manejo terapeutico de la hipertension arterial en

MANEJO TERAPEUTICO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL EN
PACIENTES AMBULATORIOS
Dra. Desirée Sáenz Campos*
RESUMEN
Durante cinco días. 434 pacientes con Hipertensión Arterial fueron atendidos en una
clínica periférica de la Caja Costarricense de Seguro Social. En el 51 % de los pacientes
se registró la prescripción de un agente antihipertensivo único, siendo los más frecuentes
los B-bloquedores. Con terapia biasociada, la hidrocloroliazida combinada con la
metildopa se precribc con más frecuencia. Solamente el 3% reciben terapia tri<isociada
para su HTA. No se aprecian diferencias en la terapia antihipertensiva entre pacientes
menores y mayores de 60 años.
*
Profesora Adjunta, Dpto. de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad de
Costa Rica. Asistente de Medicina General, Clínica Dr. Marcial Fallas Díaz,
Desamparados.
INTRODUCCION
Di versos fármacos se encuentran disponibles para el manejo terapéutico de la
hipertensión arterial (HTA) dcnlro del sistema de seguridad social costarricense, para la
prescripción a nivel de medicina general y medicina especializada (1). La mayoría de
estos agentes están inc1uídos en la lisLa modelo de la Organización Mundial de la Salud
(O.M.S) y son categorizados como medicamentos esenciales (2); es decir, son
indispensables en los servicios de salud de cada país.
En el nivel de atención médica general ambulatoria. los fármacos con efecto
cardiovascular gozan de una mayor prescripción en pacientes mayores de 60 años, y el
agente que se utilizó con más frecuencia, entre los antihipertensivos, fuc la metildopa,
cuando se compara con las indicaciones terapéuticas de los pacientes de menor edad (3).
El presente estudio pretende analizar la prescripción de fármacos antihipertensivos
para el manejo terapéutico ambulatorio de los pacientes hipertensos atendidos en la
consulta externa de medicina general y especializada durante una semana, en una clínica
periférica del área metropolitana. Además, establecer la frecuencia de la prescripción de
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los diferentes agentes y del empleo de esquemas terapéuticas únicos o múltiples; junto
con la descripción de posibles variaciones terapéuticas asociadas con la edad.
MATERIALES y METonOS
El estudio se realiza con base en una muestra (N::434) constituida por todos los
pacientes hipertensos que presentaron una prescripción escrita (receta médica) para
retirar su tratamiento medicamentoso en la Farmacia de la Clínica Dr. Marcial Fallas
Díaz. durante los días comprendidos entre el lro. y el 5 de Julio de 1991 inclusive.
Solamente la Dirección Médica local y la de Farmacia tenían conocimiento del estudio
en ejecución.
Del documento que contiene la prescripción. se consignan los siguientes datos:
número de identificación. edad, sexo, tipo de atención médica (generala especializada)
nombre de los fármacos, dosificación oral prescrita (mg/día) y dwaci6n del tratamiento
(prescripción para 30 días). Se registran los fármacos con efecto antihipertensivo.
disponibles para uso institucional (1). No se contabilizó la medicación parenteral para
uso inmediato.
ANALI5IS EST ADISTICO
Los datos se agrupan según las variables sexo, edad y duración del tratamiento. Se
contabiliza la frecuencia de prescripción de los diferentes agentes. el número de
fánnacos antihipertensivosdecada paciente, los agentes prescritos para terapia combinada,
y se distribuye según las variables de sexo y edad. Los promedios se ofrecen con la
desviación estandar (± D.S .). Los cálculos matemáticos se realizan con una calculadora
científica Casio fx-50F. y los resultados se presentan en fonna de cuadros.
RESULTADOS
Durante cinco días seguidos. en la consulta externa se atendieron 434 pacientes
hipertensos que despacharon medicamentos para el manejo terapéutico crónico de su
enfennedad (cuadro 1). El 60% (n=258) eran pacientes mayores de 60 años. Son de sexo
femenino el 7&% (n=337) del total de la muestra.
Asisten 9 pacientes femeninas por cada uno de sexo masculino en el grupo de
pacientes menores de 60 años (n= 176); mientras que. en el grupo mayor de 60 años
(n=258) se establece una proporción femenino/masculino de 2.3/1 para la asistencia al
control médico ambulatorio. Los pacientes masculinos hipertensos (n=97), son apenas
el 10% de los pacientes menores de 60 años; en tanto que los mayores aumentan en
número para alcanzar el 31 % de los que asisten a la consulta y reciben tratamiento
(cuadro 1).
