el rol psicólogo en las politicas públicas acerca de la eutanasia

CUADERNOS HISPANOAMERICANOS DE PSICOLOGÍA, Vol. 10 No. 2, 61-74
EL ROL PSICÓLOGO EN LAS POLITICAS PÚBLICAS ACERCA
DE LA EUTANASIA
Gloria del Pilar Cardona, 1 Ángela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga Álvarez.2
Universidad El Bosque
Recibido: Octubre 13 de 2009. Aceptado: Enero 14 de 2010.
Resumen
Esta revisión tiene como propósito llevar a cabo un análisis crítico sobre las políticas de salud
relacionadas con la sedación con fines terapéuticos y la eutanasia, estableciendo el rol del psicólogo
frente a estos actos. Después del análisis de las políticas existentes a nivel nacional e internacional,
así como de los factores psicosociales y culturales asociados, el papel del psicólogo se considera
indispensable en el desarrollo de políticas públicas normativas, como en discusiones sobre el tema
en aspectos psicosociales y existenciales relacionados. El psicólogo necesita ser parte del grupo
de apoyo en el proceso de la eutanasia, en aspectos como la evaluación, diagnóstico, soporte
emocional para los actores implicados, orientación en toma de decisiones, diseño de protocolos
e investigación. Se concluye que la psicología es una disciplina indispensable para regular esta
práctica y permitir su humanización.
Palabras clave: Eutanasia, políticas publicas, psicología paliativa.
Abstract
The purpose of this review is to carry out a critical analysis about health policies related to therapeutic sedation and euthanasia, establishing the psychologist’s role in these acts. After analyzing
the national and international existing policies as well as the psychosocial and cultural associated
factors, it is established the psychologist’s role seems to be essential to develop health regulation
policies. Moreover, the psychologist plays an important role in discussions about the psychosocial
and existential issues around the subject. So, it is important to consider the psychologist’s participation in the support team –especially, in aspects such as assessment, diagnosis, emotional support
for the actors involved, making decisions orientation, protocols design and research-. In conclusion, psychology is a relevant field in order to regulate this practice and allow its humanization.
Key words: Euthanasia, public policies, palliative psychology.
1
2
Psicólogo, Ms. Mg. Director del trabajo de grado, Universidad El Bosque. Correo electrónico: [email protected]
Psicólogas que optan por el título de especialistas en psicología médica y de la salud.
Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología
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Gloria del Pilar Cardona, Ángela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga Álvarez.
En los años recientes, ha habido un creciente interés
a nivel nacional e internacional por las temáticas relacionadas con la etapa final de la vida, en especial con
aquellos aspectos relacionados con el “buen morir”;
estos incluyen temas tan discutidos como la eutanasia
y la sedación terminal. Muchos países han llevado
a cabo este debate desde hace algunos años, y solo
algunos han aceptando la eutanasia como opción; la
mayoría de políticas públicas internacionales rechazan
esta alternativa o están aún en proceso de incluir proyectos de ley al respecto. En Colombia, a diferencia
de otros países latinoamericanos, la eutanasia no es
penalizada y existe en la actualidad un proyecto de
ley que busca regular su práctica. La psicología; por
su parte, a aportado muchos de sus conocimientos
sobre la conducta humana hacia el final de la vida en
los debates sobre el tema. En esta investigación se
llevará a cabo una revisión y análisis crítico sobre la
eutanasia y la sedación con fines terapéuticos, incluyendo su legislación, conceptualización y aspectos
biopsicosociales para; finalmente, establecer el rol
del psicólogo en la experiencia y acto de la eutanasia.
La enfermedad terminal, los cuidados
paliativos y el final de la vida
Para empezar a establecer cuál es el rol del psicólogo durante el proceso de toma de decisiones en
la etapa final de la vida, y específicamente frente a
la opción de la eutanasia dentro del marco de salud
pública, es importante aclarar inicialmente conceptos
relacionados con el tema, los cuales permitan una
mejor comprensión, discusión y análisis.
Inicialmente, es necesario definir a qué nos
referimos cuando hablamos de pacientes en fase
terminal. Para esto, es importante llevar a cabo
una diferenciación conceptual con otros estados en
los que se pueden encontrar los pacientes según su
grado de severidad.
Teniendo en cuenta lo anterior, podemos hablar
de cinco tipos de pacientes: críticos, crónicos, preterminales, terminales y moribundos. De acuerdo
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con Mendoza-Vega (2005), un paciente crítico es
aquel que por su condición puede morir en minutos
u horas si no recibe tratamiento preciso y oportuno.
En este caso, se requieren cuidados intensivos y
monitoreos continuos de las funciones vitales, con
el propósito de detener las alteraciones y sostener
la vida mientras se recupera.
Por su parte, un enfermo crónico es aquel que
padece una enfermedad que se desarrolla a través
del tiempo; ésta causa continuo deterioro físico y
mental, e incluso mortalidad (Velasco y Sinibaldi,
2001). Estos pacientes generalmente han pasado
por diversos tratamientos que, en ocasiones, no
logran curar la enfermedad. Es así como una persona
puede pasar de un estado crónico a uno terminal o,
incluso, crítico si hay complicaciones graves. En
este caso, las intervenciones médicas actuarían como
mediadores para evitar condiciones más cercanas
a la muerte (Mendoza-Vega, 2005).
Así, se tiene que definir el concepto de paciente
terminal: “aquel estado que atraviesa un paciente
con un diagnóstico confirmado de enfermedad
irreversible, con pronóstico fatal a corto plazo y
con un deterioro notable de la calidad de vida”
(Gallar, 2001, p. 245). Por su parte, Fonnegra
(2002) considera que un enfermo terminal es “un
ser humano que sufre una enfermedad progresiva y
deteriorante, para la cual ya han sido agotados todos
los recursos disponibles y con una prospección de
vida no mayor de seis meses” (p. 8).
Franco (1997) plantea que la fase terminal
comienza cuando la muerte se siente como una
realidad próxima y los médicos dirigen todo su afán
exclusivamente a aliviar los síntomas, renunciando
a la curación. Este autor describe las fases por las
cuales atraviesa el paciente de la siguiente manera:
1. Fase I, donde la terapia está orientada exclusivamente a fines curativos;
2. Fase II, cuando se han agotado los tratamientos
de la fase I y la expectativa de vida es al menos de
seis meses (el paciente puede estar asintomático o
tener mínimos síntomas y permanecer estable); y
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3. Fase III, cuando la expectativa de vida es menor
de dos meses, se presenta insuficiencia en órganos y
sistemas; además, aparecen complicaciones finales
irreversibles.
