Necrosis grasa subcutánea del recién nacido A propósito de tres

Necrosis grasa subcutánea del recién nacido
A propósito de tres casos
María Elsa G¡ovo\n Martín Chappuis^, Gabrilea Pichichero^, Elizabeth Collino'* y Andrés Guidi^
RESUMEN: Se d e s c r i b e n tres casos de n e c r o s i s grasa s u b c u t á n e a del recién n a c i d o , en n i ñ o s
de adecuada edad g e s t a c i o n a l , de t é r m i n o , q u e s u f r i e r o n cesárea o parto t r a u m á t i c o . Entre la
primera y tercera s e m a n a de vida f u e r o n o b s e r v a d o s n o d u l o s o placas s u b c u t á n e o s r o j o v i o l á ceos. Las b i o p s i a s de las lesiones m o s t r a r o n n e c r o s i s s u b c u t á n e a , c o n a d i p o c i t o s q u e c o n t e nían cristales en f o r m a de espículas con i n f i l t r a d o s i n f l a m a t o r i o s r e a c t i v o s . Un c a s o p r e s e n t ó
t r o m b o c i t o p e n i a periférica t r a n s i t o r i a . Deben hiacerse d e t e r m i n a c i o n e s séricas seriadas de calcio y plaquetas en e s t o s pacientes y deben ser o b s e r v a d o s c u i d a d o s a m e n t e s i g n o s y s í n t o m a s
de hipercalcemia o t r o m b o c i t o p e n i a . A pesar del c u a d r o clínico alarmante, el p r o n ó s t i c o s i e m pre es favorable.
Palabras clave: Necrosis grasa subcutánea del recién nacido - hiipercalcemia -trombocitopenia.
ABSTRACT: Three cases of n e w b o r n s u b c u t a n e o u s fat n e c r o s i s w h o had suffered birth t r a u m a .
Between t h e f i r s t a n d t h e t h i r d week of life, bluish-red s u b c u t a n e o u s n o d u l e s or p l a q u e s w e r e
noticed. A b i o p s y of t h e l e s i o n s s h o w e d s u b c u t a n e o u s n e c r o s i s w i t h fat cells c o n t a i n i n g needle-like crystals w i t h reactive i n f l a m m a t o r y infiltrates. Peripheral t r a n s i e n t t h r o m b o c y t o p e n i a
was o b s e r v e d in o n e case. Serial s e r u m c a l c i u m a n d platelets d e t e r m i n a t i o n s s h o u l d be made
in s u c h infants, and t h e y s h o u l d be o b s e r v e d c l o s e l y for s i g n s a n d s y m p t o m s of h y p e r c a l c e m i a
or t h r o m b o c y t o p e n i a . Despite t h e w o r r i s o m e clinical picture, the p r o g n o s i s r e m a i n s f a v o r a b l e .
Key Words: Subcutaneous fat necrosis of newborn - Hypercalcaemia - Thrombocytopenia.
A r c h . A r g e n t . Dermatol. 55:149-155, 2005
INTRODUCCION
La necrosis g r a s a s u b c u t á n e a del recién n a c i d o
(NGSRN) es una alteración frecuente. Aparece dentro
de las primeros horas, días o s e m a n a s de vida c o m o
nodulos eritematosos no inflamados, insensibles, de tamaño variable, los cuales viran lentamente a un tinte
v i o l á c e o \s tales c o m o nacimientos traumáticos
(partos o cesáreas), asfixia neonatal, hipotermia e hipoxia periférica han sido descritos c o m o precipitantes
de N G S R N , aunque la fisiopatología no está totalmente
comprendida^.
Presentamos tres casos de N G S R N en niños nacidos con situaciones traumáticas perinatales. ConsideHospital Maternoneonatal. División Dermatología. Av. Cardeñosa
2900. (5000) Córdoba.
' Médica Dermatopediatra. Hospital Maternoneonatal.
2 Médico Dermatólogo. Instituto Modelo de Cardiología. Córdoba.
" Médica Cirujana. Sen/icio de Dermatología Hospital Infantil. Córdoba.
" Médica Pediatra. Encargada General del Servicio de Neonatología del Hospital Maternoneonatal.
= Médico Dermatopatólogo. Universidad Católica de Córdoba.
