Diagnóstico de la diabetes durante la gestación

DIAGNÓSTICO
DE
LA
DIABETES
DURANTE LA GESTACIÓN
María Paz Carrillo Badillo, Mariña Naveiro Fuentes, Francisco Javier Malde
Conde, Rosario García Mandujano, Antonia Calpena García, Alberto Puertas
Prieto.
La diabetes gestacional (DG) es una entidad que desde sus inicios ha estado
en permanente discusión. Ha sido un tema ampliamente estudiado pero no ha
existido ni existe actualmente consenso en la comunidad científica en cuanto a
sus criterios diagnósticos ni a su manejo clínico.
Los criterios para el diagnóstico de DG fueron inicialmente establecidos hace
más de 40 años y su objetivo era identificar a las gestantes en riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 en etapas posteriores de su vida. Dichos criterios no
fueron diseñados para identificar a aquellas gestantes con mayor probabilidad
de tener complicaciones en el curso del embarazo, del parto o en el desarrollo
y maduración del fetoi.
Se ha dicho que la “DG es un diagnóstico en busca de una enfermedad” y han
existido numerosos autores que han expresado sus dudas acerca de la
existencia de esta entidadii,iii. En este campo, se plantean numerosas
cuestiones en relación al beneficio o no del diagnóstico. ¿Las mejoras en los
resultados maternos y fetales justificaría el elevado gasto de recursos en dicho
diagnóstico?
DEFINICIÓN DE DIABETES GESTACIONAL:
Se han propuesto diferentes clasificaciones de la diabetes en la gestación, en
función de su momento de aparición, las cifras de glucemia, la severidad de la
enfermedad, el grado de compensación metabólica o las complicaciones
existentes.
Clásicamente el término diabetes gestacional se ha definido como la alteración
de la tolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable, iniciada o
reconocida por primera vez durante el embarazo. Esta definición es
independiente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestación
en el momento del diagnóstico, de que requiera insulina o de su persistencia
tras el embarazoiv. Esta definición continúa siendo utilizada por el American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y por la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetriciav,vi.
En 2010, el International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group
(IADPSG), un grupo de consenso internacional representado por numerosas
organizaciones obstétricas y de diabetes recomendaron un cambio en la
definición clásica de diabetes gestacionalvii. Ésta debía clasificarse de dos
modos, diabetes manifiesta o diabetes gestacional. Este cambio reconocía la
relativamente alta prevalencia de diabetes tipo 2 no diagnosticada de las
mujeres no gestantes en edad de procrearviii.
En 2011, la American Diabetes Association (ADA), adoptó la clasificación del
IADPSGix reafirmándolos en 2013x. En 2013, la Organización Mundial de la
Saludxi recomendó que la hiperglucemia reconocida por primera vez en el
embarazo debía denominarse “diabetes mellitus del embarazo” o “diabetes
mellitus gestacional”, sin embargo, en sus guías lo niveles diagnósticos de
glucemia eran los mismos que los propuestos por el IADPSG.
El IADPSG definía la diabetes franca y gestacional del siguiente modo:
1. Diabetes manifiesta: Se realiza el diagnóstico si se cumplen los siguientes
criterios:
-
Glucemia en ayunas ≥126 mg/dL (7mmol/L) o
-
HbA1C ≥ 6,5% o
-
Glucemia
aleatoria
≥200mg/dL
(11,1mmol/L)
que
se
confirma
posteriormente con una glucemia en ayunas o una HbA1C elevadas.
Estos límites fueron escogidos por que se correlacionaban con el desarrollo de
eventos vasculares adversos como la retinopatía o enfermedades coronarias
con el tiempo. La razón para dicho cambio es el incremento de la proporción de
mujeres jóvenes que padecen diabetes mellitus tipo 2 no reconocida aún en el
embarazo, debido al aumento de la prevalencia de la obesidad y una falta de
un screening rutinario de glucosa en este grupo de edad. Además, alrededor de
un 10% de las mujeres clasificadas como DG, presentan anticuerpos islet-cell
circulantes, que podrían padecer una diabetes mellitus (DM) tipo 1 latente.
El reconocimiento de la diabetes manifiesta en el primer trimestre es importante
ya que dichas pacientes presentan un riesgo incrementado de tener un recién
nacido con anomalías congénitas así como un riesgo mayor de complicaciones
derivadas de la diabetes (nefropatía, retinopatía, etc.).
2. Diabetes gestacional: El IADPSG además de la nueva clasificación de
diabetes durante el embarazo, ha propuesto nuevos valores de corte para la
DG, basados en los resultados perinatales, que se discutirán más adelante.
