frecuencia
valor de p <0,0001
activo
inactivo
valor de p 0,0003
PA diastólica (CV)
Mujeres
activo
inactivo
valor de p 0,0001
Frecuencia
Hombres
Frecuencia
FIGURA 2. Histograma de distribución de frecuencia del coeficiende de variación (CV) intraindividual de la presión arterial
sistólica y diastólica de hombres y
mujeres en los períodos activo e
inactivo.
Frecuencia
activo
inactivo
activo
inactivo
valor de p 0,0001
55
VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL AMBULATORIA
TABLA 3. PORCENTAJE DE VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL (R2 X 100%) DE LAS DESVIACIONES
ESTÁNDAR INDIVIDUALES DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y DIASTÓLICA ATRIBUIBLES A LOS
GRUPOS DE CARACTERÍSTICAS PREDICTIVAS
Presión arterial sistólica
Presión arterial diastólica
Características
Período activo
Edad y tamaño corporal
Hombres
Mujeres
P
Metabólicas
Hombres
Mujeres
P
Neuroendocrinas
Hombres
Mujeres
P
Transporte de cationes
Hombres
Mujeres
P
Función renal
Hombres
Mujeres
P
Completas
Hombres
Mujeres
P
Período inactivo
P
Período activo
Período inactivo
P
12,8
12,3
0,4767
10,3
17,3
0,6499
0,5012
0,8148
18,1*
11,4
0,5787
9,8
27,4*
0,4569
0,1098
0,4572
2,6
7,2
0,3289
8,3
19,5
0,0208
0,3001
0,2103
1,9
4,1
0,8487
5,7
17,8*
0,077
0,7393
0,0839
29,7†
26,1
0,2974
7,8
21,2
0,7382
0,6976
0,7335
17,4
23,9
0,5796
16,9
23,6
0,0812
0,4993
0,1371
11,4*
2,6
0,9032
4,0
7,3
0,8174
0,6331
0,9709
6,3
4,9
0,436
5,8
27,5*
0,0699
0,5959
0,1852
15,4*
24,7
0,4411
20,7*
24,5
0,1885
0,3235
0,5343
7,1
26,8
0,3722
12,3
30,4*
0,5075
0,4729
0,089
60,3*
74,8
0,3609
46,8
85
0,7736
0,7204
0,7735
51,6
83,7
0,4954
50,3
94,6
0,4229
0,5601
0,1507
Los grupos de características predictivas fueron la edad y el tamaño corporal (edad, peso, altura, cociente abdomen/cadera); características metabólicas (colesterol total, colesterol-HDL), características neuroendocrinas (aldosterona y dopamina en orina; noradrenalina,
dopamina y endotelina en plasma); transporte de cationes medido en los hematíes (cotransporte de sodio y potasio sensible a furosemida, concentración intracelular de sodio); características de la función renal (excreción de sodio en orina, excreciones fraccionadas de litio
y sodio, flujo plasmático renal, tasa de filtración glomerular).
*P < 0,05; † P < 0,01.
renal (hombres durante el período activo e inactivo)
(tabla 3). Ninguno de los grupos de características
considerados fue un factor predictivo estadísticamente significativo de la variabilidad intraindividual
de la PAS en mujeres.
Para la PAD, los grupos de características que fueron factores predictivos estadísticamente significativos de la variabilidad intraindividual fueron la edad
y el tamaño corporal (hombres durante el período
activo y mujeres durante el período inactivo) y las
metabólicas, transporte de cationes eritrocitarios y de
la función renal (mujeres durante el período inactivo) (tabla 3).
DISCUSIÓN
Un hallazgo sorprendente de nuestros estudios anteriores fue que la variación interindividual de los
valores de la PA es igual o mayor durante el período
inactivo que durante el período activo del día1,2. Esta
misma tendencia se ha observado en este estudio de
la variabilidad de la PA intraindividual. Este resultado es inesperado, puesto que en estudios realizados
por otros investigadores se encontró que, en el período activo, la variabilidad intraindividual de la PA
está directamente relacionada con el valor de la
PA13,14. Por tanto, podríamos haber esperado que el
descenso de la PA asociado con la transición desde el
período activo al inactivo podría asociarse con un
descenso similar de la variabilidad intraindividual
de la PA.
