Resultados de la calidad visual óptima en pacientes operados de

Revista Cubana de Oftalmología 2011;24(2):299-311
INVESTIGACIONES
Resultados de la calidad visual óptima en pacientes
operados de catarata en el Instituto Cubano
de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” 2009
Results of the optimal visual quality in patients operated
on from cataract at “Ramon Pando Ferrer” Cuban Institute
of Ophthalmology in 2009
Dr. Abel Plasencia Blanco, Dra. Ledia Perea Hevia, Dr. Carlos Alberto Perea
Ruiz, Dra. Eneida Pérez Candelaria, Dr. C. Juan Raúl Hernández Silva, Dr. C.
Marcelino Rio Torres
Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Objetivo: Valorar los resultados de la calidad visual óptima en pacientes operados
de catarata teniendo en cuenta la aberración ocular como factor determinante.
Métodos: Se realizó un estudio observacional, longitudinal y prospectivo de las
modificaciones aberrométricas (medidas por el OPD Scan II Nidek) en la cirugía de
catarata desde enero a julio de 2009 en el Servicio de Microcirugía Ocular en el
Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. De un universo de 353
pacientes, se utilizaron 300 ojos operados de catarata pertenecientes a 220 pacientes.
Todos fueron intervenidos quirúrgicamente por un mismo cirujano y con una misma
técnica quirúrgica (Facoemulsificación). Las variables estudiadas fueron: mejor
agudeza visual corregida preoperatoria y posoperatoria, función de transferencia
modular, índice de Strehl, wave front error, test de sensibilidad al contraste,
aberraciones corneales internas y totales, preoperatorias y posoperatorias.
Agrupamos los resultados en tablas con frecuencias absolutas y relativas, usamos
métodos estadísticos confiables.
Resultados: La mejor agudeza visual corregida mejoró 4,5 líneas en la escala de
Snellen. Hubo un incremento del valor función de transferencia modular y el índice
de Strehl; mientras que el wave front disminuyó. Se incrementaron las
aberraciones internas y totales. Las aberraciones corneales no se modificaron
significativamente.
Conclusión: Los pacientes incluidos en este estudio obtuvieron una calidad visual
física acorde a los resultados biológicos encontrados. Elemento que avala la
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necesidad de efectuar dichas mediciones sistemáticamente de manera que siempre,
se logre la mayor perfección visual que le aporte al paciente una vida social útil.
Palabras clave: Índice de Strehl, Wave Front, Función de transferencia modular,
aberraciones, Facoemulsificación.
ABSTRACT
Objective: To assess the results of good visual quality in patients operated on from
cataract, taking ocular aberration as a decisive factor.
Methods: A prospective, observational, and longitudinal study of aberrometric
modifications (measured by the OPD Scan II Nidek) in the cataract surgeries
performed from January to July 2009 at the Ocular Microsurgery Department in
“Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology. Of the universe of 353
patients, 300 eyes operated from cataract from 220 selected patients were used.
All the cases were surgically treated by the same surgeon who used the same
technique called phacoemulsification. The variables under study were best
corrected visual acuity pre and postoperative, Function of modular transfer,
Strehl’s, wave front error, sensitivity on contrast test, and internal and total corneal
aberrations and before and after surgery. The results were shown in charts with
absolute and relative frequencies based on reliable statistical methods.
Results: The best corrected visual acuity improved 4,5 lines in the Snellen’s chart.
The values of function of modular transfer and the Strehl’ index increased but the
wave front diminished. The internal and the total aberrations increased but the
corneal aberrations did not change significantly.
Conclusions: The patients included in this study obtained a quality visual in
agreement physics to the opposing biological results, element that endorses the
necessity to make this mensurations systematically so that the biggest visual
perfection is always achieved that contributes the patient an useful social life.
Key words: Index of Strehl, Wave Front, Function of Transfer to Modulate,
aberrations, phacoemulsification.
