AVANCES EN CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL.

AVANCES EN CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL.
“Avanzar por caminos construidos es negarse la
oportunidad de construir mejores caminos”.
Acad. Dr. Alejandro Reyes-Sánchez
Acad. Dr. Luis M. Rosales Olivares
Acad. Dr. Armando Alpizar Aguirre
Instituto Nacional de Rehabilitación
División de cirugía especial
Av. México-Xochimilco N° 289
Arenal de Guadalupe
14389, México, D. F.
Tel: 5999 1000 exts. 12209, 12811, 12813
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Si se define avanzar como: adelantar, progresar o mejorar en la acción, condición
o estado. Y su conjugación avance como parte de una información que se
adelanta y que tendrá ulterior desarrollo. Daremos primero los antecedentes que
fundamentan el hecho de la cirugía actual y así poder sustentar lo que
consideramos, hoy en día se creen los futuros desarrollos, basándonos en lo que
actualmente se basan las técnicas de avanzada y para iniciar mencionamos que
los conceptos actuales de la cirugía de columna son:

El tratamiento quirúrgico con preservación de la función.

La artrodesis ya no es el único tratamiento de la inestabilidad.

Esfuerzos para reducir el dolor discógeno.

Reducción del trauma histológico, (radiofrecuencia).

Ayuda de la genética para creación de tejidos artificiales y coadyuvantes en
la artrodesis

Sustitución protésica de discos.

Asistencia por ordenador, robótica y endoscópia.

Estimulación de la reposición de eritrocitos.

Geles de antiadhesión y reparación duramadre.

Mejora técnicas de Vertebroplastía.

Mejoría fármacos para el control del dolor, la inflamación y la osteoporosis;

