busqueda de micobacterias en adultos mayores pertenecientes al

BUSQUEDA DE MICOBACTERIAS EN ADULTOS MAYORES PERTENECIENTES AL
PROGRAMA “NUEVA SONRISA” DEL DISPENSARIO DEL COLEGIO SANTA
FRANCISCA ROMANA.
NATALI CONTRERAS FIGUEROA
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial
Para optar el título de
BACTERIOLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
BOGOTA D.C.
2010
BUSQUEDA DE MICOBACTERIAS EN ADULTOS MAYORES PERTENECIENTES AL
PROGRAMA “NUEVA SONRISA” DEL DISPENSARIO DEL COLEGIO SANTA
FRANCISCA ROMANA.
NATALI CONTRERAS FIGUEROA
APROBADO:
____________________________________
Ingrid Schuler, Ph.D.
Decano Académico Facultad de Ciencias.
____________________________________
Diana Patiño, M. Sc
Directora de la carrera de Bacteriología
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución No.13 de julio de 1946.
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus
tesis de grado. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral
católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes
bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”
TABLA DE CONTENIDO
Página
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….………………..2
1. JUSTIFICACIÓN-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………....3
2. REFERENTES CONCEPTUALES-MARCO TEÓRICO….……………………….…………4
3. OBJETIVOS…………………………………………………..………………………...................5
4. METODOLOGÍA………………………………………………………………………….………...5
5. RESULTADOS ……………………………………………………………………………..………7
6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………….…..…….8
7. CONCLUSIÓN…..……………………………………………………………………..…….…….11
8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………12
ANEXOS
ANEXO 1
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO….……………………………………15
ANEXO 2
DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO……………………………………..17
ANEXO 3
FICHA DATOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS Y DE LABORATORIO…………....……19
V
RESUMEN
En éste estudio se determinó la presencia de micobacterias causantes de tuberculosis
pulmonar en la comunidad de adultos mayores del programa “Nueva Sonrisa” del dispensario
del Colegio Santa Francisca Romana. Se realizó seguimiento bacteriológico post-tratamiento
a un adulto mayor diagnosticado con tuberculosis pulmonar en un estudio anterior. Además se
llevó a cabo la búsqueda activa de casos de tuberculosis dentro del grupo de convivientes de
adultos mayores con tuberculosis.
En este estudio participaron setenta y un adultos mayores con una edad media de 78 años, el
81,7% eran sintomáticos respiratorios, únicamente al 29,6% de ellos se les había
diagnosticado alguna enfermedad pulmonar.
Ninguno de los individuos resultó positivo para micobacterias causantes de tuberculosis
pulmonar. En el grupo de convivientes no se encontró infección por micobacterias causantes
de tuberculosis pulmonar y se confirmó la curación del paciente con tuberculosis.
Se recomienda continuar con la realización de vigilancia de tuberculosis en la comunidad
estudiada.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que se ha convertido en un problema de salud
pública debido a las altas tasas de morbilidad y mortalidad que causa a nivel mundial (1)
La inmunosupresión, la malnutrición y la pobreza son factores de riesgo para sufrir esta
enfermedad.
En la comunidad del programa “Nueva Sonrisa” del Dispensario del Colegio Santa Francisca
Romana, conformada por cien adultos mayores de 60 años se ha presentado un aumento en
el número de sintomáticos respiratorios, es decir, tos por más de dos semanas, lo cual es un
síntoma de tuberculosis. Al mismo tiempo, esta población esta expuesta a factores de riesgo,
es vulnerable a otras enfermedades pulmonares o padecen enfermedades pulmonares
crónicas que pueden tener síntomas semejantes a los de la tuberculosis subestimando la
presencia de la patología.
A través del análisis bacteriológico de la muestra de esputo se pretende encontrar en la
comunidad micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar.
2
1. JUSTIFICACIÓN-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En Colombia son reportados cerca de 11.000 casos nuevos de Tuberculosis (TBC) cada año,
(2). Alrededor del 25 al 30% de estos casos se presentan en personas mayores de 60 años de
edad, quienes fisiológicamente pueden encontrarse en un estado de inmunodeficiencia.
Debido a circunstancias como la resistencia a los antimicrobianos y el SIDA, la tuberculosis se
ha convertido en un problema de salud publica. Además, de la inmunodeficiencia hay otros
factores de riesgo como la pobreza, y la malnutrición (2) (3).
