Candidiasis cutaneomucosas. Manifestaciones clínicas
Anuncio
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Candidiasis cutaneomucosas. Manifestaciones clínicas Antonio Rodríguez-Pichardo y Begoña García-Bravo Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España. La candidiasis cutaneomucosa se presenta con una gran variedad de manifestaciones clínicas y con características especiales en las diversas etapas de la vida. En la infancia es característica la aparición del muguet o de la candidiasis del área del pañal; en la edad adulta muchas manifestaciones orales están asociadas al uso de prótesis dentales, y entre adultos jóvenes es muy frecuente la balanitis y la vulvovaginitis candidiásica. No hay que olvidar que entre los pacientes con sida genera una enfermedad frecuente y resistente. Durante muchos años, en España no fue raro encontrar, entre heroinómanos, una foliculitis producida por Candida; sin embargo, la manifestación cutánea más relevante es el intertrigo, relacionado con factores de humedad y a veces en relación con la diabetes. La perionixis y la onixis por Candida no son muy frecuentes y precisan un diagnóstico certero para su tratamiento. Controvertida es la alergia a Candida, no aceptada por todos, y que sin embargo es importante tener en cuenta en algunos procesos cutáneos Palabras clave: Muguet. Candidiasis cutánea. Intertrigo. Candidiasis oral. Balanitis candidiásica. Vulvovaginitis candidiásica. Mucocutaneous candidiasis. Clinical manifestations Mucocutaneous candidiasis presents a wide variety of clinical manifestations with special characteristics in the distinct stages of life. In childhood, candidal napkin dermatitis around the nappy area is common; in adults, many oral manifestations are associated with the use of dental prostheses, and among young adults candidal balanitis and vulvovaginitis are frequent. This infection is both frequent and often resistant among patients with AIDS. For many years, it was not uncommon to find candidiasis folliculitis among heroin addicts in Spain; however, the most important cutaneous manifestation is intertrigo, which is related to humidity and sometimes to diabetes. Candidal perionyxis and onyxis are not common and require an accurate diagnosis for treatment. Candida allergy is controversial and not universally accepted. However, it should be borne in mind in some cutaneous processes. Key words: Candida. Cutaneous candidiasis. Intertrigo. Oral candidiasis. Candidal balanitis. Candidal vulvovaginitis. Las manifestaciones dermatológicas de la infección candidiásica son muy numerosas y afectan a la piel, las mucosas y las uñas; estas manifestaciones se sintetizan en la tabla 1. Las infecciones por Candida están condicionadas por factores locales y generales que provocan la transformación de un agente saprofito en patógeno en determinados individuos (tabla 2)1. La candidiasis oral es una infección relativamente frecuente en las 2 etapas extremas de la vida y de ella se conocen varias formas clínicas que han sido individualizadas en los años setenta y que referimos en primer lugar2,3. Correspondencia: Dr. A. Rodríguez Pichardo. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41071 Sevilla. España. Correo electrónico: [email protected] 20 Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):20-24 Candidiasis oral Candidiasis aguda seudomembranosa También conocida como muguet, es la forma más frecuente de candidiasis oral y afecta a más del 5% de recién nacidos y un 10% de pacientes debilitados, hospitalizados o ancianos4. Se caracteriza por la presencia de una placa seudoTABLA 1 Síndromes clínicos de candidiasis Candidiasis oral Candidiasis aguda seudomembranosa Candidiasis aguda eritematosa Candidiasis crónica seudomembranosa Candidiasis crónica eritematosa Candidiasis crónica hiperplástica Candidiasis crónica nodular Queilitis angular Glositis romboidal media Otras manifestaciones en la boca Candidiasis de la piel y la mucosa genital Intertrigo Vulvovagintis Balanitis Candidiasis perianal y escrotal Candidiasis del pañal Candidiasis nodular o granulomatosa del