¿Qué podría explicar nuestra observación de que
la variabilidad intraindividual de la PA es igual o
mayor durante el período inactivo que durante el
período activo? La literatura actual aporta pocas pistas. Se ha demostrado que la mayor parte de la variabilidad de la PA intraindividual durante el período
activo (diurno) se asocia con variaciones en el tipo o
56
SCWARTZ, ET AL
intensidad de actividades físicas y mentales de la
vida diaria15. Puesto que podría parecer que el período inactivo se asocia con cambios más pequeños del
tipo o intensidad de las actividades físicas o mentales, deberían actuar otros factores durante el período
inactivo que explicaran nuestra observación. Según
nuestros conocimientos, la variación intraindividual
en el estado de consciencia (dormido o despierto) y
la fase de sueño son los únicos factores que han
demostrado contribuir a la variabilidad de la PA
intraindividual durante el período inactivo16. La transición al sueño y la progresión a través de las fases
de sueño no REM se asocian con un descenso de la
actividad del sistema nervioso simpático, que a su
vez se asocia con un descenso del valor y de la variabilidad de la PA. Los estímulos que surgen durante
el sueño no REM se asocian con elevaciones transitorias de la actividad del sistema nervioso simpático y,
como consecuencia, con elevaciones del valor y de la
variabilidad de la PA hasta alcanzar los valores que
se observan durante el período de vigilia. El sueño
REM se asocia con un aumento similar, pero más
prolongado, de la actividad del sistema nervioso
simpático, y del valor y variabilidad de la PA. Por
tanto, si consideramos que la mayoría del período
inactivo se emplea en el sueño no REM –fase de baja
variabilidad de la PA- sigue sin explicarse nuestra
observación de que la variabilidad intraindividual
de la PA no desciende durante el período inactivo.
¿Podría explicarse la falta de descenso de la variabilidad de la PA intraindividual durante el período
inactivo por la ingesta elevada de sodio de los sujetos de este estudio? Se ha asociado la ingesta elevada de sodio con la reducción de la actividad de algunos sistemas vasoconstrictores, incluido el sistema
renina-angiotensina y el sistema nervioso simpático,
que podrían reducir la reactividad vascular y la
variabilidad de la PA17. En otros estudios se ha identificado una reducción de la actividad de los sistemas
vasodilatadores y un aumento de la actividad de los
sistemas vasoconstrictores con la ingesta elevada de
sodio, lo cual podría aumentar la reactividad vascular. Por ejemplo, en un grupo de normotensos e
hipertensos que recibieron una dieta que contenía
250 mmol de sodio al día durante una semana, Campese et al demostraron que la ingesta elevada de
sodio ejercía un efecto supresor sobre las concentraciones plasmáticas de óxido nítrico en individuos
normotensos e hipertensos18. Además, Resnick et al
demostraron que la ingesta elevada de sodio se asocia con un aumento de la concentración de calcio
intracelular, que es un determinante importante del
tono del músculo liso vascular19. Puesto que el tono
vascular basal es menor por la noche, el aumento de
reactividad vascular, debida al estímulo vasopresor
asociado con la ingesta elevada de sodio, podría pro-
ducir elevaciones mayores del valor y de la variabilidad de la PA por la noche que durante el día.
Otra posible explicación es que nuestros análisis
no se basaron en los períodos completos activos e
inactivos del día. Nosotros muestreamos sólo nueve
horas activas consecutivas, seguidas de nueve horas
inactivas consecutivas del período de 24 horas. Las
seis horas no muestreadas en nuestros análisis fueron las horas más tempranas del período activo,
entre las 6 de la mañana y las 12 del mediodía. Nuestra determinación de una mayor variabilidad intraindividual de la PA durante el período inactivo que
durante el período activo podría haberse sesgado
porque la variabilidad de la PA intraindividual
durante estas horas fue mucho mayor que durante
las nueve horas que muestreamos. Sin embargo, en
estudios que utilizaron lecturas intraarteriales continuas de la PA se indicó que la variabilidad intraindividual de la PA permanece constante durante todo el
período activo.
