manifestaciones renales en el complejo de esclerosis tuberosa

MANIFESTACIONES RENALES EN EL COMPLEJO DE ESCLEROSIS TUBEROSA
La mayoría de las personas (más del 80%) con el Complejo de Esclerosis Tuberosa (CET por sus siglas en
español o TSC por sus siglas en inglés) manifestarán algún tipo de enfermedad renal (riñón) durante su vida.
Hay tres padecimientos renales en particular en la TSC, incluyendo quistes renales, angiomiolipom a
renal y carcinom a de célula renal.
El angiomiolipomata renal o los angiomiolipomas, son las preocupaciones más altas en el TSC. Los vasos
sanguíneos con angiomiolipomas son anormales y pueden producir lugares débiles en la pared que se
conocen como aneurismas que pueden romperse y resultar en sangrado. Cerca del 20% del tiempo este
sangrado puede amenazar la vida. El angiomiolipomata renal ocurre en más del 80 por ciento de pacientes
con TSC. La mayoría del tiempo ambos riñones se encuentran implicados.
Por lo general los quistes renales son “hoyos” pequeños benignos llenos de líquido que ocurren en cerca de
un 50 por ciento de las personas con TSC. Estos quistes, a pesar de no ser muy comúnes, pueden resultar en
una presión sanguínea más alta, pero por lo general no causan molestia. Sin embargo, algunas veces el
riñón está lleno de quistes y esto puede resultar en una función renal impedida y hasta insuficiencia renal,
requiriendo diálisis o trasplante.
Por ultimo, el carcinoma de célula renal, la asociación con el TSC menos común, es un crecimiento canceroso
del riñón. A pesar de ser muy infrecuente, se debe tener en mente tal lesión.
Diagnóstico
Los métodos actuales para el diagnóstico de estas anormalidades renales incluyen ultrasonido, imágenes de
TC e imágenes de resonancia magnética (IRM). Todos estos son procedimientos no invasores que están
disponibles en casi todo centro médico de importancia. El ultrasonido renal proporciona la imagen del riñón
menos detallada, mientras que el IRM proporciona la imagen más detallada. Por lo general, el ultrasonido es
suficiente para detectar tanto quistes renales como el angiomiolipomata que contiene grasa, pero es posible
que no proporcione suficiente detalle para medir con exactitud y trazar las lesiones renales y es posible que
no detecte las lesiones que no contienen el ingrediente de grasa.
Se deben hacer imágenes de los riñones, de preferencia mediante IRM, cuando se hace el diagnóstico y luego
en intervalos de 2 a 3 años si no se detectan quistes o angiomiolipomas. Si se identifican lesiones en riñón,
entonces se debe hacer un seguimiento del crecimiento de estas lesiones mediante imágenes de IRM cada
año o dos a nos ser que se hayan manifestado síntomas o la lesión tenga un patrón de crecimiento anormal.
Para los pacientes con TSC que no se pueden someter a imágenes de IRM, por ejemplo por que tienen un
VNS o necesitarían anestesia general, se pueden hacer imágenes de TC para calibrar y correlacionar con
imágenes de ultrasonido. Se debe evitar una repetición de imágenes de TC para reducir la exposición a
radiación y/o si ha habido un cambio en cualquiera de las lesiones existentes.
Quistes Renales
Con frecuencia no se detectan los quistes renales en las imágenes de TC o ultrasonido hasta que la persona
sea adulta. Por lo general los quistes no causan síntomas, pero puede presentarse una hipertensión (presión
sanguínea elevada). Cuando hay una alta cantidad de quistes, pueden manifestarse las señas y síntomas
renales, incluyendo hematuria (sangre en la orina) y nefrolitiasis (cálculos renales). Con frecuencia los
mejores fármacos para usar para reducir la presión sanguínea en estas situaciones son los inhibidores
angiotensinos convertidores de enzima o bien, los bloqueadores de receptores angiotensinos. Es muy
Spanish version: January 2014
Página 1 de 3
importante controlar la presión sanguínea debido a que una presión sanguínea elevada puede acelerar la
pérdida de función renal cuando los riñones están llenos de quistes. Si fuese a ocurrir una insuficiencia
renal, es necesario una terapia de reemplazo renal, tal como diálisis o trasplante.
