ALERGIAS MEDICAMENTOSAS MECANISMO Y MANEJO TERAPEUTICO Desirée Sáenz Camvos * RESUMEN La reacción alérgica o de hipersensibilidad a un fármaco se presenta como una respuesta indeseable, no intencionada, inesperada, con dosis terapéuticas y que involucra un mecanismo inmune. Se puede presentar con cualquier agente terapéutico, y su intensidad varia desde una urtícaria leve que permite un manejo ambulatorio, hasta un choque anafiláctico. Los casos graves constituyen emergencias médicas que ameritan la atención hospitalaria especializada, debido a que muestran una alta mortalidad. Se revisan los diferentes mecanismos de estas reacciones, su presentación clínica, el manejo terapéutico de la crisis y el tratamiento ambulatorio. ,;< Profesor AdjunJo, Dpto. de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica; y Asistente de Medicina General, Clinica Dr. Marcial Fallas Díaz; San José, Costa Rica. 61 INTRODUCCION La reacción alérgica o de hipersensibilidad. a un fármaco se presenta como una respuesta indeseable, no intencionada, inesperada, con dosis terapéuticas, y debida a un me.canismo inmune. La sobredosificación y [as manifestaciones de tox.icidad no consLituyen cuadras clínlcos alérgicos secundarios a fármacos. El riesgo de desarrollar una alergia depende de las características relacionadas con el fármaco, es decir, su composición; y por otro parte. el grado de exposición, de la vía de administración, y de la susceptibilidad del paciente (1,2). La administración repetida y la aplicación tópica aument.an el riesgo de alergia, por esta razón, está contraindicado el uso de la penicilina en forma de crcma o ungüento (J ,3). La vía oral es la más segura, y la más empleada, para la administración de Jos medicamentos. Sin embargo, cuando ha tenido lugar la sensibilización, el contacto con el fármaco por cualquier vía puede desencadenar una reacción alérgica (1,4). Las reacciones inmunes que se producen asociadas a fármacos son: a- Tipo 1: Mediada por IgE. Los síntomas aparecen inmediatamente después de la administración parcmcral 0, aproximadamente, 6 horas después de la toma por vía oral. La anafilaxia, las reacciones anafilactoides, la rinitis y algunos casos de urticari2, angioedema y asma son las más tipicas. LélS reacciones se presentan con las penicilinas, las cefalosporinas, los sueros de origen animal y la insulina no purificada, ele. (1,4,5). b~ Tipo 2: Con anticuerpos citotóxicos antitisulares. El fármaco, o su metabolito, se fija en la superficie celular y funciona como un hapteno estimulando la producción de anticuerpos contra el fármaco fijado o contra el componente de la membrana modificado por él. De esta forma, se producen las hemó- lisis por las penicilinas, la quinidina, la dipirona R, las cefülospminas, la alfa-metildüpa, y la fcnacetina; las trombocitopenias por la quinidina, el acetaminorén, el Liouracllo, y las sulramidas~ y la neutropenia(o granulocitopenia) por la fcnilbutazona, las sulfamidas, los anliconvulsivantcs y la tolbutamida 0,6,7). c~ Tipo 3: Son reacciones por inmunocomptejos formados por fánnaco-anticucrpocomplememo que se depositan en los vasos y en los tejidos produciendo vasculitis. Es lípica la enfermedad del suero; la reacción se caracteriza por fiebre yerupción cutánea (púrpura, urticaria), con linfadenopatía y artralgias, dos o lres semana después (período de latencia) de haber iniciado el fármaco. El cuadro cede cuando se elimina el fármaco o su melabolilo. 