Recibido: 11-7-2003.
Aceptado para
publicación:2-5-2005.
ramos de interés la actualización de los principales aspectos de esta patología e informar que uno de los casos se asoció a trombocitopenia, relación que no e n contramos en la casuística argentina^-^ (Cuadro 1).
CASOS CLINICOS
Caso 1 :
Paciente de sexo masculino, con un peso al nacer de
4460 grs, 38 semanas de gestación, de madre multípara,
nacido por vía vaginal, de presentación cefálica, con un
Apgar 6 al minuto. Recién nacido de término (RNT). Grande para la edad gestacional (GEG). Oriundo de la localidad
de Villa Dolores (Prov. de Córdoba). Fecha de nacimiento:
5/8/1998. Fecha de Internación: 20/8/1998.
Antecedentes de la enfermedad actual: niño de 15 días de
vida que ingresa con diagnóstico de celulitis y artritis séptica a la Maternidad Provincial.
Antecedentes perinatales: ^2.ú.Q> cefálico, complicado, con
signos de sufrimiento fetal, con aspiración de líquido amniótico meconial, paciente que necesita al nacer maniobras
de reanimación respiratoria, por lo que permaneció internado 8 días en la unidad neonatal de Villa Dolores. Después del alta, a los 10 días de vida, la madre nota en ambas nalgas una placa tumefacta de color rojo violácea, eu-
149
María Elsa Giovo y colaboradores
CUADRO 1
CASUISTICA A R G E N T I N A DE N G S R N . C A R A C T E R E S CLINICO-HISTOLOGICOS
Giovo
Casos Clínicos
Mirande
(1982)
Cabrera
(1983)
(2 casos)
Larralde
(1987)
(2 casos)
Boente
(1994)
Edad al momento
de la consulta
18 días
14 días
80 días
26 días
10 días
8 días
15 días
9 días
12 días
Sexo
Masculino
Femenino
(ambos)
Femenino
(ambos)
Masculino
Masculino (1)
Femenino (2)
Parto (Edad
gestacional)
A término
38 semanas
A término
(ambos)
38 semanas
38 semanas
A término
(ambos)
38 semanas
38 semanas
A término
40 semanas
A término (3)
38 semanas
39 semanas
38 semanas
Problemas
perinatales
Sufrimiento fetal
agudo.
Distocia de cuello.
Cesárea.
Cesárea (ambos).
Cesárea.
Parto con
sufrimiento
fetal agudo.
Aspiración de
meconio.
Preeclampsla
40 sem.
gestación.
Cesárea.
Hipoxla fetal.
Aspiración de
meconio,
ano imperforado,
cirugía, infección y
antibiótico-terapia.
Cesárea.
Hipoxla fetal.
Aspiración de
meconio,
Sepsis.
Antibiótico-terapia.
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Casos 1 y 3:
Ninguna.
Caso 2:
Hipoglucemia y
plaquetopenia
48 hs. de vida
Mácula rojo
vinosa que hizo
procidencia.
48 hs. de vida
Tumoraciones
en región dorsal,
múltiples.
24 hs. de vida
Tumoración
en cara.
7 días de vida
5 días de vida
Nodulos
eritémato-violáceos,
duros, eutérmlcos.
8 días de vida
Nodulos
eritémato-violáceos,
fríos.
10 días.
9 días.
48 hs.
Región dorsal,
mejilla derecha,
región deltoidea
izquierda y derecha.
Zona dorsolumbar,
glúteos y reglón
deltoidea derecha.
Cara externa de
brazo derecho.
Dorso.
Raíz de miembros
superiores y parte
superior de dorso,
raíces de muslos y
región pectoral
izquierda.
Zona sacra, nalgas
y muslos. Brazo
izquierdo y dorso.
Símil esc erema.
Clínica
Tumoración violácea,
depresible, blanda
( 6 x 5 cm).
Nodulos de 1-3
cm de diámetro,
rojovioláceos,
duroelásticos,
confluyentes.
Nodulos de 2,5-3
cm de diámetro,
duros, de bordes
netos, rojoparduzcos,
depresibles
Nodulo de 0,5 cm
de diámetro,
eritématovioláceo,
duro, eutérmlco.
