introducción tipos de inflamación aguda

PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
INTRODUCCIÓN
Siguiendo con el capítulo de inflamación a continuación vamos a tratar los siguientes aspectos relacionados con
ella:




Los tipos de inflamación aguda
La evolución de la inflamación
La inflamación crónica
La inflamación granulomatosa (tipo peculiar de inflamación crónica).
TIPOS DE INFLAMACIÓN AGUDA
Formación de un exudado inflamatorio
Ya comentamos que en la inflamación aguda uno de los componentes más importantes es la formación de
exudado inflamatorio, que tiene una composición rica en neutrófilos y proteínas plasmáticas. Este exudado se
diferencia en diversos tipos según la distinta proporción de elementos que presente:



Exudado rico en líquido (más plasma que células) constituye el conocido como exudado SEROSO.
Exudado rico en fibrina y con un bajo contenido proteínas y líquido, es el conocido como exudado
FIBRINOSO.
Exudado rico en leucocitos polimorfonucleares (PMN) que se destruyen en el sitio, detritus1, poco
fluido y proteínas constituye el llamado exudado PURULENTO.
En conclusión, dependiendo del componente predominante en el exudado este recibirá un nombre u otro.
Patrones morfológicos de la respuesta inflamatoria aguda
Los patrones morfológicos de la respuesta inflamatoria son diferentes dependiendo de:
1. El tipo de noxa que afecta al organismo. Referente a estos tiene relación:
a. La CANTIDAD de agente lesivo que podemos encontrar: no producirán la misma respuesta una
pequeña colonia de bacterias o el haberse rociado un poco de lejía que una gran cantidad de
noxa.
b. La CALIDAD del agente nocivo. Cuando hablamos de calidad nos referimos a que el agente
lesivo puede ser de diferentes formas y por ello tener más o menos facilidad de difusión:
1
Los detritus son residuos provenientes de la descomposición de materia orgánica, que en caso de inflamación sería el tejido tisular,
que sufre una necrosis.
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i. Puede ser particulado como las bacterias, que tendrán mayor facilidad de difusión, o al
contrario, los cuerpos extraños, que tendrán una acción más local (inflamación
relativamente localizada)
ii. Líquido como las exotoxinas o líquidos orgánicos que tendrán una acción más difusa
iii. La posesión de capacidad proliferativa, como los gérmenes
iv. Si puede activarse
v. Si es inerte o no (ácido, álcali): no es lo mismo tragar agua oxigenada y lejía, o un ácido,
etc.
2. Tipo de tejido que se vea afectado por el agente patógeno:
a. Si es laxo el tipo de inflamación será una inflamación aguda serosa y difundirá a gran velocidad.
b. Si es compacto, como en el caso de los órganos, encontraremos una inflamación más
delimitada que aparte también formará necrosis y muy probablemente un absceso (más
frecuente en inflamaciones bacterianas).
PATRONES MORFOLÓGICOS DE INFLAMACIÓN AGUDA
Veremos distintos patrones morfológicos en distintas enfermedades según el tipo de inflamación aguda que
estas desencadenen. Es decir, en el cuerpo encontramos diferentes tipos de inflamaciones agudas, las cuales
cursarán con un patrón morfológico característico. Entre ellas encontramos:
Inflamación supurativa o purulenta
Según el tejido donde se dé se producirán diferentes patrones morfológicos.



Se caracteriza por presentar un predominio de leucocitos PMN acompañado de una importante
destrucción tisular, y presencia de detritus
La causa de este tipo de infección son los agentes piógenos (aquellos que causan pus): un caso muy
evidente que podemos ver en la piel es la inflamación causada por estafilococos aureus.
Dependiendo de la ubicación de la infección los patrones serán distintos como se puede observar en
las siguientes imágenes:
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En la primera imagen observamos un empiema pleural. Empiema es el nombre que recibe la inflamación aguda
supurativa cuando esta se da en cavidades. Por lo tanto, cuando un clínico diga algo como “este paciente tiene
un empiema pleural” sabemos que el enfermo tiene una inflamación aguda supurativa o purulenta en la
cavidad pleural, acompañada de derrame de líquido rico en PMN. Se puede dar en peritoneo (peritonitis
purulenta), meninges (meningitis purulenta, causada por el meningococo), en sinoviales (artritis purulenta:
drenaje + tratamiento antibiótico) o en la pleura como ya hemos comentado.
Por otro lado, cuando la inflamación aguda purulenta se da en órganos sólidos, como el pulmón y el hígado,
comportará la formación de abscesos.
Finalmente en órganos laxos, como el apéndice, se produce lo que se conoce como flemón pudiendo dar lugar
a una apendicitis aguda purulenta. Además, también se puede producir la erisipela que es una inflamación
localizada del tejido celular subcutáneo característico de algunas personas ligeramente inmunodeprimidas por
infección de estafilococos. En estas inflamaciones agudas flemonosas los leucocitos polimorfonucleares (PMN)
atraviesan toda la
pared y se encuentran
en la capa muscular
del tejido afectado.
Observamos la presencia
de PMN entre las fibras
musculares
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Absceso pulmonar con microabscesos alrededor de los bronquios (presencia de PMN, detritus)
Multiples abscesos
Bronconeumonia
en pulmon
A continuación observamos un absceso hepático y un corte histológico de éste. Como ya hemos comentado,
bacterianos
enabscesos
pulmon
los abscesos se darán en inflamaciones agudas purulentas ubicadas
en órganos sólidos. Estos
generan
tejido necrótico que tiene siempre la siguiente estructura indicada por la numeración que se observa en la
imagen:
1. Un centro necrótico con abundantes PMNs, detritus y restos celulares.
2. Una zona circundante en la que observamos tejido fibroblástico y vascular con
neoangiogénesis (entre el 1 y el 2).
3. Una población fibroblástica alrededor que genera colágeno.
De manera que los abscesos se dan en inflamaciones agudas pero tienen morfología de inflamación crónica en
la periferia.
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Es importante recalcar que cuando encontramos un absceso en un tejido debemos drenarlo ya que éste impide
la acción del antibiótico sobre el órgano enfermo. Esto se debe a que la fibrosis ubicada alrededor del centro
necrótico no deja entrar al fármaco dentro del tejido para que haga su efecto debido a la formación de
tabiques. Por esta razón cuando encontramos pus debemos sacar el absceso para permitir así la entrada de
antibiótico.
Inflamación serosa

Consiste en una inflamación en la que predomina el exudado seroso; es decir, el líquido plasmático.

Causas: Quemaduras, rozaduras o gérmenes con quimiotactismo nulo para leucocitos (gérmenes
que no tienen un quimiotaxismo para PMNs sino para otros). En otras palabras, hay un tipo de
gérmenes, como el estreptococo, que no genera quimiotaxismo para leucocitos PMNs por lo que la
inflamación no será purulenta sino serosa. El tipo de patógeno que genera quimiotaxismo puro para
PMNs son los estafilococos, mientras que hay otros como los parásitos que generarán un
quimiotaxismo más característico de linfocitos dando una inflamación serosa (quedarse con la idea
general).