Por la condición de inmunosenetud, los adultos mayores tienen una probabilidad cuatro veces
mayor de padecer tuberculosis que las personas jóvenes; además, esta probabilidad sube a
doce cuando estas personas pertenecen a grupos geriátricos o comunidades. El determinante
más significativo para adquirir la infección es el contacto estrecho con individuos altamente
infectantes (pacientes bacilíferos) quienes al toser, estornudar o hablar expulsan un gran
número de bacterias que se mantienen viables y suspendidas en el aire por un largo periodo
de tiempo, luego, estas partículas infectantes son inhaladas por las personas sanas. Del 8 al
12% de las infecciones latentes o recientes en los adultos mayores evoluciona a enfermedad
llevando a la muerte (3) (4) (5).
El Programa “Nueva Sonrisa” del Dispensario del Colegio Santa Francisca Romana consiste
en dar recreación, asistencia médica y asesoría legal a ochenta y cuatro adultos mayores con
edades entre 60 y 92 años que habitan barrios estratos 1 y 2 ubicados en la localidad de
Usaquén al nororiente de Bogotá. La mayoría de estas personas viven solas y en precarias
condiciones socio-económicas y/o sanitarias.
Llevar a cabo la búsqueda de micobacterias en esta comunidad es muy importante debido al
aumento en el numero de individuos sintomáticos respiratorios, exposición de éstas personas
a factores de riesgo y sufrimiento de enfermedades pulmonares como EPOC, IRA, asma
bronquial, las cuales tienen signos y síntomas similares a la tuberculosis subestimando así la
presencia de la infección. Además según los reportes del SIVIGILA del Ministerio de Salud,
Usaquén es la localidad de Bogotá que reporta el mayor número de casos de tuberculosis
pulmonar (21).
Por ultimo cabe anotar, que conociendo los principios Ignacianos de la Universidad Javeriana
de ayudar al desarrollo de las poblaciones menos favorecidas a través de las competencias
académicas adquiridas conjuntamente con un alto sentido de responsabilidad social, se
convierte en un deber el hecho de intervenir en esta comunidad con la realización de estudios
microbiológicos para la notificación de los casos positivos a las autoridades competentes para
el suministro del tratamiento.
3
2. REFERENTES CONCEPTUALES-MARCO TEORICO
La tuberculosis es la segunda enfermedad infecciosa en orden de importancia responsable de
la mortalidad en adultos (5), esta enfermedad mata cerca de 3 millones de personas e infecta
casi 9 millones cada año principalmente donde la pobreza, la malnutrición y la
inmunosupresión, (personas con SIDA, niños, ancianos) prevalecen (3).
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada principalmente por Mycobacterium
tuberculosis, aunque otras especies como M. bovis y M. africanum también pueden causar la
patología (6).
La tuberculosis inicialmente afecta los pulmones, pero puede extenderse a otros órganos. De
acuerdo a la localización de la infección, puede ser tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Las manifestaciones clínicas de una tuberculosis pulmonar son: tos por mas de dos semanas,
fiebre, hemoptisis, pérdida de peso, adinamia, diaforesis nocturna, crépitos, y sibilancias a la
auscultación de tórax (7).
La infección es adquirida por inhalación de la bacteria en aerosoles y polvo. La transmisión
por aire es eficiente porque al toser se libera una gran cantidad de micobacterias que son
proyectadas en el ambiente donde su capa lipídica exterior les permite resistir al secado por
largos periodos de tiempo.
Para el diagnostico de la infección por Mycobacterium sp se debe tener un alto grado de
sospecha en los pacientes conocidos como sintomáticos respiratorios, denominación que se
aplica a cualquier persona que presente tos por más de dos semanas (3) (7).
Al paciente se le pide tres muestras de esputo para realizar tres baciloscopias y cultivos. El
medio de cultivo es el método de laboratorio para diagnóstico con sensibilidad del 95%, capta
más infectados de los que se podrían captar por baciloscopia, se utiliza para control de
tratamiento, evaluar resistencia a los antimicobacterianos y para diagnostico en pacientes
sintomáticos respiratorios, en los cuales las tres baciloscopias resultan negativas (5) (6) (8)
(9).
4
3. OBJETIVOS
3.1.
Objetivo General.
Determinar la presencia de micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar en los adultos
mayores pertenecientes al programa “Nueva Sonrisa” del dispensario del Colegio Santa
Francisca Romana.
3.2.
Objetivos específicos.
Realizar seguimiento bacteriológico del tratamiento al paciente previamente diagnosticado con
tuberculosis pulmonar.
