Hay algunos estándares ya universalmente aceptados que nos guiarán en ... toma de decisiones quirúrgicas en ... Dr. Armando Rivas Valencia.

Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.
Introducción.
Hay algunos estándares ya universalmente aceptados que nos guiarán en la
toma de decisiones quirúrgicas en los pacientes oncológicos, los cuales se
brindan a continuación a manera de resumen, esperando que nos sean de
utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede
considerar el diagnóstico de cáncer hasta que no haya sido confirmado por
un patólogo.
Criterios oncológicos fundamentales.
Existen criterios oncológicos básicos universalmente aceptados y que fueron
el producto de la experiencia de centros dedicados exclusivamente al
tratamiento de los pacientes oncológicos, es decir que se acuñaron tras años
de observar los resultados obtenidos en largas series de pacientes sometidos
a diversos protocolos de tratamiento tanto médico como quirúrgico. Iremos
definiendo estos conceptos o criterios básicos que debieran estar en la
mente de todos los médicos que manejan pacientes oncológicos. Para
abordar el tema dividiremos a los pacientes en dos grandes grupos:
pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento.
Paciente fuera de tratamiento oncológico. (FTO).
Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN
TRATAMIENTO. Esto se cumple con los siguientes criterios:
1. Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa. Se excluye de
esto a los pacientes con:
a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente
podría tener una neoplasia que podría ser tratable (como
linfoma por ejemplo)
b. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede
ofrecérseles biopsia ganglionar o estudio de médula ósea y
tratamiento con quimio o radioterapia)
c. Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son
tumores muy sensibles al Metotrexate.
d. Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y
quimioterapia.
e. Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a
cirugía citorreductiva y radioterapia.
f. Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y
radioterapia.
g. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.
2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no
cuando lo solicita la familia)
3. Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN PALIARSE CON
CIRUGIA. Múltiples estudios han demostrado mejor paliación con
drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía. Actualmente el mejor
tratamiento paliativo para éstos cánceres es la BRAQUITERAPIA
TELEDIRIGIDA. El cáncer de vesícula biliar en etapa temprana es
curable con solo la colecistectomía. Etapas avanzadas o con metástasis
ganglionares no mejoran su pronóstico con cirugía resectiva
(segmentectomía IV, lobectomía), sino que al contrario esta cirugía ha
demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida y deteriora la
calidad de vida del paciente). Los cánceres de vesícula biliar y de vía
biliar tanto intra como extra-hepática ni siquiera se admitían para
tratamiento en el Centro de Oncología del IMSS ya que no son
operables, no se les puede aplicar Quimioterapia (no son
quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido hepático es
demasiado sensible a la radiación por lo que se dañará antes el hígado
que el tumor si se somete a radioterapia).
4. Un paciente está en etapa IV cuando:
o
Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar
o
hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la
Rx)
o
hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o
por elevación de transaminasas)
o
hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa
alcalina)
o
hay metástasis cerebrales (en TAC)
Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si está en
etapa IV o no.
Paciente admitido para tratamiento oncológico.
Antes de decidir el tipo de cirugía y el propósito de la misma (paliativa,
diagnóstica o curativa) es necesario considerar cada uno de los siguientes
conceptos.
Resección tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad
con sus ganglios EN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncología porque si
se quita el tumor y en otra pieza se quita los ganglios se estaría abriendo los
linfáticos que hay entre el tumor y los ganglios y se estaría diseminando el
tumor. No siempre puede hacerse así, pero si el tumor está en continuidad
con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una resección en
bloque.
Primer Relevo Ganglionar. En los cánceres que tienen diseminación linfática
se ha establecido para cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de
entrada del tumor para poder producir metástasis. En teoría si se extirpa en
bloque este grupo de ganglios con el tumor se logra el control local y regional
del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos tumores son:
Tiroides
Nivel 5, ganglios paratraqueales
Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas
Cáncer de
cavidad oral
Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea
Cánceres del
tórax
Ganglios mediastinales
Cánceres de
Ganglios axilares y/o crurales según la proximidad del
tejidos blandos y tumor al grupo ganglionar. En estos casos se utiliza el
piel del tronco colorante PATENT BLUE #5 para decidir qué grupo
ganglionar hay que resecar.
Cánceres de
tejidos blandos y
piel de
extremidades
Ganglios axilares o crurales según el miembro afectado.
Cuando se hace disección de ganglios crurales se debe
hacer estudio transoperatorio del ganglio del septum crural
y si está afectado de tumor deberá hacer disección de
ganglios ilíacos.
Tumores de
cavidad
abdominal
Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación japonesa,
actualmente los ganglios afectados del nivel 12 en adelante
se consideran metástasis a distancia (o sea que es un
criterio de irresecabilidad)
Tumores del
hueco pélvico
Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos internos, ilíacos
externos e ilíacos comunes.