Se da en siempre órganos laxos como el tejido subepidérmico generando las ampollas que al
pincharlas liberan un líquido característico llamado líquido seroso. También se puede dar en
cavidades tapizadas por mesotelio como la pleura, el pericardio o el peritoneo generando las
pleuritis o peritonitis serosas o los derrames serosos.
Inflamación fibrinosa

Inflamación que se caracteriza porque predomina en ella la fibrina: encontraremos una mayor
proporción de fibrina que de plasma y PMN.

Causas: Enfermedad reumática (pericarditis fibrinosa) e inicio de pneumonias bacterianas por
pneumococo o estafilococo. En este último caso, destacar que las pulmonías empezarán siendo
inflamaciones agudas fibrinosas que evolucionarán a neumonías agudas purulentas.

Existencia de formas mixtas serofibrinosas: un ejemplo es la pleuritis tuberculosa. Esta pleuritis
tuberculosa es resultado de la infección causada por el bacilo de Koch y presenta una morfología
mixta serofibrinosa. Clínicamente observaremos una pleura muy fibrinosa y en la cavidad pleural un
derrame de líquido.
34
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
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Este tipo de inflamaciones se da en serosas como el pericardio, la pleura o el peritoneo y en órganos
muy vascularizados como el pulmón. Estructuras fibrinosas
Pericardio con depósitos de fibrina con alguna PMN,
macrófago pero siempre con predominio de fibrina
Inflamación hemorrágica


Inflamación que se caracteriza por una alteración grave de las paredes capilares por necrosis tisular
en la que encontramos una gran fuga de hematíes.
Causas: Toxinas, agentes químicos (gases tóxicos), traumatismos, síndrome de WaterhouseFriederichsen (síndrome que ocurre tras una meningitis neumocócica que cursa con ruptura capilar
masiva y hemorragia generalizada prominente en glándulas suprarrenales) y la cistitis aguda
hemorrágica en la que se ve en una biopsia de mucosa vesical una inflamación en la que predomina
una gran hemorragia mucosa, edemas y pocos PMNs. Estos factores producen la alteración y ruptura
de paredes capilares por lesión del endotelio.
Glándulas suprarrenales afectadas por el síndrome de Waterhouse-Friederichsen (en la imagen
microscópica podemos observar la hemorragia)
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Inflamación catarral
Característicamente se produce en las mucosas. Nos da lo que conocemos como proceso catarral, que viene
acompañado de rinitis. Esta rinitis no es más que el goteo de exudado, que es muy parecido al agua. Si una
inflamación catarral no recibe tratamiento evoluciona a inflamación purulenta y las mucosidades que eran
similares al agua toman una coloración amarilla y se vuelven más espesas.
Inflamación membranosa
Se localiza en mucosas que se tapizarán con fibrina y una membrana con mucosas y detritus. Esta inflamación
se da comúnmente en el colon generando así la colitis membranosa. Tapiza en forma de sábana.
Inflamación pseudomembranosa
Dentro de la inflamación membranosa esta es la más común. Es una inflamación de las mucosas en la que las
membranas no solamente tienen fibrina sino que están constituidas por los siguientes elementos en
disposición laminar:
-
Exudado seroso
Epitelio necrosado
Leucocitos PMN
Fibrina
Causas: Esta inflamación está causada muy frecuentemente por toxinas de la Clostridium difficile. El típico caso
donde se manifiesta es en enfermos mayores ingresados por salmonelosis, a los que se les da antibióticos de
amplio espectro que acaban con sus bacterias de la flora intestinal. El déficit de flora bacteriana propicia la
salida de las endotoxinas del clostridio, generando la enfermedad. Si hacemos una biopsia a un paciente con
esta enfermedad es visible un exudado seroso, epitelio desprendido necrosado, fibrina y leucocitos en
disposición laminar que adoptará forma de hongo.
Otra posible causa que se daba también antiguamente era el bacilo de Klebs-Löfller que causaba la difteria en
las laringitis de los niños generándoles espasmos. Cuando las membranas características de la inflamación
pseudomembranosa se depositaban en su laringe les generaba dificultad respiratoria y la posibilidad de
ahogarse debido a los espasmos.
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Inflamación gangrenosa:
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Es aquella en la que NO HAY respuesta
celular : edema
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germenes + necrosis tisular (p.ej. Gangrena gaseosa)
Inflamación gangrenosa
Es aquella en la que NO hay respuesta celular. Observamos edemas,
gérmenes y necrosis tisular. Un ejemplo de esta inflamación seria la
gangrena gaseosa. La causa más común de la gangrena gaseosa es la
infección por Clostridium perfringens
Pierna gangrenada, posiblemente debido a
traumatismos graves
Inflamación de tejidos avasculares
Es verdad que la inflamación se da en tejido conectivo vascularizado, ya que los vasos sanguíneos son
imprescindibles para el aporte de mediadores. Pero las noxas también pueden afectar a tejidos avasculares,
y estos también deben poseer mecanismos defensivos. Por tanto veremos reacción inflamatoria pero de una
manera distinta a lo que sería la inflamación habitual. Este tipo peculiar de inflamación es el que encontramos
Es la que se da en valvulas cardiacas, cartilagos o co
en estructuras como válvulas cardíacas, cartílago hialino y la córnea. Se caracteriza por:
Inflamación en tejidos avasculares
Se manifiesta por neovascularización, aumento de cel
con presencia de escasos leucocitos y aumento de fib
Presencia de neovascularización (angiogénesis)

Si evoluciona
a cronicidad:
se vasos
observa
unen
aumento
de
Aumento de celularidad propia con presencia
de escasos leucocitos
(no existen
propios
el
y disminuye
celularidad.
tejido y por tanto el número de leucocitos
será mucholamenor
al que encontraríamos en una
inflamación de tejido vascularizado) y aumento de fibroblastos.

Ejemplo: si vemos un cartílago, que en
condiciones fisiológicas sería avascular, que
presenta vasos sanguíneos, un aumento de
células (menor matriz), unos cuantos PMN y un
aumento de fibroblastos sabemos que nos
encontramos ante una condritis, aunque no
veamos los signos típicos de inflamación.
Si esta respuesta se prolonga, cronificándose la
inflamación, aumenta la dificultad para identificarla y el
diagnóstico se complica. En estos casos veremos:
Válvulas cardíacas inflamadas

Un mayor aumento de capilares (mayor angiogénesis)

La celularidad desaparecerá. En caso de poder observar dicha cronicidad sabemos que el paciente
presenta esta inflamación desde hace tres meses aproximadamente.
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Ejemplo: si observamos una córnea (avascular normalmente) que presenta capilares, pero no
leucocitos PMN, ni fibroblastos podemos deducir que nos encontramos ante un caso de queratitis
crónica.