Se desconoce como se forman los quistes. Se piensa que los genes de TSC son genes supresores de
tumores. Normalmente, genes supresores de tumores previenen un exceso de reproducción celular. Cuando
los genes supresores de tumores son inactivados por mutaciones, no hay modo de vigilar el crecimiento
celular, lo cual termina en tumores. Por lo tanto, los quistes pueden ser el resultado de crecimiento excesivo
de células epiteliales que rodean la cavidad llena de líquido.
Algunos niños y adultos con TSC y riñones con quistes graves pueden tener mutaciones (cambios en el ADN)
tanto en el gen TSC2 en el cromosoma y el gen de la enfermedad renal poliquística (PKD1), que se encuentra
inmediatamente a un lado del gen TSC2 Las mutaciones en el gen PKD1 se asocian como una enfermedad
llamada trastorno renal poliquístico autosómico dominante (ADPKD). Las personas con ADPKD, que es seis
veces más frecuente que el TSC, con mayor frecuencia desarrollas insuficiencia renal en la edad adulta.
Cuando se encuentran afectados ambos de los genes TSC2 y PKD1, se pueden desarrollar quistes renales
graves durante la infancia o la niñez temprana.y con frecuencia la insuficiencia renal ocurre temprano en la
edad adulta.
Angiomiolipom as renales
Los angiomiolipomas tienen este nombre debido a que consisten de vasos sanguíneos (“angio”), músculo liso
(“mio”) y grasa (“lipoma”). Por lo general los angiomiolipomas son múltiples y ocurren en ambos riñones. La
presencia de grasa en los angiomiolipomas con frecuencia permite que se puedan distinguir de otros tumores
renales mediante imágenes de IRM, TC o ultrasonido. A pesar de que no es infrecuente los angiomyolipomas
no contienen grasas, lo cual puede algunas veces causar confusión en el diagnóstico.
Los estudios sugieren que el tamaño del angiomiolipoma pudiese estar asociado con síntomas. En un
estudio, La mayoría, pero no todas las personas con tumores menores de 4 cm no presentaron síntomas,
mientras que aproximadamente 90 por ciento de las personas con tumores de 4 cm o más parecieron tener
síntomas. Con más frecuencia estos síntomas incluyeron dolor abdominal o de espalda, náusea y vómito y
fiebre. Para personas que no son verbales, esto se podría presentar como irritabilidad y vómito. Sin embargo,
casi nunca se manifiestan sangrado y ruptura en niños; en edad más avanzada (más de 10 años) se han
presentado tumores grandes. Esto ocurrió en una cantidad limitada de personas a las que se les hizo un
seguimiento en varios estudios que el angiomioliopama en pacientes con TSC siguió creciendo. El riesgo de
hemorragia parecer ser causado por vasos sanguíneos anormales que pueden formar defectos llamados
aneurismas.
Nuestro entendimiento del crecimiento de angiomiolipoma renal y TSC se encuentra en su infancia y
tendremos más información en unos cuantos años. El verdadero peligro de un angiomiolipoma grande es
que puede tener aneurismas que pueden romperse y sangrar. Este sangrado puede ser de importancia y en
ocasiones amenazar la vida. Por lo tanto, se han establecido pautas de diagnóstico y tratamiento para
identificar inicialmente a aquellas personas que tienen riñón involucrado con la TSC y luego, dependiendo de
la magnitud (o tamaño) involucrada, proponer ya sea una vigilancia cuidadosa o alguna forma de
intervención.
Se recomienda que las personas con TSC se sometan a una evaluación radiológica inicial, de ser posible, con
una imagen de IRM o TC, o ultrasonido de riñones para identificar a pacientes que tienen riñón involucrado.
