Esquizofrenia catatónico

ESQUlZOFRENIA
CATATONICA:
ESQUIZOFRENIACATATONICAESTUPOROSAo RETARDADA
EN EL HOSPITALPSIQUIATRICOPADRE BILLlNI
RESUMEN
Los autores presentan el estudio de
20 casos de Esquizofrenia
Catatónica Estuporosa,
seleccionados de los archivos del
Hospital Psiquiátrico Padre Billini
en el periodo 1977-1981. Valoran
la bibliograUa internacional sobre el
tema, la cual tildan de imprecisa.
Encuentran un aumento en el
diagnóstico de esa patolog(a en los
años 1979-1980, relacionado con
el afianzamiento de la Residencia de
Psiquiatn'a.
La muestra inclina la frecuencia en
hombres (70%)jóvenes (60%en
edades de 16-25 años). Describen
un cortejo sintomático a
predominancia en la esfera motora
(llegativismo,flexibilidad cérea y
trastornos motores inespeclficos,
entre otros). Sugieren estudios de
seguimiento para determinar el
curso y pronóstico del padecimiento
en nuestro medio.
Por los Doctores
CESAR MELLA MEjlAS
Profesor
de Psiquiatr(a
UASD, Mcdico H.P.P.B.
ALEJANDRO URIBE
MIRIAM MEllA MEllA
Residentes
de Psiquiatr(a
H.P.P.B.
ROSEMARIS MA TOS DE LOS SANTOS
Médico Pasante
246/ REVISTA MEDICA DOMINICANA / Volumen42, No. 3/ Julio-Septiembre, 1982
MARCO TEORICO
y CONCEPTUAL
ahlbaun describióla Cataton(a
en 1868, Y es probable que
Sorano, en el siglo II A.N.E.,
cuando dio "descripciones cuidadosas
de los estados de estupor",l se estuviera refiriendo a la Esquizofrenia Catatónica. Corresponde a una de las cuatro
formas clásicas de Esquizofrenia descritas por Kraepelin junto a las formas
Paranoide, Simple y Hebefrénica y su
caracten'stica esencial es que "las
anomallas motoras constituyen los
slntomas más conspicuos".2
Muchos autores la han cuestionado
K
como entidad, por estar relacionada
sintomáticamente a las reacciones a
fluoruros, hiperparatiroidismo, esclerosis tuberosa, etc. Sus formas cl(nicas
principales son la Estuporosa y la
Agitada. "En la literatura aparece poca
información en lo concerniente a s(ntomas, curso y pronóstico de este
padecimiento".3 Morrisonadvierte que
"desde el principio del siglo se ha notado que la Esquizofrenia Catatónica es
una entidad cada vez más rara. Grinker
ha señalado un descenso en el número
de esquizofrénicos catatónicos en los
últimos 20 años, aunque no ha podido
establecer si se trata de un descenso
real o relacionado con un posible
descenso en el diagnóstico general de
la Esquizofrenia. En el per(odo com-
prendidoentre 1920 y 1944, el 14.2%
de los esquizofrénicos fue diagnosticado como catatónico, mientras que en
el per(odo de 1945 a 1946 bajó al
8.45%, de un total de 8,313 esquizofrénicos en el Hospital Psiquiátrico de
lowa, U.S.A. En esos mismos lapsos, el
subtipo paranoides mostró una tendencia creciente. Dentro del per(odo del
estudio, la Cataton (a descendió a más
o menos un tercio, a partir del 1930; Y
de ah( se ha mantenido declinando
ligeramente, siguiendo una evolución
estad(stica muy similar a la del subtipo
simple. Se discute si este descenso
guarda o no relación con el inicio de la
terapia electroconvulsivante, aunque
ésta comenzó alrededor del 1940 y,
como ya dijimos, la Cataton (a comenzó a ser menos frecuente desde el
1930".4
El DSM-1115 aclara algunos de los
criterios psicopatológicos utilizados
para categorizar esta entidad, de la siguiente manera:
1. Estupor Catatónico: Marcado
descenso en la reactividad a los
est(mulos ambientales y/o reduc-
ción de movimientos espontáneos y de la actividad o mutismo.
2. Negativismo Catatónico: Una
aparente resistenciainmotivada a
todas las instrucciones o intentos
de moverlos.
3. Rigidez Catatónica: Mantenimiento de una postura r(gida, a
pesar de los esfuerzos para mover!os.