TEST DE SCREENING:
El test de screening que se utiliza normalmente para la diabetes gestacional se
denomina test de O’Sullivan y consiste en la determinación de la glucemia una
hora después de la toma de 50 g de glucosa vía oralv,vi. Aquellas con un valor
≥140g/dL son sometidas al test de diagnóstico con una sobrecarga oral de
glucemia (SOG) con 100g. Si la paciente presentara un valor de glucemia en
ayunas ≥126mg/dL o bien un valor de glucemia aleatorio ≥200mg/dL no sería
necesario realizar posteriormente la SOG, pues se diagnosticaría directamente
de DG.
Esta prueba de cribado es la que se sigue haciendo en la actualidad a todas las
gestantes entre las semanas 24 y 28 en los hospitales españoles y es el test
recomendado por la ACOG y la SEGO. Se realiza entre las semanas 24 y 28
ya que es el periodo en el cual más se manifiestan los efectos diabetógenos de
la gestación.
Sin embargo, si existen factores de riesgo para diabetes (edad ≥30 años,
antecedentes familiares repetidos de DM, obesidad importante IMC>25
pregestacional), antecedentes de DG o de recién nacidos macrosomas en
gestaciones previas, hidramnios, muerte fetal sin causa o abortos de repetición
se recomienda realizar el cribado tan pronto como sea posible.
Motivo de controversia ha sido a qué grupo de gestantes se les debe realizar el
test de cribado. En el II International Workshop Conference on Gestational
Diabetes, se aceptó realizar un cribado universal, es decir a todas las gestantes
entre las semanas 24 y 28. Sin embargo en el IV Workshop se aceptó la
realización de un cribado selectivoxii.
A las mujeres que cumplieran los siguientes factores no sería necesario
realizarles dicho test de cribado:
-
Menores de 25 años.
-
IMC normal. (IMC<27kg/m2)
-
Mujeres sin antecedentes familiares de primer grado con diabetes.
-
No pertenecer a determinadas etnias (hispano-mexicanos, americanos
nativos, asiáticos, afroamericanos, isleños del Pacífico).
-
No presencia de disglucosis previa.
-
No antecedentes de alteraciones obstétricas.
La realización de un screening universal parece ser el procedimiento más
práctico pues sólo alrededor del 10% de las mujeres embarazadas cumplen
todos los factores descritos. La ACOG y la SEGO actualmente recomiendan la
realización de un cribado universalv,vi.
TEST DIAGNÓSTICO:
Los criterios diagnósticos se han ido modificando a lo largo de los años en
relación a la procedencia de la muestra (sangre total o plasma), la metodología
analítica (Somogyi-Nelson, glucosa hexoquinasa o glucosa-oxidasa), cantidad
de glucosa administrada (75 o 100g) y duración de la prueba (2 o 3 horas).
Los datos iniciales en el diagnóstico de la DG parten de los autores O’Sullivan
y Mahan (1964). Éstos administraron 100 g de glucosa oral a 752 gestantes
analizando los niveles de glucosa en sangre total (Somogyi- Nelson) basal, a la
hora, a las dos y a las tres horas y trataron de relacionar los resultados con el
porcentaje de desarrollo posterior de diabetes post-partoi. Finalmente se
admitió como criterio diagnóstico de DG la existencia de dos valores iguales o
superiores a la “media + 2 desviaciones estándar”. A efectos prácticos, estos
valores se redondearon a los 5 mg más próximos y resultaron: glucemia basal:
90 mg/dl, una hora: 165 mg/dl, dos horas: 145 mg/dl y 3 horas: 125 mg/dl. Las
pacientes con dicho test positivo (dos o más valores alterados) tenían una
probabilidad de desarrollar diabetes a los 8 años del 22,6% y a los 16 años del
60%.
El National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979, modificó los criterios de O’
Sullivan y Mahan, ya que en lugar de analizar glucosa en sangre total, se
analizó glucosa en plasma, resultando un aumento del 15% en los valores de
glucosa. Así, éstos pasaron a ser: glucemia basal: 105 mg/dl, una hora: 190
mg/dl, dos horas: 165 mg/dl, tres horas: 145 mg/dlxiii.
A su vez, Carpenter y Coustan (CC) en 1982 publicaron unos nuevos criterios,
ya que además del tipo de muestra (sangre total o plasma), éstos tuvieron en
cuenta las variaciones metodológicas de la determinación de la glucemia
(empleo de glucosa oxidasa en lugar de Somogyi Nelson)xiv. Así, realizaron una
nueva modificación de los valores de O’Sullivan y Mahan, descendiendo los
valores glucémicos un 5%. La concentración de glucosa era medida en plasma
mediante la glucosa oxidada y sus valores fueron: 95mg/dl en ayunas,
180mg/dl, 155mg/dl y 140mg/dl al cabo de 1, 2 y 3 horas respectivamente,
siendo necesario igualmente presentar dos o más valores alterados.
