trastorno delirante en el anciano.

TRASTORNO DELIRANTE EN EL ANCIANO.
Enrique de Portugal; Jorge Cervilla.
Servicio Comunitario de Salud Mental
Sant Joan de Déu SSM
Vilanova i la Geltrú (Barcelona)
E-mail: [email protected]
PALABRAS CLAVE: Trastorno Delirante, Anciano.
KEYWORDS: Delusional disorder, Elderly.
El trastorno delirante es una entidad clínica infraestudiada, en parte debido a la complejidad
de detección y valoración de estos pacientes por la misma naturaleza del trastorno. En esta
ponencia virutal se revisará detalladamente la información actual sobre este trastorno desde
un punto de vista etiológico y clínico. Asimismo, se presentarán resultados preliminares de
un estudio de registro de casos de trastornos de la personalidad incluyendo la descripción
de datos clínicos y de comorbilidad de los diferentes subtipos con trastornos del eje II y con
nivel de funcionalidad medido con la escala de actividad global (EEAG).
Introducción
En este articulo hacemos una revisión de los aspectos más característicos y novedosos de la
paranoia, prestando una especial atención a los rasgos distintivos de esta enfermedad en los
pacientes de edad avanzada.
Concepto y evolución histórica
El término paranoia deriva del griego para, de lado, paralelo, y nous, espíritu, pensamiento. Tal vez
podría traducirse como pensamiento paralelo o espíritu no centrado. La primera utilización del
término paranoia proviene de Hipócrates quien lo utilizó en su estricto sentido etimológico para
describir la enfermedad mental o la locura. A mitad del siglo XIX Kalhbaum recupera el término y es
el primero en aplicarlo a un trastorno delirante crónico. Con la contribución de Kraepelin empieza la
época moderna de la concepción de la paranoia como un cuadro delirante crónico, que cursa sin
deterioro ni alucinaciones, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). La definió así:
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-1-
"Desarrollo insidioso, bajo las dependencias de causas internas y según una evolución continua, de
un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación
completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción".
Otro trastorno paranoide que diferenció Kraepelin fue la parafrenia, diferenciándola de la paranoia
en que presentaba alucinaciones y tenía un inicio más tardío pero encontrando similitud con la
paranoia en la ausencia de curso deteriorante. El trastorno delirante, tal como se representa en el
DSM-IV, tiene una definición muy parecida a la que estableció Kraepelin en 1912 para la paranoia.
El término original para este trastorno, paranoia o trastorno paranoide, que se utilizaba en el DSM-II
y DSM- III respectivamente, se ha descartado en las actuales clasificaciones ya que implicaba de
forma incorrecta que el contenido de las ideas delirantes era siempre de tipo persecutorio.
Epidemiología
El mejor trabajo descriptivo de la epidemiología de este trastorno siendo el de Kendler (Kendler,
1982) que realizó un metaanálisis a partir de 17 estudios ya existentes sobre la frecuencia de
ingresos hospitalarios sobre paranoia. La incidencia estimada de ingresos por paranoia se
encuentra en 1-3/ 100.00 /año y la prevalencia en 24-30/ 100.00 personas. El trastorno delirante
supone entre el 2 y el 4% de los ingresos psiquiátricos y entre el 2 y 7 % de los ingresos por
psicosis funcionales. Aunque pueda afectar a personas jóvenes es más común en la edad mediana
o avanzada. La edad media de comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 años) que en las
mujeres (60 a 69 años).
La distribución por sexo es de un ligero predominio en mujeres, aunque estas diferencias van
ligadas al tipo de delirio: el paranoide es más común en varones mientras que el erotomaniaco y el
hipocondriaco en las mujeres.
Respecto a la población anciana, Copeland (1998) realiza un estudio en una muestra de 5.220
personas mayores de 65 años y sitúa la tasa de prevalencia en un 0.04% para el trastorno delirante
mientras que para la esquizofrenia encuentra el 0.12%. Se estima que un 20 a 25% de los casos
nuevos de trastorno delirante se producen en ancianos.
Etiología
En primer lugar, es importante remarcar que toda la información conocida respecto a la etiología
del trastorno delirante es en gran medida fruto de la especulación debido a que ha habido muy
pocas investigaciones fiables recientes sobre este tema.