4. Excitación Catatónica: Actividad motora excitada, aparentemente sin propósito y no influenciada por esHmulos externos.
5. Posturas Catatónicas: Asumevoluntariamente posturas bizarras
o inapropiadas.
Hofling6 señala que la Cataton(a se
inicia de forma aguda, entre los 15 y
21 años, y tiene el mejor pronóstico
de los cuatro subtipos originales. Señala como manifestaciones relevantes la
flexibilidad cérea, la ecolalia y la ecopraxia.
Ante este cuadro cl (nico es mandatorio descartar los otros tipos de estupor (el histérico, el orgánico y el
depresivo), con un riguroso examen
neurológico.
Mayer-Gross 7 hace la siguiente
descripción:
"El paciente
parece
ausente y perplejo; su interés por lo
que le rodea parece desvanecerse, hasta
que finalmente deja de responder a
todo est(mulo". Señala entre otros s(ntomas catatónicos el negativismo, las
posturas
anormales,
la obediencia
automática, la flexibilidad cérea, la
ecolalia y la ecopraxia.
Henry Ey8 establece diferencias
entre Esquizofrenia Catatónica, Cataton (a, Catatonismo, Cataton (a Periódica y la Esquizofrenia Hebefrenocatatónica, as(:
ESQUIZOFRENIA
CATATONI--
CA: Forma clásica de esquizofrenia, de
predominio sintomático motor, caracterizada por manerismo, impulsiones,
negativismo, estereotipias, etc.
CATATONIA: "Es un s(ndrome
psicomotor caracterizado por la pérdida de iniciativa psicomotriz, tensión
muscular, fenómenos para cinéticos,
trastornos mentales con fondo estuporoso y negativismo". "Es una forma de
reacción del SNC ante agresiones muy
variadas: inyecciones, intoxicaciones,
tumores, etc. Por consiguiente, puede
encontrarse fuera de la Esquizofr-enia. . .".
CATATONISMO: Es una variedad
menor, que forma parte de la Esquizofrenia tI'pica y es una traducción
psicomotriz de la discordancia (rechazo de la mano que se tiende, muecas,
sonrisas inmotivadas, negativismo,
etc.).
CATATONlA PERIODICA: "A intervalos periódicos, se producen episodios catatónicos separados por remisiones".
ESQUIZOFRENIA HEBEFRENOCAT ATONICA: Forma grave, las remisiones son más raras que en la Esquizofrenia Paranoide. Espontáneamente, la
evolución cII'nica se hace hacia la demencia, generalmente en 3 o 4 años.
Kolb9 valora la Esquizofrenia Catatónica Estuporosa Inhibida como "una
regresión profunda, como una simbolización de la muerte". Hace un simil
entre la Cataton(a y la "reacción instintiva de inmoviIidad que present,¡n
algunos animales cuando se enfrent,ln
a una situación amenazante de la vid,¡".
En otra parte insinúa que el estupor
catatónico "es un método par,1encar,1r
situaciones demasiado dif(ciles de ellfrentar con medidas acti\as \ re~ueltas".
REVISTA MEDICA DOMINICANA / Volumen 42, No. 3 / Julio-Septiembre,
1982/247
Kleist (1958-1959), citado por
Alonso Fernández,lO es el único autor
consultado que habla de la "tonalidad
afectiva angustiosa como rasgo diferencial básico frente al estupor catatónico".
Una de las caracten'sticas llamativas
de la Esquizofrenia Catatónica es la
ausencia frecuente de estos eventos
alucinatorios delirantes y su baja frecuencia de aparición, respecto a las
formas paranoides, por ejemplo.
Puede observarse, en el discurrir de
las citas bibliográficas, la falta de especificidad y cierto grado de incertidumbre en el abordaje que clásicamente se
ha dado al padecimiento. Abrans el.
al.11 estudiaron 55 pacientes admitidos, durante 14 meses en dos unidades
psiquiátricas de un hospital municipal
que ingresaron presentando uno o más
de los signos catatÓnicos del tipo:
mutismo, estereotipia, trastornos posturales, catalepsia, obediencia automática, negativismo, ecolalia, ecopraxia o
estupor. Sólo 4 de los 55 pacientes
llenaron nuestros criterios para Esquizofrenia, mientras que más de 2/3
hab(an sido diagnosticados como teniendo trastornos afcctivos, principalmente man(a.
