Disección aislada y espontánea de arterias viscerales

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Radiología. 2014;56(2):175---179
www.elsevier.es/rx
COMUNICACIÓN BREVE
Disección aislada y espontánea de arterias viscerales
M.A. Corral ∗ , J. Encinas y G.C. Fernández-Pérez
Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, España
Recibido el 25 de octubre de 2010; aceptado el 31 de diciembre de 2010
Disponible en Internet el 2 de julio de 2011
PALABRAS CLAVE
Disección arterial;
Tronco celiaco;
Arteria mesentérica
superior;
TC multidetector
KEYWORDS
Arterial dissection;
Celiac trunk;
Superior mesenteric
artery;
Multidetector CT
∗
Resumen Presentamos dos casos de disección aislada y espontánea de arterias esplácnicas
en varones, diagnosticados con TC multidetector. Comenzaron con dolor agudo, más intenso y
duradero en el caso de disección de tronco celiaco, que presentaba cambios periarteriales. En
el caso de disección de arteria mesentérica superior se asociaba una estenosis en el origen del
tronco celiaco. En ambos la sospecha clínica fue de disección aórtica.
Fueron dos disecciones cortas con luz falsa permeable de forma sacular y luz verdadera
de calibre reducido. Este tipo morfológico es uno de los más infrecuentes de esta de por sí
rara entidad. En los últimos años, no obstante, se aprecia un aumento en el número de casos
publicados, sugiriendo que pudiera ser infradiagnosticada previamente a la generalización del
uso de la TC multidetector.
Discutimos las dos clasificaciones morfológicas existentes y la necesidad de adecuar el manejo
terapéutico a las circunstancias particulares de cada caso.
© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Isolated spontaneous dissection of visceral arteries
Abstract We present the cases of two men with isolated spontaneous dissection of visceral
arteries diagnosed by multidetector CT. In the first patient, dissection of the celiac trunk was
associated with periarterial changes. In the second patient, dissection of the superior mesenteric artery was associated with stenosis at the root of the celiac trunk. Both patients presented
with acute pain, which was more intense and longer lasting in the first patient. Aortic dissection
was suspected clinically in both patients.
Both dissections were short and had patent saccular false lumens and reduced caliber of the
true lumens. This morphological type is one of the most uncommon within this rare entity.
However, in recent years, the number of cases published is rising. This suggests that this entity
may have been underdiagnosed before the widespread use of multidetector CT.
We discuss the two morphological classifications of dissection of the visceral arteries and the
need to adapt therapeutic management to the particular circumstances of each case.
© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.A. Corral).
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.12.017
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
176
M.A. Corral et al
Introducción
Presentación de los casos
Desde la primera descripción, en 1947, de una disección
aislada de la arteria mesentérica superior (AMS), dentro
de una serie de disecciones aórticas1 , fueron inicialmente
excepcionales los casos publicados de disección de arterias
esplácnicas. En los últimos años, con la generalización de los
equipos de TC multidetector (TCMD), asistimos a un notable
incremento en su descripción2---7 .
Aunque hay tendencia hacia actitudes conservadoras, no
hay consenso en el manejo de estos pacientes, que debe
adecuarse a cada caso.
La TCMD permite realizar el diagnóstico de esta entidad
en los casos en que la clínica es atribuible a ella o de forma
incidental, además de predecir el riesgo de complicaciones
y ayudar a adoptar la actitud más adecuada.
