Alfonso Castro Beiras

Resultados clínicos y formas de organización
La toma de decisiones en Gestión Clínica
Dr. Alfonso Castro Beiras
AL IGUAL QUE A EEUU, A EUROPA LE PREOCUPA LA SANIDAD
Todos los sistemas sanitarios se enfrentan a los mismos retos:
nuevas tecnologías, envejecimiento de la población y más
enfermedades crónicas. Cada vez son posibles más y más
tratamientos. Aumenta la demanda de los consumidores y pacientes
para probarlo todo. El tema es, cuando se tiene cobertura universal,
¿es todo esto sostenible?”
Victor Rodwin, catedrático de política sanitaria en la
Wagner School of Public Service de la Universidad de
Nueva York.
Debate sobre las nuevas regulaciones para reducir el coste sanitario y el déficit, su implementación radical y el
temor a que desvíen la atención hacia la mejora del sistema
Considerado uno de los mejores sistemas sanitarios, financiado vía impuestos, cubre el 70% de los gastos de salud
y la mayoría de los ciudadanos usa un seguro privado para pagar el resto, Se enfrentan a los mismo problemas por
el crecimiento de los costes
Ha realizado ya cambios profundos en su sistema sanitario en la pasada década con motivo de la integración
alemana. Es, seguramente en la actualidad, uno de los sistemas más eficientes. Aunque la financiación por DRGs
es criticada por favorecer una cierta inflación de indicaciones
Considerado un buen sistema sanitario, muy eficiente macroeconómicamente (salarios del personal sanitario)
pero con graves problemas de eficiencia y con una distribución proco racional de los recursos. Se enfrenta en la
actualidad a recortes importantes ocasionados por la crisis económica.
LAS RAZONES DE LA NECESIDAD DE CAMBIOS EN LA
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
ÉXITO
• SNS (universal, equitativo)
• Conocimiento: Formación
• Instalaciones y equipamientos :
Innovación
AMENAZAS
• El coste creciente, ¡¡la ineficiencia ¡¡
• y la crisis ?
Sostenibilidad
Organización
(cambio)
ORGANIZACIÓN ADECUADA?
• No se resuelve sólo con financiación
• Crisis es “estructural”…….
• Aún añadiendo recursos adicionales para
acercarnos al promedio de UE seguiría el
problema y se hará más ineficiente
CLARIDAD EN OBJETIVO
• No es más y más cerca
• No es contener costes
• Es mejorar el valor de la prestación médica:
obtener el mejor resultado en salud con el
coste más adecuado
COMO CONSEGUIR VALOR
• Este se consigue llevando la organización
a centrarse :
En lo que los profesionales hacen
Y en lo que los pacientes necesitan
Pasar de consultas, procedimentos,
hospitalizaciones, test
a resultados en
salud de pacientes (Valor)
PROBLEMAS DE NUESTRO SNS
EXCESO
• Intervencionismo
 Partitocracia
 Gobierno hospitales. Ausencia de organo colegiado clínico y de participación ciudadana
 Provisión plazas ( OPEs): necesidad de plazas perfiladas Buen sistema para AP
 Movilidad intercentros
 Promoción profesional, carrera profesional
• Fragmentación y burbuja sanitaria
 Nº de centros hospitalarios y unidades
 Modelo muestrario
 Ausencia de trabajo en red : perdida equidad
FRAGMENTACIÓN ….
Mortalidad por cardiopatía isquémica ajustada
por edad en Europa.
Hombres (tasas por 100.000 habitantes)
Fuente: EUROSTAT. Año 2010 o más reciente disponible. Valor mínimo:
49.7. Valor máximo: 428.5.
Actividad Angioplastia en los 20 mayores
centros
2000
Alemania
15000
1600
Reino Unido
3000
700
España
2000
1000
Italia
2000
PROBLEMAS DE NUESTRO SNS
EXCESO
Intervencionismo
Fragmentación y burbuja sanitaria
AUSENCIA
Medir: qué y cómo
Transparentar: como se decide y que resultados
PROBLEMAS DE NUESTRO SNS
EXCESO
Intervencionismo
Fragmentación y burbuja sanitaria
AUSENCIA
Medir: qué y cómo
Transparentar: como se decide y que resultados
CALIDAD
Proyecto RECALCAR.