Placa de 15x15 cm,
con bordes difusos,
dura, de color
violáceo y dolorosa
a la pa pación.
Placa
eritématovlolácea
Caso 1 L Placa
eritématovlolácea
en nalgas.
Caso 2: Nodulo
en brazo izquierdo
y placa en dorso
con drenaje.
Caso 3: Niño con
"coraza" eritematosa
a las 72 hs de vida.
Histología
Tejido celular
Hipodermis:
Necrosis del tejido
Necrosis de la grasa,
subcutáneo: áreas
necrosis adiposa
ruptura de septos
celular subcutáneo
nodulares de tejido
e infiltrado de
con presencia de
e infiltrado
adiposo, en periferia
polimorfo-nucleares
células inflamatorias y inflamatorio crónico
células mononucleares,
neutrófllos,
células gigantes de
con presencia de
hlstlocltos, células
granulomas
cuerpo extraño.
células gigantes
llpofáglcos
gigantes, focos de
Estas contienen
birrefringentes.
necrosis, reacción
abortivos y células
hendiduras en forma
adiposas con
de agujas aisladas
periférica e
cristales aciculares de imágenes aciculares
o dispuestas
disposición radiada. negativas compatibles
radialmente.
con cristales
disueltos por fijación.
Alteraciones
asociadas.
Edad de inicio
de las lesiones.
Localización
2005)
(3 casos)
Necrosis de la grasa
subcutánea, espículas
en forma de aguja
en el tejido afectado,
rodeado por un
infiltrado inflamatorio
compuesto de linfocitos,
hlstiocitos, fibroblastos,
y células gigantes
de cuerpo extraño.
Pronóstico
Benigno
Benigno
Benigno
Benigno
Benigno
Evolución
Favorable.
Resolución
espontánea en 1 ano.
Favorable.
Involución
espontánea en 1 año.
Favorable.
Resolución
espontánea.
Favorable.
Desaparición en
5 meses.
Favorable. Resolución
completa en
4 meses.
Favorable en
todos los casos.
Autorresolutiva
entre 3 a 5 meses.
150
Arch. Argent. Dermatol.
Necrosis grasa subcutánea del recién nacido
térmica; en la consulta se decide reinternar. Se sospecha de una celulitis y se inicia esquema de antibioticoterapia con vancomicina 15 mg/kg/8 hs y cefalosporina 100
mg/kg/día, ambas por vía endovenosa.
Laboratorioa\: hematíes 4.650.000
mm^; leucocitos 14.600 mm^; neutrófilos en
cayado 3%; neutrófilos segmentados 52%;
eosinófilos 5%; linfocitos 36%; monocitos
4%; PCR (+); eritrosedimentación 1° h: 22
mm; recuento de plaquetas: 389.000 mm^.
Ecografía de cadera: sin particularidades.
Se continúa con esquema de antibioticoterapia durante 12 días, no observando remisión cutánea. Por tal motivo se decide
efectuar interconsulta con dermatología.
Examen físico: en la inspección dermatológica observamos en ambas nalgas la presencia de una placa eritématoviolácea de
Fig. 1 : Caso clínico N° 1. Placa eritématovlolácea en nalgas y parte superior de miemconsistencia dura, eutérmica, asintomática
bros inferiores.
(Fig. 1). Sospechamos de una necrosis grasa subcutánea del recién nacido, por lo que indicamos la
realización de una biopsia y estudio histopatológico. Se
confirma el diagnóstico. El paciente evolucionó bien, con
desaparición espontánea de las lesiones en el curso de
seis a ocho semanas.
Caso 2:
Paciente de sexo femenino. RNT, GEG 39 semanas de
gestación. Embarazo no controlado, de madre diabética,
nacida en su domicilio. Peso al nacer 4600 grs. Fecha de
nacimiento: 20/7/1996. Apgar desconocido.
Antecedentes perinataies: n\r\o que ingresa a la Maternidad Provincial a la edad de 9 días, con temperatura de 39°C,
con mala perfusión, con síndrome de distrés respiratorio y
trastornos metabólicos y hemostáticos (plaquetopenia).
Presentó lesiones clínicamente sugestivas de celulitis en
espalda y brazo izquierdo. Se efectuó: hemocultivo, punción de líquido cefalorraquídeo, análisis de sangre de rutina, radiografía, biopsia de piel.
