Kawasaki atípico: un desafío diagnóstico

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Kawasaki atípico: un desafío diagnóstico
Silvia Sciacaluga1; Luis Flynn2; María B. Marcantoni3; Analía Bontempo4; José Dayer1
Lorena Morales1; Diana Gonzalez1; Alina Gayard5; Natalia Schmuck5; María C. Macat6
1
Médica Pediatra Internista
Médico Pediatra Infectólogo
3
Médica Reumatóloga Infantil
4
Médica Cardióloga
5
Médica Residente de Pediatría
6
Médica Pediatra Neuróloga
Servicio de Medicina Interna, Sanatorio de Niños
Rosario, Argentina
[email protected]
2
Resumen
Introducción: La Enfermedad de Kawasaki es una
vasculitis aguda, sistémica, de etiología desconocida.
Se han identificado con frecuencia cada vez mayor,
casos atípicos o incompletos, constituyendo un
problema particular en lactantes en quienes faltan o son
sutiles los signos clásicos, siendo a su vez, estos
pacientes los que corren más riesgo de padecer
enfermedad coronaria. Nuestra finalidad es alertar a los
pediatras para que frente a un lactante febril, más allá
del quinto día de fiebre, sin otra manifestación clínica
evidente, se piense en Enfermedad de Kawasaki como
diagnóstico diferencial. Presentación del caso: Varón de
12 meses ingresa por estrabismo convergente agudo
derecho, afebril, con ataxia y aumento de la base de
sustentación al caminar. Resonancia magnética de
cráneo y médula espinal: patología desmielinizante (
probable enfermedad mitocondrial) vs. mielinización
tardía. Alta a las 72 hs, con buena evolución y notable
mejoría del estrabismo. A los 15 días comienza con
fiebre alta y contínua. Seis días después, agrega edema
de manos y pies. A 10 días del comienzo de la fiebre,
sumamente irritable, con mayor edema de manos y pies
y artralgias, reingresa a nuestro servicio. Al exámen
físico: irritable; manos y pies con edema blando, sin
signo de Godet, dedos en salchicha, dolor e impotencia
funcional. Leucocitos 20000/mm 3 , plaquetas
483000/mm3, Velocidad de eritrosedimentación 100;
Orina: normal; Rx tórax: normal; Ecocardiograma
doppler: normal; Hemocultivos, Exudado faríngeo y
Urocultivo: negativos. Se asume el cuadro como Sme.
de Kawasaki atípico y se indica: Aspirina 80 mg/kg/día
c/6hs. vía oral más Gammaglobulina endovenosa 2
gramos/kg/dosis en 12hs. Se externó a las 72 horas, con
notable mejoría. A los 10 días de la externación,
descamó las puntas de los dedos. Recibió AAS por 5
semanas. Actualmente con buen estado general, sin
compromiso coronario. Ya no presenta estrabismo.
Conclusión: Frente a un lactante febril, más allá del
quinto día de fiebre, sin otra manifestación clínica
evidente, se debe pensar en Enfermedad de Kawasaki
como diagnóstico diferencial, ya que el diagnóstico es
clínico y debe ser precoz, con el objetivo de instaurar el
tratamiento adecuado y así prevenir compromiso
coronario.
Abstract
Introduction: Kawasaki disease is a systemic acute
vasculitis of unknown etiology. Atypical or incomplete
cases have been identified more frequently. This
represent a particular problem in infants younger than 12
months old, who lack a sufficient number of findings in
order to fulfil the classic criteria. They present the
greates trisk for cardiovascular sequelae (coronary
artery aneurysms). Our aim is to alert pediatricians that a
dignosis of Kawasaki Disease should be considered in
all children with prolonged unexplained fever of more
than 5 days. Case presentation: We present a 12
months old boy who was admitted with a right acute
convergent strabismus and ataxia without fever. The
brain and spinal cord MRI showed desmyelination
disorder vs. delayed myelination. He was discharged 72
hours later with strabismus improved. Two weeks later
he started with high and continuous fever. Laboratory
tests: leukocytosis, erythrocyte sedimentation rate 40,
C-reactive protein) 1.8, and normal renal and hepatic
functions. Six days later he started with edema in hands
and feet. Ten days later of the beginning of fever he was
admitted very irritable, with increased hands and feet
edema and artralgias. Physical examination: irritable,
pharynx erythema without lymphadenopathy, normal
cardiovascular, respiratory and abdominal examination;
hands and feet edema, fingers pain and functional
impotence. Laboratory tests: white blood cell
20000/mm3, platelet count 483000/ mm3, erythrocyte
dedimentation rate 100; urinalysis: normal; chest X-ray:
normal; blood, pharynx and urine cultures: negative.
