Posicionamiento corporal durante el SDRA. Lic. Pablo J. Galindez
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Curso Pre-congreso Terapias Especiales adjuntas a la ventilación mecánica" Posicionamiento corporal durante el SDRA Lic Pablo J Galíndez Jefe Servicio de Medicina Física Hospital Italiano de Córdoba. Arg Referencias • Desde los años 70 Douglas estudio los efectos de la posición prona en la fisiología normal. • Su utilización modifica las condiciones físicas del sistema respiratorio y la V/Q. • Los efectos buscados han sido – Mejorar la oxigenación – Disminuir de la incidencia de VILI – Aumentar la sobrevida Definición • Draft Consensus Definition. • The ARDS Conceptual Model. The panela greed that ARDS is a type of acute diffuse,inflammatory lung injury, leading to increased pulmonary vascular permeability, increased lung weight, and loss of aerated lung tissue. • The clinical hallmarks are hypoxemia and bilateralradiographic opacities, associated with increased venous admixture, increased physiological dead space, and decreased lung compliance. • The morphologica hallmark of the acute phaseis diffuse alveolar damage (ie, edema,inflammation, hyaline membrane, or hemorrhage). Ventilación • Según el modelo de West • El mayor cambio de volumen se da en regiones dependientes, debido a que experimentan mayor deformación durante la inspiración Ventilación Mecánica en Supino • El desarrollo del cambio regional de volumen estará condicionado por: • Efecto del Peso pulmonar y del corazón sobre el tejido subyacente • Efecto de la presión abdominal sobre el tórax • Participación del diafragma en la generación de presión Posición Supina Peso del corazón Presión Abdominal Zonas de mayor colapso Cambio regional de volumen en Supino Presión Abdominal Contracción diafragmática Zonas de mayor ventilación Dr. Gastón Murias, con permiso Ventilación en supino • En ausencia de contracción diafragmática el aumento de carga que implica el mayor peso del pulmón, la persistencia de la presión abdominal sobre el tórax y el efecto del peso del corazón sobre el tejido subyacente, provocan una mayor ventilación en regiones no dependientes (ventrales). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1660 Fuerzas de colapso Contracción diafragmática Zonas de mayor ventilación Dr. Gastón Murias, con permiso Ventilación en prono • En ausencia de contracción diafragmática el aumento de carga que implica el mayor peso del pulmón y la persistencia de la presión abdominal sobre el tórax aumentarán el colapso del tejido ventral, desapareciendo el efecto del peso del corazón sobre pulmón ya que este recaerá sobre la región retro esternal, provocando una mayor distribución de la ventilación en regiones no dependientes (dorsal). Perfusión • Según los conceptos de west, la perfusión se incrementa en zonas dependientes, por acción de la presión hidrostática, teniendo efecto sobre la resistencia vascular tal como se describe en la ley de Starling • La diferencia gravitacional condiciona el flujo regional Esto explicaría la presencia de mayor perfusión en regiones dependientes Zona IV Perfusión • Durante el decúbito supino, se observa mayor perfusión en regiones dorsales • Sin embargo durante el decúbito prono si bien la perfusión ventral se incrementa la perfusión de regiones dorsales predomina sobre las ventrales. • Es decir que la distribución de la perfusión no se invierte ante el cambio de decúbito y los efectos gravitacionales que esto produce • Existen modelos que describen esta situación Perfusión en prono Hlastala MP y col. J Appl Physiol 1996; 81: 1051-1061 Wiener CM y col. J Appl Physiol 1990; 68: 1386-1392 Plano izo gravitacional Glenny RW y col. J Appl Physiol 1991; 71: 620-629 Ventilación / perfusión • En el paciente ventilado • En decúbito supino, la ventilación predomina en regiones ventrales, mientras que la perfusión predomina en regiones dorsales. • En decúbito prono, la ventilación predomina sobre regiones dorsales, con una distribución de perfusión mas homogénea Relación V/Q •En consecuencia durante DP las relaciones V/Q regionales se distribuyen mucho más homogéneamente como en zona II de West Conclusión • El paso de decúbito supino a prono, produce una distribución regional de la relación V/Q mas