Prueba de Alcohol/Drogas 8. La bebida es más que un pequeño problema o un problema menor para mí. 9. Fumar marihuana me ayuda a calmarme, relajarme o sentirme bien. Instrucciones Las preguntas en este cuestionario están numeradas. Encuentre el número de pregunta equivalente al número de respuesta en su hoja de respuestas. Debe contestar todas las preguntas. Las preguntas en blanco cuentan negativamente. No se salte ninguna pregunta. 10. Hay veces que he sentido celos o resentimiento hacia otros. Este cuestionario mide la veracidad. No dé información falsa. Sus expedientes pueden ser verificados para confirmar la información proporcionada. 13. Cuando me ofrecen drogas, puedo usarlas o no. Depende de cómo me sienta en ese momento. El tomar se refiere a cerveza, vino y otros licores. Drogas se refiere a drogas no recetadas o ilegales tales como la marihuana, crack, cocaína, ecstasis, metanfetaminas, barbitúricos, heroína, etc. Uso de sustancias tóxicas incluye ambos alcohol y drogas. Cuando entienda estas instrucciones, comience. Sección 1 Conteste las siguientes preguntas Verdadero o Falso. Cuando una frase sea verdadera marque una X bajo la V de Verdadero. Cuando una frase sea Falsa marque una X bajo la F de Falso en su hoja de respuestas. 1. A veces me preocupa lo que la gente piense o diga de mí. 2. Me preocupa mi modo de tomar. 3. Me han dicho que tengo un problema con las drogas. 4. Hay veces que soy muy infeliz. 11. Cuando tomo mucho mi personalidad cambia y parezco una persona diferente. 12. Hay veces que me deprimo bastante. 14. No me han agarrado por cosas que he hecho que estaban mal. 15. Me han dicho que tengo un problema con la bebida. 16. Mi uso de drogas ha amenazado mi felicidad y éxito en la vida. 17. Hay veces que me preocupa que otros no aprueben de mí. 18. En los últimos tres años he tenido dos o tres lagunas (pérdida de la memoria) después de tomar. 19. He ido a reuniones de Narcóticos Anónimos (NA) o Cocainómanos Anónimos (CA) a causa de mi problema con las drogas. 20. Paso mucho tiempo en obtener alcohol y/o drogas, en su uso y recuperación de sus efectos. 21. Hay veces cuando realmente me preocupo por mis responsabilidades y mi felicidad. 5. A menudo bebo más o uso más drogas de que lo que pensaba. 22. Soy un/una alcohólico/a en vías de recuperación. Tengo un problema con el alcohol, pero ya no bebo más. 6. He usado drogas no recetadas o ilegales más de lo que debiera. 23. He tratado de reducir o parar el uso de las drogas, pero aún las uso. 7. Me molesta cuando gente que conozco no me nota o me ignora. 24. Me he sentido avergonzado o preocupado por errores que he cometido. 25. He estado en un programa de tratamiento para la dependencia química por mi problema con las drogas. 26. Hay veces que me desanimo bastante. 41. He tenido que usar más alcohol y/o drogas para colocarme tanto como antes. 42. He hecho cosas cuando me enojo de las que me arrepiento. 27. El año pasado la bebida fue un problema para mí. 43. He continuado mi uso de alcohol y/o drogas a pesar de repetidos discusiones o peleas con mis familiares por mi uso de sustancias tóxicas. 28. Le he mentido a la gente sobre el uso de drogas, ya sea minimizando cuánto uso, o escondiendo el hecho de que uso drogas. 44. Hay veces cuando realmente me preocupo por mí y mi futuro. 29. No siempre digo toda la verdad cuando me preguntan acerca de mi dinero (mis finanzas) o vida personal. 30. Me preocupa que puede ser que tenga un problema con la bebida. 31. He ido con alguien para ayuda con mi problema con las drogas. 32. He renunciado a actividades sociales, ocupacionales y/o recreacionales a causa del abuso de alcohol y/o drogas. 33. Hay veces cuando me frustro y me enojo bastante. 34. Mi forma de beber es un problema serio. 35. He usado drogas como la marihuana, crack, cocaína, metanfetaminas, barbitúricos o heroína en el último año. 36. Mi uso del alcohol y/o drogas ha resultado en ausencias en la escuela y/o trabajo, o bajo desempeño en el trabajo debido a crudas/resacas. 