Rheumatologist opinion: Atypical Kawasaki disease.
Treatment: Aspirin 80 mg/kg per day in four divided
doses and intravenous immune globulin IV 2 gm/kg
doses in single infusion over 12 hours.
Echocardiography doppler: normal. Discharge: 72 hours
later, clinically improved. Ten days later, he showed
desquamation in periungual region of hands. Treatment:
aspirin during five weeks. At the present time he has no
evidence of coronary complications nor strabismus.
Conclusions: The diagnosis of Kawasaki Disease
should be considered in all children with prolonged
unexplained fever of more than 5 days. Timely diagnosis
and initiation of appropiate therapy minimize cardiac
sequelae and improve clinical outcome.
Palabras clave: Kawasaki atípico, lactante, estrabismo
Key Words: Atypical Kawasaki, infants, strabismus
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Kawasaki atípico: un desafío diagnóstico
Introducción
La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis
aguda, sistémica, de etiología desconocida. Se han
identificado con frecuencia cada vez mayor, casos
atípicos o incompletos, constituyendo un problema
particular en lactantes en quienes faltan o son sutiles los
signos clásicos, siendo a su vez estos pacientes los que
corren más riesgo de padecer enfermedad coronaria (1,
2).
Nuestro finalidad es alertar a los pediatras que, frente a un
lactante febril, más allá del quinto día de fiebre, sin otra
manifestación clínica evidente, se debe pensar en EK
como diagnóstico diferencial.
Presentación del caso
Varón de 12 meses que el 5/06/07 ingresa por estrabismo
convergente agudo derecho, afebril, con ataxia y
aumento de la base de sustentación al caminar, sin otros
síntomas agregados. Antecedente: hermano con
craneofaringioma a los 7 años de edad. Laboratorio:
Hematocrito 33%, Hemoglobina 11.3 g/dl, leucocitos
14800/mm3, ( Neutrófilos 47%, Linfocitos 41%), plaquetas
409000/mm3, velocidad de eritro-sedimentación (VES):
13; función hepática y renal normales; Ac. Láctico: 13
mg/dl; Amonio: 114 ug/dl.; Electrocardiograma (ECG):
normal; Electoencefalograma: normal, Fondo de ojo:
normal. Resonancia magnética nuclear de cráneo y
médula espinal: patología desmielinizante ( probable
enfermedad mitocondrial) vs. mielinización tardía (Figura
1). Se solicita estudio metabólico con dosaje aminoácidos
cuali y cuantitativos, dosaje acylcarnitinas y ácidos
orgánicos.
Alta a las 72 hs, con buena evolución, con notable mejoría
del estrabismo.
A 12 días de la externación ( 20/06/07) comienza con
fiebre alta y contínua. A las 48 horas, persiste febril;
Laboratorio: leucocitosis, VES 41, Proteina C Reactiva
(PCR) 2.7; Radiografia de Tórax: neumonitis. Se indica
Claritromicina. Sigue febril y el 26/06/07 comienza con
edema de manos y pies. Laboratorio: Leucocitosis, VES
40, PCR 1.8, función renal y hepática normales. A 10 días
del comienzo de la fiebre, sumamente irritable, con mayor
edema de manos y pies y artralgias, reingresa a nuestro
servicio. Al exámen físico: irritable, faringe congestiva, sin
adenopatías, compensado hemodinámicamente, buena
suficiencia respiratoria, abdomen sin visceromegalias,
manos y pies: edema blando, sin signo de Godet, dedos
en salchicha, dolor e impotencia funcional. Laboratorio:
leucocitos 20000/mm3, plaquetas 483000/mm3, VES 100;
Orina: normal; Radiografía de tórax: normal;
Hemocultivos, Exudado faríngeo y Urocultivo: negativos.