El 90% de los pacientes en fase III, de acuerdo
con este autor, padecen cáncer, SIDA, insuficiencia
cardiaca congestiva, insuficiencia renal crónica, etc.
Basándonos en estas fases, se puede aclarar qué
se entiende por paciente pre-terminal; éste se ubica
entre las fases II y III descritas por Franco (1997),
lo que se comprende como un período intermedio,
donde el paciente comienza a presentar síntomas
invalidantes que deterioran su calidad de vida. En
este momento, el tratamiento únicamente tiene fines
paliativos, pues la expectativa de vida no supera
los dos meses.
Teniendo en cuenta lo anterior, se puede definir
los cuidados paliativos como aquellos que buscan
aliviar el sufrimiento cuando ya es imposible curar.
El objetivo final de éstos es mejorar la calidad de
vida de los pacientes cuya enfermedad no puede ser
eliminada (Jaramillo, 1993). Además, se debe hacer
referencia a las definiciones de los términos cuidar
y paliar que aparecen en el Diccionario de la Real
Academia de la Lengua Española. Según éste, cuidar
es “poner atención y solicitud en la ejecución de
una cosa, asistir, guardar, conservar, mirar uno por
su salud, darse buena vida”. Así mismo, la palabra
paliar viene del latín palliare, que significa “aliviar
las fatigas del cuerpo o aflicciones del ánimo, dar
mejoría al enfermo” (Fonnegra, 1999, p. 20).
A su vez, estos autores establecen que ¨la ciencia, habilidad y destreza de quienes trabajan en el
área de los cuidados paliativos, se focalizan en el
alivio de los síntomas y el sufrimiento asociados
con una enfermedad incontrolable, a través de un
cuidado activo, flexible e interdisciplinario…La
meta es ayudar al paciente a continuar la vida en
la forma más cercana posible a lo normal… De ahí
que la necesidad de que el equipo sea realmente
interdisciplinario: médicos, psicólogos, enfermera,
sacerdote o apoyo espiritual y terapista ocupacional.
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Cada uno de estos profesionales debe contar con un
entrenamiento adecuado y exigente que les permita
enfrentar las necesidades cambiantes del paciente
y la familia” (Fonnegra, 1999, p. 20).
Por su parte, la Organización Mundial de la
Salud (OMS, 2007) define los cuidados paliativos
como la atención activa total a aquellas personas
con enfermedad avanzada que no responden al
tratamiento curativo. Aquí, el control de síntomas,
y en particular el dolor, constituyen la base de su
manejo. El objetivo es mejorar la calidad de vida
de los enfermos y sus familias. Los cuidados paliativos reafirman la vida y la muerte como parte
de un proceso normal (p.7). De igual manera, el
comité de consejeros de la Fundación de cuidados
paliativos de Canadá (citado por Álvarez y Velásquez, 2005) define los cuidados paliativos como “el
cuidado activo y compasivo del paciente terminal
cuando su enfermedad no responde al tratamiento
tradicional, buscando la curación o prolongación
de la vida y cuando lo más importante es el control
de los síntomas físicos, emocionales y espirituales”
(p. 3).
Si hablamos de cuidados paliativos en un paciente
en estado terminal muy cercano a la fase final de su
vida, entonces es necesario abordar el concepto de
muerte, uno de tantos tabúes en nuestra sociedad
occidental. Según Laín (1995, p.6), existen tres
momentos en “la realidad del morir humano”: a)
la muerte como hecho (hecho físico de morir), b)
la muerte como acto (la aceptación o repulsión de
ésta por parte del moribundo, lo cual se manifiesta
en sus actitudes previas al hecho) y c) la muerte
como evento (dado por los ritos sociales).
1. La muerte como hecho implica la finalidad del
cuerpo. Desde el punto de vista médico-legal, existen
tres tipos de muerte, a saber: la muerte aparente, la
muerte real y la muerte cerebral.
2. La muerte aparente, también llamada muerte
clínica, es aquel estado en el que no hay signos
aparentes de vida; sin embargo, esto no quiere decir
que la persona esté muerta (Gallar, 2001, p. 245).
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Gloria del Pilar Cardona, Ángela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga Álvarez.
3. La muerte real o somática es la verdadera muerte;
es decir, el cese total y definitivo de las funciones
vitales. Finalmente, la muerte cerebral es un coma
profundo e irreversible; el paciente no presenta
respiración espontánea, tiene flacidez generalizada,
ausencia de respuesta a la estimulación de los nervios craneales y electroencefalograma isoeléctrico
(plano) de al menos 30 minutos de duración. En esta
situación, es posible mantener vivo al sujeto a través
de medios artificiales; se produce una desconexión
neurológica que impide definitivamente el estado
de conciencia y se conservan activos algunos centros nerviosos que mantienen las funciones vitales,
(Gallar, 2001)
Según Escobar (1998), para establecer la muerte
existen dos signos clínicos: el detenimiento de la
respiración y del corazón, así como tres condiciones: a) a nivel clínico, se presenta arreflexia total,
hipotermia progresiva, apnea definitiva, midriasis
bilateral y ausencia de respuesta a los cardioestimuladores; b) en el plano radiológico, se presenta
detenimiento de la circulación en la arteriografía
carotídea; y c) desde el punto de vista eléctrico, se
presenta trazado llano en el electroencefalograma
bajo estímulos, en registros de varios minutos repetidos durante 24 a 48 horas. Los signos precoces,
de acuerdo con este mismo autor, están dados por
“pérdida de las funciones cerebrales y los signos
semitardíos (enfriamiento del cuerpo y deshidratación); rigidez y lividez cadavérica, además de los
signos tanato-oftalmológicos” (p. 44).
Las formas de morir también son importantes para
comprender a fondo el tema que estamos tratando.