Se presume que a su ingreso el paciente presentaba
una sepsis y se lo medica con cefalotina y amicacina.
Laboratorioa\: glucemia 78 mg/dl; calcio 7,7 mg/dl;
urea 170 mg/dl; creatinina 1,86 mg/dl; Na 156 meq/l; K 5,2
meq/l; pH: 7,07; p C 0 2 30 mm Hg; p 0 2 100 mm Hg; H G 0 3
8,2 mm Hg; EB 20,2; saturación de gases 93,5 %; plaquetas
16.000 mm^; hematocrito 36%; promielocitos 1 % ; mielocitos
9%; metamielocitos 25%; neutrófilos en cayado 24%; neutrófilos segmentados 2 1 % ; linfocitos 19%; monocitos 1 % .
Simultáneamente con el tratamiento antibiótico se realizó la administración de una unidad de plaquetas debido a
su plaquetopenia, respondiendo favorablemente a la misma. Llamaron la atención las lesiones en placa de dorso,
que no respondieron a la antibioticoterapia instaurada. Por
tal motivo lo trasladan a la Unidad Neonatal del Hospital
Pediátrico. Recién entonces se efectúa interconsulta con
Dermatología.
Examen físico:dosexMwno^
Tomo 55
la presencia de lesiones tumo-
4, Julio-Agosto 2005
Fig. 2: Caso clínico N° 2. Placa y nodulos en dorso. Resolución de
las lesiones necróticas con licuefacción.
rales en brazo izquierdo de consistencia dura, en la región
dorsal una placa rojoviolácea, donde se palpan micronódulos de un tamaño entre 0,5 a 1 cm de diámetro. La misma
drena un material amarillento en forma espontánea (Figs. 2
y 3). Se procedió a realizar biopsia y posterior estudio histopatológico. Se confirma el diagnóstico de NGSRN.
Luego de 3 meses de seguimiento, observamos una
mejoría gradual de las lesiones, quedando solamente una
secuela cicatrizal a los 6 meses. Este caso en particular
cursó con drenaje de material de licuefacción.
Caso 3:
Paciente de sexo femenino, de 38 semanas de gestación. Nacida por parto de presentación cefálica, de un embarazo controlado. RNT, AEG (peso adecuado para la edad
151
María Elsa Giovo y colaboradores
Fig. 3: Caso clínico N° 2. Nodulos en cara
anterior de brazo izquierdo.
gestacional). Peso al nacer 2760 grs. Apgar 5 al minuto.
Antecedentes de la enfermedad actual: niña de 6 días de
vida, que es derivada del Hospital Iturraspe de la ciudad de
San Francisco (Prov. de Córdoba), con diagnóstico de sufrimiento fetal y sepsis neonatal.
Antecedentes perinatales: paáenXe que al nacer realiza un
paro respiratorio, por lo que debe ser reanimada con máscara de oxígeno, quedando con un síndrome de distrés respiratorio, motivo por el cual permaneció internada. Durante
el embarazo la madre presentó reiteradas infecciones urinarias. La niña, a las pocas horas de nacida presentó fiebre (38.5 °C), por lo que se decide realizar un
hemocultivo y un laboratorio al ingreso, dando posteriormente un esquema antibiótico con
cefotaxime-imipenem. A las 48 hs bacteriología nos informa germen Gram (-), por lo cual
se agrega fosfomicina. Evoluciona bien.
Laboratorio
al i n g r e s o : g l ó b u l o s rojos
4.100.000 mm^; glóbulos blancos 15.200 mm^;
hematocrito 4 1 % ; neutrófilos 74%; linfocitos
20%; glucemia 72 mg/dl; uremia 1,07 mg/dl;
calcemia 8 mg/dl; GPT 6; GOT 38; bilirrubina
directa 20,78 mg/dl; bilirrubina indirecta 8,79
mg/dl; potasemia 6,4 meq/l; natremia 146 meq/
I; serología para Ghagas, toxoplasmosis, sífilis, rubéola y citomegalovirus negativas.
