SCHOOL READINESS PROGRAM ATTESTATION/ATESTIGUACIÓN

SCHOOL READINESS PROGRAM
ATTESTATION/ATESTIGUACIÓN
Under the penalty of perjury, which is a first degree misdemeanor, punishable by a definite term of imprisonment, not exceeding one year
and/or a fine not exceeding $1,000 pursuant to ss.837.012, or 775.082, or 775.083, Florida Statutes, I hereby swear or affirm that to the best
of my knowledge the information provided in this attestation is true and correct. I understand that the information contained in this
attestation is subject to later verification.
Bajo la pena de perjurio, el cual es un delito menor en primer grado castigable con una pena de privación de libertad definitiva, no superior a un año
y/o una multa no superior a $1,000, de acuerdo con ss.837.012, o 775.082 o775.083 de los Estatutos de Florida. Yo entiendo que la información
contenida en mi atestiguación podrá ser objeto de una verificación posterior.
____________________________________________________
Signature of Parent/Guardian/Firma del padre/tutor
Personally known
(Personalmente conocido)
___________________
Date/Fecha
Identification used_________________________
(Identificación usada)
Notarized this/Notariado este día ______ day of/de ______________ in year/del año 20____
Signature/Firma __________________________________________
Chiefland Office
117 NE 1st St
Chiefland, FL 32626
352-490-5855 Phone
352-490-6762 Fax
877-840-5437 Toll-Free
Crystal River Office
382 N Suncoast Blvd
Crystal River, FL 34429
352-563-9939 Phone
352-563-5933 Fax
877-336-5437 Toll-Free
Sumterville Office
617 S US Hwy 301
Suite E
Sumterville, FL 33585
352-793-5430 Phone
352-793-6230 Fax
Notary Seal /Sello de Notario
ELPOP 400.12: Attestation
Revised 1/1/15