45. Necesito ayuda para superar mi problema con la bebida. 46. En el último año, el uso de las drogas ha sido un problema para mí. 47. Me han diagnosticado como dependiente del alcohol y/o drogas. 48. Ha habido veces que me ha preocupado mi vida sexual. 49. Le he mentido a la gente acerca de la bebida ya sea minimizando cuánto bebo, o escondiendo el hecho de que bebo-. 50. Tengo un problema con el abuso de las drogas o un problema relacionado con las drogas. 51. A veces me enojo y me molesto conmigo mismo. 52. He pedido ayuda para mi problema con la bebida o el alcohol. 53. Estoy en tratamiento por un problema con las drogas. 37. Ha habido veces en que tengo trabajo pero no quise ir a trabajar. 54. Hay veces que me preocupa que otros puedan pensar mal de mí. 38. Este último año, a mi familia le ha preocupado mi forma de beber. 55. Tengo un problema con la bebida. 39. He descuidado a mis hijos o mis tareas hogareñas y responsabilidades a causa de mi abuso del alcohol y/o drogas. 40. Ha habido ocasiones en que me siento culpable por usar drogas. 56. Continúo el uso de drogas a pesar de los discusiones con mi familia por mi uso de drogas. 57. Me han dado tratamiento (terapia, tratamiento ambulatorio o internado) por un problema con la bebida. 58. Soy un usuario de drogas en vías de recuperación. No he usado drogas en el último mes, pero tengo un problema con las drogas. 59. Hay veces que estoy bien desanimado, desalentado y deprimido. 60. Me han dicho que soy alcohólico/a. 61. Me molesto cuando otros me critican. 62. He asistido a reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA) para que me ayuden con mi problema con la bebida. 63. Soy dependiente de las drogas y quizá sea adicto a ellas. 64. Continúo bebiendo o usando drogas aún cuando estoy al tanto de los efectos dañinos del repetido uso del alcohol y/o drogas. 65. Uso y a veces abuso de las drogas. Sección 2 Califíquese en la siguiente serie de frases. Marque una X bajo el número (1, 2, 3 o 4) que le aplique a Ud. ahora. Use la siguiente escala. 1. Rara vez o nunca 2. A veces 3. Seguido 4. Muy seguido o siempre 66. 67. 68. 69. 70. Ejercicio/Actividad física Actitud/Punto de vista positivos Insatisfecho con la vida Buen sentido del humor/risa Ansioso/preocupado/temeroso 71. 72. 73. 74. 75. Deprimido/desanimado Insomnio/problemas para dormir Satisfecho conmigo mismo/me gusto Estable económicamente/responsable Entusiasta/participo en la vida 76. 77. 78. 79. 80. Tensión/agitamiento/nervioso Fatigado/cansado/lento Lidiar directamente con los problemas Molesto emocionalmente/lloro Coraje/hostil con los demás Sección 2 81. Solo/infeliz 82. Capaz de manejar los problemas de la vida 83. Nervioso/incapaz de relajarme 84. Paciente/tolerante/comprensivo 85. No puede decidir/indeciso 86. 87. 88. 89. 90. Satisfacción con el trabajo/empleo Admitir mis errores/fallas Aburrido/inquieto/desinteresado Acepto crítica constructiva Confío en mi propio juicio 91. 92. 93. 94. 95. Problemas estomacales/acidez Dificultad con los demás/conflictos Adaptable/Ajustable Problemas maritales/familiares Independiente Sección 3 Para cada una de las siguientes frases, elija la respuesta correcta para Ud. Marque una X bajo el número (1, 2, 3 o 4) que le aplique a Ud. ahora. 96. Mi repetido uso del alcohol y/o drogas ha resultado en: 1. Ausencias o bajo desempeño en la escuela o trabajo 2. Descuidar a mis hijos y/o deberes hogareños y responsabilidades 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 97. He usado repetidamente alcohol y/o drogas: 1. En situaciones riesgosas o peligrosas como nadar, andar en bote o esquiar 2. Antes de manejar u operar maquinaria 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 98. Mi repetido uso del alcohol y/o drogas ha resultado en: 1. Problemas legales con sustancias tóxicas 2. Arrestos relacionados con alcohol y/o drogas 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 99. He continuado