Factores genéticos. Los cambios en la definición de paranoia / trastorno delirante, sucedidos en los
último tiempos y la frecuente confusión, ya antigua, con la esquizofrenia, hacen que los resultados
de la mayoría de estudios sean muy difíciles de interpretar. Así pues, de las conclusiones de las
que hablamos son más inferidas que basadas en la evidencia. Sin embargo, parece bien
establecido que tanto el trastorno delirante como la esquizofrenia paranoide tienen escasa relación
con factores hereditarios, a diferencia de otras formas de esquizofrenia (hebefrénica,
indiferenciada, simple..) en la que el peso de la herencia se ha visto que es mayor (Famer, 1987).
También se ha observado que no hay, o muy pocos, datos que evidencien relación genética entre
el trastorno delirante y la esquizofrenia ni con los trastornos del estado de ánimo (Kendeler, 1982,
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-2-
1985b; Wat, 1985; Winokur, 1985). Lo que sí parecen existir son lazos genéticos con algunos
trastornos severos de la personalidad, en especial con el paranoide y esquizoide, siendo ésto difícil
de cuantificar.
Parece que predominan estos trastornos en familiares de pacientes con trastorno delirante y en
ellos mismos de forma premórbida. También se ha sugerido que tanto los rasgos paranoides como
esquizoides conducen con mayor frecuencia al aislamiento social y al empeoramiento de las
tendencias delirantes (Kendler, 1982 y1987).
Factores orgánicos cerebrales. Algunos estudios recientes sobre el delirio de falsos
reconocimientos indican que algunos delirios muy específicos aparecen en clara relación con
lesiones cerebrales muy bien definidas. Esto apoya la idea que existen fuertes lazos entre factores
orgánicos cerebrales y el trastorno delirante, así pues se ha visto que determinadas lesiones
cerebrales pueden provocar sintomatología paranoide y que existe una asociación largamente
establecida entre alcoholismo crónico y celotípia (Michael, 1995). La edad avanzada por ella misma
puede estar asociada al inicio de sintomatología típica del trastorno delirante, y que están
apareciendo en diversos estudios en los que se investigan diferentes tipos de paranoia senil datos
de cambios cerebrales - especialmente en el área subcortical -( Feintein, 1990; Almeida, 1992 y
Flint,1991). De igual manera, se ha visto que el abuso de anfetaminas y de cocaína, al igual es uso
de fármacos como L-dopa y metildopa, pueden provocar sintomatología delirante. Así, Gorman y
Cumming ( 1990) han propuesto que el trastorno delirante de origen orgánico tiene características
comunes subyacentes, particularmente en relación a alteraciones en el lóbulo temporal, en el área
límbica y con un exceso de actividad de dopamina en algunas áreas del cerebro.
Teorias psicodinámicas causales: La teoría psicodinámica sigue actualmente discutiendo aspectos
de "la paranoia" pero a menudo tienen dificultades en diferenciar claramente entre rasgo, síntoma,
trastorno de la personalidad y trastorno psicótico.
Freud postuló que la paranoia (probablemente refiriéndos al trastorno delirante) era el resultado de
una regresión desde la fase homosexual del desarrollo psicosexual a una fijación a las primeras
fases narcisistas. Así los sentimientos homosexuales, inaceptables para el individuo eran
transformados en proyecciones de suspicacia y aislamiento, como forma de rechazo a unos
supuestos sentimientos homosexuales.
Esta teoría de homosexualidad reprimida resulta poco convincente a la luz de las escasa pruebas
sobre casos concretos. Otros autores han postulado de los mecanismos narcisistas como centrales
para la paranoia, apareciendo ésta ante los fracasos repetidos y heridas narcisistas en un self en
desorrollo (Kohut,1997). Otros la han descrito como un escape con la utilización de mecanismos
proyectivos, para la vegüenza y la culpa, con creencia de grandiosidad o de persecución para tapar
los sentimientos de inferioridad (Heselbach,1962).
El sesgo teórico para interpretar el origen de la paranoia en términos de alteración del desarrollo
psicológico, ignorando el creciente peso de la evidencia que factores cerebrales malfuncionales
están implicados, impide poder hacer una lectura rigurosa de las aportaciones psicodinámicas en
este tema.