54
Seencontró que el 51 % de los pacientes rec ibieron solamente un agente farmacológico
para su HTA (cuadro 1). E13% (n=l1) de los pacientes requieren la prescripción de
terapia triasociada, de los cuales, n= 7 son pacientes femeninas menores de 60 años y 0=3
son mujeres mayores. Unicamenle, se registró unpaciente masculino y mayor de 60 años
con terapia triasociada. En ambos grupos etarios, se encuentran proporciones símiles
de pacientes que reciben uno o dos fármacos, cuando se aprecian distribuídos por sexo
(cuadro 1).
Los agentes antihipertensivos que se prescribieron con más frecuencia como terapia
única son metiIdopa, propranolol y atenoIol, seguido por hídroclorotiazida (cuadro 2).
En los pacientes menores de 60 años, es mayor la prescripción del propranolol y del
enalapril. En los mayores, excepto por el enalapril, se prescribieron más agentes en todos
los casos, 10 que concuerda con un mayor número de pacientes atendidos (n=138).. Los
paciente mayores de 60 años representan el 62.5% de los pacientes que recibieron sólo
un medicamento para su HTA.
Con terapia biasociada, el 57.5% de los pacientes tienen 60 años o más. Como
combinación terapéutíca para el manejo de la HTA. el 45% de los pacientes recibieron
hidroclorotiazida más metildopa, seguidopor la combinación diurético más B-bloquedor,
a saber, propranolol y atenolol. Esta utilización de fármacos se mantiene en forma
similar al observar los grupos etarios (cuadro 3).
Solamente 11 pacientes se registraron con terapia triple para su HTA, recibiendo un
diurético, un B-bloqueador y otro agente más (cuadro 3).
DISCUSION
Durante muchos años, el manejo ambulatorio crónico de la HTA ha seguido un
modelo terapéutico escalonado que inicia con un diurético tipo hidroclorotiacida, o un
B-bloqueador, en dosis bajas (4). Según la respuesta obtenida. se pueden aumentar la
dosificación diaria~ sin embargo, si la presión arterial es inadecuadamente controlada, se
adiciona una segunda droga, un B-bloqueador cuando el fármaco inicial era un diurético,
O un diurético si se inició con un B-bloqueador. Otro segundo paso terapéutico es
adicionar un agente agonista alfa 2 central, como la metildopa. Luego, cuando el caso
lo amerita, se puede agregar un vasodilatador (como el nifedipino y la hiciralacína) o un
bloqueador adrenérgico periférico (ej.: prazosina) (5). Los vasodilatadores cuyo
mecanismo de acción es el antagonismo del influjo de calcio en e(músculo liso vascular
(nifedipino, diltiaccm), tienden a prescribirse más cuando hay otras condiciones mórbidas
cardiovasculares además de la HTA (6).
Más recientemente, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de
la convertasa) se están empleando como terapia inicial, en bajas dosis para el manejo de
la HTA leve a moderada en pacientes con [unción renal normal (4,7).
55
Como terapia única, probablemente el enalaprilo no es más eficaz que una tiacida,
pero es mejor tolerado (8). El captoprilo, el enalaprilo y el lisinoprilo parecen ser
similares en su efectividad para controlar la HTA (4).
En el grupo de pacientes estudiados, se encuentra que la hidroclorotiacida ocupa el
cuarto lugar de prescripción como droga única. Esto podría atribuirse a que, las tiacidas
no deberían emplearse en pacientes diabéticos, con disJipidemia o con gota; y deben
utilizarse con cuidado en pacientes con enfermedad coronaria o hipertrofia ventricular
izquierda (5).
Se reporta en la literatura, que la mayoría de los pacientes reciben un diurético tipo
Liacida, solo o en combinación con un B-bloquedor o con un agonista alfa2 central (5,6).
En el presente estudio. el 85% de pacientes con terapia única reciben, en orden
decreciente, metildopa, propranolol, atenolol o hidroclorotiacida.
Los B-bloqueadores ocupan, como grupo farmacológico, el primer lugar de
prescripción en el manejo crónico de HTA con terapia unitaria, en pacientes menores y
mayores de 60 años.