área del pañal Candidiasis ungueal Paroniquia Onicomicosis Candidiasis congénita Candidiasis diseminada o sistémica Foliculitis candidiásica Alergia a Candida TABLA 2 Factores predisponentes para candidiasis Factores mecánicos Traumatismos (quemaduras, abrasiones...) Oclusión local, humedad, y/o maceración (dentaduras, vendaje o prendas oclusivas, obesidad) Factores nutricionales Avitaminosis Deficiencia de hierro (candidiasis mucocutánea crónica) Malnutrición generalizada Alteraciones fisiológicas Edades extremas Embarazo Menstruación Enfermedades sistémicas Síndrome de Down Acrodermatitis enteropática Diabetes mellitus y otras endocrinopatías (Cushing, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo) Uremia Cáncer (especialmente hematológico) Estados intrínsecos de inmunodeficiencia (sida, síndrome hiper IgE, síndrome de inmunodeficiencia combinada grave, enfermedad granulomatosa crónica...) Causa iatrogénica Radiaciones ionizantes Glucocorticoides y otros medicamentos inmunosupresores Antibióticos (de amplio espectro, metronidazol) Anticonceptivos orales (especialmente estrogenodominantes) Colquicina, fenilbutazona, tranquilizantes Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RODRÍGUEZ-PICHARDO A, ET AL. CANDIDOSIS CUTANEOMUCOSAS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS membranosa, de consistencia cremosa, con pequeños grumos blanquecinos que puede ser fácilmente retirada, y deja una superficie eritematosa. Esta membrana está formada por descamación de células epiteliales, fibrina, leucocitos y micelios de hongos que están prendidos en el epitelio inflamado. Puede haber una o más placas y puede estar afectada la mucosa de las encías, el paladar y las mejillas; en pacientes inmunocomprometidos también puede afectarse la lengua. En casos graves se puede extender a la faringe y el esófago, y pueden aparecer erosiones y úlceras5,6. Se presenta con más frecuencia en las primeras semanas de vida. Los niños a término son especialmente susceptibles y presumiblemente se contagian por colonización de la boca con el canal del parto. En el adulto, esta forma de candidiasis es secundaria a factores predisponentes locales o generales. Puede estar presente en pacientes con neutropenia o con sida, y en ambos casos los síntomas son agudos, a veces con erosiones que provocan que el paciente no se alimente bien debido al dolor que sufre al hacerlo. También en este grupo es frecuente la extensión de las lesiones a la mucosa bucal, la lengua y el esófago, así como la coinfección por el virus herpes simple (VHS). Es la infección secundaria más frecuente en pacientes con sida y los episodios más recidivantes y prolongados se encuentran en estos pacientes7. No se asocia a ningún defecto inmunológico, aunque pacientes con sida y candidiasis eritematosa pueden pasar a una forma crónica10. Candidiasis aguda eritematosa (atrófica) Queilitis angular En esta forma existe una intensa inflamación en una mucosa denudada, atrófica y eritematosa (lengua roja, lisa y brillante), se localiza en el dorso de la lengua y puede ser consecutiva a la forma aguda seudomembranosa, sobre todo cuando se encuentran restos de membranas6. Se asocia a terapia antibiótica y también al uso de corticoides tópicos, inhalados o sistémicos, pero se puede dar en pacientes VIH+, en cuyo caso la lengua está marcadamente afectada. Debe diferenciarse de las glositis carenciales8. Se conoce también como perléche o popularmente boqueras. Consiste en la inflamación de los ángulos de la boca extendida hacia la piel circundante. Es un síndrome no siempre asociado a infección candidiásica, y quizá sea mejor considerarlo un intertrigo en el que pueden intervenir diferentes microorganismos, y en el que Candida es el que se ha involucrado con más frecuencia. También puede ser importante el estado nutricional, los factores mecánicos relacionados con la profundidad del pliegue, la malaoclusión de la dentadura y la presencia de humedad por salivación continuada o por el lamido persistente de los labios. Los hongos involucrados proceden del interior de la cavidad oral y habitualmente