En 1997 en el IV International Workshop Conference on Gestational Diabetes
Mellitus los criterios de CC fueron aceptados. Así mismo los 100 g de glucosa
usados en la sobrecarga de glucosa oral se equiparon con 75 g, y el cribado de
la diabetes sólo se realizó a las pacientes que no presentasen los factores de
exclusión anteriormente comentados.
De cualquier modo, todos estos criterios no estaban planteados para prevenir
las complicaciones desarrolladas durante la gestación y la morbilidad perinatal.
Su objetivo era identificar aquellas mujeres susceptibles de desarrollar en un
futuro diabetes mellitus postparto, para así iniciar un tratamiento precoz.
Fue en 1998 cuando el “Toronto-Tri Hospital Gestational Diabetes Project”, un
estudio llevado a cabo en 3637 mujeres, encontró un aumento del riesgo de
pre-eclampsia, parto por cesárea y macrosomía en aquellas mujeres con DG
borderline no tratada, que sí cumplían los criterios más restrictivos propuestos
por CC, pero no aquellos del NDDGxv. Sacks y colsxvi llevan a cabo otro estudio
sobre 3505 mujeres y encontraron una relación continúa entre la glucemia y la
macrosomía fetal, sin descubrir un punto de corte que estableciera un criterio
diagnóstico adecuado.
Parece así, que no existe un punto de corte en los niveles de glucemia que
sirva para predecir tanto las complicaciones maternas como fetales, sino que
estos niveles se comportan como un “continuo” Por ello, creen que la
aceptación de un determinado criterio deberá llevarse a cabo por “consenso”
entre los investigadores.
En el año 2000, la American Diabetes Association también recomendó sustituir
los criterios de O’Sullivan y Mahan modificados (NDDG) por los criterios más
estrictos de CC, siendo éstos los utilizados actualmente en la mayoría de los
hospitales de Estados Unidosxvii.
La implantación de estos criterios supuso un aumento en la prevalencia de la
DG en un 50% en la población norteamericana, pero pretendía reducir las
complicaciones obstétricas asociadas a la hiperglucemia levexviii. Tras esto,
diversos países comenzaron a cambiar sus criterios, muchos sin demostrar en
su población si dicho cambio modificaba el riesgo de complicaciones fetales y
obstétricas.
Con el fin de evaluar dicho cambio en la población española, se desarrolló el
“Estudio Intol”, cuyo objetivo fue analizar el impacto potencial que podría
tener la adopción de los criterios de la ADA (CC) para el diagnóstico de la DG
sobre la prevalencia ésta y la morbilidad perinatal en la población españolaxix.
Dicho estudio prospectivo fue realizado en 16 hospitales de Servicio Nacional
de Salud en 2002 y en él se analizaron todas las mujeres con gestaciones
únicas y sin un diagnóstico previo de diabetes mellitus. A éstas se les realizó
un test de screening con 50g de glucosa y aquellas con una glucemia en
plasma venoso mayor o igual a 140 mg/dl fueron seleccionadas para llevar a
cabo un test de sobrecarga oral de glucosa con 100 g.
Así fueron definidos cuatro grupos, las que no eran diabéticas para ninguno de
los criterios, aquellas con test de screening positivo pero curva negativa,
aquellas que eran diabéticas para los criterios de la ADA, pero no para los de
NNDG y aquellas diabéticas para NDDG (las cuales recibieron los cuidados
habituales de las gestantes diabéticas). Se analizaron dos variables resultado
primarias, macrosomía y cesáreas y varias secundarias: grande para la edad
gestacional (GEG), parto pretérmino, hipertensión inducida por el embarazo
(HIE), Apgar<5 en minuto 1 y 5, malformaciones fetales y muerte perinatal.
En dicho estudio se observó que la adopción de los criterios de CC, supondría
un incremento relativo en la prevalencia de la DG del 31,8%.
Sin embargo, el riesgo de cesárea o macrosomía en dicho grupo no era
significativamente distinto. Así, se concluyó que en la población española la
aplicación de los nuevos criterios diagnósticos no mostraban beneficios en
términos de incidencia de macrosomía, cesáreas o muerte perinatal. Por tanto,
la recomendación actual del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE)
fue la de mantener los criterios del National Diabetes Data Groupxiii.
Así mismo, en la línea de dichos resultados, el mismo grupo del Estudio Intol
publicó en 2005 un artículo que pretendía evaluar los resultados perinatales en
pacientes españolas en relación principalmente a su glucemia, su IMC y otras
variablesxx. Como principal conclusión se obtuvo que, en la población española,
tanto la hiperglucemia como el IMC materno constituyeron factores de riesgo
independientes para los efectos perinatales adversos relacionados con la DG.
Pero se evidenció que el IMC previo a la gestación tenía un impacto mucho
mayor en dichos efectos que la hiperglucemia, por lo que se concluyó que en la
población española el IMC materno era más relevante que la intolerancia
hidrocarbonada en el embarazo.