Causas: Puede darse por cualquier tipo de infección.
Destacar también que los vasos de esta neovascularización en el tejido avascular proceden de tejidos
vecinos. Recordad que la clave para determinar este tipo de inflamación reside en poder observar
vasos en tejido avascular y muy poca celularidad inflamatoria.
Propagación de la inflamación
Debemos conocer la presencia de barreras defensivas en el organismo, que son diferentes mecanismos que
poseemos cuya función es evitar la propagación de la inflamación.
La propagación de la inflamación empieza de forma local, en el foco inflamatorio agudo.
En dicho foco encontramos: las bacterias que producen la respuesta, PMN, que son las primeras células
reclutadas, un edema y, si ya han pasado unas horas, monocitos. Rodeando este conjunto de elementos
encontramos la primera línea defensiva del organismo, que consiste en mallas de fibrina que intentan impedir
la diseminación de la inflamación mediante su aislamiento.
Debemos tener en mente la existencia de los llamados espacios naturales de propagación, en los que nunca
encontraremos una inflamación local ya que esta primera línea defensiva natural no funciona. No es lo mismo
una infección del brazo causado por una herida que una infección de pleura o del peritoneo, no existe el
término de inflamación local del peritoneo: una peritonitis afecta a todo el peritoneo aunque derive de una
apendicitis perforada (inicio local) debido a la rápida diseminación del foco que se da en estos espacios. Los
espacios naturales de propagación son:

Pleura: pleuritis

Peritoneo: peritonitis

Pericardio: pericarditis

Meninges: meningitis. El agente patógeno entra en un foco pero rápidamente se disemina por todas
las meninges por lo que no tenemos una inflamación local sino diseminada

Articulación: artritis. Tenemos artritis de toda la rodilla no de un punto concreto de ésta.

Uréteres: cuando hay una ureteritis afecta a todo el trayecto, si ésta se prolonga causará también una
pielonefritis (infección de la pelvis renal y del riñón).

Bronquios: bronquitis. No decimos que tenemos una inflamación de 1 bronquio en concreto sino de
todos los bronquios.
En conclusión, la inflamación es local en un inicio pero hay espacios en los que la diseminación es muy
rápida.
La segunda etapa de defensa es aquella constituida por la vía linfática. Los vasos linfáticos drenan al germen
activando el sistema mononuclear fagocítico que dará lugar a una linfangitis reactiva inflamatoria en los
ganglios linfáticos correspondientes. El resultado son adenopatías grandes y dolorosas en los ganglios que
drenan la zona inflamada. Un ejemplo de esto sería cuando tenemos amigdalitis, que siempre cursa con una
adenopatía laterocervical que duele.
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Aún así, las adenopatías de las que hay que preocuparse son las no dolorosas ya que estas pueden ser causa de
linfoma (es decir que una proliferación maligna de linfocitos también puede cursar con un aumento del tamaño
de los ganglios linfáticos).
Si el germen es suficientemente agresivo o el paciente está inmunodeprimido, y los sistemas de inflamación no
son efectivos el agente patógeno pasará a la vía hematógena donde se diseminará a través de:

La sangre por vía directa pudiéndonos encontrar con una bacteriemia (bacterias en sangre). Una
bacteriemia se detecta clínicamente por presencia de un cuadro catarral con febrícula que se
acompaña de picos de fiebre (coincidentes con los ciclos de replicación de la bacteria) y con
abundante sudoración y tiritona.

Las venas, por ejemplo en el caso de una tromboflebitis séptica que dará lugar a una piemia. El caso
más común es el de un diabético que tiene una úlcera en el pie, ésta se infecta y hace una
tromboflebitis séptica. Cuando hablamos de piemia nos referimos a la inflamación causada por un
agente piógeno, aquel que genera pus.
Es en la propia sangre donde encontramos nuestra tercera línea defensiva ya que esta contiene sustancias
antibactericidas circulantes como:

Opsoninas

Properdina. Regulador positivo de la vía alternativa del complemento.

Complemento

Fagocitos

Inmunoglobulinas circulantes
Además, encontramos un segundo sistema dentro de esta tercera línea defensiva, que es el sistema
mononuclear fagocítico del bazo, hígado y médula ósea (fabricación de células precursoras): éste se activa
porque forma parte del sistema hematopoyético y se traduce en esplenomegalias, hepatomegalias con la
finalidad de combatir la infección.
La bacteriemia es un cuadro que hay que solucionar siempre, ya su manifestación implica que ha entrado una
cantidad importante de bacterias y los mecanismos de nuestro organismo no suelen ser suficientes para
combatirlas.
Si el sistema mononuclear fagocítico y por lo tanto la tercera línea defensiva falla, la inflamación se propaga por
otros tejidos y el enfermo cae en lo que se conoce como un SHOCK SÉPTICO O SEPTICEMIA. Esta sepsis
bacteriana es una situación grave que requiere hospitalización y que si no se trata rápidamente conduce al
fallecimiento del paciente.
El shock séptico implica una caída de las 3 líneas defensivas.
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EVOLUCIÓN DE LA INFLAMACIÓN AGUDA
Ante el daño tisular y la inflamación aguda pueden darse varias evoluciones distintas según el grado de daño
y el tejido en el que nos encontremos, dando diferentes resultados:
A. Puede que la lesión sea neutralizada gracias a un antibiótico o a la propia fortaleza del paciente, lo cual
puede cursar con 2 situaciones distintas:
o
El daño producido en el tejido debido a la inflamación es mínimo y las células parenquimatosas
regeneran, el edema se drena por vía linfática (RESOLUCIÓN). El tejido se regenera y queda
igual a como era previamente a la lesión (es funcional)
o
El daño producido es mayor y se repara por fibrosis o cicatrización, hay fagocitosis y queda un
tejido de granulación (REPARACIÓN). Finalmente queda una cicatriz, que es tejido no funcional
B. Puede que la lesión no sea neutralizada y por lo tanto la noxa persista. Esta noxa persistente, que suele
estar causada por gérmenes de baja intensidad, infecciones virales, enfermedades autoinmunes…
induce una cronificación de la inflamación que es difícilmente detectable hasta que pasan meses.
C. Por último, puede ser que la inflamación aguda genere una gran respuesta neutrofílica con gran
destrucción celular y muy purulenta y que haya destrucción tisular generando ABSCESOS si es en los
órganos sólidos. Este absceso se suele poner en marcha para delimitar vías de fibrosis y aislarlas del
tejido sano, el problema es que también impide la actuación de antibióticos. Por tanto, hay que
evacuar el pus.
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En estos dos últimos casos el tejido se repara por fibrosis siempre y la cicatriz que queda es tejido no funcional.
En el esquema podemos ver como algunos tipos de noxas dan lugar a una inflamación aguda mientras que
otros causan directamente inflamaciones crónicas. La inflamación aguda puede o bien curarse por resolución y
así recuperar funcionalidad el tejido o por reparación, formando fibrosis (cicatriz) y perdiendo el tejido su
funcionalidad. También puede ser que la inflamación aguda supure y aparezca un absceso o que evolucione a
inflamación crónica, en estos dos casos el tejido se reparará por fibrosis y perderá su función previa.
INFLAMACIÓN CRÓNICA
Hasta ahora hemos hablado solamente de la inflamación aguda, ahora pasamos a describir a la inflamación
crónica. Se caracteriza por ser una inflamación de duración prolongada de más de 3 semanas pudiéndose
extender hasta varios meses e incluso años.
Morfología

Signos de persistencia de inflamación aguda, o en otras palabras, restos de aquello que caracteriza una
inflamación aguda:
-
PMNs
Fibrina
Edema
Estos tres elementos mencionados los vamos a ver en muy baja proporción, en una inflamación crónica
predominarán macrófagos, células plasmáticas y linfocitos.
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
Destrucción de tejido: atrofia del tejido. Por ejemplo, si la inflamación es intestinal casi no
distinguiremos las criptas de Lieberkühn, estarán atrofiadas.

Intentos de curación: proliferación fibroblástica.
Causas

Inflamación aguda en la que sigue persistiendo la noxa o ésta no se cura (por ejemplo una bronquitis
aguda sin curar acabará cursando en una bronquitis crónica).

