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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Med Legal. 2013;39(1):32---36 REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal MEDICINA FORENSE PRÁCTICA Sumisión química: guía de actuación médico-forense Drug facilitated crime: forensic medicine guidelines Alexandre Xifró a,b,∗ , Eneko Barbería c,d , Amadeo Pujol a , Amparo Arroyo e , Antonia Bertomeu a , Francisco Montero a y Grupo de Investigación en Sumisión Química del Instituto de Medicina Legal de Cataluña a Servicio de Clínica Médico-Forense, Instituto de Medicina Legal de Cataluña, Barcelona, España Departamento de Salud Pública, Universidad de Barcelona, Barcelona, España c División de Tarragona, Instituto de Medicina Legal de Cataluña, Reus, Tarragona, España d Departament de Ciències Mèdiques Bàsiques, Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Reus, Tarragona, España e Servicio de Laboratorio Forense, Instituto de Medicina Legal de Cataluña, Barcelona, España b Recibido el 16 de noviembre de 2012; aceptado el 21 de noviembre de 2012 Disponible en Internet el 13 de diciembre de 2012 Introducción En los últimos tiempos, especialmente desde la última década del siglo xx, han cobrado importancia a nivel científico, jurídico y social los delitos, sobre todo de naturaleza sexual y económica, cuyas víctimas se hallan bajo la influencia de sustancias psicoactivas1 . En España el fenómeno es bien conocido en los ámbitos profesional y académico, pero se continúa llamando la atención acerca de la ausencia de estudios epidemiológicos1,2 . Por este motivo, en el año 2010 se constituyó en el Instituto de Medicina Legal de Cataluña (IMLC) el Grupo de Investigación en Sumisión Química. Gracias a una beca del Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada del Departament de Justícia de la Generalitat de Catalunya nuestro grupo pudo llevar a cabo durante el año 2011 un estudio prospectivo de víctimas de agresión sexual con intervención médico-forense en la ciudad de Barcelona3 . En el marco de este estudio, según nuestro conocimiento el primero de estas características en un Instituto de Medicina Legal español, se desarrolló conjuntamente entre los Servicios de Clínica Médico-Forense y de Laboratorio Forense un protocolo de actuación específico ante la ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Xifró). sumisión o vulnerabilidad químicas (SVQ)3 . Tras su conclusión y a partir de la experiencia acumulada, se plantearon los siguientes objetivos: - Extender la protocolización de la actuación médicoforense al conjunto del territorio de la comunidad autónoma y a cualquier caso con sospecha de SVQ independientemente del tipo de delito presuntamente cometido. - Mantener actualizado el protocolo de actuación médicoforense con la incorporación de las nuevas recomendaciones y normativa internacionales y nacionales4,5 , incluyendo el análisis de cabello6 . - Crear un formulario de petición de análisis químicotoxicológico que amplíe los existentes7 , contribuyendo a evitar olvidos o sesgos en la recogida de información y toma de muestras y a orientar al laboratorio forense encargado de realizar los estudios. A tales fines se ha elaborado la denominada «Guía breve de actuación médico-forense ante casos sospechosos de sumisión y vulnerabilidad química», que fue difundida en el IMLC a partir del mes de octubre de 2012, y cuya presentación es el objetivo de este artículo. La guía se compone de un texto, 2 tablas y un formulario (fig. 1). El texto se inicia con una introducción en la que se define los conceptos de sumisión química y vulnerabilidad 0377-4732/$ – see front matter © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2012.11.003 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Sumisión química: guía de actuación médico forense 33 Guía breve de actuación médico-forense ante sumisión o vulnerabilidad química (SVQ) Consentimiento informado Anamnesis Exploración física Muestras