Perfeccionamiento de la difusión de información.
Para que suceda lo anterior debemos conocer que se ha evolucionado en
conceptos nuevos de inestabilidad, funcionalidad del disco (disco como órgano),
reconstrucción funcional de la anatomía de la columna vertebral y quizá con
nuevas técnicas de mínima invasión. Y como un punto aparte las nuevas técnicas
de tratamiento de las deformidades de la columna vertebral.
El resultado de la disfunción del sistema activo o del pasivo, desarrolla lo que
llamamos inestabilidad clínica que es el estado sintomático que con mínima
provocación desarrolla dolor con o sin alteración neurológica.
Los factores que determinan el inicio son el incremento de la movilidad y los
cambios en las articulaciones producidas por el desbalance de los sistemas.
Al existir esta degeneración inicialmente el sistema activo trata de equilibrar y
logra hacerlo en forma parcial ya que el proceso continua, como un proceso de
cicatrización natural con disminución de la capacidad elástica y creando movilidad
anormal.
Con lo anterior se debe entender que estabilidad es igual a normalidad. Que lo
estable es lo que funciona normalmente y completamente bien.
Por lo que estabilidad no es lo mismo que fijación y por lo tanto estable no igual a
artrodesis, eso es equilibrar.
Es muy común que en ocasiones interpretemos una traducción del ingles y
llamemos estabilización a la fijación o a la artrodesis. Y lo que debemos entender
es que cuando hacemos estabilización neurológica, mas fijación vertebral y
logramos artrodesis, lo que hacemos es poner en equilibrio la columna pero no la
estabilizamos.
Artrodesis como método de tratamiento, alivia el dolor, elimina el movimiento
antifisiológica. La prótesis es un método que restablece la función del disco lo más
cercano a lo normal.
Si hablamos del disco intervertebral como órgano; ahora sabemos que desde el
aspecto micro el disco no es un anillo fibroso entrelazado entre si, la estructura se
forma por varias capas de fibras perfectamente formadas en forma consecutiva,
nunca entrelazadas en diferentes direcciones pero que tienen, material de
colagena como punto de unión que aparenta estar unidas, su configuración
permite entonces tener un soporte hidraulico y de muelleo independiente que
puede resistir en diferentes sentidos las fuerzas que se ejercen en la columna
vertebral, tanto en rotación como las diferentes flexiones y extensiones, asi como
la presion vertical. Basando esto en la combinacion de hidratación y resistencia en
tensión en diferentes direcciones.
Anteriormente se consideraba que el anillo fibroso no tenia circulación y menos
inervación hoy sabemos existe, microcirculación y también fibras nerviosas que
logran su integración neurologica, por lo que cuando existe daño de la estructura
del anillo, se presenta inflamación, distención, micro-hemorragias y por supuesto
dolor emergente del propio disco.
Sobre todo cuando existe una clara lesión que distiende las fibras del anillo
fibroso, provocando entre otras cosas la disfunción del disco por falta de estructura
adecuada.
En 1934 el concepto de hernia discal se explico como la causa de dolor a la
compresión del nervio realizada por la extrusión discal, actualmente se sabe que
existe una enfermedad discal y que la hernia es el resultado de la disfunción por lo
que el tratamiento debe enfocarse no solo a quitar la compresión sino a mejorar la
función del órgano.
Ahora bien con lo que hemos observado es lógico pensar que el tipo de dolor
permanente de la columna no es solo somático, sino que también por supuesto
existe neuropático y más frecuentemente nos enfrentamos a dolor mixto.
En cuanto a la reconstrucción de la anatomía funcional se considera a la
degeneración del disco como un proceso evolutivo, que va teniendo diferentes
alteraciones en su estructura y funcionalidad, por tal motivo también existe una
escalera de tratamiento de este proceso empezando por el tratamiento
conservador que pretende entre otras cosas reactivas procesos de regeneración al
estabilizar la columna mediante fortalecimiento muscular y estructuras activas del
sistema vertebral, hasta la cirugía definitiva de artrodesis que logra el equilibrio de
la sintomatología con estabilidad neurológica al liberar los elementos neurales de
su compresión dejando estática la función de movimiento y carga de la columna.
CIRUGÍA DE NO FUSIÓN EN COLUMNA VERTEBRAL (Cir. Funcional)
El concepto de cirugía funcional es aquel en el que se intenta por medio de
reparación quirúrgica dejar lo más cercano a la función el órgano de disco