INTRODUCCIÓN
El ojo no es un sistema óptico perfecto. Hemos conseguido operar de cataratas a
pacientes y tenerlos con la unidad de visión, o bien cerca de ella; pero aún así
algunos no llegan a estar satisfechos completamente al buscar perfecciones en
términos de calidad visual. Esto constituye un reto por lograr en el ser humano que
aprende y se desarrolla cada día más, pues no solo se operan pacientes que no
conocen la óptica y la oftalmología. Los hombres de ciencia están incluidos y estos
son más exigentes. La catarata en los próximos años tiende a aumentar junto a la
expectativa de vida de los pacientes.1 Actualmente su prevalencia es de alrededor
de 20 millones de ciegos a nivel mundial.2
El resultado 20/20 hoy con fórmulas de cálculo de lentes intraoculares a las que se
les exige ser cada vez más exactas, aún no es el final concluido. Hay un camino
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que obliga a influir sobre el desarrollo tecnológico y habla de conceptos tan
antiguos y no totalmente conseguidos como el de calidad visual perfecta.
Según Larousse conceptualmente la calidad visual responde a bienestar visual de
una persona, en pleno goce de sus facultades mentales. Hay tres factores
determinantes de la visión los cuales desempeñan un papel preponderante en el
carácter visual o calidad visual de cada individuo ellos son: los factores que
empeoran, los que limitan y los que mejoran la visión.3
Factores que empeoran la visión:
- Difracción: Es debida al impacto de la luz con el margen pupilar. No hay forma de
eliminarla. Acaba produciendo el airy disk en la imagen retiniana.3
- Scatter intraocular: Se refiere a la dispersión de los rayos debido a su interacción
con las estructuras internas del ojo.
- Aberración: Cualquier irregularidad en una superficie que produzca una
aceleración o enlentecimiento de la longitud del trayecto óptico de los rayos de luz
que la atraviesan. Las aberraciones pueden ser de dos tipos:
• Cromáticas: Se dividen en longitudinal y transversal. Se definen como la
incapacidad de enfocar todas las longitudes de onda a la vez sobre la retina.
• Monocromáticas: Son las encargadas de deformar y desenfocar la imagen.
Existen métodos que representan estos valores aberrométricos y son los polinomios
de Zernike. Estos se han adoptado como el mejor método para definir el frente de
onda. Constituyen un grupo de polinomios completamente ortogonales definidos en
un círculo. Cada tipo de aberración se representa con un tipo determinado de
polinomio, que se clasifica en base a dos subíndices. Uno es el “n” que es el grado
radial, y el otro el “m” que es la frecuencia acimutal. Cuanto mayor es este último,
más periférica será la aberración. Se dividen según este método de representar
estos valores aberrométricos en:
- Piston.
- Primer orden: Tilt, inclinación.
- Segundo orden: Defocus, miopía, hipermetropía y astigmatismo.
- Tercer orden: Coma. Es similar a un astigmatismo asimétrico.
- Cuarto orden: Aberración esférica. El radio de curvatura periférico es menor que
el central.
A partir del cuarto orden se denominan aberraciones de alto orden. Éstas se
distribuyen en su mayor parte por la periferia, por lo que su repercusión dependerá
del diámetro pupilar.4
Existen diferentes métodos para cuantificar las aberraciones y esto es a partir de
variables como:
- Modulation transfer function (MTF): Es el cociente entre la calidad de imagen con
la que nuestra retina percibe un objeto y la calidad real del objeto.
- Root Mean Square (RMS): Se mide en micras y es la cantidad de desviación de un
frente de onda perfecto con el real. A menor RMS, mejor es el frente de onda real.
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- Point spread function: Determina cómo se vería un punto de luz remoto a través
del frente de onda captado. Cuanto más semejante a un punto, menor aberración
hay en el frente de onda.
Factores que limitan la visión:
- Límite neural:
• Sensibilidad de los fotorreceptores: En un ojo normal, el grosor de banda óptica
está por debajo del Nyquist frequency (máxima sensibilidad de los fotorreceptores
que se sitúa en unos 50 a 60 ciclos por grado). Si llegamos a corregir todas las
aberraciones, el grosor de banda óptica lo situaremos por encima y todo lo que
sobrepase este límite, nuestra retina no lo interpretará como tal, sino bajo un
alias (aliasing).
• Diámetro y agrupamiento de los fotorreceptores: Teniendo en cuenta que el
cono foveal mide de 2 a 2,5 micras (el centro a centro de cada cono estará entre
2-3 µm), y que la distancia nodal secundaria para el ojo emétrope es de 16,67 mm;
la agudeza visual estará limitada a 20/10 para una frecuencia espacial de 60 ciclos
por grado. A mayores frecuencias espaciales aparece también el efecto del aliasing.