homogénea en valores mas cercanos al ideal 1 • Explicando en consecuencia la mejora en los índices de oxigenación del paciente Elasticidad del sistema • INTERACCIÓN DE FUERZAS – Elasticidad del pulmón – Elasticidad del tórax – Presión abdominal sobre el diafragma – Compresión de tejido pulmonar retro cardiaco Minerva Anestesiol 2010;76:448-54. Distribución de Presiones y Peso del pulmón (supino) • Los lóbulos pulmonares superiores tienen menor tejido pulmonar • El incremento del peso pulmonar incrementa el colapso en zonas dependientes, provocando sobre distención en regiones superiores • La resultante de la interacción de fuerzas, provocan una mayor deformación tidal en regiones no dependientes Menor superficie para soportar presiones y para aceptar el cambio volumétrico durante la inspiración Dr. Gastón Murias, con permiso Stress / Strain en Supino Región ventral/ superior Región Dorsal/ inferior Modificaciones físicas en Prono • El cambio de decúbito, modifica la distribución de presiones: – La región dorsal es reclutada – El peso del corazón recae sobre el esternón – La elasticidad del tórax puede aumentar – La presión abdominal permanece constante Elasticidad Resultante Presión Meseta 30 25 35 % tejido reclutado/ colapsado Aumento de la elasticidad del tórax No estima el porcentual resultante de tejido Reclutado/ Colapsado PaCO2 en VCV Minerva Anestesiol 2010;76:448-54. Stress / Strain • El cambio a decúbito prono incrementa el porcentaje de tejido disponible. • Distribución mas homogénea de la modificación de volumen intra tidal • Disminuyendo la influencia de las fuerzas expansivas tidal sobre la estructura pulmonar y las paredes alveolares Conclusión • El posicionamiento del paciente en decúbito prono, en conjunto con una estrategia de ventilación protectiva, puede disminuir la incidencia de injuria inducida por la ventilación mecánica • Esto a sido observado en estudio experimentales en ratas, conejos y perros Prono/Sobrevida • La influencia del decúbito prono en la sobrevida de los pacientes a sido muy discutida. • La mayoría de los trabajos no mostraban diferencias significativas en este punto • • Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distresssyndrome: a randomized controlled trial.JAMA 2009;302:1977-84. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;345:568-73. • Dando origen a un análisis mas metodológico que Fisiopatológico Criterios de análisis • No todos los pacientes se benefician con el cambio de decúbito • La incidencia de la estrategia ventilatoria y el momento de inicio del recurso • El tiempo de permanencia en posición prona condiciona el resultado del tratamiento An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury Fekri Abroug1*, Lamia Ouanes-Besbes1, Fahmi Dachraoui1, Islem Ouanes1, Laurent Brochard Conclusions: Long duration of ventilation in prone position significantly reduces ICU mortality when only ARDS patients are considered Minerva Anestesiol 2010;76:448-54. Metanálisis Minerva Anestesiol 2010;76:448-54. Minerva Anestesiol 2010;76:448-54. Resultado Conclusión • La aplicación del decúbito prono, en forma temprana (12/24 hs), por largos periodos (16 hs o mas) en aquellos pacientes con SDRA severo que están recibiendo una estrategia de ventilación protectiva; puede incrementar las probabilidades de sobrevida Complicaciones Técnica 1 2 3 4 Procedimiento • Antes del giro: – Evaluación de disponibilidad de personal y elementos de monitoreo – Observación de la posición de tubos de drenaje, accesos IV, sonda vesical y cables; previsión del desplazamiento durante la maniobra (largo de catéteres, lugar por donde pasarán, etc.) • Durante el giro: – Reposicionamiento de la sonda vesical, la bolsa colectora y parches de monitoreo – Aseguro del tubo endotraqueal y las guías de infusión IV • Después del giro: – Revisión guías y tubos – Nueva puesta a cero de los transductores de presión – Estar preparado para la aspiración de secreciones Cuidados en decúbito prono – Minimizar el edema facial (anti Trendelemburg 1015º) – Proteger los globos oculares – Evitar lesiones por decúbito (apoyos, cama y colchones adecuados) – Fisioterapia (cuello, brazos y piernas en posición fisiológica) – Establecer criterios claros de suspensión – Realizar y respetar un Protocolo!!!