Una explicación más desconcertante para la incapacidad de la variabilidad de la PA intraindividual
de descender durante el período inactivo es que fuera un artefacto y una consecuencia directa del método de monitorización ambulatoria de la PA. De
hecho, este resultado no está de acuerdo con el resultado de los investigadores que emplearon técnicas de
monitorización intraarterial continua y, por tanto,
suscita dudas sobre la fiabilidad de este método no
agresivo de determinar la PA para valorar la variabilidad de la PA intrandividual. Es posible que el sueño se trastorne por la medida de la PA (aumenten los
estímulos), lo que puede producir aumentos importantes de la variabilidad de la PA intraindividual
durante el período inactivo. Verdaderamente, la alteración del sueño es una queja frecuente de los
pacientes que se someten a monitorización ambulatoria.
Este efecto podría haber aumentado, puesto que
los sujetos durmieron en el Centro General de Investigación Clínica y no en su ambiente habitual (efecto
de bata blanca). Según nuestros datos, el nuestro es
el primer estudio que destaca la potencial discrepancia ente la monitorización intraarterial y la no agresiva de la PA. Deben realizarse nuevas investigaciones
del sueño, empleando el registro encefalográfico continuo y el control de la actividad del sistema nervioso simpático, así como la monitorización ambulatoria
de la PA y la monitorización intraarterial para determinar si las medidas no agresivas influyen en las
estimaciones de la variabilidad intraindividual. Aunque estas estimaciones de la variabilidad intraindividual durante el período inactivo estén influidas por
el método de monitorización, las estimaciones pueden ser clínicamente útiles si se demuestra que son
factores predictivos de episodios cardiovasculares.
VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL AMBULATORIA
Verdecchia y sus colaboradores valoraron la significación pronóstica de la variabilidad de la PA intraindividual mediante un dispositivo oscilométrico no
agresivo7. Sujetos hipertensos con valores similares
de PA se dividieron en grupos de variabilidad baja y
alta en función de las desviaciones estándar de los
valores de la PA durante los períodos diurno y nocturno. El aumento de la variabilidad de la PA intraindividual durante cada período se asoció con una
mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares durante un seguimiento de 2,7 años en promedio.
Independientemente de las dudas que han surgido
en nuestro estudio, estos resultados avalan el valor
clínico potencial de las medidas no agresivas de la
variabilidad de la PA intraindividual durante el día y
la noche.
En este estudio también valoramos los grupos de
características, que previamente encontramos que
eran predictivos de la variación interindividual de la
PA1, como posibles determinantes de la variabilidad
de la PA intraindividual.
Encontramos sólo algunas pruebas de que algunos
de estos grupos de características fuera un factor predictivo estadísticamente significativo de la variabilidad intraindividual de la PA. Ninguno de los grupos de características considerados fue un factor
predictivo estadísticamente significativo de la PAS y
de la PAD en ambos sexos durante los períodos activo e inactivo. La incapacidad de estos grupos de
características para predecir de forma constante la
variabilidad de la PA intraindividual puede, en parte, ser una consecuencia de los métodos usados para
medir las características y la muestra considerada.
Por ejemplo, la medida de estas características se
hizo en un solo momento de tiempo durante el período activo o representó un valor medio de la característica durante el período de tiempo y, como consecuencia, pudo ser incapaz de captar alteraciones
dinámicas transitorias de los procesos bioquímicos y
fisiológicos, que podrían asociarse con la variabilidad de la PA intraindividual. Además, nuestra muestra se compuso de individuos sanos, con un intervalo relativamente estrecho de edad y sin otras
enfermedades. Deben emprenderse nuevos estudios,
con grupos más numerosos de individuos, con un
intervalo de edad más amplio y que tengan enfermedades comórbidas, como hipertensión o diabetes,
para entender mejor la importancia de algunos de las
características consideradas en este estudio como
factores predictivos potenciales de la variabilidad de
la PA intraindividual.
En resumen, encontramos que la variabilidad de la
PA intraindividual determinada por métodos de
monitorización ambulatoria no agresiva es igual o
mayor durante la noche que durante el día. Desconocemos actualmente si esta observación representa
57
una característica circadiana verdadera de la PA en
seres humanos, bajo la influencia de la ingesta de
sodio, o si representa una variación de la respuesta
de la PA asociada al dispositivo de medida.
Un tema importante que queda por resolver en
estudios futuros es confirmar que la variabilidad
intraindividual de la PA, medida por la noche
mediante monitorización ambulatoria no agresiva, es
un factor de riesgo cardiovascular adicional, lo que
establecería la base fisiológica de nuestra observación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Schwartz GL, Turner ST, Moore JH, Sing CF: Predictors of interindividual variation in ambulatory blood
pressure and their time or activity dependence. Am J
Hypertens 2000;13:52-60.
2. Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, Gatteschi C,
Benemio G, Boldrini F, Porcellati C: Circadian blood
pressure changes and left ventricular hypertrophy in
essential hypertension. Circulation 1990;81:528-536.
3. Shimada K, Kawamoto A, Matsubayashi K, Nishinaga
M, Kimura S, Ozawa T: Diurnal blood pressure variations and silent cerebrovascular damage in elderly
patients with hypertension. J Hypertens 1992;10:875878.
4. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G, Sgherri G, Campese
VM: Diurnal variations of blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension. Am J Hypertens
1994;7:23-29.
5. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia
G: Relationship of 24-hour blood pressure mean and
variability to severity of target-organ damage in
hypertension. J Hypertens 1987;5:93-98.
6. Palatini P, Penzo M, Racioppa A, Zugno E, Guzzardi
G, Anaclerio M, Pessina AC: Clinical relevance of
night-time blood pressure and of daytime blood pressure variability. Arch Intern Med 1992;152:1855-1860.
7. Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Schillaci G, Sacchi N, Santucci A, Santucci C, Reboldi G,
Porcellatii C: Prognostic significance of blood pressure
variability in essential hypertension. Blood Pressure
Monitoring 1996;1:3-11.
8. Turner ST, Weidman WH, Michels VV, Reed TJ, Ormson CL, Fuller T, Sing CF: Distribution of sodium-lithium countertransport and blood pressure in Caucasians five to eighty nine years of age. Hypertension
1989;13:378-391.
9. Turner St, Reilly SH: Fallacy of indexing renal and systemic hemodynamic measurements for body surface
area. Am J Physiol 1995;268:R978-R988.
10. Kardia SLR, Sing CF, Turner ST: The response of renal
plasma flow to angiotensin II infusion in a populationbased sample and its association with the parental history of essential hypertension. J Hypertens 1997;15:
483-493.
11.
Zachariah PK, Sheps SG, Smith RL: Clinical use of
home and ambulatory blood pressure monitoring.
Mayo Clin Proc 1989;64:1436-1446.
sumario
58
SCWARTZ, ET AL
12. Schwartz GL, Turner ST, Sing CF: Association of genetic variation with interindividual variation in ambulatory blood pressure. J Hypertens 1996;251-258.
13. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, Parati G, Pomidossi
G, Bertinieri G, Grassi G, di Rienzo M, Pedotti A, Zanchetti A: Blood pressure and heart rate variability in
normotensive and hypertensive human beings. Circ
Res 1983;53:96-104.
14. Mancia G, Zanchetti A: Blood pressure variability, in
Zanchetti A, Tarazi R (eds): Handbook of hypertension, vol 7. Amsterdam: Elsevier, 1986, pp 125-152.
15. Clark LA, Denvy L, Pregibon D: A quantitative analysis of the effects of activity and time of day on the
diurnal variation of blood pressure. J Chron Dis
1987;40:671-679.
16. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM: Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993;328:303-307.
AJH-OCTUBRE 1997-VOL. 10, N.º 10, PARTE 2
17. Romoff MS, Keusch G, Campese VM, Wang MS, Friedler RM, Weidmann P, Massry SG: Effect of sodium
intake on plasma catecholamines in normal subjects. J
Clin Endocrinol Metab 1979;48:26-31.
18. Campese VM, Tawadrous M, Bigazzi R, Bianchi S,
Mann AS, Oparil S, Raij L: Salt intake and plasma
atrial natriuretic peptide and nitric oxide in hypertension. Hypertension 1996;28:335-339.
19. Resnick LM, Gupta RK, DiFabio B, Barbagallo M,
Mann S, Marion R, Laragh JH: Intracellular ionic consequences of dietary salt loading in essential hypertension. Relation to blood pressure and effects of calcium
channel blockade. J Clin Invest 1994;94:1269-1276.
20. van den Meiracker AH, Man in ‘t Veld AJ, Ritsema van
Eck HJ, Wenting GJ, Schalekamp MA: Determinants of
shor-term blood pressure variability. Effects of bed rest
and sensory deprivation in essential hypertension. Am
J Hypertens 1988;1:22-26.