Caso 1
Varón de 42 años con dolor epigástrico irradiado a la espalda
sin peritonismo, de 24 horas de evolución, progresivamente
más intenso pese al tratamiento. No era hipertenso conocido, pero al ingreso sus cifras de tensión arterial (TA) eran
140/106. Con la sospecha de disección aórtica se realizó
TCMD (equipo de 40 detectores, Brillance Philips, Best, The
Netherlands) (fig. 1) con contraste IV (140 cc a 4 cc/s, con
detección automática de bolo en aorta torácica). La aorta
era normal, pero se apreciaba una disección aislada corta
del tronco celiaco (TrC), cerca de su origen, con permeabilidad de ambas luces y discreta dilatación de la falsa. Se
asociaba una sutil hiperdensidad en la grasa que rodeaba al
Figura 1 Caso 1. TC con contraste IV. A) Reconstrucción sagital oblicua en el plano del tronco celiaco. B) Reconstrucción coronal
MIP de grosor fino. C) Reconstrucción volumétrica, visión oblicua izquierda. D) Reconstrucción volumétrica, visión frontal oblicua
en el estudio de seguimiento realizado 82 días después. Se aprecia un defecto íntimo-medial a 20 mm de distancia del origen del
tronco celiaco, con un flap que se propaga proximalmente desde este defecto con longitud de 14 mm. Queda una luz falsa sacular
inferior (asteriscos) y una luz verdadera superior, con calibre marcadamente reducido. Las flechas huecas en B señalan al halo
periarterial de sutil aumento de densidad de la grasa, probablemente responsable del intenso dolor del paciente. En el estudio
de control se aprecia mayor dilatación de la luz falsa, con estenosis del tramo proximal de la arteria esplénica (flechas blancas),
suplida distalmente por rama de la mesentérica superior (cabeza de flecha). +: arteria mesentérica superior; Ae: arteria esplénica;
Agd: arteria gastroduodenal; Agi: arteria gástrica izquierda; Ahd: arteria hepática derecha, con origen en AMS (variante anatómica);
Ahi: arteria hepática izquierda, con origen en TrC.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Disección aislada y espontánea de arterias viscerales
177
Figura 2 Caso 2. TC con contraste IV. A) Reconstrucción sagital MIP de grosor intermedio. B) Imagen axial. C) Reconstrucción
coronal. D) Reconstrucción volumétrica, visión anterolateral izquierda. Se aprecia un defecto íntimo-medial a 6 mm del origen de
la AMS, con un flap que se propaga distalmente por 14 mm. Queda una luz falsa sacular inferior (asteriscos) y una luz verdadera
superior, con calibre marcadamente reducido. Hay pronunciados cambios arterioscleróticos en la aorta abdominal, la propia AMS y
el origen del TrC, en el que hay una estenosis importante (flechas).
TrC. La arteria hepática derecha se originaba en la AMS y la
esplénica recibía conexiones desde una rama de la propia
AMS. Se inició tratamiento anticoagulante y control farmacológico de la TA. El dolor remitió en tres días. En los 14
meses transcurridos se han realizado dos controles por TC,
en los que se han puesto de manifiesto pequeños incrementos en el calibre de la luz falsa y en la longitud de la
disección. La hiperdensidad periférica ha desaparecido. El
paciente persiste asintomático y el servicio clínico responsable ha decidido mantener la actitud conservadora.
la TA, bien tolerado. En la exploración física y analítica solo
destacaba un dímero-D de la fibrina muy elevado. Con la sospecha de disección aórtica se realizó TCMD (idénticos equipo
y protocolo de exploración), identificándose una disección
aislada corta en el origen de la AMS. Se asociaba una estenosis en el origen del TrC (fig. 2). El dolor se resolvió con
analgesia en cinco horas. Se instauró tratamiento anticoagulante y control estrecho de TA. No hemos podido realizar
seguimiento de este paciente.
Discusión
Caso 2
Varón de 85 años, hipertenso, remitido por fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida de diagnóstico reciente,
asociada a intenso dolor precordial y epigástrico, irradiado
a la espalda, con agitación, palidez y ligero descenso de
La disección arterial es secundaria a una laceración en la
capa íntima y la parte interna de la media, con entrada
de sangre creando una luz falsa, en general más ancha y
con flujo más lento, separada de la verdadera por un flap
compuesto por las capas descritas de la pared arterial. La
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
178
hipertensión arterial puede contribuir al desgarro inicial
generando un hematoma intramural por sangrado de vasa
vasorum y además facilitar la propagación de la disección
por el hiperaflujo. La disección suele iniciarse en puntos
fijos vulnerables a las fuerzas de flexión y el estrés hidráulico, como la aorta ascendente proximal o las cercanías del
ligamento arterioso. Ocasionalmente puede producirse un
nuevo desgarro o punto de reentrada hacia la luz verdadera.