• Variación biológica.
- Ambliopía refractiva: Los niños mayores de ocho años difícilmente recuperan su
ambliopía. Si un ojo ha estado viendo 20/20 durante 20 años, ¿por qué tendría que
aumentar la visión a 30/20?5,6
Factores que mejoran la visión:
- Respuesta fotópica: Se basa en la diferente sensibilidad de los tres tipos de
fotorreceptores que encontramos en la retina. Se encarga de maximizar la
sensibilidad en el medio del espectro (verde), disminuyendo el efecto pernicioso de
la aberración cromática.
- Efecto Stiles-Crawford: Respuesta disminuida de la retina frente a las posiciones
más aberrantes del frente de onda, debido a la preferencia de los conos foveales a
la luz que entra por el centro de la pupila y le incide recto. No por los rayos que
entran por los márgenes de la pupila que le llegan oblicuos.
- Dithering: Es un movimiento constante de la retina que hace que la imagen caiga
en diferentes fotorreceptores. Mejora los límites neurales.
Respecto a la incidencia de catarata en la calidad visual de la población, analizado
anteriormente, es menester subrayar que Cuba ha impulsado un amplio programa
para mejorar la calidad visual o devolver la visión a una gran masa de personas de
más de treinta países del Tercer Mundo, incluyendo nuestro país. Con esto se han
beneficiado hasta la fecha más de un millón de personas. El plan puesto en marcha
en julio de 2004, incluyó la donación por parte de nuestra nación de 37 centros de
cirugía oftalmológica a ocho países. La experiencia a su vez, ha servido de modelo
para que la Organización Panamericana de la Salud lance un Programa de
prevención y eliminación de la ceguera en el continente americano. Se afirma que
hoy, en el contexto de la Alternativa Bolivariana para las Américas, los médicos y
técnicos cubanos, con el apoyo de equipos y la tecnología oftalmológica más
avanzada, crean capacidades para operar anualmente a cerca de un millón de
pacientes.
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Esto requiere, en el plano científico y tecnológico, buscar las mejores técnicas que
contribuyan a ir progresivamente elevando la calidad del trabajo oftalmológico
cubano. En esa línea de pensamiento se justifica que se hagan investigaciones más
específicas sobre la calidad resultante de las intervenciones quirúrgicas en las
diferentes afecciones oculares. Además es conveniente, disponer de una visión
amplia sobre las tecnologías de medición de las aberraciones ópticas. Esto puede
constituir de gran valor desde el punto de interpretación de pruebas de calidad
visual en aberrómetros de última generación.
Calidad de imagen retiniana monocromática
La presencia de aberraciones en el ojo se reconoció hace ya cerca de dos siglos.
Gracias a los avances técnicos, podemos ahora medir las aberraciones con rapidez
y precisión. Los sistemas desarrollados y utilizados experimentalmente en
laboratorios de investigación comienzan ahora a abrirse paso en la práctica
clínica.6,7
La función de transferencia de modulación del ojo se ha venido midiendo desde
hace más de dos décadas, mediante la llamada técnica de doble paso. Consiste en
la proyección de una fuente puntual láser en la retina y la captación de la imagen
reflejada por la retina en una cámara CCD, colocada en un plano conjugado. La
imagen aérea captada por la cámara CCD contiene doble degradación por los
medios oculares, en el camino de entrada y en el de salida del ojo. En términos
matemáticos es la autocorrelación de la imagen de un punto. La MTF se puede
estimar fácilmente a partir de la imagen aérea. Esta función de transferencia de
modulación incorpora la degradación impuesta por las aberraciones
monocromáticas, la difracción y la difusión.8
La mayoría de los aberrómetros cuantifican la aberración transversal en función de
la posición en la pupila. Podemos medir la aberración transversal durante el camino
de entrada al ojo. Para esto se emplea el llamado sistema de trazado de rayos por
láser (LRT) o el refractómetro de resolución espacial (SRR). En el LRT la pupila se
muestrea secuencialmente, mediante un sistema escáner que barre la pupila y
proyecta la imagen de un punto en la retina. Una cámara capta las imágenes
aéreas para distintas posiciones de entrada del haz en la pupila. Por efecto de las
aberraciones, las imágenes que se planean a través de proyecciones excéntricas de
la pupila se desvían con respecto del rayo central. El SRR constituye otra técnica
secuencial. En lugar de la captación de imágenes aéreas en una cámara CCD, el
sujeto alinea las imágenes de un punto, observadas a través de las distintas
posiciones en la pupila, con un estímulo de referencia, proyectado a través de una
pupila centrada.8
En la técnica de Shack-Hartmann se proyecta una fuente puntual sobre la retina. El
frente de onda reflejado atraviesa una matriz de microlentes que focaliza el haz en
múltiples imágenes del punto (una por cada lente) en una cámara. Cada lentecilla
muestrea una pequeña porción del haz, correspondiente a una región de la pupila.