intervertebral y al sistema de la columna vertebral, por ejemplo dejamos estable la
función neurológica porque al descomprimir no hay duda que la función de las
raíces nerviosas se reacondicionan y la función integra continua, sin embargo el
aspecto ortopédico al dejarse en equilibrio no es funcional, si la columna no se
mueve no funciona, está en equilibrio, con la figura tratamos de ejemplificarlo.
La idea es que en este transporte al poner un soporte ponemos en equilibrio la
carga pero no podríamos pedir que rodara para hacer su función de traslado.
Cuando hablamos de los diseños que nos sirven para completar la cirugía de
descompresión en columna vertebral, se entiende por diseños de fusión y de no
fusión desde el punto de vista biomecánico y se dan claras diferencias como se
especifica en la figura siguiente.
Con estos conceptos debemos entender que también clasificamos a los diseños
de no fusión con respecto a su indicación, abordaje etc. Sus objetivos generales
son: Brindar una alternativa de tratamiento diferente a la fusión; mantener, mejorar
ó restaurar el movimiento con transferencia de la carga en el segmento espinal;
intentar actuar en las fases 1 y 2 de Kirkaldy-Willis y Farfan.
Los principales son Prótesis de disco tanto cervical como lumbar, indicados en
general para substituir el conjunto de estructuras que funcionan en el disco
intervertebral en enfermedad degenerativa discal, existen muchos diseños y
desarrollos actualmente en el mundo cerca de 15 existen ya en forma comercial y
en México solo tres para columna lumbar y 5 en columna cervical. Se colocan por
vía anterior y su cirugía conlleva un riesgo mínimo durante su técnica de
aplicación.
Por otro lado existen diseños que se colocan por vía posterior para coadyuvar la
presencia de degeneración del disco después de una cirugía, prevenir la
degeneración del disco adyacente al operarlo, o incluso para substituir la función
del complejo ligamentario funcional posterior.
Se conocen como sistemas de estabilización posterior y sus objetivos son: 1.
Preservación o re-establecimiento del movimiento normal de la columna. 2.
Mantenimiento de la postura normal de reposo sin excesiva cifosis o lordosis. 3.
Descarga del disco, articulaciones facetarias, así como músculos y ligamentos
previniendo distribución anormal de la carga. 4. Fácil revisión en caso de fallo del
implante. 5. Que sea factible colocarlo mediante mínima invasión en una fase
temprana de disfunción.
Sin embargo debemos hacer la acotación de que ninguno ha tenido el tiempo
suficiente para ser evaluado en largos periodos de tiempo. Y que algunos están en
investigación y que aún no se comercializan.
Se clasifican según su acción y técnica en;
1- Estabilización dinámica interespinosa (Ligamentoplastia, Diam). Persiguen
como función cambiar la carga, actuar en subluxación de las facetas y su
indicación es degeneración incipiente.
2- Fijación Semi Rigida Interespinosa ( Wallis, Lexius etc.) Trata de substituir
fijación pedicular en osteoporosis, con la misma oportunidad de lograr
fijación y artrodesis. Intenta detener degeneración disco adyacente al ser
mas elástico que una fijación transpedicular rígida. Esta Indicado en
degeneración grado III y IV.
3- Espaciadores interespinosos (X-stop, Coflex). Indicación precisa en
estenosis lumbar, que tenga comprobación de ampliación del conducto
cuando hay flexión del segmento lumbar. Con requerimiento de cirugía
rápida, con mínima invasión, funcionando por medio de ampliación del
conducto por distracción, esta contraindicado en L5-S1 y no debe usarse en
más de dos niveles L1 a L5.
4- Prótesis Facetas Articulares. (TOPS, TFAS, Stablimax) Se indica en
enfermedad facetaria aislada, como parte de la reconstrucción de la unidad
funcional intentando, estabilizar la columna lumbar desestabilizada de
manera quirúrgica.
5- Sistemas de estabilización dinámica transpedicular (De Graf, Dynesis,
Acuflex). La intención es descargar facetas y disco intervertebral, y así
estabilizar la columna lumbar desestabilizada de manera quirúrgica es un
error promover artrodesis con estos sistemas.
CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN EN CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL.
Se define como aquella que se realiza a través de incisión menor a la
convencional, que intenta evitar daño innecesario, sirviéndose de instrumentos
especiales y es auxiliada por Tecnología visual como: Fluoroscopio, Endoscopio,
Microscopio y Navegador entre otros.
Podemos situar sus antecedes desde 1955 en la Biopsia por aspiración, en 1975