Se realiza interconsulta con Reumatología asumiéndose
el cuadro como Sme. de Kawasaki atípico. Se indica:
Aspirina 80 mg/kg/día c/6hs. vía oral más Gammaglobulina endovenosa 2 gramos/kg/dosis en 12hs.
Se solicitó: Exámen hematológico: Hematocrito 30%,
Hemoglobina 9.7 g/dl, Leucocitos 18000/mm3 (Neutrófilos
50%), plaquetas 470000/mm3; Coagulación normal;
Anticoagulante lúpico (-), Anticuerpo anticardiolipina (-),
ECG: normal; Ecocardiograma doppler: normal;
Ecografía abdominal: normal, Serología Micoplasma: (-);
C3, C4 y Antiestreptolisina: normales; FAN, Anticuerpo
Anti-DNA, Test del Latex para Artritis Reumatoidea: (-). Se
externó a las 72 horas, con notable mejoría. A los 10 días
de la externación, descamó las puntas de los dedos.
Recibió Aspirina por 5 semanas. Actualmente: buen
estado general, sin compromiso coronario. Se realizó
estudio metabólico normal. Ya no presenta estrabismo.
Discusión
La Enfermedad de Kawasaki constituye un gran desafío
para el pediatra.
El diagnóstico es clínico y debe ser precoz para iniciar el
tratamiento. La administración de gammaglobulina
endovenosa (2 gr/kg/dosis) ha disminuido la aparición de
complicaciones cardíacas de 30% a menos del 5% (2).
El mayor inconveniente, lo plantean los pacientes que no
presentan todos los criterios de la enfermedad, siendo
cada vez más frecuente la descripción de formas atípicas,
con igual o mayor riesgo de complicación coronaria
(Tablas 1 y 2).
Entre el 20 y el 60% de los niños con compromiso
coronario no presentan inicialmente el cuadro clínico
típico de la enfermedad (3).
Figura 1: RMN de cráneo: patología desmielinizante (probable enfermedad mitocondrial) vs. mielinización tardía
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Tabla 1: Kawasaki Típico: Criterios diagnósticos
Fiebre de más de 5 días
Más 4 de 5 de los siguientes
Inyección conjuntival
Sin secreción
Cambios en la piel
Exantema polimorfo (no vesicular)
Cambios en las extremidades
Edema indurado de manos y pies
Eritema de palmas y plantas
Descamación periungueal
Cambios en la boca
Labios secos, rojos y fisurados
Lengua en “fresa”
Eritema mucosa oral y faríngea
Adenopatía cervical
Sin evidencia de otra enfermedad que lo explique
Tabla 2: Enf. de Kawasaki: Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Adenovirus
Echovirus
Virus de Epstein-Baar
Escarlatina
Sme. Shock tóxico (Estafilococo/Estreptococo)
Sme. Stevens-Johnson
Sarampión
Leptospirosis
ARJ de comienzo sistémico
Lupus Eritematoso Sistémico
Tabla 3: Estrabismo agudo: Etiología
No infecciosa
* Tumoral
* Traumática
* Hipertensión endocraneana
* Metabólica
* Desmielinizante
* Parálisis benigna del 6to. par
Infecciosa
* Meningoencefalitis
* Mastoiditis
cambios coronarios para catalogar en caso como EK
atípico es discutido, por el riesgo de no diagnosticar la
enfermedad en algunos pacientes. El compromiso
cardíaco es variable, y sin tratamiento, de acuerdo a las
distintas series, varía entre un 20 y un 30%, por lo cual
70% de los casos de EK quedarían sin diagnóstico si se
incluyera el compromiso coronario como criterio (1, 2).