La atención al paciente con
cardiopatía en el Sistema
Nacional de Salud. Recursos,
actividad y calidad asistencial
RECALCAR
Análisis de la base de datos de CMBD. Resultados1. Mortalidad
CLUSTER
1
2
3
4
5
1
N
25
77
53
25
17
MORTALIDAD
TBM
7,65%
8,52%
6,73%
6,69%
7,53%
RAMR
1,376
1,069
0,966
0,932
1,070
RSMR
8,27%
7,48%
7,29%
6,97%
7,75%
Datos provisionales, que deben ser sometidos a revisión por pares.
Se rechaza la hipótesis de igualdad de medias entre los grupos considerados (= las diferencias son estadísticamente significativas)
GRUPO 4: Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad. Gran intensidad docente (más de
160 MIR y elevada complejidad (4 servicios complejos de media y case mix mayor de 1,20).
RECALCAR
Análisis de la base de datos de CMBD. Resultados. Mortalidad
SERVICIO
CARDIOLOGÍA
M. INTERNA
M. INTENSIVA
RESTO
TOTAL
N
33.085
8.639
4.057
1.928
47709
TBM
2,99%
11,41%
31,16%
12,71%
7,30%
PROCEDIMIENTO
NINGUNO
FIBRINOLISIS
ANGIOPLASTIA
AMBOS
TOTAL
RAMR
0,359
1,028
4,172
1,757
0,861
N
22.687
2.389
20.433
2.200
47.709
RSMR
7,23%
7,88%
7,73%
7,27%
7,39%
TBM
11,33%
8,29%
3,24%
2,50%
7,30%
RAMR
1,236
1,170
0,463
0,347
0,861
RSMR
7,57%
7,73%
7,15%
7,43%
7,39%
“La transformación” - ”Metamorfosis”
de SNS es necesaria
• En varios aspectos…
Uno de ellos es el de la posición de los
profesionales: gobernanza clínica
VALOR
“ Value in health care is expressed as the
physical health and sense of well-being
achieved relative to the cost”
(IOM Roundtable on Evidence-Based Medicine,2008).
“ El valor en el cuidado de la salud se expresa
como salud física y sensación de bienestar
alcanzado en relación con el coste “
ESTRATEGIAS CLAVE PARA MEJORA DE LA CALIDAD
Y EFICIENCIA: VALOR
Haciendo las cosas adecuadas
a) Cambios en la practica clínica:
Calidad y cambios de alto impacto. Medir resultados en salud
b) Rediseño de procesos asistenciales y
determinación de responsabilidades
• Haciendo las cosas adecuadamente
Minimización de coste de soporte.
Calidad / eficiencia = valor
Asistencia
integral
Estandarizar
los
procesos
Medir
resultados
Trasparentar
COMO CONSEGUIR VALOR
• Se necesita involucrar a los profesionales en la
gestión. Gestión Clínica
• Se necesita una “nueva arquitectura de la
organización”
• Se necesita nuevos indicadores y sistemas de
medida
GESTIÓN CLÍNICA
• Transferencia de la capacidad y responsabilidad de la toma
de decisiones de gestión a los profesionales, para mejorar
la relación entre la calidad y el coste de los servicios
• Adaptada de R. Smith,Editor del British Medical Journal
(1997)
• La excelencia:
Tres pilares 1. Profesión - medicina narrativa
2. Medicina basada en la evidencia
3. Medicina justa: equitativa, social, sostenible:
adecuación
• Es evidente que la desvinculación
entre la actividad asistencial y la
gestión económica-administrativa
dificulta considerablemente la
eficiencia
El «Área del Corazón»
del Complejo Hospitalario
Juan Canalejo. Una nueva
forma de gestión clínica
Alfonso Castro Beiras
Rev Esp Cardiol 1998; 51:
611-619
• La gestión clínica se presenta como
una forma de resolver estas
dificultades
GESTIÓN CLÍNICA
• Transferencia de la capacidad y responsabilidad de la toma
de decisiones de gestión a los profesionales, para mejorar