Luego, dependiendo de la magnitud involucrada, se puede recomendar más manejo. Las personas con TSC
y angiomiolipomas de menos de 4 cm se beneficiarían de imágenes renales cada año o dos. Si parece que el
angiomiolipoma está creciendo o se vuelve una fuente de síntomas, entonces se debe de considerar
asertivamente alguna intervención. Esto podría incluir una embolización del vaso sanguíneo que “alimenta”
al angiomiolipoma. A veces se requiere cirugía, pero esto se debe evitar si es posible debido a que la
mayoría de las personas con TSC desarrollarán múltiples angiomiolipomas en ambos riñones y extirpaciones
Spanish version: January 2014
Página 2 de 3
quirúrgicas repetitivas puede resultar en pérdida de la función renal. A partir del 26 de abril de 2012, adultos
con TSC y angiomiolipoma renal que no requieren cirugía inmediata podrían ser candidatos para tratamiento
con tabletas Afinitor® (everolimus) para encoger y prevenir más crecimiento de los angiomiolipomas. En
personas con TSC y un angiomiolipoma mayor de 3 cm, debido al alto riesgo de crecimiento adicional y el
desarrollo de síntomas, se debe considerar la administración de terapia oral con everolimus.
Las personas que no quieren ningún tipo de intervención, deben estar al pendiente de los tipos de síntomas
que se asocian con sangrado del angiomiolipoma. Estos incluyen un nuevo dolor abdominal o de espalda,
náusea y vómito y fiebre. Si estos crecimientos incluyen ambos riñones, existe la posibilidad de insuficiencia
renal. Si la función renal empeora tanto que no puede mantener la vida, entonces la indicación sería diálisis
o trasplante.
Carcinoma de Célula Renal (Cáncer Renal)
Durante los últimos 20 años se han publicado cerca de 25 informes de cáncer de riñón ocurridos en
personas con TSC. Los Drs. Bjornsson, Short, Kwiatkowski y Henske (1996) estudiaron a seis personas con
cáncer de riñón y TSC. Su estudio confirmó reportes anteriores que en un promedio el cáncer renal de
personas con TSC ocurre a una edad más temprana que las personas que no tienen TSC. Esto sugiere que
las personas con TSC tienen un riesgo más alto de cáncer renal que la población general. Algunos de los
cánceres asociados con TSC tienen rasgos microscópicos distintos que el tipo más común de cáncer renal en
personas que no tienen TSC.
El riesgo de cáncer renal en TSC es mucho más bajo que el riesgo de angiomiolipomas. Algunas veces es
muy difícil o imposible distinguir entre un angiomiolipoma y un carcinoma usando una imagen de TC. Una
biopsia podría ser muy importante en estas situaciones. Como siempre, se debe evitar la cirugía de riñón a
no ser absolutamente necesario. Se necesitan estudios adicionales para determinar el riesgo de cáncer renal
exacto en personas con TSC y cual sería la mejor manera de determinar si hay cáncer renal.
Resum en
En resumen, hay múltiples entidades patológicas distintas que pueden afectar el riñón en la TSC.
Definitivamente el angiomiolipoma es el más común y tiene la probabilidad de causar síntomas. Con una
evaluación cuidadosa, vigilancia y una intervención apropiada, que debe ser realizada por un equipo con
experiencia en TSC, muchas personas con TSC pueden mantener una función renal normal.
Recursos Adicionales en el Internet
National Kidney Foundation (La Fundación Nacional Sobre Riñón): www.kidney.org
Kidney and Urology Foundation (La Fundación Sobre Riñón y Urología): www.kidneyurology.org
Polycystic Kidney Disease Foundation (La Fundación de Riñón Poliquístico): www.pkdcure.org
Revisado y actualizado por Elizabeth Petri Henske, M.D., Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical
School y Dana Farber Cancer Institute, Boston, MA, John J. Bissler, M.D., LeBonheur Children’s Hospital y St.
Jude Children’s Research Hospital, Memphis, TN, y David H. Ewalt, M.D., Dallas, TX. Noviembre del 2013.
* La intención de esta publicación de la Tuberous Sclerosis Alliance es proporcionar información básica
sobre el complejo de esclerosis tuberosa (TSC). Su intención no es, ni estas tratan de, constituir consejo
médico ni de otro tipo. Se les advierte a los lectores que no tomen ninguna acción médica con respecto a su
tratamiento médico sin consultar antes con un proveedor de servicios de salud. La Alianza TS no promueve
ni recomienda ningún tratamiento, terapia, institución ni plan para el cuidado de la salud.
© 2014 Tuberous Sclerosis Alliance, 801 Roeder Road, Suite 750, Silver Spring, MD 20910
www.tsalliance.org ! (800) 225-6872 ! [email protected]
Spanish version: January 2014
Página 3 de 3