Authorization to Release Protected Health Information

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Autorización para entregar información
médica confidencial
Reset Form
Authorization to Release Protected Health Information - Spanish
Este formulario recoge información que forma parte del expediente médico. Enviar al escáner.
This form collects information that is part of the medical record. Route to Scanning.
No. en Mayo Clinic/Mayo Clinic Number Nombre (primero, segundo, apellido)/Name (First, Middle, Last)
Fecha de nacimiento (mes, día, año)/Birth Date
(Month DD, YYYY)
Instrucciones: Este formulario podría invalidarse si no se completa alguna sección.
La información se entrega desde/Release Information From
La información se entrega a/Release Information To
ayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905
M
Otro (Indique abajo el nombre de la institución o persona, dirección, teléfono y
fax si lo sabe)./Other (Specify facility/individual & address below, including
phone/fax if known.)
Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905
Atención/Attn:___________________ Edif./Bldg. ________ Sala/Rm. ________
Otro (Indique abajo el nombre de la institución o persona, dirección, teléfono y
fax si lo sabe)./Other (Specify facility/individual & address below, including
phone/fax if known.)
Propósito de la entrega de información/Purpose of Release
Tratamiento y/o cuidado continuo/Treatment/continued care
Aplicación para seguro médico/Application for insurance
Otros/Other
Personal/Personal
Determinación de discapacidad/Disability determination
Fines legales/Legal purposes
Pago de reclamo al seguro/Payment of insurance claim
Información a entregarse/Information To Be Released
(Requisito - marcar todo lo que aplique)/(Required - check all that apply)
Notas clínicas/Clinic notes Resumen para el alta del hospital/Hospital discharge summary
Informes de laboratorio/Laboratory reports
Informes radiológicos/Radiology reports Historial y examen físico/History and physical
ECG/EKG’s Informes quirúrgicos/Operative reports
Imágenes radiológicas/Radiology images
Notas hospitalarias/Hospital notes
Informe de vacunas/Immunization records
Informes patológicos/Pathology reports
Información sobre facturación/Billing information
Otros (especifique abajo la información que se debe entregar)/Other (specify information to be released in the space below)
Fechas de los servicios (opcional)/Service dates (optional)
La información se necesita para (opcional)/Information needed by (optional)
De/From
A/To
Entiendo que la información a entregarse puede incluir informes relacionados con la atención recibida para comportamientos y/o salud mental, tratamiento por alcoholismo y
drogadicción, VIH y/o SIDA, y genética. Esta autorización puede revocarse en cualquier momento, excepto hasta el punto que se haya tomado acción en base a ella. La revocación
debe presentarse por escrito al proveedor de atención médica o institución que entrega la información. El proveedor de atención médica y/o la institución no condicionarán el
tratamiento a la firma de la autorización. Es posible que yo tenga que pagar por las copias, según las leyes estatales. La información utilizada o entregada en cumplimiento con
esta autorización puede estar sujeta a que el receptor vuelva a entregarla y, en tal caso, podría ya no estar protegida por las leyes federales.
Esta autorización vencerá un año después de la fecha de firma, a menos que yo indique aquí otra fecha o evento anterior/This authorization will expire one year from the date of
signing unless I indicate an earlier date or event here ______________________________________________________________________________________.
ATENCIÓN: Este es un documento legal. Por favor léalo con cuidado. Su firma indica que entiende y acepta los términos de este formulario./ATTENTION: This is a legal
document. Please read carefully. By signing, you agree that you understand and accept the terms on this form.
• Si el paciente tiene 18 años o más, el paciente mismo debe firmar y fechar este formulario./If the patient is 18 years of age or older, the patient must sign and date
the form.
• Si el paciente tiene 18 años o más pero no puede firmar, un sustituto legalmente autorizado puede firmar y fechar el formulario. Favor indicar la autorización legal
e incluir documentos sobre la relación con el paciente:/If the patient is 18 years of age or older and is incapable of signing, a legally authorized substitute may sign
and date the form. Please indicate your legal authority and include documentation of your relationship:
Tutor legal o conservador/Legal Guardian or Conservator
Representante para la atención médica (Poder legal para atención médica)/Health Care Agent (Health Care Power of Attorney)
• Si el paciente tiene 17 años o menos, los padres o el tutor legal deben firmar y fechar el formulario, a menos de que exista una excepción en virtud de las leyes
federales o estatales. Favor indicar la relación con el paciente:/If the patient is 17 years of age or younger, the patient’s parent or legal guardian must sign and date
the form, unless an exception exists under state or federal law. Please indicate your relationship:
Padre o madre/Parent
Tutor legal/Legal Guardian
Firma (requisito)/Signature (Required)
Fecha de la firma (requisito) (mes, día, año)/Date Signed (Required)
(Month DD, YYYY)
Signature Required
Nombre en letra de imprenta de la persona que firma (si no es el propio paciente)/Printed Name of Person Signing (If Not Patient)
Dirección postal del paciente - calle/Mailing Address of Patient - Street
Ciudad/City
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Estado/State
Código postal/ZIP Code
Teléfono/Phone
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MC0072-01SPrev0815