la relación entre la calidad y el coste de los servicios
• Adaptada de R. Smith,Editor del British Medical Journal
(1997)
• La excelencia:
Tres pilares 1. Profesión - medicina narrativa
2. Medicina basada en la evidencia
3. Medicina justa: equitativa, social, sostenible:
adecuación
GOBERNANZA CLÍNICA
Directivo
Profesional sanidad
• Planificación
• Orientar la dirección
• Organización
• Liderazgo/Alinear los
profesionales/Motivación
• Control y resolución
problemas
• Adecuación
• La profesión se tiene
que adaptar a un nuevo
entorno
El paciente es diferente
por enfermedad
multisistémica y
cronicidad
• La profesión se tiene
que adaptar a un
paciente diferente
El paciente tiene que
participar en el cuidado
de salud
Barreras
• La primera es el profesional
Formación y liderazgo
• La Administracción Sanitaria
• Los Gestores
ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA
ACADÉMICA
ASIGNATURAS
CONOCIMIENTO
ÓRGANOS
TÉCNICAS
ESPECIALIDAD
CÁTEDRAS
SERVICIOS
El «Área del Corazón»
del Complejo Hospitalario
Juan Canalejo. Una nueva
forma de gestión clínica
Alfonso Castro Beiras
Rev Esp Cardiol 1998; 51:
611-619
ORGANIZACIÓN: NUEVA ARQUITECTURA
Nuevo modelo de organización
 Procesos Integrados :el paciente centro del sistema
 Redes
 Regionalización
 CSUR
Unidad Asistencial
(interhospital)
Consultas
Imagen y función
Hospitalización
Card.
Intervencionista.
Cirugía
A
A
Cardiopatía Coronaria: IAM ( PROGALIAM regional),
T
T
E
E
N
N
Ç
Ç Insuficiencia Cardiaca (PROMICAS) /( I.C Avanzada y TX y alternativas terapéuticas Autonómico)
I
I
O
O
Cardiopatías Congénitas CSUR
N
N
P Cardiopatías Familiares CSUR
R
I
M Arritmias Fibrilación auricular Síncope, arritmias complejas (regional)
A
R
I Enfermedad Valvular
A
P
R
I
M
A
R
I
A
Área de Servicio Compartido de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista del área norte de Galicia
• Plan de Gestión funcional de la Unidad de Hemodinámica y
Cardiología Intervencionista del Área Norte de Galicia.
U1
U1
UAAC1
UAAC1
UAAC3
UAAC3
U1
U1
PROCESO ASISTENCIAL
U2
U2
UAAC2
UAAC2
UAAC1
UAAC1
PROGALIAM: Cobertura
SALAS HEMODINÁMICA
< 30´: 1.393.872 hab
< 60´: 2.177.987 hab
< 90´: 2.449.944 hab
< 120´: 2.626.718 hab
> 120´: 143.461 hab
Ambito hospitalario
Urgencias, UCI,…
Ambito extrahospitalario
Domicilio, PAC
Coordinación
Hospital de Referencia
Cardiología Intervencionista
Retorno
La década de la reperfusión…
NEJM 2013; 369:901
2005
2006
2008
2010
2011
2013
UNIDAD DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA DEL NORTE DE GALICIA
Servicio Gallego de Salud
RESOLUCIÓN de 2 de diciembre de 2013, de la Gerencia
del Servicio Gallego de Salud, por la que se crea el Área
de Servicio Compartido de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista del área norte de Galicia.
La creación del Área de Servicio Compartido de
Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del
área norte de Galicia, aunando los recursos de las
EOXI de A Coruña, Ferrol y Lugo-Cervo-Monforte de
Lemos.
Santiago de Compostela, 2 de diciembre de 2013
UNIDAD DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
DEL NORTE DE GALICIA
Área norte del PROGALIAM. Hospital intervencionista y
hospitales asociados con unidad coronaria a la que se
pueden efectuar los retornos. Se muestra además la
distancia de traslado.