Así pues, debemos leer la literatura psicodinámica a este respecto con una visión hipercrítica, dado
que en general fracasa a la hora de proporcionar una adecuada definición de la enfermedad y a
menudo genera teorias explicatórias que en el momento actual y con la evidencia existente, son
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-3-
injustificables.
Así, en conclusión, se puede resumir que en más de medio siglo no ha habido una investigación
sistemática respecto a la paranoia, y las investigaciones recientes respecto a este tema, solo están
empezando a aparecer. Por este motivo, aunque es prematuro proponer hipótesis etiológicas
específicas, está ganando peso los datos que sugieren la existencia de un desorden cerebral
localizado y relativamente circunscrito, asociado con la posible influencia de una neurotransmisión
anormal probablemente en relación con la hiperactividad dopaminérgica. Sean las que sean las
bases del trastorno delirante, realmente parece que determinadas influencias como abuso de
alcohol, lesiones cerebrales y los efectos de determinadas drogas pueden provocar la expresión de
la enfermedad. Es realmente necesario el estudio de una larga serie de casos, con un riguroso
método neuropsicológico y neurofisiológico.
Diagnóstico y subtipos
Según el DSM IV los trastornos delirantes se caracterizan por la presencia de ideas delirantes no
extrañas de una duración de por lo menos un mes, un comportamiento no obviamente extraño o
extravagante a excepción de lo que atañe al deliro o sus ramificaciones, ausencia relativa de
síntomas de la fase activa como los que se producen en al esquizofrenia (p.ej., alucinaciones,
lenguaje desorganizado o síntomas negativos) y la determinación de que el trastorno no está
producido por un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, inducido por sustancias o
secundario a otra enfermedad médica. La característica central es la presencia de una ideación
delirante bien sistematizada y no extraña. El término sistematizada se usa para indicar que la idea
delirante y sus ramificaciones se ajustan a un esquema estructurado y complejo que tiene sentido
para el paciente. El término " ideas no extrañas " implica que la idea delirante simula situaciones
que pueden producirse en la vida real, como ser perseguido, y no situaciones improbables o
imposibles, como haber sufrido un trasplante de órganos procedente de marcianos con los ojos
saltones. Las alucinaciones auditivas o visuales, si están presentes no son prominentes. Sin
embargo, pueden presentarse y ser prominentes las alucinaciones olfativas o táctiles.
En la ICD-10 el capítulo de las ideas delirantes persistente es aparentemente semejante al
trastorno delirante del DSM IV, pero requiere la presencia de ideas delirantes durante por lo menos
3 meses y permite las alucinaciones auditivas en los ancianos, siempre que no constituyan la parte
principal del cuadro clínico o sean típicamente esquizofrénicas, es decir, comentadoras de la
actividad del sujeto y dialogantes. No obstante, en esta categoría incluye sin diferenciación a la
paranoia , el delirio sensitivo de referencia de Kresthmer y la parafrenia tardía de la CIE-9. Son
varios los autores que lamentan la exclusión de la parafrenia como entidad de la CIE- 10,
especialmente en las edades avanzadas de la vida, ya que no exisisten datos o trabajos en los que
se base la ICD-10 para la eliminación de ésta de la CIE-9.
El DSM-IV permite a los clínicos especificar cada uno de los 7 tipos de trastorno delirante, basados
en el contenido predominante de los mismos. Los tipos son el persecutorio, celotípico, somático,
grandioso y erotomaniáco, así como el mixto, para pacientes con ideas delirantes que contiene
más de un tema, y el no especificado, para pacientes con ideas delirantes que no cumplen los
criterios de ninguno de los anteriores. El persecutorio y el celotípico son los más frecuentes, el
somático y el erotomaniaco son menos comunes y el más infrecuente es el de grandiosidad.