Brotes repetidos de inflamación aguda. Una persona cae de manera repetida en bronquitis agudas
hasta que llega un momento en el que ésta se vuelve crónica.

Inflamación crónica insidiosa (no aparente) que incluye:
-
-
-
Persistencia del agente infeccioso (virus, tuberculosis…). Por ejemplo, la
persona tiene el bacilo de Koch pero no se entera de ello. Esta persona no
se encuentra tan mal como para ir al médico pero va diseminando el
agente patógeno mientras él tiene esta inflamación crónica.
Exposición prolongada a sustancias potencialmente tóxicas endógenas o
exógenas: (silicosis, asbestosis...) Esto es típico de los mineros los cuales
están expuestos a noxas de manera prolongada que les afectarán a la
larga.
Reacciones inmunes dadas por pacientes con enfermedades autoinmunes
como el LES (lupus eritematoso sistémico) o la AR (artritis reumatoide), la
esclerosis múltiple…
Histología
En la histología de la inflamación crónica veremos, a diferencia de la aguda:

La infiltración de células se da por células mononucleares entre los cuales incluimos:
-
Macrófagos
Linfocitos
Células plasmáticas
Algún polimorfo, pero anecdótico

Destrucción de tejido: el tejido suele estar atrofiado

Intentos de reparación la cual se puede observar debido a la presencia de
-
Proliferación fibroblástica y fibrosis (fibroblastos).
-
Angiogénesis (proliferación vascular)
-
Endarteritis: respuesta de vasos angiogénicos que cursa con inflamación de la
túnica interna de las arterias provocando su engrosamiento lo que origina una
hiperplasia intimal obliterante.
42
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
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Signos de persistencia de inflamación aguda: si ha sido por brote de inflamación aguda
-
PMNs
-
Linfocitos
-
Tejido de granulación con neovascularización.
-
Tejido fibroblástico y de vez en cuando fibrosis.
Los típicos ejemplos de inflamación crónica son:


Colecistitis crónica por piedras
Úlcera gástrica: consiste en una inflamación
crónica con signos de inflamación aguda en
su superficie.
Signos
Encontramos distintos signos que nos pueden llevar a identificar mejor el estado de la inflamación y como está
cursando:
SIGNOS DE PERSISTENCIA DE INFLAMACIÓN AGUDA
El signo que muestra la persistencia de la inflamación aguda (inflamación crónica) suele ser un exudado seroso.
Aún así hay excepciones que debemos saber, ya que se pueden encontrar inflamaciones crónicas que parezcan
agudas debido a la presencia de exudado purulento en vez de seroso. Estos casos reciben el nombre de
inflamación crónica supurada. Podemos encontrarnos con un exudado purulento con PMN; es decir, con el
típico exudado de la inflamación crónica supurada en las siguientes enfermedades:



Osteomielitis: cuando encontremos exudado purulento en osteomielitis siempre será signo de
presencia de una inflamación crónica.
Piosálpinx: trompa con pus.
Empiema crónico (empiema lleno de pus pero lleva meses residiendo en el paciente por lo que no
puede ser una inflamación aguda). Derrame purulento con largo tiempo de evolución en el paciente
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Como ya hemos dicho con anterioridad, las infecciones purulentas que se caracterizan por el acumulo de pus
pueden ser:


Abscesos si se encuentran en órganos sólidos
Empiema si se encuentran en cavidades serosas.
Estas dos infecciones purulentas pueden cronificarse si no se solucionan (mediante drenaje) en un plazo de 3
semanas. La cronificación se produce por la formación de una capa fibrosa alrededor del pus.
SIGNOS DE DEMOLICIÓN O LIMPIEZA DEL FOCO INFLAMATORIO
En vez de leucocitos son monocitos los que salen del vaso, llegan al tejido se activa y son los que hacen la
limpieza de lo que hay allí. Los signos de destrucción tisular o signos de limpieza del foco inflamatorio se
manifiestan a través de los monocitos sanguíneos y macrófagos tisulares del SER (sistema retículo endotelial)
SIGNOS DE CURACIÓN DEL FOCO INFLAMATORIO
El signo clásico de reparación se caracteriza por la formación del tejido de granulación el cual se compone de:

Proliferación de capilares (angiogénesis) con tumefacción endotelial y oclusión de vasos. Esto último
recibe el nombre de endarteritis obliterante que consiste básicamente en una afectación de todas las
capas del vaso produciendo su engrosamiento y; por lo tanto, tienen paredes muy gruesas y la luz se
oblitera.

Proliferación de fibroblastos

Células redondas: Estas son linfocitos, células plasmáticas y monocitos.
El tejido de granulación es el signo característico de Anatomía Patológica en los que es visible la cronicidad.
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En las imágenes superiores podemos observar abajo a la izquierda el absceso, los gérmenes en la imagen de
arriba y a la derecha la pared del absceso con tejido fibroblástico (esta pared fibrosa en el absceso nos definirá
la inflamación como crónica)activo con monocitos, células plasmáticas, células redondas... y por debajo de este
tejido la fibrosis.
En
estas
fotos
observamos
un
absceso
subdiafragmático donde se ven detritus, PMNs y
macrófagos en la pared y una capa fibrosa muy
importante.
Fibrosis
Tejido fibroblástico
Mecanismos celulares de la inflamación crónica
SMF: SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO
En los mecanismos celulares de la
inflamación crónica participa el sistema
mononuclear fagocítico (SMF) o
también llamado sistema retículo
endotelial (SER). La activación de este
sistema sigue los siguientes pasos:
1. En la médula ósea encontramos unas células llamadas monoblastos y promonocitos que por interacción
(activación) con mediadores químicos saldrán al torrente sanguíneo y se diferenciarán a monocitos.
2. Estos monocitos cuando salen por transdiferenciación a los tejidos se convierten en macrófagos
3. Estos macrófagos pueden ir por dos vías:
 Vía de la diferenciación: esta vía dará lugar a los macrófagos específicos de cada tejido, como
pueden ser
- Células de Kupffer en el hígado
- Microglía en el cerebro
- Osteoclastos en el hueso
- Macrófagos alveolares en los pulmones
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Cualquier noxa crónica en uno de estos tejidos provocará una estimulación de la proliferación y
activación de sus macrófagos específicos. Por ejemplo, en una hepatitis crónica veremos que
las células de Kupffer están tumefactas (activadas) o en un infarto cerebral, rodeando a la zona
isquémica veremos una proliferación de microglía (gliosis reactiva).