De acuerdo con Fonnegra (1999), la muerte se puede
presentar como muerte natural repentina, muerte
natural anticipada, homicidio, muerte accidental y
el suicidio. La muerte natural repentina es súbita,
sin síntomas previos. La muerte natural anticipada resulta de una enfermedad fatal inmodificable
(Fonnegra, 1999). El homicidio es una muerte con
características violentas que viola el derecho a la
vida. La muerte accidental se presenta de manera
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súbita o repentina e imprevisible; se presume que
el individuo estaba sano antes del evento. El suicidio; por su parte, se define como una actuación
humana –ya sea activa o pasiva- cuyo fin es causar
la propia muerte con el propósito de salvarse a sí
mismo (Fonnegra, 1999).
En este orden de ideas, también es importante hablar de las fases del morir. De acuerdo con Buckman
(1993), dichas fases son tres: a) cuando el paciente
se entera de la amenaza de muerte; b) cuando se
encuentra en la etapa avanzada de la enfermedad;
y c) la fase final, cuando se acerca la muerte. Estas fases del morir serán de gran importancia para
orientar el rol que cada uno de los miembros del
grupo de apoyo tendrá en relación con el paciente
y su familia, puesto que en cada una de ellas, las
acciones podrían ser diferentes.
Eutanasia y sedación
El tema de la eutanasia y la sedación, en sus diversas
dimensiones, ha cobrado mayor importancia en la
actualidad; de hecho, se ha convertido en un tema
de gran relevancia a nivel académico y de salud
pública, tanto nacional como internacionalmente.
Para poder comprender mejor este tema, campos tan
diversos como el clínico, legal, jurídico, espiritual,
sociocultural y psicológico, entre otros, han venido
aportando desde hace algunos años atrás su conocimiento para lograr una visión multidimensional
en la toma de decisiones.
Dentro de las temáticas de discusión actual se
encuentran temas como la eutanasia, la sedación
paliativa, la sedación terminal, la distanasia, la adistanasia, el homicidio piadoso y el suicidio asistido.
Se comienza explicando a qué hace referencia el
término eutanasia, y luego se pasará a aclarar otros
términos relacionados.
La eutanasia, de acuerdo con Fonnegra (2006), ha
de entenderse como un acto voluntario, no improvisado ni irreflexivo, que tiene como fin terminar la
vida de una persona que lo pide conscientemente,
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debido a que su sufrimiento es intolerable y conoce
que se encuentra en etapa terminal e irreversible de
su enfermedad. Estos autores consideran que hay
cuatro condiciones fundamentales, sin las cuales
no se puede hablar de eutanasia: a) la intención de
cortar la vida de un ser humano; b) el sufrimiento
de ese ser humano es tan intenso e insoportable que
ya no sirve ningún tratamiento; c) hallarse en estado
terminal; y d) la petición consciente y reiterada que
hace la persona para que se le acorte la vida y así
se ponga fin a su sufrimiento.
De acuerdo con Da Costa (2005), la historia
de la eutanasia reporta su primer uso médico en
los siglos XVI y XVII, cuando fue utilizada para
lograr un buen morir físico. En la modernidad, la
eutanasia se vuelve un concepto confuso por la
diversificación terminológica; de hecho, surgieron
conceptos como eutanasia agónica, eutanasia social
o eugenésica (propiciada por motivos políticos), un
término generalizado de eutanasia y una eutanasia
económica. Sin embargo, no se considera apropiado
el uso de conceptos como eutanasia eugenésica y
eutanasia económica puesto que en ellos, el Estado
se impone sobre la víctima, quien no desea morir.
El uso adecuado del término eutanasia permite distinguir dos clases: la pasiva y la activa. La
eutanasia pasiva u ortotanasia es, de acuerdo con
Da Costa (2005), aquella que emplea medios excepcionales para prolongar la vida. Dentro de este
concepto, se incluyen los casos en los cuales, una
vez iniciada la aplicación de los medios excepcionales, se abandonan o se procede a la desconexión.
Según Escobar (1998), la ortotanasia se presenta
con la buena muerte, en el sentido de muerte en
el momento biológico adecuado. Es importante
aclarar que, desde el momento de la desconexión
hasta el deceso del paciente, la muerte del sujeto no
representa una ausencia de dolor, razón por la cual
tampoco sería exacto hablar de eutanasia.
La eutanasia activa es la muerte provocada con
una o varias conductas activas; dentro de éstas se
encuentran la directa y la indirecta. En la eutanasia
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activa indirecta, o también llamada cacotanasia, se
trata de paliar los dolores que sufre el enfermo y se
busca acortar el período de vida. Aquí, la intención
es la dulcificación de la muerte y no directamente su
causación. La eutanasia activa directa; en cambio,
se caracteriza por la intención de ayudar al enfermo
a poner fin a sus dolores de forma inmediata y sin
sufrimientos. Según el autor, este concepto es más
acertado al sentido de eutanasia, también llamado
muerte o suicidio asistido.
La distanasia; por su parte, se refiere a la práctica
médica que tiene como fin alejar lo más posible la
muerte por medio de diferentes medios. En la mayoría
de los casos, la distanasia representa un alto costo
económico para la familia y el paciente (Da Costa,
2005). Para Escobar (1998), ésta tiene que ver con
la prolongación artificial de la vida biológica de un
paciente con enfermedad irreversible o terminal.
Esto se realiza por medio de tecnología médica
ordinaria o proporcionada, en el caso de que se dé
algún tipo de beneficio al paciente; y extraordinaria
o desproporcionada cuando su beneficio es nulo.
La adistanasia o antidistanasia; en cambio, hace
referencia al “dejar morir en paz” al paciente (Da
Costa, 2005), a la suspensión de la prolongación
artificial de la vida, dejando que el proceso patológico termine con ella (Escobar, 1998). Finalmente,
se habla de la autotanasia, en donde el paciente por
voluntad e iniciativa propia se priva de hidratación
y nutrición. Ésta no se considera un modo de suicidio, pues al paciente se le continúan brindando
los cuidados necesarios para evitarle sufrimientos.
De acuerdo con Escobar (1998), hay estudios que
demuestran que, en estas condiciones, el paciente
no padece impulsos incontrolables de hambre o sed.
