planilla de inscripción

Inscripción “Premio Faro de Oro 2016”
DECLARACIÓN JURADA
Ficha Técnica “Faro de Oro”
Mar del Plata 2016
Cierre de Inscripción 10 de Julio de 2016
Antes de Completar esta ficha, sugerimos sacar fotocopias para entregarle a los programas que deseen
participar. Escribir los datos con letra de imprenta.
NOMBRE DEL PROGRAMA:
RUBRO:
NOMBRE DEL CONDUCTOR/ES:
EDAD:
NOMBRE Y FRECUENCIA DE LA EMISORA O CANAL:
DIRECCIÓN, TELÉFONO, CP y E-MAIL DE LA EMISORA:
LOCALIDAD:
TIEMPO DEL PROGRAMA EN EL AIRE:
CÓDIGO POSTAL:
NOMBRE DEL OPERADOR O DIRECTOR DE CÁMARA:
CUÁNTAS PERSONAS COMPONEN SU EQUIPO DE TRABAJO:
NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA EMISORA O CANAL DE TV.:
DURACIÓN DEL PROGRAMA:
DIAS Y HORARIOS DE EMISIÓN:
DIRECCIÓN, LOCALIDAD, CP, E-MAIL Y TEL. PARTICULAR:
Poner el e-mail particular, ya que se avisará a los nominados por este medio
La Ficha Técnica deberá ser enviada con el
Material que corresponda. El Importe es de:
$ 200.- CD de Audio o DVD
ENVIAR PROGRAMAS “UNICAMENTE” A:
Casildo Villar 975 (7600) Mar del Plata – Buenos Aires
Tel.: (0223) 4813735
Cel: (0223) 156 871370 – (0223) 154 979182
Enviar el Importe en Giro Postal o Depositar en Banco Santander Rio Caja de Ahorro 359729/3 Suc. 121
CBU 0720121530000035972933 a nombre de Olga Raquel Vazquez. CUIT: 27-06275451-1. Enviar Comprobante.
Firma: ……………………………………..
Aclaración: …………………………………………………………………….