en las técnicas de Discectomía Percutánea, en 1983 con la adaptación de un
endoscopio contra-lateral y de1990 en adelante el desarrollo de la tecnología.
Por supuesto está fundamentada en el concepto general de cirugía de mínima
invasión que se basa en el uso de pequeños portales, disminución de lesión de los
elementos dorsales: neurales, musculares y ligamentarios y mejoría de dolor
postoperatorio, menor estancia hospitalaria, menor sangrado y tiempo de
recuperación.
Debemos considerar que no es una revolución es una evolución de técnicas
habituales que han demostrado su eficacia a través del tiempo. Es decir la cirugía
abierta y la cirugía de mínima invasión son complementarias. En la actualidad el
10% de la cirugía de columna se realiza con mínima invasión y se piensa que en
Europa dentro de 5 años alcanzara no más del 25%.
Las cirugías que tienen posibilidad de realizarse son; discectomia, artrodesis
intersomática, fijación, liberación, vertebroplastia y cifoplastia.
Sin embargo debe tenerse en cuenta que, no toda la cirugía debe hacerse
percutánea, tampoco toda se puede hacer con incisión mínima. Por supuesto se
debe tener claro que las indicaciones para operar no deben cambiarse, lo que
evitara el abuso y la charlatanería.
NUEVAS ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS.
La escoliosis idiopática es una curvatura lateral (hacia un lado) de la columna que
puede presentarse en los niños desde el nacimiento hasta la madurez. La columna
puede tener normalmente una curva hacia la derecha o la izquierda, pero que no
rebase los 10 grados.
La deformidad inicia en la niñez, en la preadolescencia y más frecuente durante el
período de rápido crecimiento de la adolescencia.
Idiopática significa que la curva anormal se desarrolla por razones desconocidas.
Sin embargo, se sabe que algunos pacientes tienen sin lugar a dudas una
predisposición genética para el desarrollo de escoliosis.
La estadística marca que entre el tres y el cinco por ciento de los adolescentes
tendrán alguna forma de escoliosis. De estos la mayoría son niñas, y en ellas las
curvas son más progresivas, con un porcentaje de 6-7 a 1 en la literatura mundial.
Cuando pasa los 20° y no se trata progresa siempre, aun cuando se halla logrado
la madurez ósea, el tratamiento ortopédico tiene como objetivo detener la
progresión de las curvas. La fisioterapia no detiene ni corrige las curvas, ya que su
objetivo es mantener la flexibilidad de la columna, fortalecer la musculatura para
vertebral y abdominal, para facilitar si es necesario un acto quirúrgico, previendo
complicaciones transoperatoria, por dificultad en la corrección.
La escoliosis idiopática es silenciosa, indolora, sus curvas son progresivas y se
transforman de flexibles en rígidas al madurar el esqueleto. Es necesario buscar
en forma dirigida al cuadro, específicamente en mujeres desde los ocho años,
para hacer un diagnóstico precoz e instalar un tratamiento ortopédico temprano,
que es el que da mejores resultados con menor riesgo.
Su desarrollo depende desbalance fuerzas, del crecimiento vertebral, de la acción
de los músculos, de la presión íntraabdominal y del tórax, así como del
crecimiento y acción mecánica costillas. Por tal motivo lo ideal sería atender su
desarrollo mediante la corrección de los factores etiológicos, como esto no es tan
factible hasta que no se sepa su verdadera etiología, se han diseñado cada vez
mas técnicas que corrijan las curvas con mayor efectividad.
Si tuviésemos que numerar las técnicas que se utilizan en general para el
tratamiento de las escoliosis dependiendo el grado y complejidad diríamos que
antes se enumeraban en los siguientes, poniendo entre paréntesis el numero de
cirugías para llegar a término el tratamiento:
•
Liberación posterior, instrumentación y artrodesis (1)
•
Liberación anterior, liberación posterior, instrumentación y artrodesis (2)
•
Liberación anterior, tracción, liberación posterior, instrumentación y
artrodesis (2)
•
Liberación anterior, tracción, liberación posterior, tracción, instrumentación y
artrodesis (3)
1.- Fijación segmentaria con tornillos transpediculares:
Hasta el año 2000, el tratamiento quirúrgico se establecía mediante la
instrumentación segmentaria de la columna con sistemas universales en donde
básicamente se colocaban tornillos transpediculares en la base de la escoliosis, y
se continuaba su corrección mediante alambres sublaminares y/o ganchos solos o
en garra, y en el extremo proximal de la curva ganchos en garra.
A partir de 1997 y adelante la escuela Koreana y posteriormente el Dr. Lenke en