Los 8 signos motores catatónicos
no fueron espec(fico~ ni homogéneamente distribuidos entre los diversos
grupos de estudio y el número y el
tipo de los signos individuales no estuvieron relacionados con los resultados
del tratamiento. Una respuesta favorable al tratamiento fue encontrad" en la
muestra total de catatónicos, y 2/3
estaban considerablemente mejorados
o remitidos al momento de su egreso.
Morrison,12estudiando 250 pacientes que presentaban un cuadro compatible con Cataton(a, encontró que 110
fueran predominantemente del tipo
retardada y 67 del tipo excitado. Una
248/
comparación de estos dos grupos mostró que, mientras que los s(ntomas no
eran propios de un tipo, los pacientes
retardados fueron significativamente
más negativistas, mutistas, r(gidos,
catalépticos y postulares; los pacientes
excitados presentaban más impulsividad, combatibilidad y tendencias a
desnudarse. Los excitados estuvieron
también caracterizados por un inicio
más abrupto y rápido y tend (an a recuperarse mejor y durante más tiempo.
En la bibliograft'a médica nacional,
nos hemos encontrado un estudio
espec(fico del tema y si' referencias
indirectas en estudios descriptivos de
prevalencia intrahospitalaria. Garc(a y
Serret 13 encontraron 10 catatónicos
(1.9%) en 529 esquizofrénicos diagnosticados en el Hospital Psiquiátrico Padre Billini, en el pen'odo 1973-1974.
Espinal,14 estudiando en el mismo
hospital las psicopatolog(as procedentes de las regiones sanitarias O y 1 de
R.O., sólo encontró un caso de Esquizofrenia diagnosticados en el Hospital
Luis E. Aybar en el per(odo 19761980, sólo encontró 7 (7%) de Esquizofrenia Catatónica. Estos estudios nos
revelan que históricamente no se han
diferenciado nosológicamente las variedades Agitada y Estuporosa de la
Esquizofrenia Catatónica.
OBJETIVOS
1. Detectar los casos de Esquizofrenia Catatónica que du~ante el pen'odo
de 1977-1981 fueron ingresadosen el
H.P.P.B.
2. Describir las manifestaciones cI(nicas de las esferas afectiva, cognoscitiva y conativa (motora) que presentó
el grupo en estudio.
3. Estudiar los datos sociodemográficos como edad, sexo, antecedentes
familiares, etc.
REVISTA MEDICA DOMINICANA / Volumen42, No. 3 / Julio-Septiembre, 1982
METODOLOGIA
A partir de los objetivos precedentes se revisaron los expedientes activos
y pasivos que correspondieron
al
pen'odo de 1977-1981, en el archivo
central del H.P.P.B. Se tomó ese per(odo porque corresponde al desarrollo de
estudios de post-grado en ese centro
y, en consecuencia, da mayor cobertura y precisión. a las nosolog(as.
Un solo investigador recogió la información, y ésta debió cumplir los
siguientes requisitos:
1. Que se tratase de una Esquizofrenia Catatónica inhibida, estupurosa
o retardada.
2. Las bases para el diagnóstico fueron: que al leer las descripcio.nes fenomenológicas de las notas de ingreso
y evolución ulterior, el paciente presentara cuando menos una mani festación de primer rango de Bleuler~ por
ejemplo, autismo, y cuando menos 3
manifestaciones
motoras mayores~*
del siguiente grupo:
Negativismo
Mutismo
Estereotipias
Flexibilidad cérea
Obediencia automática
Ecopraxia
Ecolalia o trastornos motores
inespec (ficos, en ausencia de lesión neurológica
demostrada.
3. Los criterios nosológicos y sindrómicos se tomaron tlel DSM-III y
del Glosario de Sindromolog(a Psiquiátrica de Cuba.
4. La recolección de la información
se realizó aplicando un formulario
diseñado al efecto, en el per(odo enero-mayo del 1982.
5. El universo fue el total de los
pacientes ingresados en el H.P.P.B. en
el perIodo 1977-1981.
6. Institución donde se realizó el
estudio: Hospital Psiquiátrico Padre
Billini (único en su especialidad en el
pa(s). Al momento de realizar este
estudio, el ingreso de pacientes de este
centro oscilaba alrededor de los 300
casos.
Es un centro sin criterios de regionalización, normas diagnósticas y/o
terapéuticas. El único criterio de clasificación de pacientes es el tradicional:
crónicos, agudos, masculinos y femeninos. Se escogió este pen'odo de estudio por coincidir con la creación y
mantenimiento de una residencia de
post-grado en Psiquiatr(a en el mismo, lo cual da más confiabilidad a los
expedientes cI(nicos.
que se realizan a su alrededor.