para estudio toxicológico Sangre (hasta 48 h): 2 tubos de 5 ml + conservante Fecha y hora de extracción Signos y síntomas Motivos para sospechar agresión sexual Síntomas más frecuentemente asociados a SVQ Orina (hasta 7 días): 50 ml sin conservante Tabla I Tabla II Cabello (7 días+ 6 semanas): 2 mechones Productos sospechosos Figura 1 Formulario de datos para laboratorio forense Orientación sobre posibles sustancias Consumo voluntario previo y posterior a los hechos Esquema de la actuación médico-forense en casos de sospecha de sumisión o vulnerabilidad química. química8 , se menciona los datos epidemiológicos locales en relación a la SVQ en agresiones sexuales, y se recuerda la asociación de la SVQ a otros delitos como el robo9 , se remite a las recomendaciones de la Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito4 y del propio Ministerio de Justicia5 , y se establece el objetivo y el alcance de la guía. El apartado de metodología ocupa la mayor parte del texto y se transcribe a continuación excluyendo únicamente contenidos de interés estrictamente local. tabla 1 incluye una lista de motivos para sospechar una agresión sexual. Debe documentarse la sintomatología referida, así como su curso, incluyendo la persistencia o no de los síntomas en el momento de la exploración. La tabla 2 incluye una lista de síntomas asociados a la sospecha de sumisión química. Es preciso documentar el consumo voluntario de alcohol, de drogas y de medicamentos; se ha de preguntar expresamente por el uso de medicamentos sin receta y de medicamentos no psicoactivos. También es necesario Consentimiento informado A semejanza de otros procedimientos médico-forenses, como la exploración física o la exploración ginecológica, en la medida de lo posible es preceptivo informar a la persona reconocida de la naturaleza y finalidad del procedimiento y obtener su consentimiento verbal. Conviene tener presente que la persona reconocida puede percibir las preguntas acerca del consumo voluntario como un cuestionamiento de su credibilidad; si procede se debe explicar que los análisis en sangre y orina detectan alcohol, así como drogas y medicamentos, y que por este motivo es necesario precisar lo que ha tomado de manera voluntaria, y en qué cantidad, para poderlo distinguir de lo que le puede haber sido administrado a escondidas. Anamnesis Debe documentarse el motivo por el cual la persona reconocida sospecha o cree que ha sido víctima de un delito. La Tabla 1 sexual Motivos para consultar por una posible agresión 1. Recuerda haber sido víctima de una agresión sexual 2. Tiene la sensación que ha sucedido alguna cosa de naturaleza sexual 3. Se ha despertado desnuda o con la ropa desarreglada 4. Ha encontrado fluidos (p. ej., semen) u objetos (p. ej., preservativo) inexplicados 5. Ha presentado lesiones o alteraciones inexplicadas a nivel oral, anal o genital 6. Ha presentado lesiones inexplicadas (p. ej., erosiones o equimosis) 7. Se ha despertado con un desconocido al lado o en un lugar extraño o inexplicado 8. Le han explicado que se encontraba en una situación extraña o comprometedora Fuente: basada en Du Mont et al., 200910 . Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 34 A. Xifró et al Sospecha de sumisión o vulnerabilidad química (SVQ) Datos para orientar la investigación Datos de la persona reconocida Nombre: Sexo: Edad: Muestras enviadas Sangre Orina Cabello Otras. Especificar: Fecha y hora De los hechos: De la obtención de la(s) muestra(s) de sangre: De la obtención de la(s) muestra(s) de orina: ¿Cuántas veces ha orinado antes de proporcionar la muestra? ¿Cuándo orinó por última vez antes de proporcionar la muestra? De la obtención de la muestra de cabello: De la obtención de otras muestras: De la anamnesis y exploración médico-forense: Figura 2 mento. Formulario de sospecha de sumisión o vulnerabilidad química. Datos para orientar la investigación. Anverso del docu- documentar si se ha tomado o administrado en el servicio