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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Cómo inscribirse durante un
periodo especial de inscripción
Contenido
¿Qué es una inscripción
especial? ........................... 1
¿Cuál es mi
fecha de vigencia? .......... 2
¿Qué son los eventos
calificados de vida
(triggering events)?.......... 3
¿Califico para recibir
asistencia financiera
federal? ............................. 6
¿Qué es una inscripción especial?
Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante
un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción
abierta anual, tiene un periodo especial de inscripción para inscribirse o
cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como evento calificado
de vida. Algunos ejemplos de eventos calificados de vida incluyen casarse,
tener un bebé y perder la cobertura porque perdió su empleo. Incluso si el
evento calificado de vida ocurre durante el periodo de inscripción abierta,
también tendrá un periodo especial de inscripción y la fecha de vigencia de
su cobertura médica podría variar con respecto a las fechas de vigencia del
periodo de inscripción abierta. Consulte las fechas de vigencia en la tabla de
la página 2.
A partir de la fecha del evento calificado de vida, el periodo especial de
inscripción dura generalmente 60 días. Eso significa que tiene 60 días para
cambiar o solicitar cobertura para usted o sus dependientes.
¿Cómo me inscribo? .........6
Si recibe aviso con anticipación
Si el evento calificado de vida significa la pérdida de la cobertura y usted lo
sabe con anticipación, podría solicitar una nueva cobertura antes de tiempo.
En este caso, tiene 60 días antes y 60 días después de la pérdida de la
cobertura para solicitar una nueva cobertura. Por ejemplo: si sabe que
perderá su empleo.
En algunos casos, si hay un problema con su inscripción o con el contrato
de un plan, Covered California determina la duración del periodo especial
de inscripción.
Encuentre información detallada sobre los eventos calificados de vida en
las páginas 3 a 5.
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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¿Cuál es mi fecha de vigencia?
La fecha de inicio de su cobertura dependerá del tipo de evento calificado de vida que ocurra.
De acuerdo con lo indicado en “Pérdida de la cobertura de atención médica”, la fecha del
evento calificado de vida es el último día de cobertura en su plan anterior.
Cuando agrega un recién nacido, un niño adoptado recientemente o un niño en cuidado
de crianza, tiene dos opciones para determinar la fecha del evento calificado de vida. Elija
la fecha de nacimiento, adopción o puesta en cuidado de crianza, o el primer día del mes
siguiente. Cualquiera de las opciones que elija será su fecha de vigencia.
Consulte esta tabla para averiguar su fecha de vigencia.
Tipo de cambio
Fecha en la que recibimos la solicitud o
el Formulario de cambio de cuenta
Pierde la cobertura de atención
médica o hay un cambio en la
elegibilidad para recibir cobertura
médica a través de su empleador
El último día de la cobertura o antes
Después de la pérdida de cobertura o de un cambio
en la cobertura del empleador: entre el 1.er y el
15.º día del mes
Después de la pérdida de cobertura o de un cambio
en la cobertura del empleador: entre el 16.º y el
último día del mes
Agrega un dependiente o se
convierte en uno por medio del
Cualquier día del mes
matrimonio o del registro de una
pareja doméstica
Agrega un dependiente o se convierte
en uno por nacimiento, adopción o
Cualquier día del mes
puesta en cuidado de crianza
Deja de tener un dependiente por
divorcio, disolución de la pareja
doméstica o separación legal
Muerte del suscriptor o de un
dependiente
Orden judicial
Por traslado permanente, cambio en
la elegibilidad para recibir asistencia
financiera federal, cambio en el estado
migratorio, estado de indio americano
o nativo de Alaska, información
errónea acerca de su cobertura actual
o cambios en la red del proveedor:
Salida de la cárcel
El primer día del mes posterior al último día de la cobertura
El primer día del mes posterior
El primer día del mes posterior al siguiente
El primer día del mes posterior a la recepción de la