Ligado a los conceptos de eutanasia, se hace
necesario hablar de la sedación. Este concepto se
puede dividir en dos para mayor comprensión: sedación paliativa y sedación terminal. Sin embargo,
para entender a qué nos referimos con la sedación
y cuál es su verdadero propósito, se hace indispensable tener en cuenta el principio del doble efecto;
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Gloria del Pilar Cardona, Ángela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga Álvarez.
el Papa Pío XII introdujo este concepto en 1957 y
es descrito por Escobar (1998) como: ¨el principio
que tradicionalmente sostiene que ante la necesaria
conveniencia causal de los males que se presentarán
necesariamente, se optará por la acción que causa
el mal menor” (p. 116). Según este autor, existen
cuatro condiciones que han de cumplirse para que
un tratamiento pueda brindarse y sea considerado
positivo: a) que alivie los síntomas refractarios del
paciente, aun cuando exista el riesgo de aceleración
de la muerte (como lo es el propósito de la sedación).
Esta acción se basa en la ley del grado de beneficio
proporcional; b) procurar brindar la opción adecuada a los pacientes y obtener un consentimiento
informado debidamente diligenciado, bien sea del
paciente o su representante legal; c) la sedación no
se empleará al inicio del manejo de los pacientes que
requieran cuidados paliativos pero, al progresar su
condición y en aras del confort, es probable que la
sedación sea un medio para disminuir el estrés físico
y existencial del paciente (Levy y Cohen, 2005).
Levy y Cohen (2005) aclaran que inicialmente se
utilizó el termino sedación terminal para esta intervención, pero posteriormente se abandonó debido
a su falta de claridad con respecto a si terminal se
refería al paciente o a la meta del procedimiento. Por
otra parte, estos autores describen el término sedación conciente como un tipo de sedación temporal y
reversible, la cual se realiza durante procedimientos
invasivos o cirugía menor. Finalmente, aclaran que
los conceptos de sedación intencional, terapéutica
o paliativa fueron rechazados pues no permitían
una distinción clara entre la sedación conciente y
la sedación paliativa. Lo anterior porque la sedación conciente es, al mismo tiempo, intencional,
terapéutica y paliativa. Es por esto que los autores
consideran que la sedación en el cuidado paliativo
es distinta a la empleada en intervenciones invasivas o durante el retiro de la ventilación mecánica;
consideran que los términos más aceptables en
cuidado paliativo incluyen: sedación total, sedación
paliativa y sedación para el distrés en el paciente
66
moribundo, o el termino utilizado por el Centro para
Cáncer Fox Chase: sedación para el alivio de los
síntomas refractarios ante la eminencia de muerte.
Una definición integral es empleada por Levy
y Cohen (2005), quienes describen la sedación
paliativa como la inducción deliberada de sueño
liviano o profundo temporalmente; en este caso,
no se causa deliberadamente la muerte a pacientes
terminales o con síntomas refractarios específicos; la
sedación paliativa se proporciona en intervalos, con
tiempo de prueba, para permitir al equipo de salud,
la familia y, de ser viable, al paciente, un período
de reflexión y discusión acerca de los beneficios y
obstáculos del procedimiento.
Fonnegra (2006) afirma que “en la sedación
terminal se emplean hipnóticos (barbitúricos) y
analgésicos para llevar al paciente a un estado de
inconciencia y de no-percepción de los estímulos
dolorosos endógenos (internos). Estos son ocasionados por la evolución natural del proceso patológico
en la proximidad de la muerte. La sedación terminal
tiene como objetivo central evitar la agonía (sufrimiento pre-mortem) de la persona, debido a que
el proceso con frecuencia adopta un curso tórrido,
con gran sufrimiento (p. 243).
La sedación paliativa o terminal ha de entenderse
como un proceso distinto al suicidio asistido, el
cual se ha definido como un acto que proporciona
al paciente los medios y las instrucciones específicas para cometer un suicidio. Éste es considerado
por los profesionales de la salud como innecesario
y contrario a su labor (Levy y Cohen, 2005). Sin
embargo, como argumenta Fonnegra (2006), cuando
hay un empobrecimiento radical en la calidad de
vida debido al sufrimiento inaguantable por varios
síntomas o cuando la persona no quiere ser tratado
mediante la medicina paliativa, la muerte del paciente
aparece como la única salida a una vida que no se
puede disfrutar, casi ni siquiera vivir. Se opta por
anticipar la muerte en condiciones dignas y con la
garantía del mínimo dolor y sufrimiento… Esto se
llama suicidio médicamente asistido, en el cual el
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médico prescribe abiertamente los barbitúricos en
la dosis necesaria para que el paciente mismo, en
uso de su autonomía, los ingiera y ponga fin a su
vida cuando él lo decida” (p. 257).
Sin embargo, Levy y Cohen (2005) argumentan
que el suicidio médicamente asistido trunca: a) la
creatividad de profesional de la salud para aliviar el
sufrimiento del paciente, b) elimina la posibilidad
de que el paciente trascienda su propio sufrimiento,
c) no permite utilizar el tiempo de ensayo para
evaluar los beneficios mientras se alivia el dolor, d)
puede estimular su sobre uso debido al bajo costo
que representa, y e) disminuye la confianza de las
personas en el sistema de salud. Finalmente, estos
autores establecen que “la intención del suicidio
asistido continúa siendo la muerte, mientras que la
intención de la sedación paliativa es el alivio del
sufrimiento, y los dos son; por tanto, ni moralmente, ni éticamente, ni médicamente equivalentes”
(p. 240).
Las ciencias de la salud frente
a la eutanasia y sedación
De acuerdo con Frankl (2003), las ciencias de la
salud, como la medicina y la psicología, necesitan
de una re-humanización, que podría llevarse a cabo
por medio de una aproximación holística al ser
humano. Así bien, “quien se comporta como un
médecin technicien, lo único que prueba es que ve
en el enfermo a un homme machine; en cambio, el
medicus humanus percibe al homo patiens, ve detrás
de la enfermedad al hombre que sufre, percibiendo
lo humanissimum: la voluntad de sentido” (Frankl,
2003. p. 8). Partiendo de lo anterior, y como se
ha venido mencionando, se hace evidente que la
aproximación al individuo enfermo ha de hacerse
de manera holística e integral.
Por otra parte, se requiere un nuevo modelo médico para entender la naturaleza multidimensional
de la enfermedad y de la fase final de la vida. Éste
es el modelo biopsicosocial propuesto por Escobar
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(2000), en el cual se tienen en cuenta los determinantes multicausales de la enfermedad.