Las desviaciones de los centroides de las imágenes aéreas del punto con respecto al
punto focal de cada lentecilla, representan la aberración local transversal del rayo.
A partir de tales desviaciones se estima la aberración de onda.8
Los cuatro métodos precedentes miden las aberraciones de todo el sistema óptico
del ojo. Haciendo uso de un sistema de topografía corneal, podemos calcular las
aberraciones de la córnea. La aberración transversal de la cara anterior de la
córnea, se obtiene mediante un trazado virtual de rayos sobre el mapa de elevación
de la córnea, y con tales datos se calcula la aberración de onda corneal. Las
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aberraciones de los medios oculares internos, el cristalino por ejemplo, se obtiene
sustrayendo el componente corneal de la aberración total.8
Calidad de imagen retiniana policromática
Las técnicas que acabamos de describir utilizan luz monocromática. Estas miden,
por tanto, la calidad de la imagen monocromática. Sin embargo, el entorno visual
es policromático, lo que significa que las aberraciones cromáticas, consecuencia de
la dependencia del índice de refracción de los medios oculares con la longitud de
onda, desempeñan un papel importante en la calidad de imagen.
Existen dos aberraciones cromáticas principales: longitudinal y transversal. La
aberración cromática longitudinal representa el cambio de foco con la longitud de
onda. La aberración cromática transversal se refiere a la dependencia de la
desviación angular con la longitud de onda.
Se ha demostrado que para un sistema óptico perfecto, sin aberraciones
monocromáticas, el impacto relativo de las aberraciones cromáticas sobre la calidad
óptica es mayor que para un sistema con aberraciones. Se establece además, cierto
grado de equilibrio entre las aberraciones cromáticas y monocromáticas del ojo.6,7
Existen dos aspectos fundamentales que persigue un paciente cuando se opera de
catarata. El primero es la cantidad de visión, el segundo la calidad de la visión. El
primero siempre ha estado en la cima de sus objetivos; además cuantificar la visión
es una pauta importante del examen oftalmológico, lo demás es sintomatología.
Entonces el 20/20 sintomático, y todo lo que hemos explicado anteriormente, nos
habla de calidad visual.
Este aspecto es tan longevo como la cirugía de catarata. Existió un gran conformismo
en sus inicios, pues en épocas remotas de esta patología, se le operaba al que la
padecía cuando el grado de ceguera era altísimo y se colocaba un par de espejuelos.
Más adelante con el desarrollo un lente intraocular y alejándonos de las
complicaciones, el paciente siempre agradecía la visión que alcanzaba. En nuestra
época los pacientes son más exigentes y el conocimiento es mayor. Ya tenemos
equipos que dan ciertas explicaciones a esos pacientes que no lograban una visión
de calidad y si de cantidad, además de contar con tecnología de punta para
corregirlas.
Por lo anteriormente expresado es que nos propusimos realizar un estudio para
identificar los resultados de la calidad visual óptima en pacientes operados de
catarata en el periodo de enero a julio de 2009 en el servicio de microcirugía ocular
en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional longitudinal prospectivo de un universo de 353
pacientes. Se utilizaron 300 ojos pertenecientes a 220 pacientes operados de
catarata en el servicio de microcirugía ocular. A estos se les implantó una lente
intraocular (LIO) Henan Universe PCF60 de acrílico plegable, hidrofílica a través de
la cirugía de Faco Chop coaxial.