Realizar una búsqueda activa de casos de tuberculosis dentro del grupo de convivientes de
los adultos mayores con tuberculosis pulmonar.
4. METODOLOGÍA
Este es un estudio del área Aplicada, descriptivo de corte transversal de tipo prospectivo, en
el cual las variables a medir son: la presencia o ausencia de tuberculosis, los individuos
sintomáticos respiratorios y padecimiento de alguna enfermedad pulmonar. La población
universo fueron los ochenta y cuatro adultos mayores inscritos desde el mes de noviembre
del año 2009 a julio del año 2010 en el programa “Nueva Sonrisa” del Dispensario del Colegio
Santa Francisca Romana. La muestra la conforman 71 adultos mayores que accedieron a
ingresar de manera voluntaria al estudio y firmaron el consentimiento informado en donde se
les hacia saber sus deberes, derechos y beneficios como participantes.
A través de la revisión de historias clínicas y de encuestas realizadas a los pacientes se
identificaron los individuos sintomáticos respiratorios y se conoció las enfermedades
pulmonares que padecía cada individuo.
A cada uno de los pacientes se les indico que para la recolección de la muestra de esputo en
ayunas realizara una buena higiene bucal y depositara en el frasco el producto de una fuerte
expectoración, luego cerrara muy bien el frasco.
Cada una de las muestras de esputo se tiñó con la coloración Ziehl-Neelsen, luego se
observaron al microscopio con objetivo de 100X recorriendo en línea recta de izquierda a
derecha, de derecha a izquierda, los resultados se informaron de acuerdo con la escala
semicuantitativa estándar, sugerida en el manual de procedimientos por el laboratorio de
micobacterias del Instituto Nacional de Salud.
5
Después de la baciloscopia las muestras se descontaminaron con NaOH al 4%,
consecutivamente se sembraron en un medio Ogawa Kudoh (OK) y en dos medios
Stonebrink Modificado por Giraldo (SGT). Un cultivo SGT se incubó en oscuridad y el otro en
presencia de luz para la recuperación de micobacterias fotocromógenas y escotocromógenas.
Todos los cultivos se incubaron a una temperatura de 37º C durante 16 semanas. Al cabo de
la primera, cuarta, octava, doceava y dieciseisava semana se observaron los cultivos
buscando el crecimiento de colonias.
Controles post-tratamiento:
Un adulto mayor a quien anteriormente se le había diagnosticado tuberculosis pulmonar y
administrado tratamiento, se le realizó una baciloscopia a los cuatro meses de estar
recibiendo el tratamiento y a las cuatro semanas de haberlo finalizado se le realizó otra
baciloscopia y cultivos en OK y SGT.
Convivientes:
A los convivientes de los adultos mayores positivos para tuberculosis se les practicaron tres
Baciloscopias en muestras de esputo y cultivos con la tercera muestra en los medios de OK y
SGT. Un cultivo en SGT se incubó en oscuridad y el otro en presencia de luz a una
temperatura de 37Cº durante dieciséis semanas.
La presencia de tuberculosis pulmonar se determinó por el crecimiento lento (de 15, 30 o
hasta 60 días) y las características morfológicas de las colonias (secas, rugosas, mate con
torno irregular, ligeramente pigmentadas de amarillo, crema o marfil) crecidas sobre los
medios OK y SGT, que además con la coloración de Ziehl-Neelsen se observaran bacilos
acido alcohol resistentes (BAAR) (4) (5) (8).
Para el análisis de los resultados obtenidos se recurrió a la estadística descriptiva. Puesto que
las variables del estudio se midieron en una escala nominal, se empleó la proporción para
resumir las frecuencias de cada una de las variables. Para la tabulación de los datos se utilizó
el programa de Microsoft office Excel 2007.
6
5. RESULTADOS
Setenta y un adultos mayores con una edad media de 78 años participaron en el estudio, el
66,2% eran mujeres y el 33,8% hombres.
El 81,7% de los adultos mayores eran sintomáticos respiratorios (tos por más de 15 días). El
síntoma respiratorio con mayor prevalencia fue la fatiga con el 53.5% y el de menor
prevalencia la hemoptisis con un 7% de individuos. En ninguno de los individuos sintomáticos
respiratorios se determinó la presencia de tuberculosis pulmonar.
Según la historia Clínica, el 29,6% de los individuos presentaba alguna enfermedad
pulmonar. Al 53,5% de los pacientes sintomáticos respiratorios no se les había diagnosticado
hasta el momento del estudio alguna enfermedad pulmonar ni presentaron infección pulmonar
por micobacterias asociadas al complejo tuberculosis.