Control Loco-regional. Ninguna cirugía por radical que sea puede lograr el
control sistémico de un cáncer. Se ha establecido que no hay ningún
procedimiento quirúrgico en ningún tipo de tumor (excepto en el carcinoma
in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayan quedado células
tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano sólo puede
extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cáncer gástrico los
japoneses han propuesto la extirpación del segundo y tercer relevo
ganglionar pero no se han demostrado grandes ventajas de estos
procedimientos tan extensos. En cáncer de mama se pueden extirpar los tres
niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una disección radical
pero aún en estos casos el cirujano solo está limpiando el primer relevo
ganglionar. La única manera de lograr un control a nivel sistémico es con la
aplicación de quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es
sano que siempre después de operar un paciente lo sometamos a la
valoración de un quimioterapeuta.
En algunos cánceres la radioterapia a sustituido a la cirugía ya que se ha
demostrado que logra el control loco-regional igual o mejor que la cirugía, sin
dejar la mutilación de ésta. Así en cánceres de cavidad oral y de faringe es
mejor que la cirugía para etapas I-II y en cáncer cérvico-uterino etapa IIB. Al
operar una paciente con cáncer cervico-uterino debemos tener en mente
que si descubrimos que hay induración del parametrio debe suspenderse la
cirugía, solo hay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento
con radioterapia. Si hacemos la histerectomía solo estaríamos aumentando la
morbilidad de la paciente.
Tumor primario desconocido (UPO ó TPD). En este término hay discrepancia
en la literatura pero considero que es más práctico definirlo como aquel
cáncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el origen primario.
Este paciente debe ser admitido para estudio ya que puede tratarse de un
tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la
biopsia de la metástasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un
linfoma). Inclusive en éstos pacientes está justificada la biopsia laparoscópica
de ganglio retroperitoneal si es necesaria para hacer diagnóstico. En estos
casos el propósito de la cirugía será diagnóstico o paliativo, pero nunca
curativo.
Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa
avanzada del tumor no permite extirparlo con cirugía aunque se realice
cirugía radical. Esto se dá en tumores en etapa IV o en casos de
carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una cirugía ya que puede
hacerse con fines paliativos o de diagnóstico.
Inoperabilidad. Es cuando la condición física del paciente o el riesgo
operatorio vuelve prohibitiva la cirugía, como en pacientes ancianos, con
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, respiratoria, hepática, etc. En
algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y así el paciente se vuelve
operable.
Resección multiorgánica. Se define cuando una resección radical
compromete a más de tres órganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta
es una condición tratable porque en algunos tumores se puede dar quimio ó
radioterapia para disminuir el volumen tumoral y así volverlo operable.
Estado nutricional. Es la evaluación del paciente para determinar su
capacidad de tolerar el metabolismo post-quirúrgico. Es muy importante
determinarlo en todo paciente que va a ser sometido a cualquier tipo de
cirugía, pero sobre todo en los pacientes oncológicos ya que la desnutrición
por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este
idealmente debe ser determinado por el médico nutricionista. Pero cuando
no se cuente con un especialista en esta rama el cirujano puede hacer una
estimación bastante exacta con los siguientes parámetros:
i.
IMC ó Índice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg
entre el cuadrado de la talla en metros. Un índice menor a 20 es
criterio de inoperabilidad.
ii.
Albúmina sérica. Un valor de albúmina sérica inferior a 2 gr/dl es
criterio de inoperabilidad.
iii.
Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de
linfocitos (en el diferencial del leucograma) por el total de leucocitos.
Un valor inferior a 1000 linfocitos totales es criterio de inoperabilidad.
Existen más parámetros para determinar el estado nutricional pero con solo
éstos tres que son accesibles en casi todos los centros hospitalarios el
cirujano puede justificar una cirugía. Cuando el estado nutricional de un
paciente indique criterio de inoperabilidad deberá someterse al paciente a
dieta suplementaria hasta que se corriga el número de linfocitos totales y los
niveles de albúmina sérica, lo cual generalmente requiere de suplemento
dietético (ensure 1 lata 3 veces al día) y dieta hipercalórica e hiperprotéica
por un período de al menos 15 días.
Procedimiento Oncológico Mínimo. Ya están definidos en la literatura cuáles
son los procedimientos quirúrgicos mínimos que se deben realizar para
ciertos tipos de neoplasias, para que la resección tumoral sea
oncológicamente válida. De los más frecuentemente utilizados diremos:
· Cáncer de Colon --->
hemicolectomía
· Cáncer de Tiroides --->
Hemitiroidectomía con Istmectomía
· Cáncer de hígado --->
Lobectomía
· Cáncer de pulmón --->
Lobectomía
· Cáncer gástrico --->
Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar en
forma completa el primer relevo ganglionar.