esta entidad se asocia con estomatitis producida por la dentadura13. Aunque puede presentarse de forma aguda, es frecuente un curso fluctuante en una larga historia de aparición de grietas e inflamación en los ángulos de la boca. Obviamente, la cavidad oral debe examinarse minuciosamente y deben practicarse tomas para estudio microbiológico, para poder diagnosticar a los portadores de Candida tanto de la zona afectada como de la piel circundante. Candidiasis crónica seudomembranosa Clínicamente no difiere de la variedad aguda, pero es muy persistente, y aparece en pacientes inmunodeprimidos. Candidiasis crónica eritematosa (atrófica) La inflamación del epitelio en la zona de apoyo de la dentadura, que afecta a un cuarto de los usuarios de prótesis movibles, puede ser causada por Candida, por lo que también se la conoce como estomatitis por prótesis dental. Es más frecuente en mujeres. Un problema similar aparece en niños sometidos a procederes de ortodoncia. El origen es el traumatismo leve crónico que, junto con la oclusión de la dentadura, haría más fácil la colonización por Candida y, por tanto, la infección. Es más fácil aislar Candida de la superficie de la dentadura que de la mucosa9. La eliminación de Candida no va unida a una curación del proceso, debido a que existen otros factores, como irritación mecánica y colonización bacteriana, que influyen en la patogenia de esta forma de candidiasis oral. Afecta con más frecuencia a la parte alta de la dentadura, el paladar y las encías. La mucosa presenta un color rojo brillante variable o un eritema oscuro, claramente definido en los márgenes de la dentadura. El epitelio es con frecuencia brillante y atrófico, y puede haber un marcado edema, al menos en algunas áreas. En casos avanzados puede aparecer papilomatosis secundaria. Con frecuencia se asocia a queilitis angular, que es lo que normalmente hace consultar al paciente. Es la única forma de candidiasis oral dolorosa. Candidiasis hiperplásica crónica En la mucosa yugal pueden aparecer placas blancas, persistentes, firmes e irregulares. Afecta más a varones y mayores de 30 años, aunque el comienzo es difícil de datar, ya que los síntomas son moderados y consisten en una leve inflamación y enrojecimiento. Alrededor del área hipertrófica puede haber un halo eritematoso pero, al contrario que la forma seudomembranosa, en ésta no puede desprenderse la placa. En muchos casos están presentes factores predisponentes, como en los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica, en la que el tabaco parece ser el factor más importante. La importancia de este tipo de candidiasis es poder diferenciarla de otras formas de leucoplasia, aunque existe la posibilidad de que se malignice. La curación es difícil a pesar de la terapia antifúngica prolongada11,12. Candidiasis nodular crónica Es una rara forma que afecta a la lengua y se presenta con una apariencia de empedrado. Es frecuente en algunos pacientes con candidiasis mucocutánea crónica. Glositis romboidal media Se presenta como un área, más o menos de forma romboidal, con ausencia de papilas y localizada en la zona central y posterior de la lengua. Aparece como una enfermedad adquirida, aunque antiguamente se consideró una anormalidad del desarrollo, pero la opinión actual sugiere que podría ser una variante de candidiasis hipertrófica crónica14. Candidiasis y uso de glucocorticoides en la boca Los tratamientos con glucocorticoides de las aftas y el liquen plano oral pueden predisponer la aparición de candidiasis. Similarmente debe considerarse esta posibilidad con los glucocorticoides inhalados para el tratamiento del asma. Otras candidiasis orales Diversos procesos que se localizan en la cavidad oral, como la placa ulcerada de liquen plano, las leucoqueratosis y el Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):20-4 21 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RODRÍGUEZ-PICHARDO A, ET AL. CANDIDOSIS CUTANEOMUCOSAS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS nevo blanco esponjoso pueden complicarse al infectarse con Candida. También las queilitis