guias de practica clinica desnutricion cronica severa
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Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ I. NOMBRE Y CODIGO: Código CIE 10: E43.X II. DEFINICION Enfermedad crónica severa potencialmente reversible, con retardo de crecimiento (T/E <85%) y déficit de peso (P/T <70%) o sin él, pero con edemas (anexo 1). Causas Primaria: Debido a un aporte insuficiente de nutrimientos y/o episodios repetidos de diarreas o infecciones de vías respiratorias. Secundaria: Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce a una ingestión o absorción inadecuadas o a la utilización excesiva de nutrimentos. En la mayoría de los países subdesarrollados cuando hay desnutrición endémica, ésta presenta ciertos rasgos característicos: Peso bajo al nacer, prevalencia elevada de enfermedades infecciosas, estatura pequeña de sus habitantes, tasas elevadas de mortalidad, particularmente en niños menores de cinco años y expectativas de vida más corta. De tal manera que la desnutrición es la resultante de un círculo vicioso que perpetua y agrava el subdesarrollo, empeorando el estado de salud y la nutrición de la comunidad. Clasificación: • • • • Según su etiología: 1. Desnutrición primaria: producida por ingesta insuficiente o desequilibrada de nutrientes. 2. Desnutrición secundaria: debida a alteraciones fisiopatológicas preexistentes. 3. Desnutrición mixta. Según su intensidad: 1. Grado I o leve. 2. Grado II o moderado. 3. Grado III o severo. Según el tiempo de evolución: 1. Desnutrición Aguda: bajo peso para la talla (emaciación). 2. Desnutrición Crónica: retardo del crecimiento (déficit de la T/E). Según la presentación clínica y fisiopatología (MC Laren): 1. Kwashiorkor. 2. Marasmo. 3. Kwashiorkor-marasmo. Epidemiología: Todavía la desnutrición sigue siendo uno de los problemas más graves y prevalentes en nuestro país. En el Perú, la desnutrición crónica tiene una prevalencia del 24.2% de los niños menores de 5 años, con una mortalidad del 18 por mil. _________________________________________________________________________ 81 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ Fisiopatología: Kwashiorkor.• Ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y deficientes en proteínas: Disminuye el cortisol y la noradrenalina generando inhibición de liberación de aminoácidos (aa) a nivel muscular y de ácidos grasos del tejido adiposo. Los bajos niveles de aa plasmáticos estimulan la producción de hormona del crecimiento, cuya acción lipolítica aumenta los ácidos grasos circulantes y con la hipolipoproteinemia ocasionan el hígado graso. El agua corporal total está aumentada en relación al peso corporal. El sodio corporal está aumentado pero distribuido inadecuadamente, generando hiponatremia Hipopotasemia por insuficiencia adrenal relativa. Hipofosfatemia por pobre ingesta, déficit de vitamina D y por hiperparatiroidismo secundario. Hipocalcemia por deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia y aumento de desmineralización. Los niveles plasmáticos del Zinc y Cobre también están disminuidos. • Aflatoxinas: disminuye la acción de varias enzimas, alteran la inmunidad mediada por células, la respuesta de anticuerpos y el complemento. Ocasiona el hígado graso hasta necrosis tóxica. • Radicales libres: el aumento de radicales libres disminuye las enzimas antioxidantes. Marasmo.• La pobre ingesta de alimentos ocasiona hipoinsulinemia con aumento del glucagon y cortisol. Se utilizan los ácidos grasos y aminoácidos para glluconeogénesis y metabolismo oxidativo. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS • Bajo peso al nacer • Nacimientos múltiples • Pobreza • Destete precoz y suplementación inadecuada • Alto número de hermanos • Muerte de hermanos, especialmente antes de los 12 meses de vida • Analfabetismo • Familias disfuncionales • Alcoholismo familiar • Saneamiento ambiental inadecuado • Infecciones gastrointestinales frecuentes. _________________________________________________________________________ 82 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ IV. CUADRO CLINICO El cuadro clínico varía, por ello se utiliza la clasificación de Mc Laren (presentación clínica y fisiopatológica): • • V. Kwashiorkor Anorexia, letargia Disminución de masa muscular Edema, ascitis Dermatitis Cabello ralo y despigmentado Marasmo Aspecto emaciado, TCSC disminuido Atrofia muscular Abdomen distendido Hipotonía muscular DIAGNOSTICO Evaluación del Estado Nutricional Realizar una historia clínica estandarizada. Examen físico debe incluir peso, talla, perímetros cefálico y abdominal. Anotar signos de negligencia o abuso (hematomas, quemaduras, deficiente estado de aseo). Utilizar las tablas de crecimiento de la National Center for Health Stadistics (NCHS) 2001. Criterios de Hospitalización: Peso < 70% del P/T ó < 60% del P/E con uno o más de lo siguiente: ¾ Edema ¾ Deshidratación grave ¾ Diarrea persistente, vómitos o ambos ¾ Palidez extrema, hipotermia, signos de shock ¾ Signos de infección sistémica, respiratoria u otros ¾ Hemoglobina (Hb) menor de 5g/dl ¾ Ictericia, púrpura ¾ Anorexia persistente ¾ Menores de 12 meses VI. EXÁMENES AUXILIARES: 1. De Patología Clínica Hemograma completo, lámina periférica, VSG, grupo y Rh. Bioquímica: glicemia, creatinina, electrólitos, calcio, magnesio y fósforo séricos, proteínas total y fraccionada, transaminasas, bilirrubinas, tiempo de protrombina. Examen completo de orina. Coprológico funcional, parasitológico seriado. Hemocultivo, urocultivo. _________________________________________________________________________ 83 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ Coprocultivo (opcional). Radiografía de tórax. Estudio de BK en aspirado gástrico, PPD. Elisa para HIV (en menores de 5 años). Considerar estudio de mastoides. 2. De Imágenes Radiografía de tórax Radiografía de mastoides. VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Manejo multidisciplinario: Nutricional, Psicología y Servicio Social. 1. Medidas Generales: Educación sanitaria y nutricional a los familiares del paciente. Dieta estricta indicada, no dar otros alimentos. 2. Terapia Específica: 2.1 FASE 1: TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Deshidratación: Rehidratación en desnutridos es primordialmente vía oral. Usar endovenoso si hay trastorno de conciencia o las pérdidas son de flujo alto. Monitoreo adecuado con densidad urinaria, diuresis y proteínas totales (anexo 2). Hipokalemia (anexo 3). Hipocalcemia: ¾ Carbonato de cálcio 50mg/Kg/d cada 6 horas VO ó ¾ Gluconato de calcio al 10% 400mg/Kg/d cada 6 horas EV. Infecciones: ¾ En el desnutrido los signos de sepsis son difíciles de descubrir. ¾ Considerar estafilococo y pseudo mona. ¾ Iniciar antibióticos de amplio espectro si se sospecha de infección (anexo 4). Hipotermia: ¾ Temperatura rectal menor 35.5° ó axilar menor 35°. ¾ Proporcionar calor local con estufa o incubadora si fuera necesario. Hipoglicemia: ¾ Si glicemia < 54 mg/dl ó hemoglucotest < 40 mg/dl administrar 2 ml/Kg dextrosa al 10%, luego por SNG o vía oral administrar 50ml de dextrosa al 10% e iniciar dieta. _________________________________________________________________________ 84 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ ¾ Se previene con dieta fraccionada y cada 2-4 horas. Anemia: ¾ Hb 8-10g/dl: esperar la FASE 3 para tratamiento con hierro (5mg/Kg/d). ¾ Hb < 8g/dl manejo según patología asociada. ¾ Hb < 5g/dl transfundir sangre total o paquete globular (10ml/Kg) en 3h. ¾ No usar hierro en FASES 1 