alergias medicamentosas mecanismo y manejo terapeutico

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
MECANISMO Y MANEJO TERAPEUTICO
Desirée Sáenz Camvos
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RESUMEN
La reacción alérgica o de hipersensibilidad a un fármaco se presenta como una
respuesta indeseable, no intencionada, inesperada, con dosis terapéuticas y que involucra
un mecanismo inmune. Se puede presentar con cualquier agente terapéutico, y su
intensidad varia desde una urtícaria leve que permite un manejo ambulatorio, hasta un
choque anafiláctico. Los casos graves constituyen emergencias médicas que ameritan
la atención hospitalaria especializada, debido a que muestran una alta mortalidad.
Se revisan los diferentes mecanismos de estas reacciones, su presentación clínica, el
manejo terapéutico de la crisis y el tratamiento ambulatorio.
,;<
Profesor AdjunJo, Dpto. de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad de Costa
Rica; y Asistente de Medicina General, Clinica Dr. Marcial Fallas Díaz; San José, Costa Rica.
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INTRODUCCION
La reacción alérgica o de hipersensibilidad. a un fármaco se presenta como una
respuesta indeseable, no intencionada, inesperada, con dosis terapéuticas, y debida a un
me.canismo inmune. La sobredosificación y [as manifestaciones de tox.icidad no
consLituyen cuadras clínlcos alérgicos secundarios a fármacos.
El riesgo de desarrollar una alergia depende de las características relacionadas con
el fármaco, es decir, su composición; y por otro parte. el grado de exposición, de la vía
de administración, y de la susceptibilidad del paciente (1,2). La administración repetida
y la aplicación tópica aument.an el riesgo de alergia, por esta razón, está contraindicado
el uso de la penicilina en forma de crcma o ungüento (J ,3).
La vía oral es la más segura, y la más empleada, para la administración de Jos
medicamentos. Sin embargo, cuando ha tenido lugar la sensibilización, el contacto con
el fármaco por cualquier vía puede desencadenar una reacción alérgica (1,4).
Las reacciones inmunes que se producen asociadas a fármacos son:
a- Tipo 1: Mediada por IgE. Los síntomas aparecen inmediatamente después de la
administración parcmcral 0, aproximadamente, 6 horas después de la toma
por vía oral. La anafilaxia, las reacciones anafilactoides, la rinitis y algunos
casos de urticari2, angioedema y asma son las más tipicas. LélS reacciones
se presentan con las penicilinas, las cefalosporinas, los sueros de origen
animal y la insulina no purificada, ele. (1,4,5).
b~
Tipo 2:
Con anticuerpos citotóxicos antitisulares. El fármaco, o su metabolito, se
fija en la superficie celular y funciona como un hapteno estimulando la
producción de anticuerpos contra el fármaco fijado o contra el componente
de la membrana modificado por él. De esta forma, se producen las hemó-
lisis por las penicilinas, la quinidina, la dipirona R, las cefülospminas, la
alfa-metildüpa, y la fcnacetina; las trombocitopenias por la quinidina, el
acetaminorén, el Liouracllo, y las sulramidas~ y la neutropenia(o granulocitopenia) por la fcnilbutazona, las sulfamidas, los anliconvulsivantcs y la
tolbutamida 0,6,7).
c~
Tipo 3: Son reacciones por inmunocomptejos formados por fánnaco-anticucrpocomplememo que se depositan en los vasos y en los tejidos produciendo
vasculitis. Es lípica la enfermedad del suero; la reacción se caracteriza por
fiebre yerupción cutánea (púrpura, urticaria), con linfadenopatía y artralgias,
dos o lres semana después (período de latencia) de haber iniciado el
fármaco. El cuadro cede cuando se elimina el fármaco o su melabolilo.
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Muchos medicamento pueden provocar síntomas similares, como.la
penicilina, las sulfonamidas, el tiouracílo, la estreptomicina, y los medios
de contraste radiológicos.
El lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos como 13 maratazma,
la procainamida, la feni taína, la isoniacida y la clorpromacina, se alivia con
el retiro del fármaco (1,6,7).