Vía de la activación in situ: el macrófago llega a la zona de la inflamación y se activa formando
células de gran tamaño conocidas como células epitelioideas (reciben este nombre por su gran
parecido a células epiteliales) o células gigantes multinucleadas.
Los monocitos que encontramos en sangre tienen una vida
media de 32 h. Éstos tienen la capacidad de migrar al espacio
extracelular a través de mediadores químicos y moléculas de
adhesión llegando así al tejido, donde se convierten en
macrófagos tisulares. Los macrófagos tisulares, aunque tengan
recambio, suelen tener una vida media muy larga (de meses o
incluso años) y están dotados de capacidad fagocítica. En caso de
que el tejido en el que reside sufra una agresión este macrófago
se activa por interacción con determinados mediadores
químicos. Para que nos hagamos una idea de su importancia, el
macrófago activado en la inflamación crónica es como el
neutrófilo (PMN) en la inflamación aguda.
Ante una activación estos macrófagos adquieren una serie de características diferenciales que facilitan su
identificación:

Un aumento de tamaño

Un aumento del número de lisosomas

Un metabolismo más activo que se traduce en un aumento de mitocondrias y enzimas hidrolíticos.
Esta activación puede ocurrir directamente en el sitio del foco mediante activación in situ o en uno de los
tejidos mencionados anteriormente donde ya encontrábamos macrófagos diferenciados que pasaran a ser más
grandes.
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Estos macrófagos se ven activados por sustancias (mediadores químicos) como:

Citocinas: IFN- gamma

Endotoxinas bacterianas

Proteínas de la matriz extracelular como la fibronectina

Otros mediadores químicos: muchísimos
La función de estos macrófagos activados es destruir el tejido inflamado, conseguir que los vasos proliferen y
favorecer la fibrosis. Estas funciones las promueven los metabolitos que ellos mismos producen, que actuarán
como mediadores químicos de:

Destrucción tisular: encontramos que el germen se ha aposentado en el tejido más tiempo causando
más destrucción tisular. Lo que hacen los macrófagos entonces, es mediar la destrucción a través de
metabolitos tóxicos de O2 (ROS), proteasas, factores quimiotácticos, factores de coagulación,
metabolitos del ácido araquidónico y óxido nítrico

Proliferación vascular: se necesita la secreción de factores angiogénicos, fundamentalmente el factor
de crecimiento de fibroblastos o FGF (existen otros pero este es el principal).

Fibrosis: se secretan factores de crecimiento. Esta fibrosis que se produce no se puede hacer de
cualquier manera, sigue un cierto orden para preservar mínimamente la arquitectura del tejido. Para
ello se utilizan colagenasas de remodelación, que modulan el proceso cicatricial.
En el momento en el que los macrófagos empiezan a realizar estas funciones ya podemos observar un inicio de
la reparación. Toda inflamación crónica tendrá una inflamación aguda residual, un tejido de granulación (que
es lo propio de la inflamación crónica) y un inicio de reparación. Decimos inicio ya que esto es solamente un
intento de reparación porque para que la reparación completa se dé es necesario que no exista la noxa y está
aún no ha sido eliminada.
PDFG: factor de cto.
derivado de plaquetas;
EGF:
factor
de
crecimiento
epitelial;
TGF: factor de cto.
transformante
47
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
OTRAS CÉLULAS DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA
Otras células que intervienen en gran medida en la inflamación crónica son los linfocitos (T y B) y las células
plasmáticas.
Linfocitos T y B
Los linfocitos se activan por contacto con el antígeno y empiezan a secretar linfocinas (IFN-gamma) que
activarán a los macrófagos. Las citocinas que producen los macrófagos activados y que reciben el nombre de
monocinas, activan a su vez a los linfocitos quienes secretan aún más mediadores inflamatorios. Por lo tanto,
como podemos observar, esto constituye un ciclo de feedback positivo en el que los linfocitos activan a los
macrófagos mediante el IFN y las citocinas que producen estos macrófagos activados activarán a los
linfocitos. Este feedback y una vez se desencadena se da sobretodo en enfermedades autoinmunes no se
Se activan por el contacto con el Antigeno secretando linfocinas
detiene hasta que aparecen sustancias inmunosupresoras.
Otras células en la Inflamación Crónica
Linfocitos (T y B):
(IFN-gamma) . Las citocinas que producen los macrofagos activados
(monocinas)
Células
plasmáticas activan a su vez a los linfocitos quienes secretan
mediadores
inflamatorios.
Elaboran
anticuerpos contra
los antígenos que persisten o contra componentes tisulares alterados
generando la inflamación crónica (en enfermedades en las que se desconoce el antígeno o no lo hay, como
las autoinmunes – metabolito residual de un antígeno que hubo que sigue creando un feedback una reacción
Elaboran
contra
el Antígeno
persiste
contra
inflamatoria).
UnaAnticuerpos
de las características
de la inflamación
crónica que
es la presencia
en lao lámina
propia de
abundantes
células plasmáticas.
componentes
tisulares alterados.
Células Plasmáticas:
Mastocitos
Pueden participar en la respuesta inflamatoria persistente al elaborar citocinas en las reacciones mediadas por
IgE. Por lo tanto, sólo participaran en aquellas respuestas inflamatorias que tengan la IgE relacionada.
Eosinófilos
Característicos de las reacciones inmunitarias mediadas por IgE (reacciones alérgicas) y de las infestaciones
parasitarias. La mayor proporción de eosinófilos en estas últimas se debe a que el parásito produce una
quimiocinina, la eotaxina, que se une al receptor CCR-3 (el cual sólo está presente en eosinófilos) actuando
como molécula quimiotática para estos. Una vez se haya producido la unión, se liberará de los gránulos de los
eosinófilos (lisosomas) la PBP (proteína básica principal), una proteína catiónica que es la más tóxica para
parásitos contenida en nuestro organismo. Nuestro cuerpo siempre tiene eosinófilos preparados con la PBP por
lo que siempre estamos preparados por si se dan pequeñas infestaciones parasitarias.
48
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
Vemos una colitis eosinofílica con muchos eosinófilos
La leucocitosis por eosinófilos se veía mucho hace unos años, debido al auge de los restaurantes japoneses,
que no congelaban el pescado previamente a su ingesta y transmitían el parásito Ascarys (también presente en
los boquerones en aceite, por lo que se recomienda congelarlos).
Ejemplos de inflamacion cron
Ejemplos de
crónica
Ejemplos
deinflamación
inflamacion
cronica
Ejemplos de inflamacion cronica
ar
Artritis reumatoide
Silicosis pulmonar
Artritis reumatoide
Artritis reumatoide
Silicosis pulmonar
Artritis reumatoide
Silicosis pulmonar
Isquemia cardiaca: en fase
aguda posee todos los signos
de inflamación aguda, pero
cuando empieza a repararse
se inicia un proceso de
inflamación crónica
subyacente
Isquemia cardiaca
Isquemia cardiaca
Isquemia cardiaca
49
S
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
Efectos sistémicos de la inflamación
ENDOCRINOS Y METABÓLICOS
Secreción de proteínas en fase aguda por el hígado

Proteína C reactiva (CRP)

Amiloide sérico A (SAA).......¡amiloidosis 2ª si crónica!

Activación del complemento y proteínas de coagulación

Aumento de secreción de glucocorticoides (frente al stress): por parte de glándulas adrenales

Disminución de vasopresina (retención de líquidos y formación de edema)
AUTÓNOMOS

Aumento de la frecuencia del pulso

Aumento de la presión arterial

Disminución de la sudoración
CONDUCTUALES

Temblor, escalofríos, anorexia y malestar general
FIEBRE

Aumento de 1 a 4ºC. Citoquinas IL-1, IL-6,TNF-alfa producidos por los leucocitos y liberados a la
circulación (esto aumentará la capacidad destructiva de los leucocitos e impedirá la replicación de los
microorganismos)
LEUCOCITOSIS (15.000 – 20.000/ml)

Son frecuentes en las infecciones bacterianas.