Barone y col. pone de manifiesto el problema de los niños
con cuadros atípicos de la enfermedad y en este caso, el
sobrediagnóstico de Kawasaki en niños con infección por
adenovirus. Ciertos datos clínicos fueron más frecuentes
en los niños con esta infección: conjuntivitis purulenta y
faringitis exudativa. En cambio, la eritrosedimentación, el
recuento de blancos y de plaquetas fueron más elevados
en los pacientes con enfermedad de Kawasaki (5).
Nuestro paciente, tiene un comienzo diferente. Es un
lactante de 12 meses que 15 días previos al inicio de la
fiebre, comienza con un estrabismo agudo convergente
derecho, con ataxia. La diplopía que provoca puede
manifestarse en el niño pequeño como irritabilidad o
inseguridad en la marcha, que debe diferenciarse de una
verdadera ataxia (6). Dados sus antecedentes familiares
y su cuadro actual, la primer causa a descartar fue la
tumoral, por lo que se solicitó la Resonancia magnética
nuclear (RMN) (Tabla 3). Las imágenes mostraron una
patología desmielinizante (probable enfermedad
mitocondrial) vs. mielinización tardía.
Teniendo en cuenta su evolución posterior, ¿deberíamos
interpretar el cuadro como una vasculitis sistémica, parte
de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica?
¿Dada su espectacular respuesta al tratamiento
instituido, deberíamos solicitar una RMN de control postgammaglobulina? Lo ideal sería controlar dicha imagen
en 6 meses aproximadamente, para diferenciar el efecto
terapéutico de la gammaglobulina con la maduración
normal en la mielinización del paciente (Figura 1).
Además, el antecedente de estrabismo reciente, obligó a
descartar otras causas de vasculitis sistémicas y
síndrome autoinflamatorio, siendo todos los resultados
negativos (Tabla 3).
La bibliografía de origen japonés considera que si se
detectan 4 de los criterios principales, la enfermedad se
considera como EK atípico y si hay 3 criterios principales
se considera como EK sospechoso. No requieren
estudios ecocardiográficos para realizar el diagnóstico
cuando la sintomatología es completa.
Si bien la etiología de la EK es desconocida, se considera
altamente probable la participación de un agente
infeccioso, ya que presenta: brotes estacionales ( invierno
y primavera), incidencia variable en regiones, epidemias (
Japón: 1979,1982,1986) y escasa frecuencia en menores
de 3 meses y adultos (¿anticuerpos protectores?).
Además, se asocia a la presencia de un superantígeno
(toxina 1 de estafilococo aureus, Endotoxina A pirogénica
de estreptococo, Endotoxina C pirogénica de
estreptococo), con activación de la respuesta inmune y
perpetuación de la respuesta ante antígenos propios, con
un estado proinflamatorio (7,10).
La bibliografía estadounidense requiere para el
diagnóstico de EK atípico, 3 o menos de los criterios
mayores y la presencia de cambios compatibles en las
arterias coronarias. La necesidad de diagnosticar
Intervienen en la patogenia:
- Activación de monocitos y polimorfonucleares en
vasos sanguíneos y piel, considerándose que causen
daño por estallido respiratorio aumentado;
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Kawasaki atípico: un desafío diagnóstico
-
Activación de Linfocitos T, Linfocitos B y monocitos
con aumento en la producción de citoquinas
proinflamatorias;
Incremento de interleuquina (IL)1a, Factor de
necrosis tumoral (TNF) a, IL6, IL2 y disminución de
TGFB e INF;
Disminución de células T reguladoras ( CD4, CD25)
(7).
No hay descriptos cambios en el sistema nervioso previos
al cuadro sistémico. El compromiso del sistema nervioso
en EK, es secundario a una vasculitis sistémica,
manifestándose con suma irritabilidad. Un 20 a 30% de
los pacientes, tendrán signos compatibles con meningitis.