solicitud
Cualquier día del mes
Fecha de nacimiento, adopción o puesta en adopción
o cuidado de crianza, o el primer día del mes después
del evento
El primer día del mes posterior a la recepción de la
solicitud
El primer día del segundo mes posterior a la recepción
de la solicitud
El primer día del mes posterior a la recepción de la
solicitud
La fecha en la que entre en vigor la orden judicial
Entre el 1.er y el 15.º día del mes
El primer día del mes posterior
Entre el 16.º y el último día del mes
El primer día del mes posterior al siguiente
Entre el 1.er y el 15.º día del mes
Entre el 16.º y el último día del mes
El primer día del mes posterior
El primer día del mes posterior al siguiente
Cualquier día del mes según lo determine Covered
California, incluida una fecha retroactiva
El primer día del mes posterior al último día de la cobertura
Entre el 1.er y el 15.º día del mes
Entre el 16.º y el último día del mes
Cualquier día del mes
Determinación de Covered California Cualquier día del mes
El último día de la cobertura o antes
El plan con derechos adquiridos por
antigüedad se renueva fuera del
periodo de inscripción abierta
Fecha de vigencia
Después del último día de la cobertura: entre el
1.er y el 15.º día del mes
El primer día del mes posterior
Después del último día de la cobertura: entre el
16.º y el último día del mes
El primer día del mes posterior al siguiente
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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¿Qué son los eventos calificados de vida?
La siguiente es una lista de todos los diferentes eventos calificados de vida que podrían ocurrir.
de la cobertura de atención médica:
1
Pérdida
Usted puede perder la cobertura proporcionada por su empleador por los
●●
siguientes motivos:
— Pierde su trabajo.
— Reducen sus horas de trabajo, de manera que ya no califica para recibir
cobertura.
— Muere la persona que le brinda cobertura con su plan de salud a través
de un empleador.
— Está registrado como dependiente en el plan y su estado civil cambia
debido a una separación legal o divorcio, por lo que termina su
elegibilidad como dependiente.
— Ya no vive o trabaja en el área de servicio, y no hay otra cobertura médica
de grupo disponible para usted.
— Forma parte de un grupo de empleados que ya no recibe cobertura por
parte del empleador.
— Un hijo dependiente cumple años y ya no califica como dependiente.
— Su empleador deja de aportar pagos de primas a su cobertura médica
de grupo.
— Se termina la cobertura que tiene con COBRA.
— Su cobertura por jubilación se cancela porque su empleador se declaró
en bancarrota federal (Chapter 11).
— La persona que le brinda cobertura con su plan de salud a través de un
empleador comienza a tener derecho a recibir cobertura de Medicare.
— Su plan grupal se renovará o terminará en una fecha diferente al
1.º de enero.
— Pierde su cobertura por un motivo que no es culpa suya.
●●
Pierde la cobertura de Medicaid. Algunos ejemplos comunes son
los siguientes:
— Hay un cambio en sus ingresos.
— Pasaron 60 días después del nacimiento de un hijo o se malogró el embarazo.
— Pierde lo que se conoce como cobertura para “personas con necesidades
médicas”, la cual es una cobertura especial de Medicaid para personas
que tienen demasiados ingresos o bienes como para calificar para la
cobertura regular de Medicaid, pero que tienen gastos médicos muy
altos. Este tipo de periodo especial de inscripción puede ocurrir una vez
por año calendario únicamente.
●●
Pierde la cobertura de Medicare.
(continúa en la página siguiente)
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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¿Qué son los eventos calificados de vida? (continuación)
●●
Pierde su cobertura del plan individual porque:
— Su plan individual se renovará o terminará en una fecha diferente al
1.º de enero.
— Ya no es elegible para recibir una cobertura individual. Por ejemplo,
usted es un hijo dependiente que está por alcanzar el límite de edad.
●●
Su cobertura militar termina porque regresa del servicio activo.
Tenga en cuenta que estos eventos NO califican como eventos calificados de vida:
— Pierde la cobertura porque no pagó sus primas.