invasivas o traumáticas pueden estar sobreinfectadas con Candida y complicar el tratamiento15. Aunque la lengua negra vellosa se ha asociado etiológicamente con Candida albicans, lo más probable es que sea ésta la que invada secundariamente las papilas linguales hipertróficas y filiformes de color negruzco que afectan al dorso de la lengua y caracterizan esta afección. Candidiasis de la piel y las mucosas genitales Muchos casos de candidiasis cutánea aparecen en los pliegues de la piel, en los que la ropa o los vendajes médicos producen anomalías al modificar las condiciones de humedad. Son también un riesgo las áreas cercanas a los orificios corporales y a los dedos, que pueden estar contaminados por saliva. Intertrigo candidiásico Candida necesita humedad para multiplicarse, por lo que los pliegues pueden ser un lugar idóneo para ello. Esta entidad también se denomina candidiasis flexural y afecta a cualquier pliegue de la piel, sobre todo en personas obesas. Las localizaciones más características son las flexuras inguinales y axilares, y los pliegues interglúteo, submamario y/o suprapúbico. Los síntomas típicos son el eritema y una escasa exudación húmeda en la profundidad del pliegue; habitualmente desarrollan los rasgos típicos de candidiasis, con un margen de bordes irregulares y pústulas subcórneas rotas, que dan lugar a una pequeña erosión producida por el despegamiento del estrato córneo. Son clásicas las lesiones satélites, pustulosas o papulosas. En los casos más intensos puede comprobarse una fisura en el fondo del pliegue cubierta por secreción blanquecina muy característica. Es habitual la inflamación y el prurito, que puede ser intenso. La evolución es crónica con brotes agudos. La prescripción de corticoides tópicos para aliviar el prurito puede eliminar la inflamación y dar lugar a confusiones diagnósticas. Cuando se afectan los espacios interdigitales, aparece importante maceración con formación de hiperqueratosis. Es la denominada erosio interdigitalis blastomicética, que afecta al área entre el tercer y cuarto dedos de la mano y se da con preferencia en personas que mantienen mucho tiempo las manos húmedas. También en el pie pueden afectarse los espacios intedigitales, con lesiones similares a las de la tinea pedis o el clásico pie de atleta. También puede afectarse el ombligo. La candidiasis de grandes pliegues afecta fundamentalmente a personas obesas, diabéticas16,17, con excesiva sudación, que mantienen la humedad de forma constante, lo que favorece la multiplicación de Candida albicans. Otros factores que predisponen son la toma de antibióticos y el uso de ropa oclusiva. Candida y las bacterias gramnegativas suelen ser copatógenos en estos cuadros. El diagnóstico diferencial del intertrigo candidiásico incluye tiñas, dermatitis seborreica, intertrigo bacteriano, psoriasis flexural, enfermedad de Hailey-Hailey y enfermedad flexural de Darier. Es importante comprobar qué tipo de Candida está presente. Vulvovaginitis Esta forma clínica se presenta habitualmente con prurito, inflamación y exudación blanca cremosa. En muchas mujeres con candidiasis vaginal no hay evidencia de enfermedad. Es más frecuente en mujeres embarazadas, y en no gestantes es más prevalente en el período premenstrual, pero es 22 Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):20-4 frecuente que siga un curso fluctuante no claramente relacionado con la menstruación. Aunque se observa con más frecuencia en mujeres sexualmente activas, no es raro encontrarla en niñas sin actividad sexual o en mujeres mayores. La toma de contraceptivos orales favorece la infección; también lo hace la diabetes mellitus, la antibioterapia y el uso de ropa muy oclusiva. Típicamente aparece eritema que afecta a la vagina y la piel de la vulva, con leucorrea, pero a veces ésta falta y sólo hay eritema. La erupción puede extenderse hasta el periné y las ingles. El área perianal se afecta con frecuencia. En casos extensos pueden observarse pústulas subcórneas en la periferia. Durante el embarazo, el cuadro se modifica por aumento de la leucorrea fisiológica18. La