Consiste en una liberación acelerada de células de M.O. inducida por IL-1 y TNF, con ‘desviación a la
izquierda’ esto quiere decir que hay un aumento de neutrófilos inmaduros en el torrente sanguíneo.
El leucocito inmaduro se necesita en los tejidos y sale con más rapidez, este aumento de la necesidad
se compensa con un incremento y aceleración de la producción, que explica el hallazgo de más
precursores inmaduros en circulación.

En la infección bacteriana también puede haber una ‘reacción leucemoide’ (parecida a la leucemia) o
aumento leucocitario extraordinariamente elevado (40.000-100.000 cels/mL). Este proceso ocurre si la
bacteria que ha penetrado es muy agresiva.
50
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)


Ingrid Hiltun
La leucocitosis periférica1 puede ser por aumento de:
-
Neutrófilos (neutrofília): generalmente en inflamaciones bacterianas.
-
Linfocitos (linfocitosis) en inflamaciones virales (mononucleosis en gente joven, parotiditis...)
-
Eosinófilos: una leucocitosis eosinofílica nos tiene que hacer pensar en asma, parasitosis,
enfermedad del heno (poco frecuente)
EXCEPCIONES: (la Dra. comentó que debíamos saberlas). Puede haber disminución de leucocitos
(leucopenia) en algunos procesos como:
-
Fiebre tifoidea
-
Infecciones por rixkettsias o virus
-
Infecciones que superan la capacidad defensiva de los pacientes: esta situación se da en
personas trasplantadas, inmunodeprimidas por causa de alguna enfermedad (SIDA o AIDS por
sus siglas en inglés), con cánceres diseminados o la tuberculosis. Es decir, suele ser resultado de
defectos patológicos en la capacidad defensiva del paciente. Un ejemplo de esto serían
aquellos pacientes con cánceres con metástasis, que de pronto se ponen muy enfermos, con
ausencia de fiebre y leucopenia. Este enfermo esta sufriendo una infección, pero el tipo de
respuesta es distinta.
Ulcera
CONCEPTO
La úlcera consiste en una forma peculiar de inflamación crónica definida como un: “Defecto o solución de
continuidad en la superficie de un órgano o tejido, secundario al desprendimiento del tejido inflamatorio
necrótico”.
Es importante recalcar que toda úlcera requiere
erosión acompañada de pérdida de tejido
conectivo ya que si sólo se pierde el epitelio no se
puede considerar una úlcera sino una erosión (las
típicas llagas).
Las úlceras son el típico ejemplo en el que
encontramos inflamación aguda acompañada de
crónica. Por tanto, se compondrán de dos partes:
1

Una fase superficial de inflamación aguda en la que podemos encontrar PMN, necrosis y fibrina.

Una fase más profunda de inflamación crónica y regeneración en la que encontramos fibroblastos,
células redondas y endarteritis (que como ya sabemos son vasos con las paredes gruesas).
La leucositosis periférica es aquella que encontramos en sangre periférica, no en médula ósea
51
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
LOCALIZACIÓN
Las úlceras se pueden localizar en mucosas, en ubicaciones como:

La boca: la lesión se infecta tras una erosión por un mordisco por ejemplo. Estas ulceras son conocidas
como aftas o úlceras aftoides

El estómago: por el Helicobacter pylori generando así la úlcera péptica crónica

Intestino: propiciado por la colitis ulcerosa (úlceras a lo largo de todo el colon).
Colitis ulcerosa: Observamos pérdida de sustancia por
debajo y en el ulcus péptico vemos incluso interrupción de la
capa muscular por la fibrosis que ha provocado la
inflamación cronica.
También encontramos lo que se conoce como úlceras de decúbito
ubicadas en las zonas de decúbito.
Estas se suelen ubicar en mucosas debido a la presión y compromiso
circulatorio que experimentan. Las encontramos en sitios como:

Úlceras esofágicas por sondaje mal hecho

Úlceras vesicales por sondaje prolongado

Úlceras laríngeas por intubaciones forzadas
Úlceras estercoráceas por fecaloma impactado en el recto
(acumulación de heces que puede llevar a una infección)

Estas úlceras de decúbito también se pueden ubicar en tejido
subcutáneo de extremidades inferiores por compromiso en la
circulación. Estas son más típicas y son las que se generan en los
encamados del hospital. Son muy difíciles de curar.
52
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
MORFOLOGIA
Como ya hemos comentado tenemos dos fases:

Una fase aguda en la que se observa un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y fibrina con
dilatación vascular en los márgenes ulcerosos. El nicho ulceroso es el centro de la inflamación aguda, el
punto donde es más importante y donde, si la úlcera está causada por algún organismo, podemos ver
el bacilo que la provoca. En la imagen de debajo por ejemplo podemos ver una úlcera péptica y en el
nicho ulceroso el Helicobacter pylori.

Bajo la fase aguda se puede observar en el tejido subyacente una fase crónica en la que podemos
encontrar proliferación fibroblástica con macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y vasos con signos
de endarteritis (todo esto es lo que conocemos como tejido de granulación).

Por debajo el tejido subyacente con inflamación crónica se ve una fibrosis densa colágena
característica de la fibrosis. Cuando esta fibrosis es de estómago da lugar a lo que conocemos como
una convergencia: esta fase va proliferando irrumpiendo la muscular propia, hace que ésta se retraiga y
la úlcera adopte una imagen típica de pliegues que estudiaremos más adelante.
Si la respuesta del tejido de inflamación es muy prominente puede dar lugar a dos situaciones: un granuloma
piogénico si la protrusión es pequeña. A veces es muy grande y puede incluso recordar a un tumor, entonces
hablamos de botriomicoma (en realidad no es más que tejido de granulación muy exuberante).
53
Botriomicoma
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA
Concepto
La inflamación granulomatosa consiste en un tipo peculiar de inflamación crónica. Esta inflamación es un
patrón específico de reacción inflamatoria crónica que se caracteriza por el acúmulo de macrófagos
modificados activados de forma peculiar. Este cúmulo de macrófagos acabará adoptando un aspecto
epitelioide por el que pasarán a recibir el nombre de células epitelioides (grandes con citoplasma abundante).
Estas células epitelioides van a formar lo que se conoce como un granuloma.
La inflamación granulomatosa no es específica; es decir, no es patognomónica. Cuando decimos que un signosíntoma es patognomónico significa que es específico de una enfermedad determinada; es decir, que cuando
vemos una lesión característica ésta implica forzosamente una enfermedad a la que está asociada. Aunque no
sea patognomónico, por el tipo de granuloma debemos ir descartando enfermedades ya que éste orienta a
determinadas patologías. El granuloma puede desencadenarse por:

Agentes infecciosos (tuberculosis, lepra, sífilis, enf. por arañazo de gato, sarcoidosis, brucellosis, fiebre
reumática, algunas micosis...)

