Formulario Autorización Banco Pj

Fecha : ___________
FORMULARIO AUTORIZACIÓN PERSONA JURÍDICA CONTRIBUYENTE
EN ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
Datos Básicos del Cliente Persona Jurídica
RUT
: ___________________________________________________
RAZON SOCIAL
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
Indicar N° TIN________________________________________
(El TIN es el Tax Identification Number o Número identificador, asignado por el Internal
Revenue Service (IRS) de los Estados Unidos de América)
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Por ser Contribuyente en Estados Unidos de América(1), la Persona Jurídica arriba
identificada, autorizo a BancoEstado y sus Filiales para que a efectos de dar
cumplimiento a los requerimientos de la Normativa FATCA(2), así como la que en el
futuro la modifique, reemplace o complemente, remitir al Internal Revenue Service de
los Estados Unidos de América, IRS(3), por sus siglas en inglés, información de la
Persona Jurídica arriba identificada, tales como los datos de identificación, saldos de
sus productos, cuentas, sus intereses, reajustes, sus movimientos y sus ingresos de
operaciones asociadas a los productos bancarios contratados con BancoEstado y
Filiales, de conformidad con lo dispuesto en la Ley General de Bancos y en cualquier
otra normativa legal vigente.
SI _____
NO _____
Declaro ser el representante autorizado por la Persona Jurídica identificada más arriba,
con capacidad para firmar este formulario y certificar las siguientes declaraciones y
cualquier otra requerida por BancoEstado y sus Filiales:
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Declaro que la presente autorización se otorga en conocimiento de la normativa sobre
Secreto y Reserva Bancaria contenida en la Ley General de Bancos y demás normas
aplicables, por lo que es suficiente para los efectos de proporcionar la información
requerida por dicha norma.
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Declaro conocer la Ley Foreing Account Tax Compliance Act, FATCA por sus siglas
en ingles. Ley promulgada en los Estados Unidos de América, cuyo objetivo es evitar
la evasión tributaria por parte de los contribuyentes estadounidenses.
-
Declaro que la información proporcionada en este formulario es verdadera, correcta y
completa y ante cualquier modificación, la informaré al BancoEstado y Filiales dentro
de los 30 días corridos, siguientes de producido el cambio.
-
Declaro que la Persona Jurídica arriba identificada, está en conocimiento que en caso
de no entregar información o documentación requerida por la Normativa FATCA (Ej:
Autorización para Reportar al IRS, TIN, etc.):
(i) BancoEstado y Filiales reportará al IRS información agregada de sus productos o
cuentas, ii) la información de sus productos o cuentas, puede formar parte de un
requerimiento posterior de un grupo de productos o cuentas por parte del IRS, iii) en
tal caso, la información de los productos o cuentas podrá ser transmitida a las
autoridades tributarias de Chile, (iv) las autoridades tributarias de Chile, podrán
intercambiar esta información con el IRS de Estados Unidos de América.
(1) Una Persona Jurídica es Contribuyente de los Estados Unidos de América, si su país de constitución o
residencia se encuentra dentro de los Estados Unidos o en alguno de los países que conforman el Territorio
de Estados Unidos. También es Contribuyente de los Es tados Unidos de América, si uno o más de sus
Controladores es un ciudadano o residente de los Estados Unidos de América.
(2) FATCA: Normativa dictada por los Estados Unidos de América, que en términos generales busca obtener
información de Personas Naturales o Jurídicas que sean contribuyentes en Estados Unidos de América.
(3) IRS: Servicio de Impuestos de EE.UU.
Identificación del representante autorizado 1 :
Nombre :_______________________________________________________________
RUT
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Firma : ________________________________________________________________
Identificación del representante autorizado 2 :
Nombre :_______________________________________________________________
RUT
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Firma : ________________________________________________________________