Un paso más en relación a los criterios diagnósticos de DG se dio en el año
2008, cuando el International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Group (IADPSG) publicó el resultado del estudio “Hyperglycemia and
adverse pregnancyoutcomes” (HAPO), prospectivo, multicéntrico y multiétnico,
realizado en 15 hospitales de 9 países. Su objetivo principal fue clarificar el
riesgo de resultados perinatales adversos asociados con varios grados de
intolerancia a la glucosa materna menos severa que la diabetes mellitusxxi. Se
estudiaron más de 23000 gestaciones y en este caso se omitió el test de
O’Sullivan y se les realizó a todas las gestantes una SOG con 75 g,
determinándose la glucemia basal, a la hora y a las dos horas.
Se evaluaron cuatro variables de resultado principales: cesárea, peso fetal
superior al percentil 90, hipoglucemia neonatal clínica y valor del péptido C en
sangre arterial de cordón. Otras variables estudiadas fueron: parto pretérmino,
distocia de hombros o trauma obstétrico, necesidad de cuidados intensivos
neonatales, hiperbilirrubinemia y preeclampsia.
Se observó una asociación entre los valores más altos de glucemia en ayunas
a la hora y a las dos horas y el peso al nacer superior al percentil 90 y el
péptido C en sangre de cordón. Se encontró así mismo asociación aunque más
leve, entre dichos valores de glucemia y parto por cesárea, hipoglucemia
neonatal, parto prematuro, distocia de hombros o trauma obstétrico, necesidad
de cuidados neonatales intensivos, hiperbilirrubinemia y preeclampsia. Los
investigadores observaron un continuo en el riesgo de resultados perinatales
adversos conforme se incrementaban los valores de glucemia, siendo difícil
recomendar unos determinados puntos de corte para el diagnóstico.
El IADPSG definió los dichos puntos de corte como las cifras de glucemia a
partir de las cuales la morbilidad era 1,75 veces la de la media de la población
en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C
en cordón superiores al percentil 90.
Tras dicho estudio se propuso una vez más cambiar los criterios diagnósticos
de la DG, tomándose como puntos de corte las cifras de 92 mg/dl para la
glucemia en ayunas y 180mg/dl y 153mg/dl en la primera y segunda hora. Se
consideró el test positivo cuando se encontraba un único valor alterado, sea
basal, 1 o 2 horas tras la SOG.
Este cambio ha sido apoyado por la ADA, por la OMS y otras organizaciones
médicas de diversos países. Sin embargo, en marzo de 2013, la conferencia de
consenso del National Institutes of Health (NIH) concluyó que no existía
suficiente evidencia en la mejora de los resultados perinatales y maternos para
adoptar los nuevos criterios diagnósticos y recomendó continuar utilizando los
criterios anteriores de CCxxii, conclusión que fue apoyada tanto por la ACOG
como por el USPSTF (United States Preventive Services Task Force)xxiii.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional.
Criterios Valores alterados Basal
1 hora
2 horas
NDDG
≥2
105mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl
CC
≥2
95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl
IADPSG ≥1
92 mg/dl 180 mg/dl 153 mg/dl
3 horas
145 mg/dl
140 mg/dl
-
Así pues, la polémica está servida, y tal y como expuso Corcoy y colsxxiv en un
artículo publicado en varias revistas simultáneamente nos encontramos ante
una disyuntiva. ¿Debemos aceptar los criterios diagnósticos basados en el
estudio HAPO, calculados a partir de una amplia población y específicamente
para predecir los resultados perinatales o debemos continuar con los criterios
vigentes en España del NDDG?
Un estudio reciente realizado en Granada que evaluó la relación entre los tres
criterios diagnósticos (NDDG, CC y del IADSPG) y los resultados perinatales
adversos, relevó que los resultados perinatales de las mujeres diabéticas con
los criterios diagnósticos del IADSPG no diferían de las gestantes sin DG por lo
que no se podía por el momento recomendar un cambio de criterios. Sin
embargo, sí encontraron un incremento en el porcentaje de macrosomía en las
pacientes con criterios de CC respecto a los otros gruposxxv.
Por los datos publicados hasta el momento en nuestro medio, parece que la
adopción de los nuevos criterios diagnósticos, tanto CC como los del IADSPG,
no supondría una reducción importante en cuanto a efectos perinatales
adversos, si bien sí supondría un incremento considerable en la prevalencia de
DG y por ende del gasto sanitario.
Sin embargo, debería considerarse la posibilidad de realizar un estudio de las
características del estudio HAPO para poder considerar dicho cambio, puesto
que por el momento y con la información disponible es difícil encontrar una
solución satisfactoria. Así, la recomendación actual de la Sociedad Española de
Ginecología y la del Grupo Español de Diabetes y Embarazo es la de mantener
los criterios del NDDG.
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