Agentes no infecciosos (cuerpos extraños, sustancias lipídicas irritantes...)
Granuloma
Recibe el nombre de inflamación granulomatosa porque forma estas estructuras llamadas granulomas. El
granuloma es un acúmulo focal de macrófagos activados y modificados (histiocitos), como células epitelioides
que pueden fundirse y formar células multinucleadas conocidas como células gigantes. Este acúmulo esta
rodeado por un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitos, los cuales a su vez estarán
rodeados por un anillo de fibroblastos activos y tejido conjuntivo. Como tiene una forma nodular se le
denomino clásicamente por Ramón y Cajal como “OMA” debido a que parecen un tumorcito (recordemos que
el “OMA” es el sufijo que se utiliza cuando nos referimos a tumores).
54
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
Tipos de células gigantes
Como ya hemos comentado son células presentes en los granulomas. Los tipos no son específicos de cada tipo
de inflamación, pero pueden ayudar en la orientación del diagnóstico. Estas células son todas aquellas de 40 a
50 micrómetros con más de 20 núcleos. Podemos encontrar las siguientes células gigantes:
1.- Célula de Langhans. Núcleos en la periferia en forma de herradura. Se puede
ver en varios procesos y sugiere tuberculosis, inflamación por micobacterias,
sarcoidosis… (dependiendo si el granuloma es necrotizante o no)
2.- Célula multinucleada a cuerpo extraño. Estas células pueden adoptar formas
muy extrañas ya que es una célula irregular de forma y tamaño con disposición
anárquica del núcleo y que engloba partículas extrañas en su citoplasma. Se ve
muy frecuentemente en suturas antiguas o en las mallas infectadas de las hernias.
3.- Célula de Touton. Célula histiocítica grande con citoplasma claro (xantomatoso
y vesiculoso) y con los núcleos agrupados en el centro de la célula en forma de
anillo. Son típicas células presentes en las inflamaciones crónicas xantomatosas.
4.-Celula de Warthin Finkeldey. Consisten en un tipo de células
gigantes muy raras que tienen núcleos apelotonados en el centro y son
visibles en patologías como el sarampión (son rarísimas).
Tipos de granulomas
Hay una serie de tipos de granulomas que están relacionados con ciertas enfermedades. Aún así, debemos
recordar que los granulomas no son patognomónicos, pero sí característicos con lo que ayudan a descartar
enfermedades y orientar a la patología que puede tener el paciente. Estos tipos de granulomas son:

Granuloma monocitario: tífico.
Consiste en un acúmulo de histiocitos normales (no son células gigantes ni ningún otro tipo) en el centro de las
placas de Peyer o de los ganglios regionales del mesenterio. Corresponden al granuloma típico o característico
de la fiebre tifoidea y el hallazgo de una adenopatía con presencia de estos gránulos nos orienta al diagnóstico
de dicha enfermedad.
55
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)

Ingrid Hiltun
Granuloma epiteloideo o sarcoidótico
Típico de la sarcoidosis o la enfermedad de Krohn. Consiste en un granuloma no necrotizante que presenta
células epitelioides y células gigantes tipo Langhans. Estas células gigantes pueden tener concreciones
laminares de calcio y proteínas llamados cuerpos de Schaumann (a), o cuerpos estrellados en el intracitoplasma
de células gigantes llamados cuerpos asteroides (acúmulos de fibrina que recuerdan a una estrella) (b).
Recordemos que son característicos pero no patognomónicos.
En estas imágenes podemos observar adenopatías de un pulmón que tiene los granulomas sarcoidóticos
marcados en negro. Alrededor de los conductos de aire vemos granulomas confluentes no necrotizantes.

Granulomas con necrosis fibrinoide central
Este tipo de granuloma es típico de la fiebre reumática. Se pueden encontrar en el miocardio pequeños
granulomas que reciben el nombre de nódulos de Aschoff. Estos nódulos estarán formados entonces por:
o
Histiocitos
o
Necrosis fibrinoide
o
Células de Anitschow: células alargaditas
56
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)

Ingrid Hiltun
Granulomas con necrosis, detritus y leucocitos polimorfonucleares y con un microabsceso central
estrellado (se le llama microabsceso porque en el interior se observan PMN no típicos de un
granuloma)
Cuando observamos este granuloma por dentro vemos a parte de histiocitos una necrosis con muchos PMNs
que además tiene una forma estrellada. Esto normalmente se veía en lo que se conocía como la enfermedad de
los arañazos de gato (infección) que acababa haciendo una adenopatía axilar. Hoy en día se ha visto que la
infección se produce por la entrada de bartonelosis o Bartonella henselae que causa linfopatías.

Granuloma con necrosis caseosa : “tuberculoma” o tuberculosis
Se le llama necrosis caseosa porque tiene un aspecto macroscópico de queso fundido. Aunque también se le
llama granuloma tuberculoma y está relacionado con la tuberculosis ya que si hacemos una tinción ZiehlNeelsen veremos que en un granuloma de este tipo de puede observar las micobacterias o bacilo de Koch. Son
granulomas necrotizantes con necrosis caseosa central y células de Langhans en la periferia.
57
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)

Ingrid Hiltun
Granuloma con histiocitos y células gigantes de tipo Touton: inflamación xantogranulomatosa
Son las típicas inflamaciones granulomatosas de las pielonefritits crónicas. Estas pielonefritis crónicas
generarán granulomas xantomatosos que contendrán histiocitos y células gigantes de tipo Touton, por eso
normalmente se les llama pielonefritis xantogranulomatosas.
Mecanismos de formación de granulomas
Debemos recordar 2 mecanismos de formación de granulomas:

La mayoría de los granulomas comentados anteriormente se generan por hipersensibilidad retardada
tipo IV la cual está generada por agentes infecciosos o enfermedades autoinmunes. Estos generarán
los distintos tipos de granulomas los cuales conoceremos como granulomas inmunitarios.

Otro modo más sencillo de aparición de los granulomas es por reacción a cuerpo extraño. Este
granuloma se da por cuerpos extraños al tejido, los cuales pueden estar inertes o no, generando así lo
que se conoce como un granulomas a cuerpo extraño.
58
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA TIPO IV
Este proceso está desencadenado por el depósito de material antigénico ya sea un antígeno o sustancias
liberadas por el germen. El material antigénico activa una cascada de interacción entre los macrófagos
presentadores de antígeno (que serán las células dendríticas interdigitantes) y los linfocitos T. Esta cascada
está mediada por una variedad de citoquinas que desencadenan la proliferación y activación de los linfocitos T
helper (Th1). Estos linfocitos, mediante la producción de linfocinas, son los que realmente llevan a cabo la
creación del granuloma, reclutan macrófagos atrayéndolos al tejido lesionado y allí los activan y propician su
conversión a células epitelioides formando así los granulomas maduros. Por lo tanto, para la formación de
granulomas maduros es indispensable la activación de linfocitos helper Th1.
59
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
Resumen: En la siguiente imagen podemos observar como la célula presentadora de antígeno presenta el
antígeno a la célula Th1 CD4+ y empieza a producir IL-12. Esta IL-12 propicia la activación del linfocito Th1
CD4+, que empezara a secretar linfocinas:
-
IL-2: retroalimenta el proceso de activación del linfocito Th.
IFN-gamma y TNF: que desencadenan la salida de monocitos sanguíneos a
tejidos intracelulares.
Estos monocitos se activaran a macrófagos en los tejidos y estos a su vez se diferenciarán en células
epitelioides y células gigantes formando así los granulomas maduros.
La hipersensibilidad retardada de tipo IV suele venir dada por microorganismos de baja patogenicidad
intrínseca pero que estimulan una respuesta inmunológica. Esto implica que el paciente tiene el patógeno en
su interior pero como no se encuentra mal, no va al médico propiciando la diseminación de éste por todos
lados mientras su sistema inmune está actuando contra él. Un ejemplo de patógeno que hace esto es el de la
tuberculosis (bacilo de Koch); el paciente puede tardar años en manifestar la tuberculosis y mientras tanto
estar expulsando el patógeno por la calle infectando a múltiples personas. Destacar que en la tuberculosis el
agrupamiento de granulomas forma un tubérculo. Un estafilococo nunca va a dar un granuloma.
El grupo más importante que lleva a cabo esta reacción son las micobacterias entre las cuales destacamos:

Mycobacerium tuberculosis (Bacilo de Koch)

Mycobacterium leprae

Sífilis (Treponema pallidum)
Los factores que predisponen a la EXTENSIÓN de la tuberculosis son:

Ingestión/inhalación de un gran número de microorganismos

Mala respuesta inmunológica (inmunodeprimido).
Los factores que predisponen a la CURACIÓN de la tuberculosis son:

Ingestión/inhalación de un bajo número de microorganismos

Buena respuesta inmunológica.