No es excepcional que una disección aórtica se propague al
origen de algunas de sus ramas. Es mucho más rara la disección aislada de una de ellas, siendo un suceso bien descrito
en las carótidas y muy infrecuente en ramas esplácnicas,
donde hasta la década de los 70 prácticamente solo se había
descrito en necropsias. Sin embargo, en los últimos años asistimos a un aumento notable en la descripción de casos en
los que el diagnóstico se realizó mediante TCMD. Son menos
raros los de la AMS, donde se darían condiciones hemodinámicas similares a las arriba descritas. Un caso de disección
de la AMS se atribuyó al hiperaflujo asociado a una estenosis en el TrC7 . En nuestro segundo caso también coexistían
ambas situaciones.
Casi invariablemente son varones los afectados, en general en su quinta o sexta década de vida2---4 .
La presentación clínica más frecuente es un dolor
abdominal agudo, de intensidad variable, ocasionalmente
irradiado a la espalda2---6 , aunque hasta en un tercio de los
casos el diagnóstico es incidental3,5 . Se ha encontrado una
débil correlación entre la intensidad del dolor y la longitud
de la disección3 , así como entre la presencia de hiperatenuación en la grasa periarterial y de dolor8 , como ocurría en
nuestro primer caso. La resolución del dolor suele ser rápida
(3,5-14 días de media)3,6 . Raramente se asocia leucocitosis6 .
Existen dos clasificaciones morfológicas de disección de
AMS3,7 (fig. 3). En nuestros dos casos hay una luz falsa
sacular, con un punto de entrada (tipo IIa de Yung y II de
Sakamoto), siendo éste uno de los tipos más infrecuentes y
asociado con mayor riesgo de complicaciones. Es más habitual la trombosis de la luz falsa (IIb de Yung, III y IV de
Sakamoto)3,6,7 . Este hallazgo, que conlleva mejor pronóstico, puede interpretarse erróneamente como una estenosis
ateromatosa, diagnóstico que debe cuestionarse en varones
en edad media sin arteriosclerosis generalizada. El segundo
tipo en frecuencia sería el I de ambas clasificaciones, con
un punto de entrada y otro de reentrada, también con buen
pronóstico con manejo conservador. El origen de la disección está, por término medio, a 3 cm de distancia del ostium
en un estudio5 . En nuestros casos estaba a menor distancia
(14 y 6 mm respectivamente). Las imágenes reconstruidas
en los distintos planos del espacio facilitan el diagnóstico
de la disección, así como la valoración de su extensión y la
clasificación.
La historia natural de la enfermedad es poco conocida,
aunque los casos documentados de muerte o rotura arterial
son excepcionales. En todo caso, deben descartarse signos
radiológicos de complicación, como isquemia de órganos
subsidiarios y rotura.
No hay consenso sobre el manejo más adecuado. Basándose en la experiencia con las disecciones de las carótidas
se propuso exitosamente un abordaje conservador9 , asociado a anticoagulación6,7 o no3 por el teórico riesgo de
que ésta retrase la trombosis de la luz falsa y facilite
la propagación de la disección. También se ha conseguido
M.A. Corral et al
Figura 3 Representación esquemática de los tipos morfológicos de disección de AMS. Adaptada de Yun et al3 y Sakamoto et
al7 . Se indican, separados por guión, los tipos de disección de
la clasificación de Yun et al y Sakamoto et al. I-I: ambas luces
permeables, con puntos de entrada y reentrada. IIa-II: ambas
luces permeables, un punto de entrada y dilatación sacular de
la luz falsa, que puede estenosar la verdadera. A este tipo pertenecen los dos casos presentados. IIb-IV: igual que el anterior,
con trombosis de la luz falsa. IIb-III: solo la clasificación de Sakamoto tiene un subtipo específico (el III) para el supuesto de que
existan una o más ulceraciones hacia la luz falsa trombosada. IIIØ: solo recogido en la clasificación de Yun; trombosis de ambas
luces.