Rodrigo Estévez-LoureiroaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1356-64
Consultas
Imagen y función
Hospitalización
Card.
Intervencionista.
Cirugía
A
A
T
T Cardiopatía Coronaria: IAM ( PROGALIAM regional),
E
E
N
N
Ç
Ç Insuficiencia Cardiaca (PROMICAS) /( I.C Avanzada y TX y alternativas terapéuticas Autonómico)
I
I
O
O
Cardiopatías Congénitas CSUR
N
N
Dolor Torácico
P Cardiopatías Familiares CSUR
R
I
M Arritmias Fibrilación auricular Síncope, arritmias complejas (regional)
A
R
I Enfermedad Valvular
A
P
R
I
M
A
R
I
A
RESULTADOS
Decisión post-UDT
Ingreso
123 (15,3%)
Alta
681 (84,7%)
(cateterismo: 3)
Cateterismo
87 (70,7%)
Con lesiones
71 (81,6%)
1 vaso
25 (35,2%)
2 vasos
21 (29,6%)
No cateterismo
36 (29,3%)
Sin lesiones
16 (18,4%)
3 vasos
25 (35,2%)
TCI
4 (0,56%)
RESULTADOS
Eventos a 30 días en pacientes dados de alta
- Muerte: 0
- IAMEST: 0
- IAM no Q: 3 (0,37%)
- Revascularización: 2 (0,25%) (+1 ingreso programado por UDT)
- Otros reingresos por DT: 6 (0,7%)
- Angina inestable + enf. coronaria no revascularizable: 1
- Angina de Prinzmetal (?): 1
- Dolor torácico inespecífico: 3 (coronariografía normal: 2).
- Pericarditis recurrente: 1
- TEP: 0
- Sd aórtico agudo: 0
- Nueva consulta en Urgencias por DT (sin ingreso): 3
- Ingreso por otras causas: 5
0,49%
CONCLUSIONES
El manejo de pacientes con dolor torácico de posible etiología isquémica en un
protocolo de UDT:
– Permite un alta precoz
– Predice un pronóstico vital favorable y una tasa de eventos cardiovasculares
muy baja
– Mejora la relación coste-eficacia
– Evita ingresos innecesarios
RESULTADOS
Ingresos evitados
- 9/7/2007 a 31/12/2013: 6281 consultas por dolor torácico
- Altas (ingresos evitados): 5321 (84,7%)
Ingresos/año
Estancia
media
(días)
Nº días
ingreso
1152
1152
6,86
7898
1116
166
8,23
1361
Total
pacientes
2006 (pre-UDT)
2008 (UDT)
Año
Diferencia
-986
-6537
Consultas
Imagen y función
Hospitalización
Card.
Intervencionista.
A
T Cardiopatía Coronaria: IAM ( PROGALIAM regional), Dolor Torácico
E
N Insuficiencia Cardiaca (PROMICAS) /( I.C Avanzada
Ç
y alternativas terapéuticas Autonómico)
I
O
Cardiopatías Congénitas CSUR
N
P Cardiopatías Familiares CSUR
R
I
M Arritmias Fibrilación auricular Síncope, arritmias complejas (regional)
A
R
I Enfermedad Valvular
A
Cirugía
y TX
A
T
E
N
Ç
I
O
N
P
R
I
M
A
R
I
A
PROMICAS: PROCESO DE MEJORA DE LA ASISTENCIA
A LA IC EN EL ÁREA SANITARIA
1b. CARACTERÍSTICAS:
Atención Primaria
Consulta de IC
Avanzada
Consulta de
Acto Único
Unidad de
Pruebas
funcionales e
imagen
Hospitalización
a domicilio
(HADO)
Servicio de Urgencias
Cardiología, Medicina
Interna
Paliación yPrioridades
Fase terminal
Menos utilidad ttos
iniciales
Hipotensión, IR,
resistencia diureticos,
etc
Hospital a Casa
Tto incompleto
Mala coordinación
No planificación
Mal acceso SS
Disease
Management
Programs
Fase de Meseta
Optimizar tto farmacológico
y no farmacológico
Cuidados
Paliativos
Hospitalizaciones por IC (CHUAC)
2010-2012
* Número de pacientes
con IC como segundo
diagnostico al alta
2010
2011
2010
2012
2011
2012
EPISODIOS
PACIENTES
EPISODIOS
PACIENTES
EPISODIOS
PACIENTES
1er Dx
1.054
823
1.076
849
1.254
997
2º Dx
761
655
737
633
826
726
TOTAL
1.815
1.478
1.813
1.482
2.080
1.723
Consultas
Imagen y función
Hospitalización
Card.
