Solicitud de Voluntario(a) – Certificado Médico

Solicitud de Voluntario(a) – Certificado Médico
CONFIDENCIAL
Nombre del(la) voluntario(a):
Fecha de nacimiento:
País de NPH en donde servirá el(la) voluntario(a):
Nombre de la Aseguradora (si tiene) y número de póliza:
La persona que aparece arriba ha solicitado una posición como voluntario(a) en una de las
nueve casas de Nuestros Pequeños Hermanos, que sirve a más de 3,500 niños
huérfanos, abandonados o en desventaja en México, Honduras, Haití, Nicaragua,
Guatemala, El Salvador, República Dominicana, Perú y Bolivia. Los voluntarios trabajan en
una variedad de posiciones tales como: administradores, encargados del cuidado de los
niños, enfermeros, terapistas, tutores, etc. Viven en condiciones difíciles y deben tener la
capacidad de adaptarse a la vida en un país extranjero. Esto significa adaptarse a comida
inusual, diferentes cultura y lenguaje, exposición a infecciones parasitarias y otros factores
que ocasionan estrés.
Una buena salud es de suma importancia para nuestros voluntarios. La presencia de
algunas enfermedades no descalifican al solicitante para el servicio, pero puede ser difícil
obtener el mismo tipo de atención qué él(ella) puede tener en su país de origen, aunque
NPH ofrecerá al(la) voluntario(a) los recursos disponibles en la clínica local.
Si existe historial de alguna de las afecciones listadas abajo podríamos requerir
documentación adicional.
Para ser llenado por su médico:
¿Desde cuándo conoce al solicitante?
¿El solicitante ha sido diagnosticado con, o está atravesando por alguno de los siguientes
malestares?
SI
NO
Dolores de cabeza fuertes o frecuentes
Mareos o desmayos
Infecciones de oído, nariz o garganta
Infecciones respiratorias o resfriados crónicos o
frecuentes,
Asma.
Si la respuesta es sí, favor de anotar el tipo de
medicamento requerido y la frecuencia de los ataques.
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Hipotensión o Hipertensión.
Si la respuesta es sí, favor de anotar si el paciente está
tomando algún medicamento y si se lleva un control
Síntomas digestivos frecuentes: estómago o intestino
Infecciones o piedras en el riñón. ITUs
Problemas con ojos, oídos, nariz, garganta, mandíbula o
dentales que requieren cuidado especial
Hígado, pancreas, vesícula
Diabetes- tipo I o II o alguna otra enfermedad endócrina
Depresión, ansiedad o preocupación excesiva
Algún diagnóstico de enfermedad psiquiátrica
Desorden de sangre o vasos sanguíneos, como problemas
de sangrado, anemia, hemofilia, etc.
Problemas de corazón, cardíacos o cardiovasculares
Alguna enfermedad que afecte potencialmente el sistema
inmunológico
Ataques u otros desórdenes neurológicos
Alergias (a medicamentos, vacunas o componentes de
vacuntas, como huevo, levadura, piquetes de insectos)
Si es así, qué tratamiento se requiere
Reacción grave como urticaria, respirar con dificultad
¿Existe alguna afección médica que no aparece en la lista y que debiéramos saber?
¿El solicitante toma algún medicamento o tratamiento en forma crónica para prevenir o
controlar alguna enfermedad médica o psiquiátrica? En caso que si, por favor mencione el
nombre genérico (no el nombre comercial)
Si el solicitante necesita dotación de medicamento para un año, ¿podrá obtenerlo antes de
su partida?
¿Alguna enfermedad que requiera alojamiento especial?
HISTORIAL DE VACUNACIÓN
Por favor proporcione las fechas de estas vacunas y el último refuerzo.
-Vacunas requeridas por NPH
Tétano/Difteria/(Tosferina)
Hepatitis A
Hepatitis B
Tifoidea
MMR (SRP en algunos
países)
Fiebre amarilla
(SOLAMENTE obligatorias
para Perú y Bolivia)
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Por favor anotar si alguna de las vacunas mencionadas arriba no están actualizadas:
-Vacunas recomendadas por NPH
Rabia
HISTORIAL DE EXAMENES
Fecha de examen de PPD:
Resultado: datos en mm
Si positivo:
Fecha de radiografía de tórax:
Resultado de radiografía de tórax:
Fechas de tratamiento:
Nota: El resultado no excluye al solicitante de ser aceptado.
El solicitante presentará su Certificado de Salud al Coordinador de Voluntarios de la casa de
NPH en la que hará el voluntariado. Si el Coordinador de Voluntarios de NPH tiene más
preguntas lo enviará al Coordinador Médico Regional correspondiente o a Servicios Médicos
de NPHI.
Por favor ingrese a la página de CDC para las recomendaciones específicas del país en que
el voluntario prestará sus servicios: www.cdc.gov/travel
COMENTARIOS:
** Al firmar este Certificado de Salud usted está verificando que hasta donde llega su
conocimiento el solicitante está lo suficientemente sano para vivir en un país en desarrollo
por un mínimo de trece meses.
Firma del médico:
Nombre del médico:
Domicilio:
Fecha:
SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA CON RESPECTO A ASUNTOS MÉDICOS PUEDE
CONSULTAR AL EQUIPO MEDICO DE NPHI: [email protected] para cualquiera de los nueve
países
CONFIDENCIAL
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