Es un mecanismo de hipersensibilidadcelular, se manifiesta, principalmente,
como dermati tís de contacto durante la administración de fármacos tópicos
(neomicina, anestésicos locales, anticuerpos tópicos, antihistamínicos (4,
6, 8); Y aditivos como parabenos y lanolina); y, como estomatitis de
contacto, con mercurio por ejemplo (9).
d- Tipo 4:
Las manifestaciones clínicas de las reacciones inmunes son diversas. La anafilaxia
y reacciones anar.Iactoides, (por fármacos, comidas, anestésicos locales, vacunas,
picaduras de insectos, ete.) constituyen una reacción sistémica, generalizada, aguda, a
menudo explosiva; mediada por la liberacipn de mediadores químicos vasoactivos, entre
ellos histamina, en la que se produce vasodí latación, aumento de la penneabilidad capilar
y contracción de músculo liso bronquial e intestinal. El estado de choque es secundario
a la hipotensión, hipoxia y pérdida de volumen sanguíneo circulante (hacia sitios
extravasculares). Pueden ocurrir juntos: obstrucción nasal, rino y broncorrea, edema
laríngeo, broncoespasmo, urticaria, angioedema y prurito severo, con aparición de dolor
abdominal, diarrea, vómitos y anitmias cardíacas (2,4, 10). En la reacción severa, el
paciente puede morir en pocos minutos (l0,11).
Las reacciones anafilactoides son aquellas con manifestaciones clínicas de anafilaxia
pero sin pruebas de un fénomeno de anticuerpo 19E con el alergeno, y se asocian a los
medios de contra~te, el ácido acetil-salicítico, la quimotripsina y las vacunas. Sin
embargo, pueden presentarse inducidas JX)r ejercicio y, a veces, pueden ser idiopáticas
(4).
Los pacientes con gran riesgo de presentar reacciones anafilácticas a un medicamento
son aquellos que han reaccionado previamente al mismo; sin embargo, se producen
muertes por anafilaxia en pacientes sin tales antecedentes (2).
Son obligatorias las pruebas cutáneas de rutina antes de administrar compuestos que
contienen derivados animales (antisueros para botulismo, suero antiofídico, penicilinas
cte.) (4). Las pruebas cutáneas de rutina antes de otros tratamientos medicamentosos no
son confiables, excepto para la penicilina. Sin embargo, dado que la prueba cutánea con
penicilina sólo detecta las reacciones mediadas por IgE, la prueba negativa minimiza,
pero nunca excluye, el riesgo de una reacción seria (1 ,2,4). Por otra parte, si la aplicación
cutánea produce una respuesta positiva, el paciente se arriesga a una reacción anafiláctica
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si se trata con este antibiótico (I.3.5). Asimismo. la prueba no predice la aparición de
erupciones cutáneas o de anemia hcmolítica (2,4).
Las erupciones cutáneas constituyen lo más frecuente y pueden tener diferentes
formas, como prurito, urticaria, "rash" o erupciones maculopapulares, eritcmatosas,
eccematosas, vesiculoampollosas. Más graves son la dermatitis exfoliativa, la
fotosensibilidad, el eritema nodoso y el multiforme. Cualquier fármaco podría
desencadenar estas reacciones, pero destacan los antim icrobianos y los anticonvulsivantes
(1,3,8).
La fiebre por droga se presenta sola o acompañada de dermatitis o de erupción
cutánea. Aparece 7 a 10 días después de iniciado el fármaco y se acompaña de
escalofríos, artralgias yeosinofilia.
La suspensión del fármaco produce la remisión completa (1,4,6).
Los síndromes febriles mueo-cutáneos son cuadros clínicos más graves, como el
Sídrome de Stevcns-Johnson, con erupción eritematosa multiforme - que afecta las
mucosas - y una sintomatología similar a los pródromos de las virosis. Se ha descrito
con la penicilina, la feniloína, el fenobarbital, las sulfonamidas y el ácido acetil-salicílico
(1.4.7).
Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos pueden afectar diversos órganos y
sistemas, principalmente, por fenómenos de vasculitis diseminada que afectan al
hígado, el riñón, el sistema nervioso central, el aparato gastrointestinal, los ganglios
linfáticos. cte. (7,9).
Manejo de la reacción anafiláctica
** Es una emergencia médica y siempre requiere la valoración y asistencia
médica urgente.
1- Epinefrina acuosa (1: 1000 en ampollas de 1 mI) Dosis en adultos. Aplicar 0.3
-0.5011 IV lento. Cuamto no se dispone de accesoendovenoso, la inyección sublingual
está indicada para lograr el efecto con igual rapidez 0.10-12). Como alternativa, o
cuando la reacción no es absolutamente grave, puede emplearse la vía subcutánea o la
vía intramuscular a nivel del musculo deltoides (4).
2- Revisar y mantener permeable la vía aérea, preparar para asistencia respiratoria
y masaje cardíaco externo. Confirmar el paso de la sonda endotraqueal o preparar y
proceder con traqueotomía (1,4,10). Administrar oxígeno.
3-
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Reponer líquidos. Si tiene equipo para infusión de soluciones endovenosas,
administrar "a chorro" cualquier suero disponible (1-2 L IV de solución salina o
glucosada al 5% (2,5,10). Según la respuesta del paciente, puede ser necesaria la
administración de plasma o expansores, y sangre total; y puede requerirse la colocación
de una P.V.C. (Presión Venosa Central) (4).
4- Vigilar signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
color de la piel, r~cciones pupilares, etc. (7,12).
5- Repetir una dosis de Epinefrina IV alos S-lO minutos según las condiciones del
paciente, o a los 30-60 minutos (1,2,4,10).
6- Traslado inmediato a un servicio de emergencias médicas hospitalario (9,12).
** Cuando la reacción analfiláctica ocurre inmediatamente después de la
inyección de un medicamento, se recomienda colocar un torniquete proximal -cuando
se aplicó por vía subcutánea- y administr~ Epinefrina 0.1-0.2. mL en _el sitio de la
inyección, y aplicar compresas heladas para disminuir la absOrción del fármaco.
-
Los antihistamínicos y los esteroides son secundarios, pueden emplearsecon posterioridad
a la Epinefrina IV 0,10,11).
7- En caso de broncoespasmo, se administra Aminofilina 250-500 mg. IV diluída a
pasaren 10-15 minutos, vigilandopor cardiotoxicidad (arritmias) yotras manifestaciones
de toxicidad a nivel de los sistemas nervioso central (convulsiones) y digestivo (4,5,10).
8- Las reacciones a nivel de la piel y sistemas gastrointestinales, genitourinario y
uterino se controlarán con anti-histamínicos IV o 1M: Benadramina 50-100 rng. o
Clorfeniramina 10-20 rng. (4,6,8).
Reacciones alérgicas moderadas (1-3,5):
- Epinefrina acuosa 1:1.000, 0.3-0.5 mL por vía subcutánea.
- Clorfeniramina l ampolla (10 mg) IV lento. Si no tiene acceso endovenoso, el
antihistamínico puede aplicarse por vía 1M.
- Hidrocortisona 100 mg. oDexametasona 4 rng, IV lento olM, el esteriode se administra
en forma unidosis (1,10).
6S
Reacciones alérgicas ligeras y manejo ambulatorio de las reacciones
moderadas (1,2,5,6,9):
Antihistamínicos:
Clorfeniramina 4 mg, 1 qid VO P.R.N.•
Defenhidramina 25 mg. 1 tid VO P.R.N.•
Hidroxicina 10 rng lid ó 25 mg. bid VO P.R.N.•
o Astemizol 10 mg. l/día VO.
Aplicación tópica:
Loción de calamina bid,
Loción de crotamitón allO%$ bid,
o Crema de Rosas bid o lid.
Los esteroides no están indicados en las etapas críticas e iniciales del tratamiento
(4,11,12). Son útiles para emplear en caso de choque refractario, urticaria persistente O
angioedema (4).
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