Sin em bargo. los B-bloquedores no se recomiendan como terapia única en pacientes
mayores de edad (9). Más bien, para pacientes ancianos se prefieren las pequeñas dosis
de diuréticos. a saber, 12.5 a 25 mg de hídrocJoroliacida como droga única (4).
En el tratamiento combinado para la HTA, predomina la indicación del diurético
(hidroclorotiacida) con la metildopa, seguido por la combinación diurético más Bbloqueador. En pacientes mayores, se recomienda como muy eficaz la combinación de
antagonista de calcio con inhibidores de la convertasa; el uso de diuréticos combinados
con inhibidores de la convertasa o agonistas de calcio elevan el riesgo de hipotensión
ortostática en caso de sodio bajo; y, no se recomienda la administración de terapia
triasociada en pacientes mayores de edad (9).
El objetivo de la terapia antihipertensiva individualizada debe ser el control de la
presión sanguínea elevada con una única droga y con las dosis más bajas posibles. (5)
Los agentes antihipertensivos nuevos deben ofrecer ventajas reales. El medicamento
anti-hipertensivo ideal debe reunir las siguientes características: administración única
diaria, ausencia de efectos sobre los electrolitos, los lípidos, la glucosa y el ácido úrico;
así como el impacto favorable en la calidad de vida de los pacientes (5-6), como lograr
un buen control sobre la hipertensión arterial, fánnaco que actualmente no está disponible.
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AG RADECIMIENTO
A.F.E. Naranjo Carvajal por la disposición del equipo de cómputo para la elaboración
de este trabajo; ya la Jefatura de la Farmacia de la Clínica Dr. Marcial Fallas Díaz, por
el apoyo brindado durante la recolección de datos.
CUADRO 1
DislIibución de los pacientes con B.T.A. que asistieron a consulta en una clínica
periférica durante cinco días, según sexo, la edad yel númerodeagentesantihipertensivos
prescritos (N=434).
Medicamentos
Sexo
3
2
1
Masc.
Fcm.
Masc.
Fcm.
Masc.
Fem.
TOTAL
<60 años
9
74
9
77
O
7
176
>60 años
40
98
38
78
3
258
Subtotal
49
172
47
155
1
1
EDAD
TOTAL
%
10
221
202
11
434
51
46
3
100
CUADRO 2
Agentes antihipcrtensivos empleados como terapia única en pacientes con HTA
distribuídos por edad (n=221).
EDAD
<60 afias
>60 afias
TOTAL
%
Mctildopa
17
44
61
27.6
Propranolol
23
32
55
25.0
Atcnolol
19
27
20.8
HidroclofOtiacida
11
15
46
26
Enalapril
8
6
14
Nifcdipina
4
10
14
6.3
6.3
Furoscmida
I
4
5
2.2
83
138
221
100.0
37.5
62.5
100.0
Fármaco
TOTAL
%
11.7
57
CUADRO 3.
Combinaciones de los agentes antihipertensivos cuando los pacientes reciben terapia
doble o triple, distríbuídos por edad (0==213).
TERAPIA DOBLE
Total
Edad
<60 afias
>60 anos
H-liazida + metildopa
33
57
90
H-tiazida + propranolol
25
19
44
H-tiazida + atenolol
11
11
22
H-liazida + nifcdipina
5
6
11
H-liazida + enalapril
5
5
10
Otras combinaciones
7
18
25
TOTAL
86
116
202
2
O
2
1
2
TERAPIA TRIPLE
H-tiaí'.ida + metildopa +
propranolol
Furosem ida + ni redipina +
atenolol
Otras combinaciones
4
3
7
TOTAL
7
4
11
58
BIBLIOGRAFIA
1-
Dpto. de Farmacotcrapia: Lista Oficial de Medicamentos. Caja Costarricense de
Seguro Social, Costa Rica. 1987.
2-
WorId HeaI th Organizalion: The use ofessential drugs. W.H.O. Tcchnical Report
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3
Sácnz, D.: Estudio comparativo de la prescripción de fármacos a pacientes
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4-
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5-
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(7): 92-100.
6-
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7-
Chobanian, A.: Antihypencnsive thcrapy inevolution. N. Eng. J. Med. 1986; 314:
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Emeriau, J-P.: Guidelines for trealing hypertension in the elderly. Drugs. 1989; 38
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