Es excepcional que la EK se presente con otros signos
neurológicos en forma aguda, como hay descriptos en la
literatura: convulsiones, ataxia, hemiplejía, colección
subdural, parálisis facial, infarto cerebral. En general, son
tardíos y sobre todo, el infarto isquémico cerebral; es una
complicación alejada de aneurismas múltiples con efecto
embolizante no adecuadamente tratados (1, 12-14).
El diagnóstico precoz fue harto difícil ya que sólo mostró
en principio fiebre y edema de manos y pies (aún sin
eritema). Ante 10 días de fiebre, en tratamiento con
antibióticos con escasa mejoría, agregando edemas en
manos y pies en las últimas 72 horas; leucocitosis,
aumento en menos de tres días del doble de la VES, PCR
alta y aumento de plaquetas se sugiere el diagnóstico de
Sme. de Kawasaki atípico ( KA).
Coincidente con la bibliografía, los lactantes menores de
1 año son los que tienen mayor riesgo de presentar
formas atípicas (1, 2, 7-9).
En otras series, que describen KA predominaron la
presencia de labios fisurados, conjuntivitis, eritema
faríngeo y lengua en “fresa”; el cambio en extremidades
sólo se manifestó en el 40% de los casos (8).
Nuestro caso no presentó compromiso coronario, con
espectacular respuesta al tratamiento con Aspirina y
Gammaglobulina. Dentro de las 24 horas del inicio del
tratamiento estuvo afebril y con notoria mejoría de su
irritabilidad. También es notorio y curioso que ya no
presenta estrabismo, con excelente recuperación del
estado general.
El tratamiento con gammaglobulina debe instaurarse
precozmente (dentro de los 10 días del inicio de la fiebre),
momento en el que la efectividad de dicha terapia está
comprobada. (1-3, 11) También debe administrarse el
tratamiento (Aspirina + Gammaglobulina) en pacientes
con más de 10 días de enfermedad, en quienes persiste
la fiebre sin otra explicación, presentan aneurismas o
evidencia de respuesta inflamatoria sistémica (VES y/ó
PCR altas). En un reporte de 16 niños con aneurismas
coronarios, tratados luego de los 10 días de enfermedad
(media de 17 días), presentaron mejoras en las
anormalidades ecocardiográficas vistas durante su
presentación (11).
Luego de recibir gammaglobulina, no deben recibir
vacunas a virus vivos, durante aproximadamente 11
meses, ya que los anticuerpos adquiridos pasivamente
pueden interferir con la inmunogenicidad de la vacunas;
el resto del calendario de vacunación no debe ser
alterado (11).
El tratamiento con corticoides está discutido y no se
aconseja su utilización. En series publicadas, su uso
estuvo asociado con el incremento de probabilidad de
aneurismas coronarios y en otras disminuyó la incidencia
de aneurismas, con menor duración de la fiebre y menor
número de recaídas (7, 11).
El Infliximab ( Anticuerpo monoclonal que se une
específicamente a TNFa), es una terapia alternativa en
caso de EK refractaria al tratamiento convencional, pero
debe ser utilizado en centros con experiencia en el uso de
dicho inmunosupresor, dados sus efectos adversos (7,
11).
Así, además del alto índice de sospecha clínico, es
necesario tener un laboratorio confiable y rápido desde el
punto de vista bioquímico, bacteriológico, serológico y de
imágenes.
Conclusión
Teniendo en cuenta su patogenia, la leucocitosis, el
aumento de los reactantes de fase aguda (VES y PCR) y
el aumento de plaquetas (desde la segunda semana),
son una muestra más del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y de gran ayuda al momento de la
definición diagnóstica (1, 9).
Frente a un lactante febril, más allá del quinto día de
fiebre, sin otra manifestación clínica evidente, se debe
pensar en EK como diagnóstico diferencial, ya que el
diagnóstico es clínico y debe ser precoz, con el objetivo
de instaurar el tratamiento adecuado y así prevenir
compromiso coronario.
La EK es actualmente la causa más común de
cardiopatía isquémica en niños de todo el mundo.
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