vulvovaginitis candidiásica puede recidivar y aparecer como una enfermedad crónica. En estos casos, la mucosa vaginal aparece atrófica y brillante, con gran inflamación vaginal, irritación y dispareunia. El prurito es intenso, a veces violento, y aumenta tras la micción o la ducha. La leucorrea es moderada, espesa, como leche cuajada, y con formaciones grumosas. El tratamiento de casos crónicos y recidivantes es difícil, y da origen a estrés. Se deben repetir los cultivos para Candida en períodos sintomáticos, para establecer los signos asociados con las recidivas19,20. Aunque la vulvovaginitis candidiásica ocurre con más frecuencia en pacientes con sida, y en algunos casos son resistentes a la terapia, lo habitual es que se presente como un episodio agudo y fácilmente tratable. En el diagnóstico diferencial deben considerarse la vaginitis por tricomonas, aunque produce una exudación amarillenta, y la vaginosis bacteriana. Diversas dermatosis que afectan a la vulva, como la psoriasis, la dermatitis alérgica de contacto y el liquen escleroatrófico pueden imitar este proceso. Balanitis candidiásica El glande y la superficie interna de prepucio se colonizan fácilmente por Candida de forma asintomática. Cuando se desarrolla balanitis, es habitualmente consecuencia de relaciones sexuales con una portadora vaginal de Candida o bien que sufre de una vulvovaginitis. También predisponen el fondo seborreico, la diabetes mellitus y la fimosis. En casos moderados, pocas horas después de un contacto sexual se desarrollan en el glande pequeñas pápulas o pústulas transitorias cuya rotura da lugar a un collarete de descamación. Las formas moderadas se asocian habitualmente con una ligera inflamación e irritación. En algunos varones el proceso continúa de forma intermitente. En casos más graves y crónicos la inflamación en el glande y el prepucio llega a ser persistente. En climas cálidos, o por uso de ropa que genere humedad y calor, puede afectar a las ingles. Se distinguen 3 patrones clínicos: eritematoedematoso difuso y transitorio; papulopustuloso, y seudomembranoso21,22. En el diagnóstico diferencial debe considerarse la infección por bacterias y por VHS, pero pocas infecciones de transmisión sexual son episódicas, como la balanitis candidiásica, la psoriasis y el liquen plano. Aunque a veces fluctúan, no suelen causar confusión, excepto con lesiones crónicas establecidas. Candidiasis perianal y escrotal Esta forma clínica puede aparecer con o sin afección genital. Habitualmente asienta alrededor de los márgenes de la región anal, con eritema inespecífico, inflamación e irritación que cursa con dolor. La afección del escroto es habitualmente la forma de un eritema indeterminado y raramente se ven pústulas subcórneas. La candidiasis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de un eritema escrotal no explicado. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RODRÍGUEZ-PICHARDO A, ET AL. CANDIDOSIS CUTANEOMUCOSAS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En una psoriasis invertida que afecte al escroto debe considerarse la infección por Candida. Se recomienda hacer cultivo, aunque la aparición de lesiones pustulosas satélites pueda ser suficiente para instaurar tratamiento. Candidiasis del pañal C. albicans se aísla habitualmente de la piel húmeda de las nalgas y los genitales de los niños, pero es más frecuente cuando la piel está afectada por un eritema del pañal. En algunas ocasiones se encuentran las clásicas pústulas subcórneas, con un borde de márgenes irregulares y lesiones satélites. En estos casos no hay duda de que estos organismos desempeñan un papel patogénico y son fácilmente identificados en las heces. En otros casos indeterminados de erupción del pañal en los que el organismo es aislado, es dudoso el papel patógeno de los hongos. Las cremas de esteroides aplicadas en esta localización no sólo modifican los rasgos clínicos sino que probablemente benefician el crecimiento de Candida; por otra parte, si se suprime la flora bacteriana con una crema de antibióticos también se favorece el crecimiento de Candida; estos