USA iniciaron con el tratamiento de las curvas mediante, la colocación de tornillos
transpediculares segmento a segmento, con corrección de la rotación posterior a
la traslación de la curva hacia el centro del eje, logrando correcciones de shat el
90% de las curvas sin evidencia de lesiones neurológicas.
Su condición general: Tornillos segmento a segmento, tornillo Uni-planar,
desrotación vertebral, osteotomias o liberación posterior y resección vertebral
2.- Uso de Fijador Externo en Corrección de Curvas Rígidas y Mayores a
100°:
En curvas en las que existe la necesidad de hacer una liberación y distracción
previa a la fijación y corrección definitiva se ha desarrollado la técnica de fijación
externa como corrección lenta y controlada para lograr el máximo de corrección
con mínimo riesgo de lesión neurológica. Se requieren tres abordajes, los dos
primeros realizados en un solo tiempo quirúrgico: 1° Liberación anterior. 2°
Liberación posterior y colocación fijador externo. 3° Retiro de fijador e
instrumentación definitiva.
3.- Sistema Dinámico para Escoliosis en Esqueletos Inmaduros:
Cuando existe una curva de menos de 40 grados, con un potencial de crecimiento
en la columna y por ende de incremento de la deformidad, existe la necesidad de
evitar que exista aumento de la escoliosis, y para ello se han diseñado varias
técnicas, entre otras cirugía con inclusión de barras percutáneas, actuación en la
parrilla costal etc.
Sin embargo hoy en día se tiene en proyecto la posibilidad de realizar cirugía de
tipo funcional preservando la función de movimiento de la columna, logrando a
través del crecimiento de los cuerpos vertebrales en una corrección con fijador
externo y posteriormente mantenida con un sistema dinámico para lograr
correcciones funcionales sin tener que hacer artrodesis de los pacientes. Esto aún
en experimentación pero con una buena posibilidad en el futuro.
1
2
3
1
4.- Fijación Segmentaria Anterior:
El abordaje anterior de las curvas siempre se ha ofrecido como una probabilidad,
sin embargo las grandes incisiones, discapacitantes y con una morbilidad
importante, obligaban a indicar esta técnica con precaución y limitaciones, Por
esto en la actualidad al lograr la posibilidad de incisiones mas pequeñas, incluso
por medio de toracoscopía selectiva, sabiendo que debe usarse doble barra en
curvas de la región toracolumbar, en vez de ir a doble barra por vía posterior, pero
con la evidente menor liberación y artrodesis de segmentos.
Estos abordajes siempre han sido por el lado de la convexidad ya que se piensa
que es más fácil y accesible, así mismo comparando las cicatrices es mas estética
y pequeña en comparación del abordaje posterior.
5.- Abordaje por la Concavidad:
Nosotros estamos implementado el tratamiento de este tipo de curvas mediante
abordaje anterior con reducción y fijación de la deformidad a través de un abordaje
por la concavidad de la curva, con lo que facilitamos la técnica al observar en
forma convergente la curva y entonces incluso hacer la incisión más pequeña,
además se considera que disminuimos el numero de niveles de fijación de la
curva, permitiendo mejor movilidad del resto de la columna vertebral, teniendo la
fijación de los tornillos en compresión para evitar desanclajes y complicaciones por
la instrumentación.( ver figura)
En este concepto de costos, se debe entender que el uso de implantes en forma
excesiva y sin medida, incrementa el costo de los tratamientos, y en muchas
ocasiones los resultados no son tan favorables, ya que los seguimientos a corto y
largo plazo entre los nuevos tornillos pediculares y los viejos menos caros sistema
híbridos son casi iguales.
FUTURO DE LA CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL
En nuestro particular punto de vista el futuro lo vislumbramos, primero como una
especialidad troncal, no derivada de la neurocirugía ni de la cirugía ortopédica,
sino como un entender de la cirugía espinal como el tratamiento de un sistema y
órgano en su conjunto y no con visiones separadas. Con lo que lograremos los
siguientes puntos:
•
Respeto absoluto por la columna vertebral.
•
Indicaciones quirúrgicas mas restringidas.
•
Principal conocimiento “Cuando se opera nunca se deja una columna nueva
se deja una columna operada”
•
Combatir en forma continua toda técnica de charlatanería o se refugie en el
oscurantismo del empirismo.
•
Catalizadores, desarrolladores y vigilantes de que la especialidad se
desenvuelva en un concepto de verdad absoluta.
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