ILMO/A. SR.: DIRECTOR DE ÁREA TERRITORIAL NORTE

SOLICITUD DE CERTIFICADO
Certificado de Estudios Primarios
Certificado de Graduado Escolar
Certificado de Graduado en E.S.O.
Apellidos: ____________________________________ Nombre: ____________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
C.P.:__________Localidad: _________________________ Provincia: _________________
Teléfono: ________________________ D.N.I.: __________________________________
(Imprescindible, adjuntar fotocopia del DNI)
EXPONE:
Que habiendo extraviado el Título de ________________________________________ ,
para cuya obtención realizó el examen en la convocatoria del curso ________________
por LIBRE / AL TERMINAR LOS ESTUDIOS1 en el Centro _____________________
_______________________________________________________________________
de ______________________________________ .
1
Táchesé lo que no proceda.
SOLICITA:
Le sea expedido un Certificado de haber extraviado dicho Título.
San Sebastián de los Reyes, ____de _____________ del 200
(Firma)
ILMO/A. SR.: DIRECTOR DE ÁREA TERRITORIAL NORTE
SECCIÓN PLANIFICACIÓN, CENTROS Y ALUMNOS
“Los datos que se recogen, se tratarán o se archivarán con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir quén puede tener
sus datos, para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin que se recogen, con las excepciones
contempladas en la legislación vigente”. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse al teléfono de información 012.