Dentro de esta comprensión multicausal se hace
necesario comprender las actitudes de los profesionales de la salud frente a diversas temáticas relacionadas con el morir. Es así como en los últimos 50
años, con la expansión de la tecnología médica, las
actitudes hacia la muerte y el proceso de muerte han
cambiado, pues se ha incrementado la recuperación
funcional después de una enfermedad seria. La literatura médica ha desarrollado criterios objetivos
para determinar la muerte, así como escalas para la
predicción objetiva del pronóstico, incrementando,
a su vez, la discusión sobre los aspectos éticos,
médicos, políticos y económicos relacionados con
el inicio, retiro y la continuidad de intervenciones
agresivas y tecnológicas (Escobar, 2000).
Sin embargo, un médico que permite que ocurra
la muerte sin luchar, podría afrontar sentimientos de
culpa. Un 25% de médicos y estudiantes de medicina
consideran que el retiro de la intervención médica
es asesinato o eutanasia; la educación médica actual
se centra en el conocimiento de las técnicas que
permitan recuperar o preservar la vida, más que en
el asistir o manejar el proceso de muerte. Esto evita
que los médicos sirvan de guías capaces durante
dicho proceso (Escobar, 2000).
El retiro o la limitación de esfuerzos terapéuticos
de pacientes sin esperanza de recuperación – con
frecuencia llamada eutanasia pasiva– es aceptable
dentro del gremio médico. Por el contrario, la mayoría se opone al concepto de suicidio asistido o
de eutanasia activa, aunque muchos médicos están
dispuestos a suministrar dosis letales de medicamentos para aliviar el dolor, siempre y cuando la
muerte no sea la intención primaria. Sin embargo,
los médicos afrontan un dilema ya que; por ejemplo, la Asociación Médica Británica no apoya de
manera voluntaria la eutanasia; destaca, más bien,
el principio ético de beneficencia, haciendo alusión,
a la vez, a la aceptación general de no tener obligación absoluta de “prolongar la vida a toda costa,
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Gloria del Pilar Cardona, Ángela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga Álvarez.
puesto que la muerte es una realidad inevitable”.
Entonces, es claro que la toma de decisión depende
de cada caso en particular (British Broadcasting
Corporation, 2002).
Por otra parte, como no sólo los médicos están
en contacto con el paciente terminal, se hace necesario incluir al personal de enfermería. Es claro
que aunque la acción terapéutica es decisión de los
médicos, la conducta es ejecutada, en la mayoría
de los casos, por parte de enfermeros y auxiliares
de enfermería. Por esta razón, el Acta Belga de
Eutanasia (Bersh, s.f) menciona la importancia
de incluir al personal de enfermería en la toma de
decisiones relacionadas con la eutanasia. En dicha
acta se afirma que: “si existe un equipo de enfermería
que atiende regularmente a un paciente, el médico
ha de discutir cualquier solicitud de eutanasia hecho
por parte del paciente con dicho equipo”.
Bersh (s.f), en su artículo acerca de las actitudes
del personal de enfermería hacia la eutanasia, hace
referencia a la importancia que tiene en el personal
la calidad de vida y el respeto por la autonomía.
Con relación a las emociones que pueden ser experimentadas, Van der Werf et al. (2005, citados por
Berghs, Dierckx de Cástrele, y Gastmans, 2005)
señalan que el personal de enfermería también llega
a sentir culpa, ira, temor y una sensación de estar
involucrados en el evento. Por lo tanto, viven de una
manera más íntima la decisión tomada por haber
permanecido en mayor contacto con el paciente y
la familia.
En este orden de ideas, cabe anotar que las creencias éticas y los derechos legales del paciente sirven
de guía para estructurar la conducta y actitudes del
personal de enfermería hacia la eutanasia. Es así
como, según el estudio de Musgrave y Soundry
(2000, citado por Berghs et al., 2005, p.442), si bien
es cierto que “inicialmente un 70% de enfermeras/
parteras están de acuerdo con la eutanasia, un 64%
se quedaría con el paciente, pero sólo el 36% estaría
dispuesto a administrar la droga letal”.
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Después de evaluar el rol que asumen los profesionales de la salud en el proceso y comprensión
de la eutanasia como opción para el final de la vida,
también es importante incluir la visión de las ciencias
sociales, en especial de la antropología social, a partir
de la cual se han llevado a cabo varios estudios de
tipo etnográfico sobre lo que este fenómeno representa para sus actores en diversas culturas. Foucault
(1995, citado por Norwood, 2007); afirma que la
eutanasia se presenta o es experimentada como un
diálogo entre equipo médico, familiares y paciente
y; por lo tanto, debe ser estudiada y entendida como
tal y no como un acto relacionado con el final de
la vida. Este estudio demuestra que, en la cultura
holandesa, la eutanasia está compuesta por cinco
fases: a) la solicitud inicial de la eutanasia, b) la
declaración escrita, c) la cita para la segunda opinión,
d) la programación de la eutanasia y; finalmente, e)
la muerte por eutanasia. En las dos primeras fases,
de acuerdo con Norwood (2007), el médico asume
un rol de facilitador de la discusión y del proceso
en sí mismo. En este estudio se encontró que las
familias, en estas fases, describen un vínculo especial con el equipo médico. Por el contrario, en otras
culturas menos colectivistas, como Estados Unidos,
los médicos se distancian del paciente cuando la
fase de tratamiento se ha terminado y “no hay nada
más que hacer” (Battin y Quill, 2004, citados por
Norwood, 2007).
Como en todo diálogo, la eutanasia también
posee normas de exclusión e inclusión para sus
actores. Muchas veces se excluye por: a) ausencia
de participación de miembros de los miembros de la
familia, b) conflictos intrafamiliares no resueltos, c)
pacientes que padecen una enfermedad no somática
o inespecífica y solicitan la eutanasia, d) signos de
depresión, e) pacientes no naturales del país o con
dificultades para comunicarse en el idioma oficial,
son excluidos por las leyes holandesas.
Teniendo en cuenta lo anterior, se puede afirmar que el diálogo de la eutanasia es producto del
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discurso socio-cultural en donde ésta se aplica, así
como el de las políticas públicas que existen en cada
país en relación a este tema. Estos factores podrían
estructurar de forma explicita o implícita las fases
de la eutanasia, el rol de los actores en el proceso,
las normas de inclusión o exclusión en el discurso
y los sentimientos, pensamientos y acciones de los
participantes incluidos en el proceso.