factores deben tenerse en cuenta en cualquier dermatosis del pañal5. A veces se asocia a muguet, y se ha postulado la posibilidad de que la infección del tracto gastrointestinal posterior sea la causante de la infección en el área del pañal. A su vez, desde la boca de un niño con muguet, Candida puede infectar el pezón de la madre durante la lactancia y originar una mastitis candidiásica, caracterizada por fisuras y eritema brillante en el pezón23. En la acrodermatitis enteropática, en la que existe un déficit de cinc, puede haber una infección secundaria por Candida, especialmente en el área perianal. En el caso más trivial de erupción del pañal debe tomarse una muestra para saber si Candida está presente en la piel afectada. Algunos estiman que la densidad de la colonización es también de ayuda. Si Candida está presente en gran número, aunque los rasgos clínicos no sean específicos, está indicado el tratamiento anticandidiásico. Candidiasis nodular o granulomatosa del área del pañal (granuloma gluteale infantum) Se interpreta como una reacción granulomatosa a la presencia de Candida en esta zona. La clínica consiste en una erupción del pañal que se extiende por las nalgas, los genitales, las raíces de los miembros y el pubis, con el desarrollo de nódulos, a veces de hasta 2 cm de diámetro, de color azulado o pardusco, que recuerdan al sarcoma de Kaposi. Puede comenzar sólo con los nódulos y, en algunos casos, tiene importante descamación e hiperqueratosis por encima de las lesiones; en otros, la epidermis aparece normal. Histológicamente se observa un marcado infiltrado dérmico con linfocitos, eosinófilos e histiocitos. Esta entidad no es admitida por todos los autores y no siempre se demuestra la presencia de Candida en la superficie de la lesión. La historia natural de esta afección no ha sido aclarada. El tratamiento correcto consiste en erradicar la infección, administrar corticoides como antiinflamatorios y medidas generales tendentes a conseguir que la zona esté seca. Candidiasis ungueal Perionixis por Candida Candida spp. –no siempre C. albicans– se ha aislado en la mayoría de los casos de paroniquia crónica. Aunque el papel etiológico de los hongos es cierto, también desempeñan un papel importante las bacterias y la dermatitis de contacto alérgica o irritativa, aunque es variable el papel de cada uno en los diversos pacientes. Aparece con más frecuencia entre las personas que mantienen durante mucho tiempo las manos sumergidas en agua, especialmente los manipuladores de alimentos en los que la presencia de restos orgánicos hace que sean aún más susceptibles de enfermar24. Clínicamente varios dedos están crónicamente afectados, pero puede afectar sólo a uno o a todos. El pliegue ungueal aparece eritematoso e inflamado, y hay menos cutícula y la separación del pliegue ungueal de la superficie dorsal de la uña produce el efecto de un plisado. Esto se observa en la afección lateral, que es lo frecuente; sin embargo, el comienzo por la porción proximal es raro y da lugar a surcos transversales e irregulares. Ocasionalmente, tras la expresión puede aparecer una pequeña gota de pus. Lo habitual es que presente dolor al contacto y, a veces, de forma espontánea. Secundariamente se produce onicólisis y estrías transversales de la lámina con decoloración marrón o verdosa. Se observa una peor respuesta a los tratamientos en los pacientes que presentan mala circulación periférica. Onixis candidiásica Existen 3 manifestaciones clínicas producidas por Candida en la uña. La más frecuente es la onicólisis (onicólisis subungueal distal y lateral) asociada a paroniquia. La destrucción completa de la lámina ungueal también se observa en algunos pacientes con candidiasis mucocutánea crónica; la tercera posibilidad es la erosión lateral y distal de la lámina ungueal, sin llegar a la distrofia de la uña. Es infrecuente, pero cuando aparece afecta preferentemente a las mujeres. Existen 2 importantes factores predisponentes, como el fenómeno de Raynaud y el síndrome de Cushing. El diagnóstico se establece por estudio directo y por cultivo para