— Se anuló su plan.
agregar o sacar dependientes, o cómo convertirse en uno:
2
Cómo
Tiene un bebé, adopta un hijo, se casa o se registra como pareja doméstica;
●●
o brinda cuidados de crianza a un niño, si su plan incluye cobertura para
niños en cuidado de crianza.
●●
●●
Deja de tener un dependiente porque el dependiente llega a una edad en
la que ya no califica para tener cobertura en su plan de salud, o muere el
suscriptor o un dependiente.
Deja de tener un dependiente por divorcio, disolución de la pareja
doméstica o separación legal.
Nota: Usted no necesita ser un miembro actual para adquirir un plan de salud
para usted o su familia si se presenta este evento calificado de vida debido
a que agrega o deja de tener un dependiente, o si se convierte en uno. Si el
suscriptor o el dependiente muere, usted califica para un periodo especial de
inscripción solo si está inscrito en el mismo plan que la persona fallecida.
3
Orden judicial:
4
Traslado permanente:
5
Salida de la cárcel:
6
Cambio en la elegibilidad para recibir asistencia financiera
federal por medio de Covered California:
Un tribunal federal o estatal ordena que usted o su dependiente reciban
cobertura como dependientes.
Se muda a un lugar nuevo y tiene diferentes opciones de planes de salud.
Salió de la cárcel hace poco.
●●
●●
Cambia su nivel de ingresos o el de su dependiente y, como consecuencia,
usted o sus dependientes son elegibles, o no son elegibles, para recibir
asistencia financiera.
Cambia su elegibilidad para inscribirse en un plan de salud con costos
reducidos (reducción de los costos compartidos).
(continúa en la página siguiente)
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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¿Qué son los eventos calificados de vida? (continuación)
●●
El FFM (Federally Facilitated Marketplace, mercado facilitado por el
gobierno federal) ya no distribuye asistencia financiera.
Para obtener más información sobre la elegibilidad para obtener asistencia
financiera federal, visite coveredca.com/espanol o llame al 1-800-300-1506. Si
necesita ayuda, también puede llamar a Kaiser Permanente al 1-800-494-5314.
en la elegibilidad para recibir cobertura médica a
7
Cambio
través de su empleador:
Su empleador interrumpe o cambia sus opciones de cobertura actuales de
manera que usted se convierte en una persona elegible para recibir asistencia
financiera federal.
de estado migratorio:
8
Cambio
Empieza a tener derecho a recibir cobertura de atención médica debido a un
cambio en su estado migratorio. En este caso, solo puede inscribirse en un plan
ofrecido por medio de Covered California. Para obtener más información, visite
coveredca.com/espanol o llame al 1-800-300-1506. Si necesita ayuda, también
puede llamar a Kaiser Permanente al 1-800-494-5314.
para indios americanos o nativos de Alaska:
9
Cobertura
Covered California determina que usted es elegible para tener un periodo
especial de inscripción todos los meses para que pueda inscribirse o cambiar
de cobertura de plan de salud. En este caso, solo puede inscribirse en un plan
ofrecido por medio de Covered California. Para obtener más información,
visite coveredca.com/espanol o llame al 1-800-300-1506. Si necesita ayuda,
también puede llamar a Kaiser Permanente al 1-800-494-5314.
10
Determinación de Covered California:
11
Información errónea sobre su cobertura actual:
12
Cambios en la red de proveedores:
13
El plan con derechos adquiridos por antigüedad se renueva
fuera del periodo de inscripción abierta:
Covered California determina que usted tiene derecho a un periodo especial
de inscripción debido a circunstancias extraordinarias, como un error
o inacción por parte de Covered California, o por cualquier otra razón.
Covered California determina que usted califica para un periodo especial de
inscripción porque se le informó erróneamente que ya tenía cobertura y no
solicitó la cobertura durante el periodo de inscripción abierta por esa razón.