1) Persecutorio. Es el tipo de trastorno delirante más frecuente. La prevalencia puntual de ideación
paranoide en población general de edad avanzada sitúa entre el 4 y el 6% (Cristenson 1984), hay
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-4-
que señalar que estas cifras referidas en casi toda la literatura han sido obtenidas a través de
entrevistas estructuradas en las que existen algunas preguntas, como máximo cuatro, sobre
síntomas concretos de manera que sólo han sido objeto de una amplia entrevista clínica los que
han respondido afirmativamente a una de ellas, por ello hay que valorar el posible sesgo que
representa. Lowental (1984) sitúa en un 2.5% los contenidos de desconfianza y en un 2% los
delirios paranoides en ancianos. Clásicamente, se ha valorado la presencia de limitaciones
sensoriales en estos pacientes, así en el estudio de Post (1996) se encontró sordera en el 30% de
los ancianos con síntomas paranoides persistentes mientras que solo aparecía en un 7% en la
muestra comparativa de ancianos sin síntomas paranoicos. Los resultados encontrados en el
trabajo de Fleicher y Sipkovska constatan que la psicosis paranoides aparecen con más frecuencia
en los sordos que en los ciegos.
En cuanto a su situación profesional y social, se admite que se trata de personas aisladas tanto por
iniciativa propia como por sus circunstancias sociales (viudos, separados, sin familia, etc.). La
localización ambiental parece importante ya que es más frecuente en personas que residen en
instituciones, lo cual se puede entender porque el aislamientos dificulta la información y la escasa
información favorece la desconfianza. Los subtipos querulante y litigante aparecen con menos
frecuencia a estas edades, sin embargo no tiene porque mejorar con el paso de los años.
2) Somático. El trastorno con delirios somáticos se denomina psicosis hipocondriaca
monosintomática. El contenido del delirio es muy variable. La casuística más frecuente es la de
Munro, quien divide a los pacientes en tres grupos de acuerdo con el tema del delirio: 1) de
infestación (incluyendo parasitosis), 2) dismorfofóbico - deformidad, fealdad o tamaños exagerados
de segmentos o partes del cuerpo y 3) de olor desagradable y/o alitosis. La frecuencia de estos
fenómenos es baja, pero podrían pasar desapercibidas, porque en su búsqueda incansables de
tratamientos curativos, los pacientes acuden dermatólogos, cirujanos plásticos e infectólogos y no a
psiquiatras.
Afecta a ambos sexos por igual. Los antecedentes personales y familiares de psicosis son
inusuales
Nos referiremos de forma más detallada al deliro de parasitación por presentarse comúnmente en
edades avanzada, ya que los otros suptipos, si bien pueden verse en edades avanzadas, suelen
ser prolongación de un trastorno iniciado en la edad media.
Delirio de parasitación: Probablemente se trata del más frecuente de los delirios de base corporal.
Aparece hacía los 60 años, si bien existen formas de aparición mucho más tardía y casos
esporádicos en más jóvenes. Los temas más frecuentes incluyen la infestación de la piel de un
parásito, infestación interna por gusanos u otros parásitos que llevan al paciente a rascarse o a
intentar calmar su molestia mediante medidas más agresivas como el uso de jabones agresivos o
lejía. El inicio del cuadro a menudo es insidioso, pero también puede aparecer bruscamente.
Aunque pueden presentar alucinaciones tactiles más a menudo se trata de ilusiones interpretativas.
Con cierta frecuencia, va a acompañado del llamado signo de la caja de cerillas, que consiste en
que el paciente dice que ha logrado capturar el parásito y lo trae para mostrarlo en aquel recipiente.
Lo más significativo de estos casos es la respuesta terapéutica favorable, lo que ha cambiado el
pronóstico de manera espectacular. Se ha observado que el pimocide es eficaz en estos casos,
mientras que otros neurolépticos y sedantes no lo son. En la serie de Munro (1995), el 63 %
mejoraron notablemente y el 23% mostraron un remisión parcial, que sin embargos les permitió
reducir la angustia y reintegrarse a la vida de relación. Los buenos resultados parecen depender
del diagnóstico correcto, y cabe destacar que los síntomas hipocondriacos no psicóticos o los
multisintomáticos no responden igual a este tratamiento.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-5-
El abandono de la medicación produce recaídas invariablemente en el plazo de pocos días.