y 2 porque favorece la proliferación bacteriana y formación de radicales libres. Vitamina A: Riesgo de ceguera por carencia de vitamina A ¾ En < 2 años dar 100,000 UI VO / 2días. ¾ En > 2 años dar 200,000 UI VO / 2días. Vitamina K: ¾ Independiente de la existencia o no de lesiones hemorrágicas. ¾ En Kwashiorkor administrar vitamina K 1mg cada 24h por 2días. Oligoelementos: ¾ Zinc: 0.5 – 1mg/ Kg/ d VO cada 8 – 24 horas ¾ Cobre: ¾ Manganeso: Dieta: ¾ Mantener volumen y distribución estricta. ¾ Iniciar la alimentación lo más pronto posible, cada 2h, luego cada 3horas. ¾ Si no acepta la vía oral (hiporexia, estomatitis), usar sonda nasogástrica. ¾ Si presenta vómitos y distensión abdominal, suspender la dieta, reevaluar en 4 horas, administrar fluidoterapia endovenosa, si remite reinicie la dieta más fraccionada. ¾ Retirar la sonda nasogástrica si el niño toma las 3/4 partes de la dieta por vía oral. ¾ Considerar intolerancia a la lactosa si presenta diarreas acuosas postingesta de lácteos, debe sustituirse parcial o totalmente por yogurt o con fórmula sin lactosa. ¾ Los esquemas alimentarios varían según el tipo de desnutrición. ¾ Aumentar 25 Kcal/Kg/d hasta llegar a 250 Kcal/Kg/d, con aumento de peso de 15g/Kg/d. ¾ Para Kwashiorkor sólo se aumentarán las calorías una vez fundidos los edemas (anexo 5). 2.2 FASE 2: INICIO DE LA CURACIÓN Puede prolongarse 1 semana. Kwashiorkor: disminuyen de peso. Marasmo: el peso se mantiene o pobre ganancia ponderal. Recuperan el apetito. _________________________________________________________________________ 85 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ 2.3 FASE 3: REHABILITACIÓN (Terapia Coadyuvante) Apoyo de Psicología. Medicina Física y Rehabilitación. Signos: apetito, cambios en su expresión, sonríe. El niño debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la rehabilitación. 3. Criterios de alta Para el manejo extrahospitalario (casa o centro de rehabilitación nutricional): Mayor de un año. Terapia antibiótica completa. Buen apetito. Buena ganancia ponderal (15g/Kg/d). Sin vómitos, diarreas ni edemas. Completar 2 semanas de tratamiento con potasio, magnesio, minerales y vitaminas. Control al alta: seguimiento en 1 semana, 2 semanas, al 1º mes, 3º mes y al 6º mes si P/T no es inferior a 90%. Puede ser referido a un centro nutricional o centro de salud. 4. Pronóstico Signos de mal pronóstico: Edad menor de 6 meses Déficit de P/T mayor del 30% o de P/E mayor del 40% Estupor o coma Infecciones severas (bronconeumonía, gastroenteritis, etc.) Petequias o tendencias hemorrágicas Deshidratación, Alteraciones electrolíticas, acidosis severa Taquicardia o datos de insuficiencia respiratoria o cardiaca Proteínas séricas menores a 3 gr/dl Anemia severa con datos de hipoxia Ictericia, Hiperbilirrubinemia o aumento de transaminasas Lesiones cutáneas eruptivas o exfoliativas extensas Hipoglicemia e hipotermia VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA Si el paciente necesita una Unidad de Cuidados Críticos será referido a establecimiento de mayor complejidad para el manejo adecuado. Al cumplir con los criterios de alta el paciente puede ser contra referido a un establecimiento de salud de nivel II. _________________________________________________________________________ 86 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ IX. FLUXOGRAMA/ALGORITMO DESNUTRICION CRONICA SEVERA T/E < 85% y P/T < 70% Ó EDEMAS ESCALA DE Mc LAREN KWASHIOKOR score 4 - 15 MARASMO score 0 - 3 Ex. Auxiliares Hemograma comp, VSG, GS y Rh G,U,C, electrolítos, Ca, P, Mg PT y PF, BT y BF, TGO, TGP, TP, HIV Ex. Orina, Parasitológico seriado, Cultivos, Bk aspirado gástrico, PPD Rx Tórax y Mastoides MANEJO MEDIDAS GENERALES TERAPIA ESPECIFICA Dieta estricta Educación sanitaria