Estaba recibiendo atención activa para tratar ciertas afecciones con un proveedor
que ya no participa en su plan de salud. Algunos ejemplos de afecciones son:
afecciones agudas, afecciones crónicas graves, embarazos, enfermedades
terminales, atención de un recién nacido y cirugías urgentes autorizadas.
Usted alcanzó el final del plazo del contrato de un plan individual o una
cobertura grupal con derechos adquiridos por antigüedad que no se basa
en el año calendario.
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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¿Califico para recibir asistencia financiera federal?
Es posible que califique para recibir asistencia financiera del gobierno federal para
ayudarle a pagar sus primas o los gastos de su bolsillo. Para calificar para recibir
asistencia financiera federal, debe inscribirse en su plan de Kaiser Permanente o en
el plan de cualquier otro asegurador a través de Covered California.
Para obtener más información sobre Covered California y los requisitos respecto
a los periodos de inscripción especiales y los eventos calificados de vida, ingrese
a la página coveredca.com/espanol o llame al 1-800-300-1506. También puede
llamarnos al 1-800-494-5314. Además, podemos ayudarle a solicitar la cobertura
de un plan de Kaiser Permanente en Covered California.
¿Cómo me inscribo?
Siga estos pasos para enviar una solicitud directamente a Kaiser Permanente durante un
periodo especial de inscripción.
Los miembros nuevos pueden presentar su
solicitud en línea, por correo o por fax:
Si presenta su solicitud en línea:
●●
●●
●●
●●
●●
Llene y envíe el formulario en línea en buykp.org/apply (en inglés) en un
plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida o antes de que
termine su periodo especial de inscripción, lo que ocurra primero.
Es necesario que indique con precisión cuál fue el evento calificado de vida
y la fecha del cambio en el Paso 1 de la solicitud.
Asegúrese de descargar el Formulario de documentación del evento
calificado de vida. Marque las casillas correspondientes en el formulario con
respecto al evento calificado de vida y a los documentos que enviará para
respaldar el evento calificado de vida. Después envíe el formulario con sus
documentos en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha en que
presentó su solicitud en línea.
Si no recibimos su Formulario de documentación del evento calificado de
vida y los documentos de respaldo dentro de los 10 días calendario,
consideraremos que su solicitud está incompleta y podría cancelarse.
Puede volver a hacer la solicitud y enviar el Formulario de documentación
del evento calificado de vida y los documentos de respaldo, pero debe
hacerlo dentro del periodo especial de inscripción.
Si envía su solicitud cerca del fin del periodo especial de inscripción,
asegúrese de que recibamos el Formulario de documentación del evento
calificado de vida y los documentos de respaldo antes de que termine el
periodo especial de inscripción. Si no recibimos los documentos en un plazo
de 60 días a partir del evento calificado de vida, la solicitud podría cancelarse.
(continúa en la página siguiente)
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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¿Cómo me inscribo? (continuación)
●●
Fax
1-866-816-5139
●●
Por correo
Kaiser Permanente
California Service
Center — KPIF
P.O. Box 23219
San Diego, CA 92193-9921
Asegúrese de anotar la siguiente información del solicitante principal en
la primera página de sus documentos de respaldo:
1) nombre y apellido como se anotaron en la solicitud
2) número de historia clínica de Kaiser Permanente (si lo sabe)
3) dirección de su casa
4) fecha de nacimiento
Incluya la prima del primer mes junto con su solicitud. Puede pagar con
tarjeta de crédito, tarjeta de débito, número de cuenta de cheques o
número de cuenta de ahorros.
Si presenta su solicitud por correo o por fax:
●●
●●
●●
●●
Envíe su solicitud impresa firmada por correo o por fax. Debemos recibir
su solicitud impresa en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de
vida. Si envía su solicitud cerca del fin del periodo especial de inscripción,
asegúrese de que recibamos su solicitud antes de que termine su periodo
especial de inscripción.
Es necesario que indique con precisión el evento calificado de vida y la
fecha del cambio en el Paso 1 de la solicitud.