Intervencionista.
Cirugía
A
A Cardiopatía Coronaria: IAM ( PROGALIAM regional),
T
T
E
E
N
N
Ç
Ç Insuficiencia Cardiaca (PROMICAS) /( I.C Avanzada y TX y alternativas terapéuticas Autonómico)
I
I
O
O
N
N Cardiopatías Congénitas CSUR
P Cardiopatías Familiares CSUR
R
I
M Arritmias Fibrilación auricular Síncope, arritmias complejas (regional)
A
R
I Enfermedad Valvular
A
P
R
I
M
A
R
I
A
. Procesos, redes asistenciales,
regionalización
• ICP.
Regional
 1 millón de
hab.
Suprarregional
CSUR
• ICP-p en síndrome coronario agudo con elevación del ST (sistema integral de urgencias; 24/365).
• Electrofisiología, ablación.
• Implantación, renovación y seguimiento de DAI.
• Arritmias cardíacas raras.
• Estudio de las familias afectadas por la muerte cardiaca súbita.
• Gestión clínica de algunas miocardiopatías.
• Extracción de marcapasos con equipo especial.
• Implantación, renovación y seguimiento de dispositivos de terapia de resincronización (CRT): marcapasos CRT;
DAI-CRT
• Cirugía cardiaca.
• Implantación de dispositivos complejos.
• Resonancia nuclear magnética cardiaca.
• Rehabilitación cardiaca (durante ingreso y entrenamiento para hacerla en el ámbito comunitario).
Asistencia integral del neonato con cardiopatía congénita y del niño con cardiopatía congénita compleja (Aristóteles >3)
(CSUR-SNS)
Arritmología y electrofisiología pediátrica (CSUR-SNS)
Asistencia integral del adulto con cardiopatía congénita (CSUR-SNS)
§ Cardiopatía familiar (incluye miocardiopatía hipertrófica) (CSUR-SNS)
§ Cirugía reparadora compleja de válvula mitral (CSUR-SNS)
§ Cirugía reparadora del ventrículo izquierdo (CSUR-SNS)
§ Hipertensión pulmonar
§ Implantación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda
§ Trasplante cardíaco
§ Trasplante cardiopulmonar
Adaptado de: Consultant physicians working with patients. The duties, responsibilities and practice of physicians in medicine. 4th edition. Cardiovascular medicine. The
Royal College of Physicians of London. 2008. CSUR-SNS: Centros, servicios y unidades de referencia del SNS. Nota: los procedimientos realizados en ámbitos de
población más reducidos se consideran incorporados en ámbitos más amplios.
Regionalización  Seguridad
ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LOS CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS
Unidades asistenciales del área del corazón. UAAC MS2011
ENFOCAR LA EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Distribución
racional de
los recursos
Balance
capacidadactividad
Paciente en el
centro del
sistema /
Atención al
crónico
Innovación
para la
eficiencia
Mejora de
los procesos
EFICIENCIA
Más
integración
públicoprivada
46 | MDT Confidential
Anticipación /
Prevención
CAMBIO
ESTRATÉGICO
Educación
para la salud
NUEVA VISIÓN, GOBERNANZA CLÍNICA LIDERAZGO
Transformación de la organización: Metamorfosis
Innovación disruptiva. Equipos multidisplinares.
Área. Procesos
Red
Regionalización
Estandarización, medir (nuevas), transparencia
Resultados clínicos y formas de organización
La toma de decisiones en Gestión Clínica
Dr. Alfonso Castro Beiras