el uso de alcohol y/o drogas a pesar de persistentes y repetidos: 1. Problemas sociales e interpersonales 2. Dicusiones o peleas con mi familia por mi uso de sustancias tóxicas 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 100. He tenido: 1. Problemas físicos, sociales, emocionales y/o mentales debido a mi uso del alcohol y/o drogas 2. Continúo el uso del alcohol y/o drogas aún cuando sé que me causan serios problemas 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 101. Este último año he notado: 1. Que uso más para embriagarme o drogarme 2. Que no me intoxico o coloco cuando uso la misma cantidad de alcohol o drogas que usaba antes 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 102. He tenido síntomas de retirada como problemas al dormir, temblor, sudor, dolores de cabeza, náuseas o vómito: 1. Después de reducir el uso de alcohol/drogas 2. Cuando paré el uso frecuente de alcohol o drogas 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 103. Con respecto al uso de alcohol o drogas, yo: 1. Las uso para evitar síntomas de retirada 2. Tomo más alcohol y/o drogas para aliviar o reducir los síntomas de retirada 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 104. Cuando tomo o uso drogas frecuentemente, yo: 1. Uso más (cantidades grandes ) de lo que tenía intención de usar. 2. Uso por un periodo de tiempo más largo del que tenía intención de usar. 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 105. He tratado, pero no puedo: 1. Reducir, bajar o controlar mi uso del alcohol y/o drogas 2. Parar de usar alcohol y/o drogas 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 106. Con respecto al alcohol y/o drogas, yo: 1. Paso mucho tiempo en obtener alcohol o drogas 2. Paso mucho tiempo en tomar o en recuperarme del uso del alcohol o drogas 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 107. He estado colocado, embriagado o he tenido síntomas de retirada después de usar alcohol y/o drogas: 1. Antes o durante la escuela, trabajo, o reuniones familiares importantes 2. Al conducir un vehículo (coche, camión o maquinaria) 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 108. He tenido que: 1. Cortar o parar de usar muchas de las cosas que hacía a causa del alcohol y/o drogas 2. Pasar más tiempo usando alcohol y/o drogas y menos tiempo con mi familia o amigos 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 109. ¿Cómo describiría su forma de beber? 1. Un serio problema 2. Un problema moderado 3. Un problema leve 4. No es un problema. 110. ¿Cuánta motivación o deseo tiene para la rehabilitación, tratamiento o ayuda por el alcohol? 1. Quiero ayuda (mucha motivación) 2. Indeciso (algo de motivación) 3. Puedo hacerlo yo solo (poca motivación) 4. No lo necesito 111. ¿En cuántos programas de tratamiento diferentes se ha inscrito Ud.? 1. Uno 2. Dos o tres 3. Cuatro o más 4. Ninguno 112. Estar en vías de recuperación significa que se tiene un problema con el alcohol o las drogas, pero no ya no las usa ni abusa de ellas. Estoy en vías de recuperación del: 1. Alcoholismo 2. Abuso de las drogas 3. Ambos 1 y 2 4. Ninguno de los anteriores. 115. ¿Cuánta motivación o deseo tiene para la rehabilitación, tratamiento o ayuda por el uso de las drogas? 1. Quiero ayuda (mucha motivación) 2. Indeciso (algo de motivación) 3. Puedo hacerlo yo solo (poca motivación) 4. No lo necesito 116. La sustancia tóxica que más me gusta o que prefiero es: 1. Alcohol 2. Drogas 3. Ambos alcohol y drogas 4. Ninguno de los anteriores. 113. ¿Cómo describiría su uso de las drogas? 1. Un serio problema 2. Un problema moderado 3. Un problema leve. 4. No es un problema. 