Caso clinico nº 3

Caso clinico nº 3
Doña Domitila Cardenas
Integrantes: Mauricio Araneda
Francisco Belmar
Iris Schulz
Historia clínica

Paciente Domitila Cárdenas Almonacid, 62 años, dueña de casa que vive en
Maullín. Sin antecedentes mórbidos relevantes.

Toma clorpromazina hace 2 semanas por tinitus.

Paciente presenta un cuadro con malestar abdominal alto, nauseas,
decaimiento, orina oscura, piel y escleras amarillas.

Se le realizan exámenes de bilirrubina total, bilirrubina conjugada,
transaminasas, fosfatasas alcalinas, protrombinas y exámenes virales.

Con estos antecedentes se le solicita interconsulta, pero le asignan cupo para
el próximo mes, mientras tanto la paciente comienza a alimentarse y disminuye
el decaimiento, pero se va poniendo cada vez más ictérica y aparece un prurito
persistente, mas intenso en palmas y planta de los pies.

Con ahorros familiares se le realiza una ecografía abdominal y una
colangiorresonancia.

Después de 3 semanas recibe un examen de anticuerpos antinucleares y se
deriva a un gastroenterólogo para una semana más.

Una semana después la paciente no tenía prurito e ictericia apenas perceptible
en las escleras.
Resultado de exámenes e interpretación
Examen
Valor de la paciente
Valor normal
Bilirrubina total
Bilirrubina conjugada
GOT/ASAT
ALAT/GPT
Fosfatasa alcalina
Protrombina
6,8 mg%
5,2 mg%
650 U/L
460 U/L
480 U/L
90%
0,3-1,9 mg%
0-0,3 mg%
5-40 U/L
5-35 U/L
44-147 U/L
85-110%
Examen
Resultado
HBsAG
Anticuerpos anti VHC
Anticuerpos anti VHA
Ecografía abdominal
Negativo
Negativo
Negativo
Hepatomegalia leve, sin vesicula y
colédoco normal
Via biliar sin cálculos y normal
Positivo de titulo 1:128
Colangiorresonancia
Anticuerpos antinucleares
Los resultados de los exámenes de la señora Domitila nos revela que tiene alguna
alteración hepática de carácter inflamatorio con colestasis.
Principales diagnosticos diferenciales

Hepatitis viral

Hepatitis autoinmune

Hepatitis medicamentosa
Una de las causas de hepatitis mas comunes es la de etiología viral. En la paciente se
descarta debido a que los exámenes virales resultaron negativos a la presencia de
algún anticuerpo contra virus.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son anticuerpos contra nucleos celulares del
propio organismo, por lo que al estar presentes indican patologías autoinmunes. Este
examen se puede ver alterado por la accion de ciertos fármacos (como neurolépticos)
o la edad de la paciente. En este caso se presume de un examen falso positivo por la
interaccion con la clorpromazina que tomaba la paciente hace 2 semanas. Esto,
sumado a que no hay presencia de IgG nos lleva a descartar la hepatitis autoinmune
como diagnostico.
Todos los signos y síntomas aparentes, sumado a los resultados en los exámenes nos
lleva a pensar en una hepatits medicamentosa con curso colestásico.
Hepatitis medicamentosa
Es la inflamación del hígado que puede ocurrir cuando se toman ciertos
medicamentos. El hígado ayuda al cuerpo a descomponer ciertos fármacos. Sin
embargo, el proceso es más lento en algunas personas (de causa genetica, variacion
del mecanismo citocromo P450), lo cual puede hacerlas más propensas a desarrollar
daño hepático. Incluso, pequeñas dosis de algunos fármacos pueden causar hepatitis,
aún cuando el sistema de descomposición del hígado esté normal. Las dosis grandes
pueden trastornar un hígado normal.
La clorpromazina, como se muestra en este caso,es un agente importante que causa
colestasis en pacientes que lo metabolizan lentamente a un metabolito inocuo.
Fisiopatologia.
La clorpromazina produce daño hepatico por acumulacion durante el proceso de
biotransformacion, es decir, desde su transformacion de metabolito liposoluble a
hidrosoluble. A modo de resumen, la corpormazina adquiere grupos polares (O2)
mediante mecanismo citocromo P450 durante la fase 1 de biotransformacion. La
adquisicion del grupo O2 la hace ser una molecula mas activa, mas toxica y mas
carcinogenica. estos metabolitos despues son conjugados con moleculas como
glutation, glucoronato y sulfato en la fase 2, para posteriormente ser depositados en la
bilis y orina para su eliminacion, evitando asi, su acumulacion. Ahora bien, en algunos
pacientes, poseen un mecanismo alterado de los procesos de biotransformacion; ya
sea por una rapida fase 1 o por una lenta fase 2; produciendo una acumulacion activa
de metabolitos unidos a O2, que interaccionan de forma agresiva contra el hepatocito
y celulas de las via biliares intrahepaticas principalmente, creando asi un cuadro de
daño a nivel hepatico de carácter colestasico.
Clinica.
La hepatitis medicamentosa es un cuadro generalmente asintomatico, de carácter
difuso y poco claro (exceptuando farmacos de daño directo como el paracetamol). Su
diagnostico y evolucion dependera del farmaco involucrado en el proceso y del
paciente. en el caso especifico de la clorpromazina; presenta un curso de hepatitis
colestasica, la cual presenta:

Ictericia

Prurito

Dolor abdominal

Malestar general (de naturaleza similar a un cuadro gripal)

Hepatomegalia leve con sensibilidad al tacto

Presencia de cuadro con relacion al farmaco administrado (tinitus)
en relacion a los examenes estos reflejan:

un aumento leve de las transaminasas, acompañados en raras ocaciones con
anticuerpos positivos (producidos por la accion de la clorpromazina);

aumento de los niveles de bilirrubina total y conjugada.

Aumento del recuento leucocitario, de carácter neutrofilo y eosinofilo; en
algunos casos
En resumen, la exposicion a una toxina o agente terapeutico siempre debe incluirse en
el diagnostico diferencial tanto en enfermedades hepaticas, como tambien en el resto
de las patologias que afecten a la economia; y seguir en detalle la historia clinica
anterior del paciente, para asi, descartar su relacion con el cuadro actual.