Examen físico:'f^acxQxAQ con importante rubicundez en casi la totalidad de su cuerpo, con
aspecto edematoso. A la palpación se aprecia infiltración de piel y tejido celular subcutáneo, de consistencia dura, adoptando un "asFIg. 4: Caso clínico N° 3. Lesión de aspecto rubicundo que compromete toda la
pecto de coraza". Con dicho cuadro clínico
superficie corporal.
planteamos como diagnósticos presuntivos al
esclerema neonatorum y NGSRN (Figs. 4 y
5). Efectuamos biopsia e histopatología. Se
confirma el diagnóstico de necrosis grasa subcutánea del recién nacido. Las lesiones fueron mejorando en el curso de los días sucesivos, focalizando las placas en el área de la
espalda. A los dos meses, la niña se encontraba sin signos de su enfermedad y en los
controles serológicos de rutina nunca se observó una elevación del calcio.
Fig. 5: Caso clínico N° 3. Resolución de la NGSRN adoptando un aspecto en "coraza".
152
Arch. Argent. Dermatol.
Necrosis grasa subcutánea del recién nacido
COMENTARIO
NGSRN es un proceso autolimltado que se produce durante el primer
mes de vida. Los nodulos o placas son
insensibles, color rojo-azulados, y están localizados en el tronco y las piernas. Las lesiones difieren en tamaño,
entre uno y varios centímetros. Los niños afectados son frecuentemente de
término o postérmino y generalmente
están sanos y afebriles. Puede haber
un antecedente de parto prolongado,
asfixia fetal, preeclampsia o hipotermia.
El tejido subcutáneo neonatal es
abundante en ácidos grasos saturados,
ricos en aminoácidos palmítico y esteárico, que contienen cristales de triglicéridos. Estos ácidos grasos tienen un
alto punto de fusión. Son propensos a
precipitar más rápidamente a temperatura corporal, en contraposición a los
adultos, en quienes el tejido adiposo
subcutáneo es rico en ácido oleico con
un bajo punto de fusión. Esta precipitación en el neonato puede provocar
un proceso inflamatorio secundario localizado.
Fig. 6: Histopatología (HE). Paniculitis septolobular con infiltrado linfoplasmocitario con
tendencia a formar acúmulos, con algunos vasos engrosados con fibrosis concéntrica.
En el examen histológico, la microscopía óptica nos mostró, en los tres casos que informamos, áreas focales de
necrosis grasa presentes en los lóbulos grasos e infiltradas por macrófagos
y células gigantes de cuerpo e x t r a ñ o "
(Fig. 6). Los depósitos adiposos en los
macrófagos y células gigantes contienen grasa cristalizada, las cuales forman espículas en forma de aguja en
una disposición r a d i a P (Fig. 7). En corFig. 7: Histología (HE). A mayor aumento necrosis adiposa con cristales en forma de
tes trizados, las espículas radiales conespículas.
tienen cristales doblemente retráctiles.
Los depósitos de calcio generalmente
son pequeños y están distribuidos en la grasa necrosadad difusa, catastrófica, que en un corto período provoda.
ca una inflamación extensa; hay ausencia de áreas focales de necrosis grasa, con macrófagos y células giEl examen por microscopía electrónica revela que la
gantes''*. A d e m á s no presenta calcificaciones y presenfagocitosis de los cristales de grasa se inicia con la invata amplias bandas de tejido fibroso en el s u b c u t i s ' ^
sión de los adipocitos por proyecciones citoplásmicas
Otro cuadro clínico que debe diferenciarse es la pade macrófagos y células gigantes de cuerpo extraño, las
niculitis post-esteroides. Se produce en niños sometidos
cuales se forman de la fusión de macrófagos'^.
a tratamiento con altas dosis de esferoides, por ejemplo,
Hay un debate acerca del rol del parto traumático,
como el que se da para la fiebre reumática, pudiéndose
ya que muchos de los casos presentados eran nacidos
producir lesiones subcutáneas muy similares histológip o j cesárea'".
camente a aquellas de la necrosis grasa subcutánea del
Cabe hacer mención especial a las coincidencias y
recién nacido'^. Los nodulos profundos generalmente se
diferencias entre la necrosis grasa subcutánea del neoproducen dentro de uno a treinta días luego de la susnato y el esclerema neonatorum. A m b o s tienen cristales
pensión de altas dosis de tratamiento esteroideo.
en forma de espículas'^. El esclerema es una enferme-
Tomo 55 n- 4, Julio-Agosto 2005
153
María Elsa Giovo y colaboradores
La necrosis grasa traumática tiene áreas focales de necrosis e inflamación, aunque carece de los cristales de
grasa. Una infección localizada puede ser dificultosa de
excluir, aunque los niños con necrosis grasa subcutánea son generalmente sanos y no son sépticos.