En el cien por ciento de los adultos mayores que participaron en el estudio no se determinó
la presencia de tuberculosis pulmonar, puesto que la totalidad de las baciloscopias y cultivos,
tanto Ogawa Kudoh como Stonebrink modificado por Giraldo, resultaron negativos para
micobacterias.
El 7,0% (5) de los cultivos presentaron contaminación de tipo bacteriano.
Controles post-tratamiento:
Ambos controles post-tratamiento del paciente diagnosticado anteriormente con tuberculosis
pulmonar, resultaron negativos para micobacterias.
Convivientes:
Con la persona diagnosticada con tuberculosis convivía un total de siete personas; 4
personas de sexo masculino con edades entre los 6 y 17 años y 3 personas de sexo femenino
con un rango de edad entre los 8 y 38 años de edad. En general el estado de salud de todos
los convivientes era bueno, no presentaban sintomatología respiratoria ni enfermedades
pulmonares.
Las tres baciloscopias y los cultivos realizados a cada uno de los individuos, incluyendo el
caso positivo, quien cursaba el cuarto mes de tratamiento, resultaron negativos para
micobacterias.
7
6. DISCUSIÓN
A raíz del crecimiento demográfico y el VIH, la tuberculosis ha sido considerada como
urgencia mundial. Según la OMS, cerca de la tercera parte de la población mundial está
infectada con el bacilo Mycobacterium tuberculosis y éste es el causante de mayor mortalidad
que cualquier otro agente infeccioso. El 95% de la morbilidad y el 98% de mortalidad por
tuberculosis ocurren en países en desarrollo, afectando principalmente a la población
económicamente activa y causando más mortalidad en niños y adultos mayores.
Anualmente en el mundo se reportan cerca de nueve millones de nuevos casos de
tuberculosis y aproximadamente tres millones de muertes. La incidencia de morbilidad
durante los últimos diez años ha bajado falsamente a causa de la disminución en la búsqueda
activa de casos.
En Colombia se reportan al año alrededor de 11.000 casos nuevos de tuberculosis, la mayor
incidencia se presenta en personas mayores de 60 años, éstas contribuyen con el 25 a 30%
del total de los casos. Según la OMS en el año 2009 se reportaron 1.208 muertes por
tuberculosis en Colombia.
De acuerdo al SIVIGILA en el año 2009 en Bogotá, se presentaron 458 casos nuevos de
tuberculosis pulmonar y 149 muertes por tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Hasta el mes
de junio de 2010, Bogotá contaba con un acumulado de 190 casos nuevos de tuberculosis
pulmonar. Por otro lado, Usaquén es la localidad bogotana que contribuye con el mayor
numero de casos reportados anualmente; en el 2007 se notificaron 96 casos (20) (21).
La búsqueda de micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar en adultos mayores es
difícil, tanto así que algunos autores sugieren que es una entidad diferente debido a la
senescencia y pérdida de la funcionalidad respiratoria, la cual induce la aparición de ciertas
enfermedades pulmonares; sin embargo el diagnóstico de tuberculosis pulmonar debe ser
considerado en todos los pacientes que presenten tos por mas de dos semanas con
producción de esputo, hemoptisis, fiebre o perdida de peso y que estén expuestos a los
factores de riesgo de sufrir tuberculosis (11).
La tuberculosis es una infección que se puede activar en el transcurso de la vida,
especialmente como consecuencia de las alteraciones en la respuesta inmune de la vejez
que en parte se debe a un proceso fisiológico progresivo normal que se origina en la
pubertad. A medida que pasa el tiempo el timo se atrofia, llevando a una declinación
8
progresiva en la salida de células T vírgenes, decreciendo la diversidad del repertorio de
células T especificas y la producción de anticuerpos de alta afinidad ante nuevos antígenos.
Otros factores extrínsecos frecuentes asociados a la edad y a la tuberculosis, tales como el
estado de nutrición y la escasa actividad física contribuyen a disminuir la producción de
patrones específicos de citoquinas para la defensa contra infecciones (17) (16).
El cultivo es la técnica indicada para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes
sintomáticos respiratorios con resultados negativos de tres baciloscopias consecutivas. Es un
procedimiento que además de permitir la identificación de especies y control de tratamiento
permite aumentar el número de casos detectados por baciloscopia (13).