62 Muchos medicamento pueden provocar síntomas similares, como.la penicilina, las sulfonamidas, el tiouracílo, la estreptomicina, y los medios de contraste radiológicos. El lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos como 13 maratazma, la procainamida, la feni taína, la isoniacida y la clorpromacina, se alivia con el retiro del fármaco (1,6,7). Es un mecanismo de hipersensibilidadcelular, se manifiesta, principalmente, como dermati tís de contacto durante la administración de fármacos tópicos (neomicina, anestésicos locales, anticuerpos tópicos, antihistamínicos (4, 6, 8); Y aditivos como parabenos y lanolina); y, como estomatitis de contacto, con mercurio por ejemplo (9). d- Tipo 4: Las manifestaciones clínicas de las reacciones inmunes son diversas. La anafilaxia y reacciones anar.Iactoides, (por fármacos, comidas, anestésicos locales, vacunas, picaduras de insectos, ete.) constituyen una reacción sistémica, generalizada, aguda, a menudo explosiva; mediada por la liberacipn de mediadores químicos vasoactivos, entre ellos histamina, en la que se produce vasodí latación, aumento de la penneabilidad capilar y contracción de músculo liso bronquial e intestinal. El estado de choque es secundario a la hipotensión, hipoxia y pérdida de volumen sanguíneo circulante (hacia sitios extravasculares). Pueden ocurrir juntos: obstrucción nasal, rino y broncorrea, edema laríngeo, broncoespasmo, urticaria, angioedema y prurito severo, con aparición de dolor abdominal, diarrea, vómitos y anitmias cardíacas (2,4, 10). En la reacción severa, el paciente puede morir en pocos minutos (l0,11). Las reacciones anafilactoides son aquellas con manifestaciones clínicas de anafilaxia pero sin pruebas de un fénomeno de anticuerpo 19E con el alergeno, y se asocian a los medios de contra~te, el ácido acetil-salicítico, la quimotripsina y las vacunas. Sin embargo, pueden presentarse inducidas JX)r ejercicio y, a veces, pueden ser idiopáticas (4). Los pacientes con gran riesgo de presentar reacciones anafilácticas a un medicamento son aquellos que han reaccionado previamente al mismo; sin embargo, se producen muertes por anafilaxia en pacientes sin tales antecedentes (2). Son obligatorias las pruebas cutáneas de rutina antes de administrar compuestos que contienen derivados animales (antisueros para botulismo, suero antiofídico, penicilinas cte.) (4). Las pruebas cutáneas de rutina antes de otros tratamientos medicamentosos no son confiables, excepto para la penicilina. Sin embargo, dado que la prueba cutánea con penicilina sólo detecta las reacciones mediadas por IgE, la prueba negativa minimiza, pero nunca excluye, el riesgo de una reacción seria (1 ,2,4). Por otra parte, si la aplicación cutánea produce una respuesta positiva, el paciente se arriesga a una reacción anafiláctica 63 si se trata con este antibiótico (I.3.5). Asimismo. la prueba no predice la aparición de erupciones cutáneas o de anemia hcmolítica (2,4). Las erupciones cutáneas constituyen lo más frecuente y pueden tener diferentes formas, como prurito, urticaria, "rash" o erupciones maculopapulares, eritcmatosas, eccematosas, vesiculoampollosas. Más graves son la dermatitis exfoliativa, la fotosensibilidad, el eritema nodoso y el multiforme. Cualquier fármaco podría desencadenar estas reacciones, pero destacan los antim icrobianos y los anticonvulsivantes (1,3,8). La fiebre por droga se presenta sola o acompañada de dermatitis o de erupción cutánea. Aparece 7 a 10 días después de iniciado el fármaco y se acompaña de escalofríos, artralgias yeosinofilia. La suspensión del fármaco produce la remisión completa (1,4,6). Los síndromes febriles mueo-cutáneos son cuadros clínicos más graves, como el Sídrome de Stevcns-Johnson, con erupción eritematosa multiforme - que afecta las mucosas - y una sintomatología similar a los pródromos de las virosis. Se ha descrito con la penicilina, la feniloína, el fenobarbital, las sulfonamidas y el ácido acetil-salicílico (1.4.7). Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos pueden afectar diversos órganos y sistemas, principalmente, por fenómenos de vasculitis diseminada que afectan al hígado, el riñón, el sistema nervioso central, el aparato gastrointestinal, los ganglios linfáticos. cte. (7,9). Manejo de la reacción anafiláctica ** Es una emergencia médica y siempre requiere la valoración y asistencia médica urgente. 