Políticas de salud nacionales e internacionales
relacionadas con la sedación con fines terapéuticos
y la eutanasia
La legalización de la eutanasia y la sedación con
fines terapéuticos ha sido un tema de discusión por
parte de diferentes sectores y grupos sociales. Por
lo tanto, ha desencadenado un gran debate público
en cada uno de los países del mundo por parte de
expertos y legos.
En el territorio septentrional de Australia se
aprobó, en 1995, una ley sobre los derechos de los
enfermos, que legalizaba la eutanasia y el suicidio
médicamente asistidos. Así, Australia se convirtió
en el primer país del mundo donde estos se legalizaron. En Holanda, la legalización de la práctica de
la eutanasia se aprobó en el año 2001, para casos de
sufrimiento físico inaguantable; en la actualidad,
está en camino de regular también la sedación
terminal paliativa como alternativa a la eutanasia.
Por su parte, Bélgica también entró a hacer parte de
los primeros países en legalizar la eutanasia. Esto
ocurrió en septiembre del año 2002. Sin embargo,
la ley belga, a diferencia de la holandesa, permite
la aplicación de la eutanasia en casos no sólo de
sufrimiento físico, sino también psicológico, siempre
y cuando estén asociados a una condición médica
sin solución (Recuero, 2004).
En Estados Unidos, el estado de Oregón, en 1994,
aprobó el suicidio médicamente asistido (aunque no
la eutanasia); sin embargo, éste es el único estado
que lo permite. Actualmente se está tramitando una
ley a nivel nacional - The Pain Relief Promotion
Act- la cual está pendiente de aprobación por parte
del Senado. Dicha ley impediría, a nivel federal,
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el empleo de sustancias letales como medios para
practicar el suicidio asistido. En Canadá, la eutanasia aún no está legalizada; sin embargo, se han
presentado varios casos que han buscado asistencia
médica para el suicidio. En la actualidad, se desarrolla un debate para reglamentar algo al respecto.
En el Reino Unido, de acuerdo con Dunsmuir y
Tiedemann (2007), la eutanasia es ilegal; no obstante, se admite en ciertos casos para no mantener
innecesariamente tratamientos que prolongan la vida
de los pacientes. Hace algunos años, se redactó un
proyecto de ley llamado “Muerte asistida para enfermos terminales”; pero fue rechazado por el Senado
en el año 2006. Por su parte, en Francia, en 1978, se
presentó un proyecto de ley que buscaba evitar los
cuidados médicos desproporcionados. Dunsmuir y
Tiedemann (2007) refieren que, en agosto del año
2004, el Ministro de Salud de este país reabrió el
debate sobre la eutanasia, proponiendo legalizar
el derecho a morir dignamente. Sin embargo, esto
aún no ha sido legalizado.
En Italia, la Federación de Colegios de Médicos,
Cirujanos y Odontólogos redactó, en el año 2007,
un documento en el que se oponen claramente a la
eutanasia. En lo que respecta a Japón, en Marzo de
1995, la corte enuncio cuatro condiciones bajo las
cuales permitiría la eutanasia: a) que el paciente
padeciera un dolor físico inaguantable, b) que la
muerte fuera inminente, c) que ya se hubieran tomado
todas las medidas para eliminar el dolor, y d) que
el paciente hubiera expresado su consentimiento
para realizar esta acción. En otros países como
Dinamarca, Letonia, Checoslovaquia y Suiza, desde
la mitad del siglo XX, se admite perdón judicial en
los casos de eutanasia (Recuero, 2004).
En España, el homicidio eutanásico o suicidio eutanásico asistido justificado tiene una pena
menor. El congreso de este país ha rechazado en
varias ocasiones la ley que pretende despenalizar
la eutanasia. Así mismo, el Consejo de Colegios
Médicos y la Organización Médica Colegial se
han opuesto a su legalización (Recuero, 2004). En
69
Gloria del Pilar Cardona, Ángela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga Álvarez.
términos generales, los demás países no nombrados
castigan en sus códigos penales el homicidio eutanásico y la cooperación a éste, haciéndolo de una
forma más benigna que la punición al homicidio
y a la ayuda al suicidio ordinario. Por su parte, en
América latina, la eutanasia continúa siendo un
tabú que genera diferentes reacciones en cada uno
de los sectores de la sociedad. Sin embargo, en la
actualidad, existen proyectos de ley que buscan
reglamentar o legalizar los actos médicos hacia el
final de la vida y el derecho a morir dignamente.
En Colombia, la eutanasia fue despenalizada en
1997, cuando la Corte Constitucional determinó
que no resultaría punible la conducta acordada entre
el médico y un paciente con enfermedad terminal
que solicitase de forma deliberada la intervención
médica para poner fin a su existencia.
Aunque no es castigada en Colombia, la eutanasia
no ha sido regulada aún, razón por la cual el 24 de
agosto de 2006, el Senador Armando Benedetti
presenta al Congreso el Proyecto de Ley Estatuaria
100. En éste se establecen las características de los
casos que podrían considerarse como válidos para
optar por la eutanasia como opción: a) ser mayor
de edad con enfermedad terminal, b) estar en pleno uso de las facultades mentales para decidir, c)
experimentar un intenso dolor físico no curable, y
d) solicitar el procedimiento de forma libre, informada, por escrito y reiteradamente. Todo lo anterior
podría llevar a certificar un deseo no momentáneo y
sólido, el cual podría ser considerado para aprobar
la eutanasia.
Este proyecto de ley también establece los requerimientos que ha de cumplir el médico tratante,
incluyendo también la acción directa del psicólogo en
dos momentos: a) en el diálogo frente a la solicitud,
para evaluar la madurez y racionalidad del juicio del
paciente y los aspectos relacionados con su voluntad
de morir, y b) durante la valoración, para confirmar
que el paciente cuenta con todos los elementos necesarios para tomar un decisión. El Proyecto de ley
propuesto tiene que pasar por cuatro debates antes
70
de ser aprobado; sin embargo, Armando Benedetti,
senador líder de este proyecto, lo retiró del senado
el 11 de noviembre de 2007 antes de su primer
debate. Lo anterior con el fin de realizar algunas
modificaciones y ajustes antes de ser debatido; se
espera que éste se presente nuevamente en el año
2008. Benedetti concluyó que por ahora no insistirá
en presentar nuevamente la iniciativa y que esperará
a conocer la nueva conformación en el 2010, sólo
hasta ese momento refiere que considerará nuevamente presentar el proyecto de ley, como se puede
observar en la página web del senado, en la cual se
informa sobre la importancia de regular la prestación
de servicios medios paliativos y la importancia de
empezar a posicionar el tema de muerte digna en
aquellas personas en las cuales su calidad de vida
se ve afectada por procesos de alud enfermedad.