de urgencias medicación psicoactiva (típicamente, ansiolítica) a raíz de los hechos y antes de la toma de muestras. Exploración Se debe documentar las exploraciones tanto neurológica como del estado mental. Intervalos Se recomienda obtener muestras tanto de sangre como de orina dentro de las 48 h desde los hechos. Entre las 48 y las 168 h (7 días) se recomienda obtener muestra de orina. Si la persona es reconocida mas allá de los 7 días tras los hechos se recomienda el análisis del cabello y también cuando no se dispone de muestras de sangre ni de orina; se aconseja la obtención de una muestra de cabello en el momento del primer reconocimiento y de una segunda muestra 6 semanas después. Tipo de muestras Cantidades y material En general sangre y orina. Es posible el análisis de cabello. Considerar otras muestras según el caso, como una bebida o un alimento sospechosos, o restos de vómito. Sangre: sangre venosa periférica en 2 tubos de 5 ml, uno con fluoruro sódico y oxalato potásico y otro con EDTA, sin Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Sumisión química: guía de actuación médico forense 35 Sospecha de SVQ Sintomatología referida y curso, incluyendo en su caso la duración de la amnesia: Signos apreciados: Orientación de posibles sustancias implicadas: Consumo de alcohol Previo a hechos Sí No Posterior a hechos Sí No Sí No Descripción, cantidad, cronología: Consumo de drogas o medicamentos Previo a hechos Sí No Posterior a hechos Descripción, cantidad, cronología: Figura 3 mento. Formulario de sospecha de sumisión o vulnerabilidad química. Datos para orientar la investigación. Reverso del docu- cámara de aire [. . .] Orina: toda la que se pueda recoger en un recipiente de 50 ml, sin conservantes. Cabello: 2 mechones de cabello según el método empleado para el estudio de consumo crónico de drogas de abuso (cabello cortado muy próximo al cuero cabelludo). Obtención de muestras Se debe dar, en su caso, las instrucciones oportunas al personal del centro sanitario donde se esté actuando para obtener las muestras. En lo relativo a la sangre se recomienda supervisar, en su caso, que no se haga uso de alcohol como desinfectante cutáneo. Hay que tener presente que las muestras de sangre y orina, y muy en particular la «primera orina», sin detrimento de su utilidad clínica, son susceptibles de constituir prueba y, por lo tanto, se hallan bajo la autoridad del médico forense actuante. Conservación Las muestras deben permanecer el menor tiempo posible sin refrigerar (entre 2 y 8 ◦ C). En caso de incidencias que prolonguen significativamente este tiempo debe comunicarse al Servicio de Laboratorio Forense. El cabello se conserva a temperatura ambiente en entorno seco y protegido de la luz. Formulario El texto prosigue con las instrucciones para cumplimentar el formulario destinado al Servicio de Laboratorio Forense. Se trata de un documento a doble cara (figs. 2 y 3), basado en distintas fuentes bibliográficas3---5,10 . Recoge aquella información considerada necesaria para que el laboratorio Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 36 Tabla 2 química A. Xifró et al Síntomas asociados a la sospecha de sumisión 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Amnesia completa (es decir, «en bloque») Amnesia parcial (fragmentaria) Parálisis sin pérdida de conocimiento Pérdida de conocimiento o «desmayo» Habla pastosa Alteraciones visuales Somnolencia Confusión Resaca desproporcionada o síntomas no consistentes con el consumo recordado 10. Desinhibición 11. Agitación o alucinaciones (delirium) 12. Alteración del juicio 13. Mareo o vértigo 14. Alteraciones de la motricidad o del equilibrio 15. Náuseas o vómitos 16. Le han explicado que se comportaba de una manera inhabitual Fuente: basada en Du Mont et al., 200910 . forense pueda analizar adecuadamente las muestras enviadas, así como interpretar los resultados obtenidos. Es complementario del formulario general de solicitud de análisis toxicológico