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Los pacientes incluidos cumplían los siguientes requisitos: edad mayor de 40 años,
no cirugía intraocular previa, sin otras enfermedades oculares y que hubiesen dado
su consentimiento para participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes que
tuvieron complicaciones para una perfecta medición de los resultados posteriores a
la cirugía. Para la realización de esta investigación se tuvo la autorización de la
institución para la utilización de la base de datos del centro de microcirugía ocular.
Las consultas del posoperatorio se realizaron al primer día, a la semana y al mes,
con los estudios siguientes: mejor agudeza visual con corrección y sin ella, y
refracción dinámica. Se midió el espesor corneal central (ECC), la presión
intraocular posterior a la corrección según el ECC. Se realizó biomicroscopia de
segmento anterior, biomicroscopia del polo posterior y fondoscopia, examen
aberrométrico con el OPD Scan II ARK 10000, densitometría del cristalino con el
equipo Pentacam, y conteo celular endotelial. El examen aberrométrico se realizó
por una misma técnica en todos los casos, según los monogramas que regulan su
uso, y se practicó en condiciones mesópicas. Se exportaron los datos al OPD-Station,
programa en el que fueron analizados los datos corneales totales adquiridos de los
mapas y gráficos siguientes: mapa axial, mapa de OPD, gráfico de Zernike
(medidos a 6 mm), función de dispersión de punto, y gráfico de función de
modulación de transferencia. En el último control se evaluó la sensibilidad al
contraste con corrección de lejos a 2,5 m de distancia con test simulado MTF con
OPD Scan. El tratamiento posoperatorio consistió en dosis decrecientes de la
combinación en colirio de tobramicina 0,3 % y dexametasona 0,1 % (Tobradex)
hasta completar el mes de tratamiento.
La técnica quirúrgica empleada fue una facoemulsificación (faco chop) con
tecnología Nidek bajo anestesia tópica. Tras incisión de 3,2 mm en córnea clara
temporal se realizó capsulorrexis circular continua con pinza menor de 6 mm,
aspiración de córtex y pulido de cápsula posterior. Se implantó la lente intraocular
en saco capsular mediante pinzas para plegarla y colocarla. En todos los casos no
fue necesario suturar. Cualquier complicación en el procedimiento quirúrgico
anteriormente descrito excluyó al paciente del estudio. Se implantó la potencia de
lente más cercana para conseguir la emetropía, -0,00 en todos los casos. El método
empleado fue la biometría IOL Máster y la fórmula elegida fue SRK-T por ser mayor
de 21 mm la longitud axil.
RESULTADOS
Los pacientes presentaron una edad media de 66 años. Todos presentaron
cataratas seniles que son las más frecuentes en edad avanzada (tabla 1).
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Cuando la pérdida de la agudeza visual (AV) es atribuible a la catarata, el objetivo
principal de la cirugía es acercarse en el posoperatorio lo más posible a la
emetropía (tabla 2). La mejor agudeza visual con corrección (MAVCC) mejoró de
forma significativa después del implante de la lente intraocular. Los indicadores de
la función de propagación de los puntos mejoraron. El índice de Strelh (cociente de
la intensidad máxima) mejoró significativamente lo que denota un aumento de la
calidad visual. Se indujo poco error al total del frente de onda (WF error).
En la tabla 3 la sensibilidad al contraste simulada según el MTF muestra una
pérdida del contraste de la imagen previo a la cirugía. Esto mejoró
significativamente en el posoperatorio luego de la cirugía con implante de la lente
china plegable Henan Universe.
La aberración corneal se modificó muy poco. Los resultados muestran que
experimentaron una ligera disminución (tabla 4).
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Las medidas de aberraciones internas disminuyeron significativamente. Los valores
aberrométricos de la “inclinación” fueron no significativos al compararlos con los
valores preoperatorios (tabla 5).