· tumor de testículo --->
orquiectomía radical por vía inguinal con extirpación del
cordón espermático. Nunca realizar biopsia ni orquiectomía
por vía trans-escrotal porque se estará diseminando el tumor.
· cáncer del ámpula de Vater, Cirugía de Whipple con preservación pilórica. Es necesaria
de duodeno o de la cabeza del para poder extirpar en forma adecuada el primer relevo
páncreas --->
ganglionar.
Márgenes de resección. Es la distancia en centímetros que se deja entre el
borde del tumor y el corte que se hace para extirparlo. Para no correr el
riesgo de dejar células tumorales siempre se debe extirpar una cantidad
determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta cantidad de tejido sano
se mide en centímetros y en la literatura ya está determinado cuántos
centímetros de distancia debemos dejar desde el borde del tumor que se
reseca. Esto debe medirlo en la pieza quirúrgica en el mismo momento de la
cirugía el patólogo para saber si es necesario ampliar nuestra resección.
Generalmente ningún tumor admite menos de 2 cms de margen para que la
resección sea oncológicamente válida.
Factores pronósticos adversos. Sirven para establecer el pronóstico de un
paciente con cáncer y por lo tanto la conveniencia o nó de operarlo. No hay
que confundirlos con los "factores de riesgo". Un factor de riesgo es aquel
antecedente de la historia personal o familiar que aumenta las
probabilidades de tener un cáncer, como por ejemplo: el antecedente de
tabaquismo para cáncer de pulmón, el antecedente de ingesta de
anticonceptivos para cáncer de mama, etc. Los factores pronósticos adversos
son aquellos que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años en un
paciente a quien se le ha diagnosticado un cáncer. Estos varían de acuerdo al
tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por
el estudio patológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica. Hay factores
pronósticos que son comunes a todos los cánceres como los siguientes:
·
La etapa del tumor. La clasificación más universal es la TNM. Como
regla de oro se puede generalizar que todo tumor que tenga invasión
ganglionar más allá del primer relevo ganglionar o que invada la capa
muscular o la membrana serosa es de mal pronóstico. Ya existen tablas que
determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años para cada tumor. Se ha
establecido que un procedimiento quirúrgico está justificado cuando la
probabilidad de sobrevida a 1 año es >= 15% (o sea si la mortalidad a un año
es menor al 85%).
·
EL grado de diferenciación. El grado II o III (moderadamente
diferenciado y mal diferenciado) es factor de mal pronóstico.
·
El patrón de diseminación. Un tumor de bordes rechazantes es de
mejor pronóstico que uno de bordes infiltrantes. Así también el patrón de
diseminación "en forma de dedos" o el patrón "en gotas de lluvia" son de mal
pronóstico.
·
El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medición del
volumen por TAC (que se debe solicitar al radiólogo). Excepto en cáncer
epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma se ha observado que un tumor
cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.
Citología del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la
cirugía de cualquier tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal.
Consiste en instilar 100 cc de SSN y luego se debe recuperar al menos 50 cc.
Esta muestra se envía a centrifugar en el mismo momento y luego el
centrifugado debe ser estudiado por el patólogo. Si el patólogo nos reporta
que hay células neoplásicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no
debe hacerse ningún procedimiento o si al caso realizar paliación cuando esté
indicado. En este caso no es conveniente hacer cirugías extensas porque
todos los sitios de corte de los tejidos liberan factores de crecimiento y
factores trópicos que agilizan la implantación de las células tumorales y por
lo tanto la diseminación, con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En
otros protocolos se utiliza además la triple biopsia que incluye: biopsia
ganglionar de ganglios paraórticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas
goteras, biopsia en cuña esplénica y biopsia hepática, para determinar si hay
diseminación tumoral antes de realizar el procedimiento quirúrgico).
Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cánceres ya se ha
establecido mundialmente la conveniencia de aplicar radio y quimioterapia
antes del tratamiento quirúrgico y después de este. Primero porque con el
tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) se disminuye la etapa clínica
del tumor y aumenta la probabilidad de que los márgenes de la resección
sean negativos a células tumorales. En segundo lugar porque como ya lo
mencionamos antes ninguna cirugía por radical que sea logra el control
sistémico del cáncer. Así por ejemplo, en cáncer de recto ya está aceptado
mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoria aumenta la
probabilidad de que la cirugía resectiva cure la enfermedad. En los tumores
en que no se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicación
del tratamiento sistémico posterior a la cirugía (adyuvancia) el cual debe ser
dentro de las 6 a 8 semanas después de realizada la cirugía.
Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.