1- Epinefrina acuosa (1: 1000 en ampollas de 1 mI) Dosis en adultos. Aplicar 0.3 -0.5011 IV lento. Cuamto no se dispone de accesoendovenoso, la inyección sublingual está indicada para lograr el efecto con igual rapidez 0.10-12). Como alternativa, o cuando la reacción no es absolutamente grave, puede emplearse la vía subcutánea o la vía intramuscular a nivel del musculo deltoides (4). 2- Revisar y mantener permeable la vía aérea, preparar para asistencia respiratoria y masaje cardíaco externo. Confirmar el paso de la sonda endotraqueal o preparar y proceder con traqueotomía (1,4,10). Administrar oxígeno. 3- 64 Reponer líquidos. Si tiene equipo para infusión de soluciones endovenosas, administrar "a chorro" cualquier suero disponible (1-2 L IV de solución salina o glucosada al 5% (2,5,10). Según la respuesta del paciente, puede ser necesaria la administración de plasma o expansores, y sangre total; y puede requerirse la colocación de una P.V.C. (Presión Venosa Central) (4). 4- Vigilar signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, color de la piel, r~cciones pupilares, etc. (7,12). 5- Repetir una dosis de Epinefrina IV alos S-lO minutos según las condiciones del paciente, o a los 30-60 minutos (1,2,4,10). 6- Traslado inmediato a un servicio de emergencias médicas hospitalario (9,12). ** Cuando la reacción analfiláctica ocurre inmediatamente después de la inyección de un medicamento, se recomienda colocar un torniquete proximal -cuando se aplicó por vía subcutánea- y administr~ Epinefrina 0.1-0.2. mL en _el sitio de la inyección, y aplicar compresas heladas para disminuir la absOrción del fármaco. - Los antihistamínicos y los esteroides son secundarios, pueden emplearsecon posterioridad a la Epinefrina IV 0,10,11). 7- En caso de broncoespasmo, se administra Aminofilina 250-500 mg. IV diluída a pasaren 10-15 minutos, vigilandopor cardiotoxicidad (arritmias) yotras manifestaciones de toxicidad a nivel de los sistemas nervioso central (convulsiones) y digestivo (4,5,10). 8- Las reacciones a nivel de la piel y sistemas gastrointestinales, genitourinario y uterino se controlarán con anti-histamínicos IV o 1M: Benadramina 50-100 rng. o Clorfeniramina 10-20 rng. (4,6,8). Reacciones alérgicas moderadas (1-3,5): - Epinefrina acuosa 1:1.000, 0.3-0.5 mL por vía subcutánea. - Clorfeniramina l ampolla (10 mg) IV lento. Si no tiene acceso endovenoso, el antihistamínico puede aplicarse por vía 1M. - Hidrocortisona 100 mg. oDexametasona 4 rng, IV lento olM, el esteriode se administra en forma unidosis (1,10). 6S Reacciones alérgicas ligeras y manejo ambulatorio de las reacciones moderadas (1,2,5,6,9): Antihistamínicos: Clorfeniramina 4 mg, 1 qid VO P.R.N.• Defenhidramina 25 mg. 1 tid VO P.R.N.• Hidroxicina 10 rng lid ó 25 mg. bid VO P.R.N.• o Astemizol 10 mg. l/día VO. Aplicación tópica: Loción de calamina bid, Loción de crotamitón allO%$ bid, o Crema de Rosas bid o lid. Los esteroides no están indicados en las etapas críticas e iniciales del tratamiento (4,11,12). Son útiles para emplear en caso de choque refractario, urticaria persistente O angioedema (4). 66 BIBLIOGRAFIA 1- Anderson J. YAdkinson -F.: Reacciones alérgicas a fármacos y agentes biol6gicos: En Compendio de Enfermedades Alérgicas e Inmunológicas, 1989. Edil. por R. Lockey. Washington. Organización Panamericana de la Salud (O.P.S.) pg 82-95. 2- Berkow R. y Fletcher A. (Eds.): Inmunología y Alergia. En El Manual Merck de DiagnÓstico y Terapéutica. 8va. Ed. Español. 1989. Barcelona. Doyma. pg 283-376.. 3_ Abramowicz M. )Ed.): Handbook of Antimicrobial TheraDY. New York. The Medical Letler Inc.• 1988. 192 pg. 4- Terr A: Enfermedades alérgicas. En Inmunología Básica y Clínica. Sta. OO. 1985. Edil. por D. Stites, J. Stobo. H. Fundcnbcrg y V. Wclls. México. 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