Papel del psicólogo dentro de las políticas
públicas sobre eutanasia
El papel del psicólogo en la discusión de las políticas públicas con respecto a la eutanasia y en su rol
en el cuidado paliativo, ha sido ignorado por largo
tiempo. De acuerdo con Block y Billings, 1995;
Chochinov y Wilson (1995, citados en Galbraith y
Dobson, 2001), la mayoría de los estudios existentes
en el tema se han centrado en el rol del psiquiatra.
Por su parte, las contribuciones del psicólogo han
sido ignoradas, en especial en aspectos relacionados
con la eutanasia y el suicidio asistido.
Para Mitchell y Owens (2000), la psicología ha
dejado claro cómo puede contribuir al debate sobre
la eutanasia, aclarando aspectos tan controversiales
e importantes de la discusión como el tema de la
autonomía. Así mismo, les ayuda a entender a las
demás disciplinas la importancia de la psicología
paliativa al final de la vida y el efecto de los proyectos de ley en la dimensión psicosocial del contexto
donde se formulen.
Algunas investigaciones han aclarado la gran
importancia de los aspectos psicológicos en la de-
Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología
PSICÓLOGO Y POLITICAS PÚBLICAS DE LA EUTANASIA
cisión sobre la eutanasia. Un estudio llevado a cabo
en Holanda demuestra que solo un 5 % de los casos
que requieren eutanasia lo hacen con base al dolor
como problema primario (van der Wal y Dillmann,
1994, citados por Mitchell y Owens, 2000). De
acuerdo con estos investigadores, esto significaría
que otros aspectos, como las necesidades psicológicas o emocionales (el llamado dolor psicológico),
podrían ser las principales causas para la solicitud
de la aceleración de la muerte en pacientes terminales. Esto confirmaría la relevancia del papel del
psicólogo en el proceso de la eutanasia.
Entre los factores emocionales, el más prevalente
en pacientes terminales que solicitan eutanasia o
suicidio asistido, es la depresión (Zaubler & Sullivan,
1996, citados por Galbraith y Dobson, 2001). Un
reporte sobre la depresión en pacientes terminales
mostró que entre el 13% y 26% de ellos sufren de
depresión; ésta es mucho mayor en aquellos que
expresan su deseo de morir (Brown et al. 1986; Chochinov et al. 1995; citados por Galbraith y Dobson,
2001). Por lo tanto, la evaluación de la depresión
en pacientes terminales que solicitan la eutanasia
debe ser primordial y necesita ser realizada por un
profesional en salud mental.
Por otra parte, Mitchell y Owens (2000) proponen que es muy importante que los psicólogos
consideren las siguientes acciones en el tema de la
eutanasia y los cuidados hacia el final de la vida:
a) incluir la eutanasia en el contexto de los cuidados paliativos, b) incluir el tema de la autonomía
y la contribución de la psicología en este debate,
c) evaluar o interpretar la solicitud de asistencia a
la muerte sin degradarla, d) desarrollar y explicar
el rol de la evaluación psicológica en el cuidado
hacia el final de la vida, e) considerar la solicitud
de muerte en el contexto social en el que tendrá
lugar, y f) considerar a importancia de la psicología
paliativa para cubrir la necesidades psicológicas de
la persona moribunda y de los cuidadores.
Para incluir la eutanasia en el contexto de los cuidados paliativos se hace necesario que el psicólogo,
Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología
una vez legalizado este procedimiento, participe
activamente en la realización de protocolos o guías
de manejo que permitan una acción estructurada.
Weisstub, 1990; Farrenkopf y Bryan, (1999, citados
por Galbraith y Dobson, 2001), refieren que si el
suicidio asistido es legalizado, es esencial incluir
la evaluación psicológica del paciente terminal. Es
claro que esto requeriría psicólogos experimentados
y con entrenamiento en este tipo de evaluaciones y
con protocolos claros a seguir.
Mitchell (1999, citado por Mitchell y Owens,
2000), comenta que, en Holanda y nueva Zelanda,
el psicólogo sigue los siguientes pasos cuando un
paciente terminal solicita la eutanasia: a) entablar un
diálogo para explorar problemáticas y el fundamento
de la decisión, b) discutir los problemas relacionados
con la solicitud de muerte, incluyendo el hecho de
evaluar con el paciente otras opciones, y c) educar al
cuidador y a la familia para que fomente el sentido
de autonomía y control del paciente.
Con respecto a la autonomía, desde la psicología,
decidir entre un rango de opciones que posiblemente
incluyan la eutanasia, podría ser un requisito para
que tanto el paciente terminal, como sus familiares,
sientan un grado de autonomía y control personal.
En este punto, para poder orientar una decisión, el
psicólogo necesita conocer las opciones disponibles, así como los fundamentos biopsicosociales y
espirituales que impulsan al paciente a optar por la
eutanasia. Además, debe evaluar el nivel de entendimiento por parte del solicitante de la irrevocabilidad
de la opción y; por supuesto, se hace indispensable
identificar la competencia de la persona para tomar
decisiones tan cruciales como ponerle fin a la vida.
De acuerdo con Werdi y Cobia (1995, citados
por Mitchell y Owens, 2000), la competencia para
tomar decisiones se ha asociado a si el fundamento
de la decisión se basa en una lógica racional y no
en psicopatología o fundamentos de poco peso. Sin
embargo, la llamada muerte racional es un término
que ha generado mucha controversia, razón por la
cual estos autores consideran la importancia de esta-
71
Gloria del Pilar Cardona, Ángela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga Álvarez.
blecer criterios claros para determinar con precisión
la racionalidad en las decisiones cuando se desean
la eutanasia o el suicidio asistido como opciones.
Un estudio realizado por Werdi y Liddle, (1994,
citados por Galbraith y Dobson, 2001) estableció
que una gran mayoría (81%) de los miembros de
la APA, de la división 20 de psicoterapia, pensaba
que el suicidio asistido podría ser una decisión racional bajo circunstancias específicas. Entre éstas
se incluían: a) cuando la persona está actuando
por voluntad propia, b) cuando es competente para
hacer juicios, y c) cuando son pacientes terminales.