114. ¿En cuántos programas de tratamiento diferentes se ha inscrito Ud.? 1. Uno 2. Dos o tres 3. Cuatro o más 4. Ninguno ¡Gracias por su cooperación! v06.112 Prueba de Alcohol/Drogas COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Sección 1 Si una frase es Verdadera, marque una X bajo la V de Verdadero. Si una frase es Falsa, marque una X bajo la F de Falso. V F V F 1. ____ ____ 33. ____ ____ 2. ____ ____ 34. ____ ____ 3. ____ ____ 35. ____ ____ Primer Nombre: 4. ____ ____ 36. ____ ____ Segundo Nombre: 5. ____ ____ 37. ____ ____ 6. ____ ____ 38. ____ ____ Apellido 7. ____ ____ 39. ____ ____ Últimos Cuatro números de su número de Seguridad Social: 8. ____ ____ 40. ____ ____ 9. ____ ____ 41. ____ ____ 10. ____ ____ 42. ____ ____ 11. ____ ____ 43. ____ ____ 12. ____ ____ 44. ____ ____ 13. ____ ____ 45. ____ ____ 14. ____ ____ 46. ____ ____ 15. ____ ____ 47. ____ ____ 16. ____ ____ 48. ____ ____ 17. ____ ____ 49. ____ ____ 18. ____ ____ 50. ____ ____ 19. ____ ____ 51. ____ ____ 20. ____ ____ 52. ____ ____ 21. ____ ____ 53. ____ ____ 22. ____ ____ 54. ____ ____ 23. ____ ____ 55. ____ ____ 24. ____ ____ 56. ____ ____ 25. ____ ____ 57. ____ ____ 26. ____ ____ 58. ____ ____ 27. ____ ____ 59. ____ ____ 28. ____ ____ 60. ____ ____ 29. ____ ____ 61. ____ ____ 5. Diagnóstico de dependiente de las drogas: ..........................................................Sí: No: 30. ____ ____ 62. ____ ____ 31. ____ ____ 63. ____ ____ 6. Diagnóstico de dependiente del uso de sustancias: tóxicas: ......................................... Sí: No: 32. ____ ____ 64. ____ ____ 65. ____ ____ Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Etnicidad: Educación (último grado que completó): Estado civil: Fecha de hoy: En lo siguiente, el número es el número total de veces en su vida 1. Número de arrestos relacionados con el alcohol (que no sean DUI/DWI):.......................... _____ 2. Número de arrestos relacionados con la droga (que no sean DUI/DWI): ): .............................. _____ 3. Número de arrestos de DUI/DWI: ........... _____ 4. Diagnóstico de alcohólico/a:......... Sí: No: Sección 2 Indique cómo lo describe a Ud. la siguiente serie de frases. Marque una X bajo el número (1, 2, 3 o 4) que le aplique a Ud. ahora. Use la siguiente escala. 1. Rara vez o nunca 2. A veces 3. Seguido 4. Muy seguido o siempre Sección 3 Para cada una de las siguientes frases, elija la respuesta correcta para Ud. Marque una X bajo el número (1, 2, 3 o 4) que le aplique a Ud. ahora. 96. 1 ______ 2 ______ 3 ______ 4 ______ 66. 1 ______ 2 ______ 3 ______ 4 ______ 97. ______ ______ ______ ______ 67. ______ ______ ______ ______ 98. ______ ______ ______ ______ 68. ______ ______ ______ ______ 99. ______ ______ ______ ______ 69. ______ ______ ______ ______ 100. ______ ______ ______ ______ 70. ______ ______ ______ ______ 101. ______ ______ ______ ______ 71. ______ ______ ______ ______ 102. ______ ______ ______ ______ 72. ______ ______ ______ ______ 103. ______ ______ ______ ______ 73. ______ ______ ______ ______ 104. ______ ______ ______ ______ 74. ______ ______ ______ ______ 105. ______ ______ ______ ______ 75. ______ ______ ______ ______ 106. ______ ______ ______ ______ 76. ______ ______ ______ ______ 107. ______ ______ ______ ______ 77. ______ ______ ______ ______ 108. ______ ______ ______ ______ 78. ______ ______ ______ ______ 109. ______ ______ ______ ______ 79. ______ ______ ______ ______ 110. ______ ______ ______ ______ 80. ______ ______ ______ ______ 111. ______ ______ ______ ______ 81. ______ ______ ______ ______ 82. ______ ______ ______ ______ 112. ______ ______ ______ ______ 83. ______ ______ ______ ______ 113. ______ ______ ______ ______ 84. ______ ______ ______ ______ 114. ______ ______ ______ ______ 85. ______ ______ ______ ______ 115. ______ ______ ______ ______ 86. ______ ______ ______ ______ 116. ______ ______ ______ ______ 87. ______ ______ ______ ______ 88. ______ ______ ______ ______ 89. ______ ______ ______ ______ 90. ______ ______ ______ ______ 91. ______ ______ ______ ______ 92. ______ ______ ______ ______ 93. ______ ______ ______ ______ 94. ______ ______ ______ ______ 95. ______ ______ ______ ______ ¡Gracias por su cooperación! Devuelva su material de pruebas al supervisor de pruebas. 2012 Copyright © Protected. All Rights Reserved. v610.12