Siga las instrucciones de “Si presenta su solicitud en línea” para el
Formulario de documentación del evento calificado de vida. Asegúrese de
enviar por correo o por fax el Formulario de documentación del evento
calificado de vida y los documentos de respaldo junto con su solicitud
impresa. Debemos recibir su solicitud impresa, el Formulario de
documentación del evento calificado de vida y los documentos de respaldo
en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida o antes de que
termine su periodo especial de inscripción, lo que ocurra primero.
Incluya la prima del primer mes junto con su solicitud. Los cheques y los
giros postales deben enviarse por correo con la solicitud y no pueden
enviarse por fax.
Miembros actuales del plan de Kaiser Permanente para
individuos y familias
Envíe por correo o por fax un Formulario de cambio de cuenta:
●●
●●
●●
Llame al 1-800-494-5314 para solicitar un Formulario de cambio de cuenta.
Llene y envíe el formulario por correo o por fax en un plazo de 60 días a
partir del evento calificado de vida. Si hace un cambio de cuenta debido a
un evento calificado de vida, asegúrese de que recibamos su Formulario de
cambio de cuenta antes de que termine su periodo especial de inscripción.
También puede llamar al 1-800-494-5314 para hacer su cambio de cuenta
por teléfono o enviarlo por fax al 1-858-614-3344.
Es necesario que indique con precisión el evento calificado de vida y la
fecha del cambio en la Sección B del Formulario de cambio de cuenta.
(continúa en la página siguiente)
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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¿Cómo me inscribo? (continuación)
●●
Siga las instrucciones de “Si presenta su solicitud en línea” para el
Formulario de documentación del evento calificado de vida. Asegúrese de
enviar por correo o por fax el Formulario de documentación del evento
calificado de vida y sus documentos de respaldo junto con su Formulario
de cambio de cuenta. Debemos recibir su Formulario de cambio de cuenta,
el Formulario de documentación del evento calificado de vida y los
documentos de respaldo en un plazo de 60 días a partir del evento
calificado de vida o antes de que termine su periodo especial de
inscripción, lo que ocurra primero.
Los solicitantes nuevos y los miembros
actuales deben tener en cuenta que:
●●
●●
●●
●●
Debemos recibir TODOS los documentos requeridos en un plazo de
60 días a partir del evento calificado de vida o hasta el último día de su
periodo de inscripción especial, lo que ocurra primero.
En algunos casos, puede enviar su solicitud llena hasta 60 días antes del
evento calificado de vida para evitar la falta de cobertura.
Si presenta su solicitud cerca del final de su periodo especial de inscripción
de 60 días, probablemente le convenga enviarnos un fax o usar un servicio
de correo exprés para evitar pasarse de la fecha límite. También puede
llamar al 1-800-494-5314 para hacer su cambio de cuenta por teléfono.
Al enviar la solicitud firmada o el Formulario de cambio de cuenta, usted
confirma que ocurrió un evento calificado de vida. Si determinamos que el
evento calificado de vida no sucedió, es posible que tomemos medidas
legales, como la cancelación de su cobertura, entre otras. También podría
ser responsable de cubrir cualquier servicio que haya recibido.
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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Documentación requerida sobre el evento calificado
de vida
Consulte la lista a continuación para averiguar qué documentos debe enviar para respaldar el evento
calificado de vida. Solo se requiere 1 documento, a menos que se indique otra cosa.
Marque 1 casilla según el evento calificado de vida y 1 casilla según la documentación que está enviando
para respaldarlo.