El cultivo posee una sensibilidad que varía de un 90 a un 95%. La sensibilidad puede estar
determinada por la aplicación de ciertas técnicas que aumentan o disminuyen el número de
micobacterias del inoculo. Para el diagnóstico de tuberculosis por medio de cultivo es
necesario un inoculo de 10 a 1.000 micobacterias viables por mililitro de muestra (7) (10). La
sensibilidad del cultivo indica que de un cinco a un diez por ciento de los individuos con
tuberculosis pulmonar no podrán ser detectados y existe el riesgo de que éstos sean una
fuente de infección para los realmente sanos; por esta razón se hace indispensable el empleo
de técnicas de análisis complementarios al cultivo como por ejemplo los cultivos
automatizados o las técnicas moleculares (3) (10).
Métodos que pueden comprometer la sensibilidad del cultivo son los métodos de
descontaminación y de concentración. El método de descontaminación mas utilizado es el
NaOH al 2 o 4%, útil para digerir el moco y destruir la flora acompañante; tiene la desventaja
de que si no se maneja el tiempo preciso puede destruir las micobacterias.
La concentración del esputo es un método propuesto recientemente que aumenta la
sensibilidad del cultivo pero que requiere altos costos en equipos, altas medidas de
bioseguridad (pues la centrifugación produce aerosoles que pueden transmitir la infección) y
estandarización de la técnica. Los métodos de concentración consisten en someter primero la
muestra de esputo a licuefacción y luego a concentración por técnicas de sedimentación o
centrifugación (10) (12) (14).
El mejor método de concentración conocido es el “método microscópico blanqueador”, en el
cual se utiliza NaOCl o hipoclorito de sodio, luego la muestra es concentrada por
centrifugación y después se realiza un examen microscópico directo. Este método disminuye
el riego de infección en el laboratorio, mata algunas micobacterias por lo cual es inapropiado
9
para el procesamiento de cultivo, pero puede aumentar la sensibilidad de la baciloscopia
(10).
Otro método de concentración es utilizando hidróxido de sodio-N-acetil-L-cisteina para licuar y
descontaminar la muestra que luego se concentra por centrifugación, la ventaja de este
método es que el sedimento se puede cultivar. Otros métodos utilizan dithiothreitol (Murray
2003), chitin (Farnia 2004) y C(18)-carboxypropylbetaine (Scott 2002) como sustancias para
la licuefacción y descontaminación de la muestra. Los autores de estas técnicas concluyen
que la sensibilidad aumenta cuando hay concentración del esputo que cuando se hace un
examen directo de BAAR (10).
En algunos estudios se ha concluido que las técnicas directas de cultivo pueden presentar
un mayor número de colonias pero tienden a mostrar menos sensibilidad que los cultivos que
han sido descontaminados y concentrados, esta disminución de sensibilidad se debe al
sobrecrecimiento de los microorganismos contaminantes (12) (18) (19).
10
7. CONCLUSIÓN
En la comunidad analizada perteneciente al programa “Nueva Sonrisa” del dispensario del
colegio Santa Francisca Romana no se encontró micobacterias causantes de tuberculosis
pulmonar.
La baciloscopia negativa post-tratamiento y el resultado negativo del cultivo, confirman que
hubo una curación del paciente con tuberculosis.
Con la búsqueda de tuberculosis en convivientes vulnerables a sufrir de tuberculosis pulmonar
se contribuyó a la realización de uno de los puntos de la estrategia “Alto a la tuberculosis”
formulado por la OMS.
Es recomendable que en esta comunidad se lleven a cabo investigaciones adicionales en
busca de microorganismos causantes de infecciones respiratorias y micobacterias causantes
de tuberculosis pulmonar, empleando métodos de diagnóstico complementarios altamente
sensibles como por ejemplo los métodos de cultivo automatizados o técnicas moleculares.
De igual forma es recomendable que con el apoyo del Ministerio de la Protección Social se
ejecuten constantes búsquedas activas de casos en la totalidad del grupo de adultos
mayores, en los convivientes, en todos los demás pacientes, en los voluntarios, médicos y
enfermeros que trabajan en el dispensario, ejecutando de éste modo la vigilancia permanente
de tuberculosis pulmonar en esta comunidad.
Tanto la comunidad de adultos mayores como el dispensario del Colegio Santa Francisca
Romana son un grupo de alto riesgo, por lo tanto deben adoptar medidas preventivas para
disminuir las posibilidades de adquirir la infección por micobacterias causantes de tuberculosis
pulmonar.
11
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