Candida. El tratamiento suele ser fácil con antifúngicos y especialmente con itraconazol. No es infrecuente que aislemos Candida por debajo de la lámina ungueal en pacientes con onicólisis producidas por otras causas. En estos casos el tratamiento antifúngico no suele ser beneficioso25. Candidiasis congénita Como su nombre implica, es una infección candidiásica generalizada, que está presente desde el nacimiento o en las primeras 12 h de vida y se adquiere por infección intrauterina. Se caracteriza por lesiones difusas maculosas que progresan a papulovesículas o pústulas que descaman y evolucionan a la resolución espontánea. Las pústulas, diminutas y muy numerosas, se localizan en el tronco, donde predominan, las extremidades, el cuello y la cabeza, y se respetan la boca y el área del pañal. Puede acompañarse de fiebre y puede ser grave. No suele acompañarse de muguet, es poco frecuente y su evolución es benigna. A veces, como factor asociado, existe prematuridad; también se ha involucrado la existencia de un cuerpo extraño intrauterino, como un dispositivo intrauterino (DIU). El líquido amniótico es turbio al nacimiento. En el 10% de los casos existe diseminación visceral en hígado, en cuyo caso puede haber gran mortalidad, más achacable a la prematuridad en sí que a la infección por Candida. Debe diferenciarse del eritema tóxico neonatal, la acropustulosis infantil, la melanosis pustulosa transitoria, la miliar rubra sobreinfectada y el herpes neonatal5,26. Candidiasis diseminada o sistémica Se produce por la invasión de órganos asociada a candidemia. En pacientes con leucemia, tras quimioterapia muy Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):20-4 23 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RODRÍGUEZ-PICHARDO A, ET AL. CANDIDOSIS CUTANEOMUCOSAS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS agresiva o en trasplantados puede aparecer esta forma, que puede estar causada por varios tipos de Candida, como C. tropicalis, C. kefyr, C. krusei, C.parapsilosis. Puede afectar al pulmón, el bazo, el riñón, el hígado, el cerebro y el corazón. Si asienta en los ojos puede causar endoftalmitis. Las lesiones cutáneas aparecen en el 10% de estos pacientes y afectan al tronco y las extremidades. Se trata de pápulas y nódulos eritematosos con tendencia a la hemorragia, sobre todo si hay enfermedad hematológica con trombocitopenia. Se acompaña de fiebre y mialgias. Foliculitis candidiásica Es una foliculitis de inicio agudo que afecta al cuero cabelludo y la barba de pacientes adictos a drogas por vía parenteral. Se acompaña de condritis en cartílagos costales y oftalmía uni o bilateral. Se atribuye a la inyección de drogas contaminadas con Candida27. Se ha asociado al uso de heroína morena y a la utilización de limón para «cortar» la droga, ya que éste es un buen medio de crecimiento para Candida. Candidiasis mucocutánea crónica Es una infección crónica, resistente a tratamientos, que afecta a la piel, las uñas y la orofaringe. Agrupa varios síndromes, algunos de los cuales se heredan de forma autosómica recesiva o dominante, y otros son esporádicos. Es una forma de candidiasis poco común causada por inmunodeficiencia selectiva frente a Candida. Las lesiones cutáneas a veces son los mal llamados granulomas candidiásicos. Puede asociarse a hiposideremia, fallos endocrinos múltiples, timoma, queratitis intersticial y síndrome KID (queratitis, ictiosis y sordera)28,29. Alergia a Candida Cuando se investiga a personas sanas con antígenos de Candida o se realizan estudios serológicos, se encuentran anticuerpos humorales y celulares contra C. albicans. Diversas afecciones cutáneas, como urticaria, eritema anular simple, eritema anular ampolloso y prurito generalizado, se han atribuido a una alergia a Candida. La pustulosis palmoplantar se ha relacionado con una hipersensibilidad retardada a antígeno de Candida. En el caso de la urticaria, una asociación no necesariamente mediada por mecanismos inmunes puede existir entre el portador de hongos en la lengua (o franca candidiasis) y las lesiones de urticaria; desgraciadamente, la historia fluctuante de la urticaria y el hecho de que Candida es difícil, si no imposible, de eliminar de la lengua, impiden que el tratamiento anti-Candida sea evaluable. Aunque no aceptado de forma universal, las lesiones de eritema anular se han querido relacionar con una reacción «ide» a Candida (candidide)27. 