Eventos calificados de vida
Pérdida de la cobertura de atención médica
Cambio en la elegibilidad para recibir cobertura
médica a través de su empleador
Si debe agregar un dependiente o se convirtió
en uno
Por perder un dependiente por divorcio, disolución
de la pareja doméstica o separación legal
Muerte del suscriptor o de un dependiente
Orden judicial
Traslado permanente
Cambios en la elegibilidad para recibir asistencia
financiera federal por medio de Covered California
Cambio de estado migratorio
Cobertura para indios americanos o nativos
de Alaska
Salida de la cárcel
Determinación de Covered California
Información errónea acerca de la cobertura
Cambios en la red del proveedor
El plan con derechos adquiridos por antigüedad se
renueva fuera del periodo de inscripción abierta
Documentos requeridos (solo copias)
Carta que indique por qué perdió su cobertura
Carta del empleador en la que se explique el cambio en la cobertura médica
Acta de nacimiento (birth certificate) o
Carta del centro médico en la que se compruebe el nacimiento
Documentos de adopción o
Prueba de asignación de adopción
Evidencia de prueba de un tribunal, Departamento de Servicios Sociales (Department
of Social Services) u otra agencia de que usted tiene el derecho legal a tomar decisiones
médicas por un niño en cuidado de crianza
Acta de matrimonio o
Comprobante de pareja doméstica
Sentencia de divorcio, acuerdo de disolución del matrimonio o acuerdo de separación
Acta de defunción
Una copia de la orden judicial
Recibo de pago de servicios o
Copia de contrato de arrendamiento
Copia de la determinación de elegibilidad más reciente de Covered California
Determinación de Covered California para adquirir cobertura del plan de salud
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un
periodo mensual de inscripción especial
Orden de liberación
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo
especial de inscripción
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo
especial de inscripción
Aviso del proveedor en el que se explique que usted es elegible para un periodo especial
de inscripción
Aviso de renovación o cancelación
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés).
O comuníquese con su agente o corredor de seguros.
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Formulario de documentación del evento calificado de vida
¿Quién debe
utilizar este
formulario?
Cómo utilizar
este formulario
¿Necesita ayuda?
Si tuvo un evento calificado de vida (triggering event), debe llenar este formulario, elegir el
evento calificado de vida y entregar copias de los documentos que respalden el evento calificado
de vida. Envíe este formulario y los documentos de respaldo junto con su Solicitud de cobertura
médica o Formulario de cambio de cuenta y la prima del primer mes (si corresponde).
Llene la información al reverso de este formulario y envíela junto con sus documentos y su
solicitud o Formulario de cambio de cuenta.
•
Puede enviar su solicitud impresa o Formulario de cambio de cuenta por fax o correo, o puede
hacer su solicitud en línea en buykp.org/apply (en inglés). Debe enviar este formulario y sus
documentos por fax o correo.
Por correo
Por fax
Kaiser Permanente
1-866-816-5139
California Service Center — KPIF
P.O. Box 23219
San Diego, CA 92193-9921
•
Si hace su solicitud en línea, tiene 10 días calendario (o hasta que termine su periodo
especial de inscripción, lo que suceda primero) para enviar este formulario y sus documentos
de respaldo. Si hace su solicitud por correo o fax, debe enviar este formulario y sus
documentos de respaldo junto con su solicitud de inscripción impresa.
•
Solicitantes nuevos: si no recibimos este formulario y sus documentos de respaldo junto
con su solicitud, esta podría cancelarse. Puede volver a hacer la solicitud y enviar el formulario
y los documentos de respaldo, pero solamente durante su periodo especial de inscripción.
•
Miembros actuales de Kaiser Permanente: si está haciendo un cambio de cuenta debido a
un evento calificado de vida, debe enviar este formulario y los documentos de respaldo junto
con el Formulario de cambio de cuenta en un plazo de 10 días calendario o hasta el último
día de su periodo especial de inscripción, lo que suceda primero.
•
Asegúrese de anotar la siguiente información del solicitante principal en la primera página
de sus documentos de respaldo:
1. nombre y apellido como se anotaron en la solicitud
2. número de historia clínica de Kaiser Permanente (si lo sabe)
3. dirección de su casa
4. fecha de nacimiento
Para obtener más detalles acerca de la inscripción durante un periodo especial de inscripción,
consulte su guía Cómo inscribirse durante un periodo especial de inscripción.