Farberman (1997 citado por Galbraith y Dobson,
2001) agrega que otro punto importante para determinar que una decisión es racional es que no se
debe estar tomando bajo presiones externas.
Con respecto a la tercera acción, evaluar la solicitud de paciente, se ha dicho que todo intento de
exploración del deseo de morir limita la decisión
autónoma de éste (Allen, 1998, citado por Mitchell
y Owens, 2000). Otros autores consideran que la
solicitud de morir necesita ser evaluada para acceder a los múltiples significados que ésta tiene para
la persona, factor frente al cual la psicología está
de acuerdo.
Finalmente, es importante anotar que el rol del
psicólogo es de gran importancia en dos ámbitos. El
primero corresponde a los debates para la aprobación
de políticas públicas relacionadas con decisiones
como la eutanasia. Es claro que el psicólogo puede
aportar a la discusión para que se consideren aquellas
necesidades psicosociales, existenciales y espirituales, las cuales podrían apoyar o, en algunos casos,
negar el derecho a la muerte digna de las personas
en estado terminal.
Durante esta formulación de políticas, el psicólogo necesita participar activamente, dejando claro y
exigiendo con argumentos sólidos su participación
dentro del grupo interdisciplinario (en caso de ser
aprobada la eutanasia). También puede argumentar
que su presencia es importante ya que juega el rol
de facilitador y evaluador en la toma de decisiones
72
vitales; así mismo, se puede desempeñar como
educador del paciente y la familia en lo que atañe
a aspectos relacionados con el cuidado paliativo.
Además, puede servir como agente facilitador del
afrontamiento y del bienestar emocional-existencial
de los diferentes actores que viven el proceso de la
eutanasia. Finalmente, el psicólogo también sería
un importante actor para determinar cuáles casos
realmente podrían optar por esta opción debido a
su competencia en lo que respecta a la evaluación
de toma de decisiones, con bases racionales. Así
bien, está en capacidad de justificar la petición del
paciente y determinar la ausencia de otros factores
psicopatológicos asociados, lo cual contribuiría a que
la eutanasia no se sobre-utilice. Esto le da al psicólogo el rol de regulador, si se le puede llamar así.
Además, no se debe desconocer la importancia y
responsabilidad que tienen las leyes que regulan el
Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia. Éstas
deben comenzar a incluir dentro de sus actividades
los cuidados paliativos para aquellos pacientes que
lo requieran. Cabe anotar que la solicitud de estos
servicios está supeditada al criterio de las empresas
promotoras de salud, lo cual afecta la calidad de
vida de las personas.
Conclusiones y discusión
El debate acerca de la eutanasia y del suicidio asistido
tiene carácter internacional e interdisciplinario pues
incluye expertos de diferentes disciplinas y legos de
todo el mundo. Estos, desde su visión ideológica y
moral, opinan sobre el tema. Aunque la profesión
médica ha rechazado estas prácticas desde los tiempos
de Hipócrates, debido a que el objetivo de la medicina siempre ha estado dirigido a mantener la salud
y la vida, en la actualidad y con el desarrollo de la
medicina paliativa, los profesionales de la salud se
han orientado no solo a curar para mantener la vida,
sino también a procurar un buen morir.
El derecho a la muerte no ha sido regulado constitucionalmente, como sí lo ha sido el derecho a la
Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología
PSICÓLOGO Y POLITICAS PÚBLICAS DE LA EUTANASIA
vida. De hecho, solo hasta hace poco se empezó a
considerar que si la vida era un derecho, tampoco
se podría imponer como un deber y mucho menos
en personas con enfermedades terminales. Por esta
razón, la eutanasia se encuentra aprobada en países
como Australia septentrional, Holanda, Bélgica, el
estado de Oregón en Estados Unidos y Japón. Sin
embargo, en términos generales, los demás países
castigan, en sus códigos penales, el homicidio eutanásico y la cooperación a éste, de una forma más
benigna que la punición al homicidio y la ayuda al
suicidio ordinario. En Colombia, al ser la eutanasia despenalizada y estar en fase de aprobación el
proyecto de ley para regular su práctica, se hace
necesaria la participación de los psicólogos en los
próximos debates sobre el tema. Dicha participación podría llevarse a cabo por medio de acciones
directas, tales como incluir el tema de la autonomía
y facilitar la compresión de las necesidades psicosociales, existenciales y espirituales, las cuales
podrían apoyar la muerte digna en personas que se
encuentran en estado terminal.
En caso de legalizar la práctica de la eutanasia
en Colombia, los psicólogos deberían participar
activamente dentro de la formulación de protocolos
de regulación, dejando claro y exigiendo con argumentos sólidos su participación dentro del grupo
interdisciplinario en acciones como: a) evaluación
de la solicitud de asistencia a la muerte (justificación
racional del deseo de morir y significado de ésta
para el paciente); b) evaluación de la competencia
para la toma de decisiones (factor indispensable
para aprobar su solicitud), c) valoración del estado
mental, social y familiar del solicitante, lo cual es
importante como base de aprobación y de apoyo
durante el proceso, d) intervención en el proceso
de apoyo emocional, tanto para el paciente como
para la familia, e) orientación en toma de decisiones
durante el proceso, tanto para el personal médico,
como para los familiares y el paciente, f) educación
del cuidador y la familia para fomentar sentido de
autonomía y control, g) diseño y validación de pro-
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tocolos o guías de manejo que permitan estructurar
y evaluar la eficacia de las acciones anteriores, y h)
investigación psicosocial sobre los casos presentados para una mejor comprensión de este fenómeno
en Colombia.
Así, con la inclusión de la psicología dentro del
entendimiento de la eutanasia como alternativa para
el final de la vida, podremos acercarnos al lado
humano que necesitamos incluir en las decisiones
con respecto a su regulación por medio de políticas públicas; más allá de los dogmas, creencias o
ideologías de cualquier tipo, se logrará entender
los aspectos emocionales, existenciales, sociales
y espirituales que en ella influyen, para finalmente
tomar decisiones, a partir de un entendimiento
profundo del ser humano y de su relación con los
ciclos de vida y muerte.
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