Administración de antibióticos adecuados
Nota: en el ppt hay un apartado de patrones de la tuberculosis en los que
sale el patrón de la tuberculosis primaria y secundaria. La Dra. comentó
que ella no nos iba a comentar nada sobre esto ni nos lo preguntaría.
Puede ser que un ganglio de una adenopatía de un paciente con
tuberculosis se forme un tuberculoma y éste perfore la pared de un vaso.
Esto genera la expulsión de los bacilos de Koch al vaso produciendo una
bacteriemia que diseminará los bacilos por el organismo generando lo
que se conoce como tuberculosis biliar. Se pueden observar muchos
granulomas pequeños por todo el organismo. La tuberculosis biliar se
diagnostica por biopsia hepática donde se observan granulomas
necrotizantes. Como los granulomas están por todas partes debido a la
diseminación de la bacteria se pueden observar en el hígado fácilmente.
60
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
Otros agentes que producen granulomas
Una vez hemos descartado tuberculosis debemos pensar en otros agentes que también son responsables de la
formación de granulomas como pueden ser:

Hongos: en la imagen de encima vemos el típico Aspergillus que podemos encontrar en
inmunodeprimidos. En la siguiente página podemos observar una imagen de tinción de PAS y Azul
Alcián en el que vemos un granuloma por criptococo (un hongo).
Mediante la tinción de PAS y Azul
Alcián se puede observar la cápside
típica de los estreptococos

Bacterias: sífilis o linfogranuloma venéreo

Rickettsias: fiebre Q

Parásitos: Squistosoma mansoni, leishmaniasis
Fiebre Q: Tenemos un granuloma lipofágico,
típicamente se forma en el hígado y consiste
en un granuloma envuelto de fibrina que se
suele localizar alrededor de una gota de
grasa.
Aquí vemos la reacción histocitaria al parásito
en una equistosomiasis
61
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
Granulomas asociados a neoplasias:
Aparte de granulomas asociados a enfermedades infecciosas hay granulomas asociadas a neoplasias. No
significa nada más que la reacción antigénica que provocan estos tipos de neoplasia acaba generando un
granuloma sin necesidad de una infección sobreañadida (no busquemos una infección por criptococos cuando
vemos un granuloma asociado a un tumor porque no la encontraremos). En conclusión, hay que saber que los
granulomas no son signo exclusivo de infección, también pueden cursar con neoplasias. Estos granulomas se
pueden dar:

En el seno de algunas neoplasias:
-
Linfomas de Hodgkin /no Hodgkin
Seminomas testiculares
Disgerminomas ováricos

Linfadenitis granulomatosas en ganglios de drenaje de algunos carcinomas. Por ejemplo, en el cáncer
de mama podemos encontrar adenopatías en la axila acompañadas de granulomas. También se les
llama granulomas de drenaje.

Inflamación granulomatosa a agentes terapéuticos: un ejemplo que lo refleja es el BCG, que se utiliza
en el tratamiento del cáncer de vejiga, se trata de un producto que contiene un bacilo (Bacilo de
Calmette Guerin) que puede simular una cistitis. También pueden ser causados por metotrexato o
interferón.
62
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
REACCIÓN A CUERPO EXTRAÑO
Se da por sustancias o cuerpos extraños relativamente inertes que son de un tamaño demasiado grande como
para ser fagocitadas por macrófagos, por lo que no desencadenarán una respuesta inmunitaria, sino una
reacción a cuerpo extraño. En estos casos, las células epitelioides y gigantes rodean al cuerpo extraño dando
así el granuloma, en el centro del cual encontraremos el agente causante, que suele ser birrefringente con luz
polarizada (si utilizamos un microscopio con luz polarizada para su observación, el cuerpo extraño aparece
como “iluminado”). Estos cuerpos extraños pueden ser:

Sustancias exógenas: talco, hilos de sutura, fibras vegetales

Sustancias endógenas: Como ejemplo de endógeno encontramos los cristales de colesterol. Si un
paciente con colesterol tiene una aterosclerosis muy importante en un momento dado los ateromas
pueden desprenderse y liberarse a circulación sanguínea y posteriormente llegar a los tejidos, donde
causarán un granuloma de colesterol dando lugar a la enfermedad ateroembólica
Talco que antiguamente los drogadictos mezclaban a
la hora de esnifar.
63
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
Ingrid Hiltun
Divertículos
de
colon
que
se
rompen y pasan a
la serosa y al
tejido adiposo y el
fecaloma
(contenido
del
colon) crea esta
reacción
granulomatosa.
Estos granulomas
generados
por
cuerpos
extraños
puede
ser
de
muchos tipos, el
frecuente es el de
los tatoos.
Otros cuerpos extraños que también resultan en granuloma son los tatoos, las prótesis, las sales de oro…
Evolución de los granulomas
Los granulomas evolucionan en forma de fibrosis (al principio de la clase hemos explicado que todas las
inflamaciones crónicas sanan por fibrosis). Esta fibrosis empieza a formarse en la periferia por parte de la
corona fibroblástica, que se activa y empieza a secretar colágeno, más adelante en el tiempo se forma un tejido
lleno de fibrocitos y fibrosis (una cicatriz) y a la larga se crean nódulos hialinos calcificados (visibles en la
imagen 5) Cuando encontramos estos nódulos en un tejido sabemos que en algún momento ha habido un
granuloma allí.
Corona fibroblástica
64
Nódulo hialino
PEM – 05 (Dra. Inés de Torres)
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TAKE HOME MESSAGES

La respuesta inflamatoria aguda dependerá del tipo de noxa y del tipo de tejido. Hay varios tipos
morfológicos de inflamación aguda.

La inflamación aguda que se da en los tejidos avasculares tiene una morfología distinta.

La propagación de la inflamación aguda tiene tres compartimentos defensivos local, por vía linfática y
por vía hematógena. Si fallan todos estos mecanismos defensivos, un patógeno microbiano producirá
una sepsis/septicemia.

En la respuesta inflamatoria crónica intervienen fundamentalmente el sistema mononuclear
fagocítico, linfocitos B y T y células plasmáticas.

La úlcera es un defecto o solución de continuidad en la superficie de órgano o tejido con morfología
peculiar de inflamación aguda y crónica.

La inflamación granulomatosa es un tipo de inflamación crónica caracterizada por la formación de
granulomas que se desencadena por un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV o por
reacción a cuerpo extraño.
65