Thomsen'^ revisó 15 casos de necrosis grasa subcutánea del recién nacido asociados con hipercalcemia
idiopática o calcificaciones subcutáneas. La hipercalcemia ha sido correlacionada con la formación de granulomas'^'22 No obstante, en nuestros pacientes los niveles
de calcio sérico fueron normales. Actualmente se está
empleando el etidronato^^^''y el bifosfonato^^ pa^^ gl tratamiento de la hipercalcemia en NGSRN.
También fueron asociadas con NGSRN asfixia, hipotermia^^"', trombocitopenia^'"2'*=', trauma al nacer"**, diabetes mellitus materna"5, valores aberrantes de lípidos y
lipoproteínas plasmát¡cas"^ uso de bloqueadores de
canales de calcio intraparto"^ aplicación de hielo para
terminación de taquicardia supraventricular"^, uso de
prostaglandina E f ^ y anemia^°. El rol patogénico de la
asfixia, como ha ocurrido en nuestros pacientes, no ha
sido bien definido. Sin embargo, la vasoconstricción periférica con asfixia, particularmente en áreas sobre prominencias óseas donde se ejerce la presión, podría explicar la relación causal"". De todos modos, en muchos
de los niños afectados no se han idontificado factores
causantes^'.
Se ha publicado la asociación de NGSRN y trombocitopenia^'"^"^. Tanto en el caso descripto por Oswalt'^,
como en el nuestro (Caso 2), la trombocitopenia precedió a la aparición de las lesiones cutáneas. En el caso
descripto por Chen'^ NGSRN y trombocitopenia aparecieron y resolvieron al mismo tiempo.
En nuestro paciente, la trombocitopenia no tiene una
etiología clara (Caso 2). En concordancia a los hallazgos de médula ósea normal, la trombocitopenia fue de
origen periférico. Esta podría ser explicada por el secuestro periférico descrito por Chen'^.
La necrosis grasa subcutánea del recién nacido debería ser considerada como un diagnóstico posible en
niños con lesiones tumorales típicas de días o semanas
de evolución, aún cuando ellos se hallen en buen estado de salud sin antecedentes perinatales adversos. La
hipercalcemia es el evento biológico más común presentado en asociación con esta patología, mientras que
la trombocitopenia es menos frecuente. Los hallazgos
de médula ósea normal sugieren un origen periférico para
¡a trombocitopenia.
CONCLUSION
La NGSRN es una patología de carácter benigno, de
curso favorable y autorresolutiva, que se da en niños
generalmente nacidos a término y en buen estado general de salud, existiendo sólo antecedentes de parto
distósico o traumatismo perinatal. Si bien las causas que
154
la provocan se desconocen, se sabe que la constitución
del tejido adiposo del recién nacido predispone a que
diferentes noxas actúen, aunque no comprendamos el
mecanismo, favoreciendo la aparición de la necrosis en
la grasa subcutánea. Deberán tenerse presentes como
diagnósticos diferenciales principales: celulitis, esclerema neonatorum, de curso rápidamente progresivo y letal (clínicamente similar a nuestro Caso N° 2), paniculitis por frío, paniculitis traumática y paniculitis postesteroides (éstas no presentan histológicamente los cristales radiales del tejido necrosado ni provocan hipercalcemia o trombocitopenia). No existe un tratamiento para la
NGSRN, ya que es autoresolutiva, debiéndose únicamente adoptar como conducta la vigilancia de los eventos asociados a ésta: hipercalcemia y trombocitopenia,
que pueden torcer el curso benigno de la enfermedad.
Para ello, deben realizarse controles clínicos y de laboratorio periódicos que incluyan dosajes de calcio sérico
y plaquetas, hasta por lo menos cuatro meses después
del episodio de necrosis grasa subcutánea del recién
nacido.
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