DISCUSIÓN
Las aberraciones en ojos normales se incrementan de forma aproximadamente
lineal con la edad.8 En el grupo de edad avanzada la imagen es más extensa debido
al incremento de las aberraciones. El estudio combinado de las aberraciones de la
córnea y del ojo ha permitido entender mejor las razones que explican esta
degradación de la óptica ocular con la edad.9 Mientras que las aberraciones de la
córnea aumentan con la edad muy levemente, las del ojo completo lo hacen de
forma más acentuada.10 Pero lo más relevante es que mientras que en los ojos
jóvenes, las aberraciones de la córnea son normalmente mayores que las del ojo;
en los sujetos de edad avanzada ocurre lo contrario, las aberraciones del ojo son
mayores que las de la córnea aislada. Esto implica que mientras que en el ojo joven
el cristalino compensa parte de las aberraciones de la córnea, en el ojo envejecido
ocurre justamente lo opuesto. El diferente acoplamiento entre las aberraciones del
ojo y de la córnea explica por qué la calidad óptica del ojo se deteriora con la edad.
A diferencia del caso del ojo joven, el cristalino envejecido no solo no compensa las
aberraciones de la córnea sino que le añade.10
Los resultados refractivos obtenidos coinciden con trabajos revisados en la
literatura.11 Por ejemplo en la evaluación de la seguridad clínica y la AV resultante
de la implantación de la LIO plegable de acrílico Miniflex, trabajo realizado por
Brenner, los valores del error refractivo posoperatorio (1 mes), comparado con los
valores del error refractivo pronóstico con el uso de la fórmula SRK/T fueron de
-0,434 ± 0,181 y -0,220 ± 0,732 dioptrías, respectivamente.12 Otros estudios
multicéntricos en Alemania en el preoperatorio recogieron MAVCC entre 0,2 y 0,6,
que mejoró en su totalidad a 0,6 y 1,0. Por su parte Wehner encontró la MAVCC
preoperatoria de 0,34 como promedio que mejoró a 0,82 en el posoperatorio. Un
estudio realizado también en la lente Miniflex realizado por el doctor Hernández
Silva mostró valores que están muy cerca de los obtenidos en este trabajo.13
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Otra representación gráfica importante de la calidad óptica de un sistema visual,
analizado desde el punto de vista aberrométrico, lo constituye el PSF (point spread
function). Determina cómo se vería un punto de luz remoto a través del frente de
onda captado. Por lo general esta imagen ofrece la calidad de visión de un sistema
óptico. Cuanto más opaca y brillante es, se considera que existe una muy buena
calidad óptica. De la medida de la función de dispersión de un punto se derivan
otros dos cálculos importantes: la proporción de Strehl y la convolución de
imágenes. La proporción de Strehl (Strehl ratio) es el cociente entre el máximo de
intensidad del PSF del ojo en estudio y la PSF de un ojo perfecto (limitado solo por
la difracción). El valor ideal es igual a uno, pero como no hay sistemas ópticos
humanos perfectos, este valor nunca llega a la unidad.14
En la lectura de mapas de frente de onda, existen dos factores numéricos a
considerar que están representados por la magnitud del RMS de alto orden (función
de modulación de transferencia). El RMS se ha definido como el cociente entre la
calidad de imagen con la que la retina percibe un objeto y la calidad real de este. El
cociente dará la medida de la sensibilidad al contraste y corresponde al error
aberrométrico aportado por las aberraciones de alto orden. Muchos investigadores
consideran que el valor de corte de este RMS de alto orden es de 0,4 micras y que
valores superiores a 0,5 micras pueden ser significativos; por tanto, deben ser
investigados y correlacionados con la clínica. En este trabajo no hubo diferencias
significativas en el valor del RMS antes de la cirugía ni después de esta.14,15
En la cirugía de catarata se reemplaza el cristalino natural por una lente intraocular.