Johnson y Antón (1983) han sugerido la eficacia selectiva de este fármaco puede estar relacionada
con su propiedad antagonista frente a los receptores opiáceos, dada la importante participación de
los sistemas endomorfinicos en el prúrito. En una revisión, Berrios(1985) analiza históricamente el
campo de los delirios de infestación o delirios de parasitosis y observa frecuentemente patología
orgánica como enfermedades metabólicas y demencias, especialmente cuando la enfermedad
aparece en personas de edad avanzada sin antecedentes psiquiátricos.
3) Erotomaniaco. Este trastorno también ha sido llamado erotomanía, psicosis passionalle y
síndrome de Clerembault. En este tipo, la idea central es que el paciente es amado por otra
persona normalmente famosa, como una estrella de cine o un superior en el trabajo. El síndrome
de la conducta paradójica consiste en interpretar todas las negativas verbales y físicas de amor
como una prueba de amor. Mientras que en las muestras clínicas la mayoría de estos pacientes
son mujeres, en las forenses la mayoría son hombres.
4) Celotípico. También llamado paranoia conyugal o síndrome de Otelo. Consiste en la creencia
delirante de que la pareja es infiel. La frecuencia es desconocida, aunque probablemente debe ser
inferior al 0,25% de todos los pacientes psiquiátricos. Parece ser más frecuente en hombres, como
han enunciado algunos autores, entre ellos Shepherd. La conducta del paciente se caracteriza por
la constante búsqueda de indicios que confirmen sus delirios, espiando, registrando o siguiendo a
la pareja, por ejemplo. Es uno de los tipos de delirios que mayor agresividad pueden llegar a
provocar.
5) De grandiosidad. Este tipo también se conoce como megalomanía. Es el menos frecuente. La
forma más común del delirio de grandiosidad se basa en la creencia de que uno tiene un gran
talante o intuición no reconocido. También pueden exitir otros delirios menos frecuentes como por
ejemplo creer que se tiene una relación especial con una persona importante, por ejemplo con el
presidente de la nación, que es depositario de un designio divino (es conocido que algunos lideres
de secta han sido enfermos delirante) o que están llamados ha realizar una reforma filosófica,
religiosa o política (son los delirios reformistas, que han poseído algunos asesinos políticos).
). Esta categoría plantea el diagnostico diferencial con cuadros delirantes expansivos que pueden
presentarse en el curso de episodios maniacos o como una manifestación de la sífilis terciaria,
siendo más frecuente en estos contextos que en cuadro delirantes puros que pueden considerarse
como una rareza.
Curso y pronóstico
El curso del trastorno delirante es muy variable: puede existir remisiones completas, con o sin
remisiones completas o puede cronificarse. Kendler y Tsuang (1981) consideraron que el
diagnóstico es bastante estable, ya que solo entre un 3 un 22% de pacientes evolucionan hacia el
desarrollo de síntomas esquizomorfos. Según los datos citados en el Kaplan y Sadock, menos de
un 25% de los pacientes evolucionan hacia la esquizofrenia y menos de un 10% evoluciona hacia
los trastornos del estado de ánimo.
También señala que un 50% se recupera en el seguimiento a largo plazo, otro 20% presenta un
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-6-
atemperamiento de los síntomas y un 30 % no experimenta ningún cambio.
Estos autores señalan los siguientes factores correlacionan con un buen pronostico: buenos niveles
de adaptación social y laboral, sexo femenino, inicio antes de los 30 años, desarrollo rápido de la
enfermedad, corta duración y presencia de factores precipitantes o estresores psicosociales. Según
el tipo de delirio, el de peor pronóstico parecen tenerlo los celosos y los grandiosos.
Tratamiento
Es obligatorio tratar los aspectos afectivos para lo que es de primera elección el uso de IRS en
primera instancia, seguidos de AD con escasa acción anticolinérgica como la mirtazapina, la
velanfaxina o la reboxetina, para dejar como última opción los AD tricíclicos ante su reconocido
efecto anticolinérgico a evitar siempre en estas edades.
El uso de neurolépticos es casi siempre indispensable, empleando dosis bajas o moderadas a muy
largo plazo (Pujol 1997, 2001).