del Servicio de Laboratorio del IMLC (que incluye los datos judiciales y del médico forense actuante y documenta la cadena de custodia). Las instrucciones para su cumplimentación se transcriben íntegras a continuación. Fecha y hora de la obtención de la muestra de sangre o de orina Se refiere al momento de la extracción o de la micción. Si las muestras han sido obtenidas por el personal del centro sanitario antes de la llegada del médico forense actuante, se debe solicitar esta información. Si la persona reconocida ha llevado una muestra de orina al hospital, hay que hacerlo constar. Signos apreciados Se refiere a los signos propios de intoxicación (no incluye, por ejemplo, las lesiones externas que presente la persona reconocida). Orientación de posibles sustancias implicadas Cumplimentar si se sospecha de alguna sustancia en particular ya sea por las manifestaciones de la persona reconocida, por otras informaciones como sustancias accesibles al posible agresor o por el criterio del médico forense actuante. Consumo previo a los hechos Tener presente que mientras que el consumo relevante en términos de influencia es en general el de las horas previas a los hechos, el relevante en términos analíticos es, a grandes rasgos, el del día previo a la obtención de la muestra de orina en lo referente al alcohol y el de la semana previa a la obtención de la muestra de orina en lo referente a drogas y medicamentos. Deben incluirse también los medicamentos no psicoactivos. Comunicación El texto finaliza con datos de contacto del Servicio de Laboratorio Forense del IMLC (teléfonos, telefax, correo electrónico, horarios) y el recordatorio de que ningún protocolo puede prever toda la diversidad de situaciones a las que se puede tener que hacer frente ni abarcar el conjunto de la información relevante para la totalidad de los casos, por lo que se promueve la comunicación directa entre el médico-forense actuante y el laboratorio forense. Conclusión Como conclusión, deseamos señalar que una guía de estas características es un documento vivo que debe ser regularmente actualizado atendiendo a las recomendaciones y normativa vigentes, a las novedades científicas y bibliográficas, y a los comentarios y aportaciones de sus usuarios. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. García-Repetto R, Soria ML. Sumisión química: reto para el toxicólogo forense. Rev Esp Med Legal. 2011;37:105---12. 2. Xifró A, Barbería E, Laguna C, Arroyo A. Sumisión química: mejoras en la coordinación. Med Clin (Barc). 2012;138:458---9. 3. Arroyo A, Bertomeu A, Barbería E, Montero F, Pujol A, Xifró A. Incidència i característiques de la submissió química en delictes d’agressió sexual. Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada: Barcelona; 2011 [consultado 16 Nov 2012]. Disponible en: http://www20.gencat.cat/portal/site/Justicia/menuitem. 6a30b1b2421bb1b6bd6b6410b0c0e1a0/?vgnextoid=439526f6003 87310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD 4. United Nations Office on Drugs and Crime. Guidelines for the forensic analysis of drugs facilitating sexual assault and other criminal acts. Nueva York: Naciones Unidas; 2011. 5. Vega P (coord.). Instrucciones de actuación en casos de agresión sexual con sospecha de intoxicación. Madrid: Ministerio de Justicia; 2012 [consultado 16 Nov 2012]. Disponible en: http://institutodetoxicologia.justicia.es 6. Bermejo AM, Tabernero MJ. Determinación de drogas de abuso en pelo. Rev Esp Med Legal. 2011;37:59---66. 7. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín Oficial del Estado, 19 de mayo de 2010, núm. 122, p. 43459-98. 8. Xifró A., Barbería E., Laguna C., Arroyo A. Réplica. Med Clin (Barc). 2012. En prensa. 9. Bertomeu A, Arroyo A, Pujol A, Xifró A. Sumisión química y robo en serie. Rev Esp Med Legal. 2012. En prensa. 10. Du Mont J, Macdonald S, Rotbard N, Asllani E, Bainbridge D, Cohen MM. Factors associated with suspected drug-facilitated sexual assault. CMAJ. 2009;180:513---9.