Los fabricantes de lentes intraoculares evalúan la calidad de las lentes a través de
medidas de su MTF en un banco óptico. La primera evaluación in vivo de la calidad
de imagen retiniana en pacientes operados de cataratas se realizó mediante la
técnica de doble paso. Tras la cirugía, la frecuencia espacial de la imagen es
significativamente más baja que la normal en sujetos jóvenes; y peor en pacientes
con lentes multifocales que con lentes monofocales.9 Algunos autores plantean que
puede haber variaciones una vez colocado la lente aún con mejor valor, pues
existen factores que entorpecerían los resultados por ejemplo, la técnica quirúrgica
empleada y la inflamación ocular secundaria a la cirugía.16 El sustituto ideal del
cristalino no es una LIO con la mejor calidad posible medida de forma aislada; sino
que será una LIO que sea diseñada para compensar, al menos en parte, las
aberraciones de la córnea.9
Algunos autores plantean que como las LIO hidrófilas acrílicas son flexibles,
después de desplegarse podrían persistir aberraciones o incluso aumentar.17 En
otras investigaciones con un modelo de lente LIO MA60C se reporta un dato curioso
que es la inclinación de la lente. Esto conllevó a un aumento del número de
aberraciones internas.18 En estudios con lentes similares pero de una pieza y tres
piezas, reportan que las aberraciones comparadas fueron mayores en los de tres
piezas por la inclinación en la colocación en el saco capsular. Esto es un error
prismático que no induce distorsión de la imagen, sino un cambio en su posición.19
Los modelos teóricos han mostrado que esta inclinación física ligera y la
descentración de la LIO, conducen a aberraciones oculares aumentadas y a errores
refractivos.20 Estudios refieren que cuando una LIO óptica de 6 mm ésta
descentrada por 0,5 mm, la pérdida estimable de la zona óptica es alrededor del 11
%. Otros autores explican que esto se produce cuando el descentramiento es
superior a 1 mm o la inclinación es mayor de 5 grados en lentes esféricas.21
Las aberraciones corneales experimentaron una ligera disminución, principalmente
en los valores altos de astigmatismo. Esto está en relación con su corrección
durante el acto quirúrgico o inducción mínima. También una pequeña disminución
de las demás aberraciones de alto orden.
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El valor del astigmatismo triangular (astigmatismo triangular total) disminuyó lo
cual evidencia su causa cristaliniana. El aumento de las aberraciones de alto orden,
poco significativo, se relaciona con una ausencia de balance entre las aberraciones
corneales e internas que se producen en los pacientes con LIO. Estos factores,
junto a los descentramientos o giros de la LIO, pueden provocar valores
aumentados de aberraciones de alto orden.16 Los valores aberrométricos del
descentramiento o Tilt fueron no significativos al compararlos con los valores
preoperatorios. Otros estudios muestran resultados semejantes como el trabajo
realizado por Jaewan Choi al comparar las aberraciones del frente de onda en
pacientes pseudofáquicos con 3 tipos de LIO de acrílico y en ojos fáquicos
normales. Demostró que hubo una diferencia significativa en el astigmatismo
triangular, el cual fue menor respecto al grupo de pacientes fáquicos.17 Los valores
de la aberración esférica total fueron no significativos, que indican la mínima
inducción de este tipo de aberración con el uso de estas lentes.
En un estudio de laboratorio del Instituto Artal de Óptica15 se midió por primera vez
las aberraciones de la lente intraocular in vivo, sustrayendo las aberraciones
corneales de las aberraciones totales en pacientes con lentes intraoculares
implantadas. Se encontraron que las aberraciones corneales tendieron a aumentar
probablemente por efecto de la incisión. Además, las mediciones in vitro revelaron
que las LIO esféricas exhiben aberración esférica positiva, a diferencia del cristalino
natural de los sujetos jóvenes y esta se suma a la aberración esférica positiva de la
córnea. Las aberraciones de tercer orden y superior se incrementan también,
probablemente a causa de desalineamientos y descentramientos de la lente
intraocular. De esa investigación se deduce que si bien la sustitución del cristalino
con catarata por la lente intraocular proporciona una drástica mejoría de la calidad
de imagen retiniana, a pesar de la reducción de la difusión intraocular, no
disminuyen las aberraciones. Entonces es de esperar que el refinamiento del diseño
de la LIO y el continuo perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos
contribuyan a mejorar la calidad óptica en pacientes operados de cataratas.9,15
Las variables analizadas, medidas por equipos de última generación, nos reportaron
la prueba de que los pacientes incluidos obtuvieron una calidad visual física acorde
a los resultados biológicos encontrados. Esto constituye un elemento que avala la
necesidad de efectuar estas mediciones sistemáticamente, de manera que siempre
se logre la mayor perfección visual que le aporte al paciente una vida social útil.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmología General. 14 ed. México DF: El
manual moderno; 2008.
2. Jarstard J. The future treatment of cataracts: multiple perspectives. Eye world.
1999:66-7.
3. Thibos LN. Prospects for a perfect vision. J Refract Surg. 2000;16:S540-S546.
4. MacRae SM, Krueger RR, Applegate RA. Customized corneal ablations. The quest
for supervision. Optometry & Vision Science. 2001;78(11):780-1.