Si necesita ayuda para llenar este formulario, llame al 1-800-494-5314 o comuníquese con su
agente o corredor de seguros.
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Paso 1: Información del solicitante
Nombre
Sexo
™ H
™ M
Número de Seguro Social
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número de identificación de la solicitud en línea
(si hizo su solicitud en línea)
Dirección
Ciudad
Teléfono
Estado
Padre, madre o tutor (si corresponde)
Código postal
Nombre del corredor de seguros
(si corresponde)
Paso 2: Información del evento calificado de vida
De acuerdo con lo indicado en “Pérdida de la cobertura de atención médica”, la fecha del evento calificado de vida es el último día de cobertura en su plan anterior.
Cuando agrega un recién nacido, un niño adoptado recientemente o acoge a un niño en cuidado de crianza, tiene dos opciones para determinar la fecha del
evento calificado de vida. Elija la fecha de nacimiento, adopción o puesta en cuidado de crianza, o el primer día del mes siguiente. Cualquiera de las opciones
que elija será su fecha de vigencia.
Anote el evento calificado de vida y la fecha de este.
60331023 California Enero 2016
Evento calificado de vida
Fecha del evento calificado de vida
(mm/dd/aaaa):
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Paso 3: Documentos de respaldo del evento calificado de vida
Consulte la lista a continuación para averiguar qué documentos debe enviar para respaldar el evento calificado de vida. Solo se requiere 1 documento,
a menos que se indique otra cosa.
Marque 1 casilla según el evento calificado de vida y 1 casilla según la documentación que está enviando para respaldarlo.
Eventos calificados de vida
Pérdida de la cobertura de atención médica
Cambio en la elegibilidad para recibir cobertura
médica a través de su empleador
Si debe agregar un dependiente o se convirtió en uno
Por perder un dependiente por divorcio, disolución de
la pareja doméstica o separación legal
Muerte del suscriptor o de un dependiente
Orden judicial
Traslado permanente
Cambios en la elegibilidad para recibir asistencia
financiera federal por medio de Covered California
Cambio de estado migratorio
Cobertura para indios americanos o nativos de Alaska
Salida de la cárcel
Determinación de Covered California
Información errónea acerca de la cobertura
Cambios en la red del proveedor
El plan con derechos adquiridos por antigüedad se
renueva fuera del periodo de inscripción abierta
Documentos requeridos (solo copias)
Carta que indique por qué perdió su cobertura
Carta del empleador en la que se explique el cambio en la cobertura médica
Acta de nacimiento (birth certificate) o
Carta del centro médico en la que se compruebe el nacimiento
Documentos de adopción o
Prueba de asignación de adopción
Evidencia de prueba de un tribunal, Departamento de Servicios Sociales (Department
of Social Services) u otra agencia de que usted tiene el derecho legal a tomar decisiones
médicas por un niño en cuidado de crianza
Acta de matrimonio o
Comprobante de pareja doméstica
Sentencia de divorcio, acuerdo de disolución del matrimonio o acuerdo de separación
Acta de defunción
Una copia de la orden judicial
Recibo de pago de servicios o
Copia de contrato de arrendamiento
Copia de la determinación de elegibilidad más reciente de Covered California
Determinación de Covered California para adquirir cobertura del plan de salud
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo
mensual de inscripción especial
Orden de liberación
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo
especial de inscripción
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo
especial de inscripción
Aviso del proveedor en el que se explique que usted es elegible para un periodo
especial de inscripción
Aviso de renovación o cancelación
Al enviar la solicitud firmada y los documentos de respaldo junto con este formulario, usted confirma que ocurrió un evento calificado de vida. Es
importante que recibamos este formulario y sus documentos porque nos basaremos en ellos para determinar si usted es elegible para inscribirse
durante un periodo especial de inscripción. Si determinamos que el evento calificado de vida no sucedió, es posible que tomemos medidas
legales, como la cancelación de su cobertura, entre otras. También podría ser responsable de cubrir cualquier servicio que haya recibido.
60331023 California Enero 2016
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