En la actualidad los atípicos de la última generación, risperidona, olanzapina o quetiapina
contituyen la primera elección, optándose por uno u por otro en función del riesgo extrapiramidal y
de la necesidad de mayor o menor sedación. Los neurolépticos tradicionales como levopromacina y
la tioridazina muy utilizados a baja dosis en estas edades, no cuenta con un soporte científico que
les avales, como se reconoce en los estudios Cochrane, y deberían ser sustituidos por los
anteriores. Los antipsicóticos pueden reducir la agitación y la ansiedad que acompañan a las ideas
delirantes, pero no alterar en gran medida la idea central.
Bibliografía
1. Almeida, O.P., Howard, R., Förstl, H., and Levy, R. Late paraphrenia: a review. International
Journal of Geriatric Psychiatry 1992; 7, 543-548.
2. Berrios G. Delusional parassitosis and Phyical Disease : Comprems. Psychiatry,26;295-403.1985
3. Christenson R, Blazer D.Epidemiology of persecutory idation in an elderly population in the
community. Am. J. Psychiatry 1984; 141:1088-91
4. Copeland JRM, Saunders PA, Dewy ME et al. Schizophrenia and delusional disorder in older
age: Community prevalence, incidence, comobidity and outcome. Schyzophrenia Bull. 1998; 24
(1):152-61
5. Farmer AE, Mc Guffin P, Gottesman II.Searching for the split in schizophrnia : a twin study
perspective. Psychiatric research 1987; 13, 109-118.
6. Feinstein, A. and Ron, M.A. Psychosis associated with demonstrable brain disease.
Psychological Medicine 1990; 20, 793-803.
7. Flint, A.J., Rifat, S.L. and Eastwood, M.R. Late-onset paranoia: distinct from paraphrenia?
International Journal of Geriatric Psychiatry 1991; 6, 103-109.
8. Gorman, D.G. and Cummings, J.L. Organic delusional syndrome. Seminars in Neurology 1990;
10, 229-238.
9. Hesselbach, C.F. Superego regression in paranoia. Psychoanalitic Quarterly 1962; 31, 341-350
10. Johnson GC, Anton RF: Pimozide in delusions of parasitosis. Letter. J. Clin. Psychiatry. 1983;
44,233.
11. Kendeler KS. Demography of paranoid psicosis (delusional disorder). A review and comparison
with schizophrenia and affective illness. Arch Gen Psychiatry 1982; 39, 890-892.
12. Kendler, K.S. (1987). Paranoid disorders in DSM III, a critical review. In Diagnosis and
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-7-
classification in psychiatry (ed. G.L. Tischler), pp. 57-83. Cambridge University Press.
13. Kendler, K.S. and Gruenberg, A.M. Genetic relationship between paranoid personality disorder
and the "Sschizophrenic Spectrum" disorders. American Journal of Psychiatry 1982; 139,
1185-1187.
14. Kendler KS, Tsuang MT. Nosology of paranoid schizophrenia and other paranoid psychoses.
Schizophr. Bull.1981; 7, 594-610
15. Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press, New York.
16. Lowental MF. Social Isolation and mental illness in old age. Am. Sociol. Rev 1967; 29, 54-70
17. Michael, A., Mirza, S., Mirza, K.A. et al. Morbid jealousy in alcoholism. British Journal of
Psychiatry 1995; 167, 668-672.
18. Munro A. Delusional disorder. Paranoia and related illness. Cambridge:Cambridge University
Press,1999
19. Munro A. Delusional Hypochondriasis.Clarke Institute of psychiatry Monograph n .5. 1982
Toronto.Clarke Institute of Pschiatry
20. Munro a, Mok H. An overwiew of treatement in paranoia delusional disorder. Can J Psychriatry
1995;40, 616-622
21. Munro A, Chmaara J. Monosymptomatic hypochondriacal psychosis: A diagnostic based on 50
case of the disorder. Can J psychiatry 1982;27:34-376
22. Post F.Persistent persecutory states of the elderly . Oxford , UK, Pergamon.1996
23. Pujol J, Benabarre A,Navarro V,de Azpiazu P. Piel 1997;12: 522-526.
24. Watt JAG . The relationship of paranoid states to schizophrenia. Am J Psychiatry .1985;142,
1456-1458.
25. Winokur G. Delusional disorder ( paranoia). Compr. Psychiatry 1977;18, 511-521.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-8-