5. Applegate RA. Limits to vision. Can we do better than nature? J Refract Surg. 2000;16:
[aprox. 10 p.]. Disponible en: http://www.carlomasci.it/biblio/aberrazioni_3.pdf
309
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Oftalmología 2011;24(2):299-311
6. Schwiegerling J. Theoretical limits to visual performance. Surv Ophthalmol.
2000;45(2):139-46. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039625700001454
7. McLellan JS, Marcos S, Prieto PM, Burns SA. Imperfect optics may be the eye’s
defense against chromatic blur. Nature. 2002;417:174-6. Disponible en:
http://www.opt.indiana.edu/people/faculty/burns/pub/mclellan_211_final.pdf
8. Guirao A, Artal P. Off-axis monochromatic aberrations estimated from doublepass measurements in the human eye. Vision Res. 1999;39(2):207-17. Disponible
en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S004269899800159X
9. Artal P, Berrio E, Guirao A, Piers P. Contribution of the córnea and internal
surface to the change of ocular aberrations with age. J Opt Soc Am A.
2002;19(1):137–43.
10. Guirao A, Artal P. Corneal wave aberrations from videokeratography: accuracy
and limitations of the procedure. J Opt Soc Am A. 2000;17(6):955-65.
11. OMS. Pautas para los programas de prevención de la ceguera. Cuba; 1976.
12. Brenner LF, Carneiro W, Kuono B, Casanova F, Freitas L. Evaluation of clinical
security and visual acuity outcome of the foldable acrylic intraocular Lenses. EUA:
Research Days; 2007.
13. Hernández JR, Miranda I, Vilar JS, Curbelo L, Fernández G, Ramos M, et al
Estudio aberrométrico de la lente intraocular Miniflex de Mediphacos en pacientes
operados de catarata mediante la técnica de facoemulsificación por microincisiones.
Rev Cubana Oftalmol. 2009;22(Suppl):52-8.
14. Rosas A, Ruiz LA. Una aproximación a la Tecnología de Frente de Onda:
Correlación Clínico--aberrométrica. Creative Latin Media, LLC 2005;7:8-10.
15. Nakano EM, Nakano C, Hirai F, Nakano K. Wavefront analysis and contrast
sensitivity test in eyes emplanted with Mediphacos EUA: Miniflex; 2008.
16. Burns SA, Marcos S, Elsner AE, Bara S. Contrast improvement of confocal
retinal imaging by use of phase-correcting plates. Optics Letters. 2002;27(6):400-2.
17. Artal P, Guirao A, Berrio E, Williams DR. Compensation of corneal aberrations
by the internal optics in the human eye. Journal of Vision. 2001;1:1-8. Disponible
en: http://www.journalofvision.org/content/1/1/1.full.pdf+html
18. Jaewan Ch, Tal-im K, Hungwon T . Comparison of wave front aberration after
cataract surgery with acrylic intraocular lenses implantation. J Cataratc Refract
Surg. 2005;31(2):324-9. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0886335004006200
19. Hernández Silva JR, Curbelo Cunill L, Padilla Gonzalez C, Ramos López M,
Torres Río M. Resultados de la cirugía de catarata por microincisiones. Rev Cubana
Oftalmol. 2005;18(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S086421762005000100009&script=sci_arttext
310
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Oftalmología 2011;24(2):299-311
20. Padmanabhan P, Yoon G, Porter J, Rao SK, Roy J, Choudhury M. Wavefront
aberrations in eyes with Acrysof Monofocal Intraocular Lenses. J Refract Surg.
2006;22(3):237-42. Disponible en:
http://www.cvs.rochester.edu/yoonlab/pubs/Padmanabhan_JRS2006.pdf
21. Rohart Ch, Lemarinel B, Hoang-Yuan T, Gatinel D. Ocular aberrations after
cataract surgery with hydrophobic and hydrophilic acrylic intraocular lenses:
Comparative Study. J Cataract Refract Surg. 2006;32(7):1201-5. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0886335006003233
Recibido: 23 de septiembre de 2011.
Aprobado: 28 de octubre de 2011.
Dr. Abel Plasencia Blanco. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao. La Habana, Cuba. Correo electrónico:
[email protected]
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