ECOLALlA: Repetición automática y exacta por parte del paciente, de frases o palabras que oye
a su alrededor.
FLEXIBILIDAD CEREA: Plasticidad muscular que permite colocar los miembros del paciente en
determinadas posiciones, incluso
absurdas y molestas durante largo tiempo, hasta la fatiga.
ECOPRAXIA: Repetición automática de los movimientos y actos
estupor,
INADECUACION IDEO-AFECTIVA: Respuesta afectiva que no
se corresponde cualitativamente
con el esti'mulo o idea que la
motiva.
AUTISMO: Pensamiento basado en
la fantas(a, producto de la distorsión de la experiencia del pasado \ del presente que impide
al sujeto adaptarse a la realidad.
DELIRIO: Idea inmutable y falsa,
cuyo origen es ajeno a la formación y educación del paciente.
Irrebatible por la lógica o rol' la
experiencia de la realidad objetiva.
ALUCINACION AUDITIV A: Alucinaciones que se producen en el
campo sensorial del o (do.
FRANGOFILlA:
truir objetos.
PERPLEJ IDAD: Anomal(a de la
afectividad constituida por una
Tendencia a des-
E~URESIS: Micción involuntaria,
generalmente durante el sueño,
Tabla 1:
7. Criterios operacionales,y definiciones utilizadas:
H.P.P.B.: Hospital Psiquiátrico Padre Billini;
ESTEREOTIPIA: Repetición involuntaria o idéntica de movimientos.
NEGATIVISMO: Trastorno motor
involuntario expresado por la resistencia activa o pasivaa realizar
actos ordenados.
OBEDIENCIAAUTOMATICA:Ejecución inmediata y sin reparos
de todas las órdenes que se recio
ban por más absurdas que sean,
aún contra la integridad f(sica.
mezcla de ansiedad,
asombro e inquietud.
REALlZACION ENTRE INGRESOS Y DIAGNOSTICOS
DE ESQUIZOFRENIA CATATONICA EN EL
HOSPITAL PSIQUIATRICO PADRE BILLlNI
1977-1981
._---_._--_._-
-------..
Af'JO
No. Ingresos para
los Diagnósticos
No. Casos Diagnosticados
Como Esquizofrenia
Catatónica
Tasa de Esquizofrenia
Catatónica por cada
1,000 ingresos
1977
3,284*
1
0.3
1978
3,424
2
0.6
1979
3,562
5
1.6
1980
2,923
8
3.4
1981
2,719
4
1.5
19,912
20
TOTAL
x
'1.3
-------(*) FUENTE:
Archivo Hospital Psiquiátrico
REVISTA MEDICA DOMINICANA / Volumen42, No.3/ Julio-Septiembre,1982/249
Padre Billini.
Tabla No. 2:
(*) Bleuler, E., psiquiatra suizo que agrupó
y clasificó las manifestaciones de la
Esqu izofren ia para sustentar los diagnósticos.
(**) Denominación de los autores.
DISTRIBUCION DE PACIENTES CATATONICOS
POR EDAD Y SEXO EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO
PADRE BILLINI
EDAD
(AKlOS)
SEXO
M
F
ANALlSIS, DESCRIPCION
E INTERPRET ACION
NUMERO
DE CASOS
-
%
análisis de la primera tabla (1)
demuestra que el diagnóstico de
Esquizofrenia Catatónica se incrementó a partir del año 1979, haciendo pico
en el 1980 (8 casos, para una tasa de
3.4/1 ,000 ingresos), lo que podr(a
revelar que el afianzamiento de un
plan de enseñanza aumenta el pesquiEl
nos
Menosde 15
16 - 20
3 2
5
21 - 25
26 - 30
5 2
3 1
2 1
1 -
7
4
3
1
15
5
14 6
20
100
31 - 35
36 Ymás
TOTAL
25
35
20
Tabla No. 3:
DISTRIBIJCION DE PACIENTES CATATONICOS
DE ACUERDO A LA PRESENCIA DE MANIFESTACIONES
DE LA ESFERA MOTORA EN EL HOSPIT~L PSIQUIATRICO
PADRE BILLlNI/1977--1981
MANIFEST
ACION
No. D E CASOS
%
Trastornos Motores
(sin especificar)
19
Estereotipias
10
50
Negativismo
Obediencia automática
14
70
7
35
7
35
Flexibilidad Cérea
12
60
Ecoprax ia, Ecolalia y otros
12
60
Mutismo
2501 REVISTA
MEDICA
DOMINICANA
1 Volumen
95
42, No. 31 Julio-Septiembre,
1982
saje de los llamados diagnósticos "raros" o "diUciles", sin que ello necesariamente tenga correlación con la
variación de la incidencia/prevalecencia de la afección en la población en
general.