24 Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):20-4 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roderick J, Hay DM. The management of superficial candidiasis. J Am Acad Dermatol. 1999;40:S35-42. 2. Messadi DV, Waibel JS, Mirowski GW. White lesions of the oral cavity. Dermatol Clin. 2003;21:67-78. 3. Fotos PG, Ray TL. Oral and perioral candidiasis. Semin Dermatol. 1994;13:118-24. 4. Martin AG, Kobayashi GS. Yeats infections: candidiasis, pityriasis (tinea) versicolor. En: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolf K, Freedberg IM, Frank Austin K, editors. Dermatology in general medicine. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 1993. p. 2452-67. 5. Rowen JL. Mucocutaneous candidiasis. Semin Perinatol. 2003;27:406-13. 6. Dreizen S. Oral candidiasis. Am J Med. 1984;30:28-33. 7. Challacombe SJ. Immunologic aspects of oral candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;78:202-10. 8. Mihalache D, Luca V, Nicolau C, Todorescu I, Prisacariu LJ, Macovei S. Cutaneous and oral manifestations in HIV –infected children and adults169 cases. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2003;107:565-9. 9. Budtz-Jorgensen E. the significance of candida albicans in denture stomatitis. Scand J Dent Res. 1974;82:151-90. 10. Muñoz Perez MA, Rodríguez Pichardo A, Camacho F, Colmenero MA. Dermatological findings correlated with CD4 lymphocyte counts in a prospective 3 year study of 1161 patients with human immunodeficiency virus disease predominantly acquired through intravenous drug abuse. Br J Dermatol. 1998;139:33-9. 11. Holmstrup P, Bessermann M. Clinical, therapeutic and pathogenic aspects of chronic oral multifocal candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;56:388-95. 12. Bagan Sebastián JV, Vera Sempere F, editores. Patología de la mucosa oral. Barcelona: Syntex Latino; 1989. p. 39-45. 13. Ohman SC, Dahlen G, Moller A, Ohman A. Angular cheilitis: a clinical and microbial study. J Oral Pathol. 1985;15:213-7. 14. Cooke BED. Median rhomboid glossitis: candidiasis and not a developmental anomaly. Br J Dermatol. 1975;93:399-405. 15. Hay R J, Moore MK. Micology. En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. Oxford: Blackwell Science; 2004. p. 31.1-31.101. 16. Scheinfeld NS. Obesity and dermatology. Clin Dermatol. 2004;22:303-9. 17. Vázquez JA, Sobel JD. Fungal infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am. 1995;9:97-116. 18. Vázquez JA, Sobel JD. Mucosal candidiasis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16:793-820. 19. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med. 1986;315:1455-8. 20. Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis. 1992; Suppl:148-53. 21. Edwards S. Balanitis and balanoposthitis: a review. Genitourin Med. 1996;72:155-9. 22. Odds FC. Genital candidiasis. Clin Exp Dermatol. 1982;7:345-54. 23. Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey KG. Diagnostic value of signs and symptoms of mammary candidiasis among lactating women. J Hum Lact. 2004;20:288-95. 24. Stone OJ, Mullins JF. Chronic paronychia: microbiology and histopathology. Arch Dermatol. 1962;86:324-7. 25. Hay RS, Baran R, Moore MK, Wilkinson JD. Candida onychomycosisi: an evaluation of the role of candida species in nail disease. Br J Dermatol. 1988;118:47-58. 26. Heymann WR. Neonatal dermatology. J Am Acad Dermatol. 2004; 51:287-8. 27. Delgado Florencio V, Crespo Erchiga V. Aspectos clínicos de las candidiasis cutaneomucosas. Monogr Dermatol. 1994;7:104-15. 28. García Pérez A, Gómez de la Concha E, Guerra Rodríguez P. Candidiasis cutaneomucosa crónica familiar. Estudio de dos familias. Med Cut ILA. 1984;12:33-40. 29. Kirpatrick CH. Chronic mucocutaneous candidiasis. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:197-206.