Tto. Complicaciones Rehabilitación CRITERIOS DE ALTA Terapia antibiótica completa Buen apetito Ganancia ponderal 15g/Kg/d Sin vómitos, diarreas ni edemas Completar 2 semanas de tto con potasio, minerales y vitaminas _________________________________________________________________________ 87 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ XI. BIBLIOGRAFIA El costo del hambre – Impacto Social y económico de la Desnutrición Infantil en el Perú Estado de la Niñez en el Perú – UNICEF, 1º Edición 2004. Evaluation of Methodology for Nutritional Assesment in Children: Anthropometry, Body Composition and Energy expenditure. Annual Review Nutrition 1997. 17: 211-35. Malnutrition Proteico – Energética 1986. Waterlow. Washington. Manejo Nutricional del Niño con Desnutrición Severa Aguda 1997, Dra. Mary Penny. Instituto de Investigación Nutricional de La Molina. Manual de Nutrición Pediátrica 1994, Dr. Lewis Barness, 3º Edición, Buenos Aires. Nutrición Clínica y Gastroenterología Pediátrica 1999. Clara Rojas y Rafael Guerrero. Colombia. Tablas de Crecimiento de la National Center for Health Stadistics (NCSH) 2001. Tratado de Pediatría 1997. Nelson, 15ta edición. Mexico. _________________________________________________________________________ 88 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ XII. ANEXOS ANEXO 01 CLASIFICACIÓN DE WATERLOW GRADOS SEGÚN PESO / TALLA GRADOS SEGÚN TALLA Normal I II III / EDAD > 90 % 89-80 % 79-70 % < 70 % > 95 % Normal 90-94 % I EUTRÓFICOS MEP AGUDA 85-89 % II MEP CRÓNICA < 85 % III MEP CRÓNICA REAGUDIZADA CLASIFICACIÓN DE Mc LAREN Características Puntaje • SIGNOS 3 - Edema 2 - Dermatosis 6 - Edema-dermatosis 1 - Cambios en el cabello 1 - Hepatomegalia • PROTEINEMIA Albúmina Proteina (gr/100ml) < 1.0 < 3.25 1.0 - 1.49 3.25 - 3.99 1.5 - 1.99 4.0 - 4.74 2.0 - 2.49 4.75 - 5.49 2.5 - 2.99 5.5 - 6.24 3.0 - 3.49 6.25 - 6.99 3.5 - 3.99 7.0 - 7.74 > 4.0 > 7.75 SCORE: 0 - 3 Marasmo 4 - 8 Marasmo-Kwashiorkor 9 - 15 Kwashiorkor 7 6 5 4 3 2 1 0 _________________________________________________________________________ 89 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ ANEXO 2 ESQUEMAS DE HIDRATACIÓN Periodo de tiempo Líquido administrado Velocidad infusión 10 horas SRO1/2 +50g Glu + 20mEqKg 10ml/kg/h 1 - 2 horas LR ó Dx 5% al 0.5 N 20ml/Kg/h 2-12 horas Dx 5% al 0.2 N (31mEq Na/L) 10ml/Kg/h 12-24 horas Dx 5% al 0.2 N 05ml/Kg/h > 24 horas Dx 5% al 0.2 N 75ml/Kg/d *luego de diuresis + 20mEq ClK/L Para la deshidratación severa, utilizar el esquema de hidratación rápida: Edad Primero 30 ml/Kg Luego 70 ml/Kg < 12 meses 1 hora * 05 horas 12 m - 5 a 30 min. * 2 1/2 horas * Repetir si el pulso es débil. _________________________________________________________________________ 90 Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010 GUIAS DE PRACTICA CLINICA ______________________________________________________________________________________ DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ ANEXO 3 REV RVO Dieta Reevaluación HIPOKALEMIA K <3 mEq/L K 3-6 mEq/L Con diarrea sin Con diarrea diarrea diarrea 20mEq/L --20mEq/L 40mEq/L --20mEq/L 5 mEq/L 5 5 mEq/L mEq/L mEq/L 24 h 24-48 según diarrea h sin ----5 ANEXO 4 ANTIBIÓTICOS SUGERIDOS Ampicilina (150mg/Kg/d c/6h) + Amikacina (15 mg/Kg/d c/12h) Ceftriaxona (80-100 mg/Kg/d c/12h) + Amikacina Ceftazidime (150 mg/Kg/d c/6h) + Amikacina (Pseudomona) Oxacilina (150 mg/Kg/d c/6h) + Amikacina (Estafilococo) ANEXO 5 MANEJO NUTRICIONAL REQUERIMIENTOS MARASMO KWASHIORKOR Energía (cal/ Kg/d) 100 75 100 Proteínas (g/ Kg/d) 10% 2.5 1.8 2.5 Grasas /g/kg/d) 45% 5.24 3.75 5.24 Carbohidratos 45% 10.71 8.44 10.71 Sodio (mEq/kg/d) 2 1 --Potasio (mEq/Kg/d) 5 5 --Volume (ml/Kg/d) 100 80 _________________________________________________________________________ 91