la resolución de casos con abordaje percutáneo mediante
stent10 , que algunos autores recomiendan para todos aquellos sintomáticos3,5 , con datos de malperfusión (definida
como una pérdida de más del 80% del diámetro de la luz
verdadera), propagación distal de la disección o expansión
de la luz falsa en controles4 . Por último, aunque hay numerosas técnicas de reparación quirúrgica descritas, tienden
a caer en desuso. Lo más razonable es adecuar el manejo a
las circunstancias particulares del paciente, considerando la
sintomatología, los datos morfológicos con valor pronóstico
antes comentados, la evolución clínica y radiológica, factores técnicos para que el abordaje percutáneo sea factible
(como la distancia entre el origen de la disección y el de la
arteria) y factores anatómicos peculiares. En nuestro primer
caso las suplencias arteriales para los órganos subsidiarios de
la arteria afectada minimizan el riesgo isquémico, aunque
el de rotura ante la evolución constatada sigue siendo una
incógnita, y el manejo adoptado puede ser discutible.
Algunos autores proponen realizar seguimiento con TC
hasta la resolución2,7 , entendiendo como tal la desaparición de la disección o la trombosis completa de la luz falsa.
Los controles deberían ser más frecuentes en las disecciones
con un solo punto de entrada, sin trombosis de la luz falsa,
aunque tampoco hay consenso sobre su periodicidad. Si se
alcanza una estabilidad se considerará disección crónica.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Disección aislada y espontánea de arterias viscerales
Autoría
Los autores han contribuido a los siguientes requisitos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Responsable de la integridad del estudio (MAC).
Concepción del estudio (MAC).
Diseño del estudio (MAC, JE).
Obtención de los datos (MAC).
Análisis e interpretación de los datos (MAC, JE, GCFP).
Tratamiento estadístico: no procede.
Búsqueda bibliográfica (MAC).
Redacción del trabajo (MAC, GCFP).
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes (MAC, JE, GCFP).
10. Aprobación de la versión final (MAC, JE, GCFP).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Bauersfeld SR. Dissecting aneurysm of the aorta; a presentation
of 15 cases and a review of the recent literature. Ann Intern
Med. 1947;26:873---89.
2. Amabile P, Ouaïssi M, Cohen S, Piquet P. Conservative treatment
of spontaneous and isolated dissection of mesenteric arteries.
Ann Vasc Surg. 2009;23:738---44.
179
3. Yun WS, Kim YW, Park KB, Cho SK, Do YS, Lee KB, et al.
Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated
superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2009;37:572---7.
4. Takach TJ, Madjarov JM, Holleman JH, Robicsek F, Roush TS.
Spontaneous splanchnic dissection: application and timing of
therapeutic options. J Vasc Surg. 2009;50:557---63.
5. Gobble RM, Brill ER, Rockman CB, Hecht EM, Lamparello PJ,
Jacobowitz GR, et al. Endovascular treatment of spontaneous
dissections of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg.
2009;50:1326---32.
6. Cho YP, Ko GY, Kim HK, Moon KM, Kwon TW. Conservative
management of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Br J Surg. 2009;96:
720---3.
7. Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, Fukui K, Murakami T, Uetani
M. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol.
2007;64:103---10.
8. Tokue H, Tsushima Y, Endo K. Imaging findings and management of isolated dissection of the visceral arteries. Jpn J Radiol.
2009;27:430---7.
9. Ambo T, Noguchi Y, Iwasaki H, Kondo J, Matsumoto A, Suzuki
H, et al. An isolated dissecting aneurysm of the superior
mesenteric artery: report of a case. Surg Today. 1994;24:
933---6.
10. Leung DA, Schneider E, Kubik-Huch R, Marincek B, Pfammatter T. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous
isolated dissection of the superior mesenteric artery: treatment by percutaneous stent placement. Eur Radiol. 2000;10:
1916---9.