La distribución por edad y sexo fue
la siguiente: 70%correspondió a hombres; 60%de los casos estuvo comprendido entre los 16 y 25 años, lo que se
compara con las descripciones clásicas
(tabla 2).
Las manifestaciones sintomáticas
fueron:
- Trastornos motores inespecificados = 95%;
Negativismo= 70 %;
Flexibilidad cérea = 60%
(tabla 3).
Resultó llamativo que el 50%ten (a
antecedentes familiares (cercanos o lejanos) de psicosis (sin especificar).
Las alteraciones de la esfera cognoscitiva (alucinaciones, delirios, etc.) fueron casi nulas (ver tabla 4).
La falta de juicio o conciencia ante
el padecimiento fue ostensible en todos los casos. La afectividad se interpretó como aplanada.
La procedencia, la ocupación y la
raza no presentaron datos relevantes.
Prácticamente todos los casos tenían un solo ingreso, lo cual nos puede
hacer suponer que el pronóst,ico es
sensiblemente mejor que las otras formas de Esquizofrenia. Este último
dato ameritaría un serio estudio de
"Follow up" en esa institución, pues
aún la literatura internacional al res-
Taola No. 4:
DISTRIBUCION DE PACIENTES CATATONICOS
DE ACUERDO A LA PRESENCIA DE MANIFESTACIONES DE
LA ESFERA COGNOSCITIVA EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO
PADRE BILLlNI/1977-1981
MANIFESTACIONES
No. DE CASOS
%
.
Delirios
02
10
Alucinaciones Auditivas
01
5
Tabla No. 5:
MANIFESTACIONES CLlNICAS (MISCELANEAS) EN
PACIENTES CATATONICOS EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO
PADRE BILLlNI/1977-1981
MAN IFEST ACIONES
No. DE CASOS
pecto es contradictoria.
CONCLUSIONES
La Esquizofrenia Catatónica Estuporosa es una entidad el(nica poco
frecuente en el Hospital Psiquiátrico
Padre Billini,ya que sólo se detectaron
20 casos en el último quinquenio
(1977-1981).
Es una afección que predominó en
jóvenes del sexo masculino.
El cortejo sintomático de la entidad
en nuestra institución, fenomenológicamente, ha seguido las descripciones
~Iásicas, es decir, trastornos predominantes en la esfera motora.
%
BIBLlOGRAFIA
-Sin Juicio o Conciencia
de enfermedad
20
100
Perplejidad
Inadecuación Ideo-A fectiva
10
50
8
40
Agresividad
10
50
8
40
12
60
Frangofilia o Conducta
Destructiva
2
10
Enúresis
2
10
Aplanamiento Ideo-Afectivo
Autismo
1) FREEDMAN,
A.; KAPLAN.
H., and
SADOCK,
BENjAMIN:
"Compendio
de Psiquiatr(a ", 1ra. edición,
1975.
Salvat Ed., España, Págs. 231-232.
2)
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2da. ed., M.M.
México, 1976; Pág. 110.
3)
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4)
MORRISON,
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"ChIJn!Jes i/1
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1920-1966. AM jour Ps)'chiutf\ 1316, junio del 1974.
5)
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REVISTAMEDlCADOMINICANA/ Volumen42, No.3/ Julio-Septiembre,1982/251
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(Pags. 406-407).
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1973; E.U.A.
13) GARCIA, RAFAEL,ysERRET,
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libro "Primer Congreso Dominicano de
Psiquiatr/a ", editado por el doctor
Emilio Guil/én; Págs. 21-31, Editora
Taller, R.D., 1976.
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en Pacientes Ingresados en el Hospital
Psiquiátrico Padre Bil/ini Proceden tes
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16) "Glosario de semiologlÍJ y Sindromolag/a Psiquiátrica", edición Minsap y
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252/ REVISTAMEDICADOMINICANA/ Volumen 42, No. 3 / Julio-Septiembre,1982