ANEXO ALFA CEN° 5.467.155 (FA) ADVERTENCIA: El

ANEXO ALFA
C.E.N° 5.467.155 (F.A.)
ADVERTENCIA:
El presente Informe es un documento técnico que refleja la opinión de la
JUNTA DE INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL con relación a las
circunstancias en que se produjo el accidente objeto de la investigación, con sus causas y sus
consecuencias.
De conformidad con lo señalado en el Anexo 13 al CONVENIO SOBRE
AVIACION CIVIL INTERNACIONAL (Chicago/44) (Ratificado por Ley 13.891) y en el
Artículo 185 del CODIGO AERONAUTICO (Ley 17.285), esta investigación tiene el carácter
estrictamente técnico, a los fines de prevenir futuros accidentes de similar tenor, por tanto no está
orientada a determinar culpas, o responsabilidades de carácter civil y/o penal
La conducción de la investigación ha sido efectuada sin recurrir necesariamente
a procedimientos de prueba de tipo judicial, sino con el objetivo fundamental de prevenir futuros
accidentes.
Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan los de
cualquier otra, de índole administrativa o judicial que, en relación con el accidente / incidente,
pudiera ser incoada con arreglo a leyes vigentes.
INFORME FINAL
ACCIDENTE OCURRIDO EN:
Lugar: Aeródromo Isla Martín García (Pcia. de Bs.As)
Fecha: 17-DIC-99
Hora: 18:45 HOA
Aeronave: CESSNA 172 M
Matrícula: LV-WNT
Piloto: Piloto Comercial de Avión N° 59.767
Propietario: E.Goldehorn, A.León, R.Bielli, A.Márchese, C.Márchese y S.Sastre
Explotador: Alas Argentinas S.R.L
Nota: Todas las horas están en Hora Oficial Argentina, correspondiente a la hora huso –3..
1.
Información sobre los hechos.
1.1
Reseña del vuelo.
El día 17 de diciembre de 1999, el piloto al mando de la aeronave CESSNA 172-M LVWNT, despegó a las 18:25 HOA desde el Aeródromo de San Fernando a los efectos de
1
realizar un vuelo de turismo con destino a la isla Martín García, llevando un (1) pasajero
a bordo. Con una altura de 700 Pies se incorporó al circuito de tránsito para la cabecera
17 de la pista del AD de destino. Si bien la aproximación fue normal, con una velocidad
de 75 Kts ; el toque se efectuó en forma brusca y a unos 300/350 mts. Más adelante del
inicio de la cabecera, haciéndolo primero con el tren principal y luego con el delantero.
Esta situación produjo un rebote y a consecuencia del mismo la aeronave se elevó unos
metros.
Luego de recorrer unos 60 mts., tocó nuevamente la pista pero con la rueda de nariz,
perdiendo la misma y parte de la horquilla. La aeronave se desplazó unos setenta metros
y se detuvo, apoyada sobre el tren principal; el vástago del amortiguador y la parte
inferior del capó del motor .
1.2
1.3.
Lesiones a personas
Lesiones
Tripulación
Mortales
Graves
Leves
Ninguna
1
Pasajeros
1
Otros
-
Daños sufridos por la aeronave
Célula: Daños de importancia (parte inferior del fuselaje, rotura de horquilla y toma
superior del tren delantero).
Motor: Daños leves (capó inferior aplastado).
Hélice: Daños leves ( Ambas punteras dobladas)
1.4
Otros daños
No hubo.
1.5
Información sobre el personal
Piloto de veinte (20) años de edad con licencia de Piloto Comercial N° 59.767. Su
aptitud psicofisiológica estaba en vigencia con vencimiento el 24 de agosto de 2000.
Experiencia total de vuelo: 323.2 horas; en los últimos noventa (90) días 12.4 horas; en
los últimos treinta (30) días voló 2.6 hs.; el día del accidente 1 hora. Fuera de AD 218.6
Hs. ; Vuelo por instrumento 15 Hs.; Vuelo Nocturno 17.8 Hs. ; Entrenador Terrestre 50
Hs.; En el tipo de avión accidentado 45 Hs. ; el piloto estuvo nueve meses sin volar y
luego efectuó cinco vuelos sin contar con la correspondiente rehabilitación, la cual se
produjo a los once meses desde la suspensión inicial de la actividad.
1.6
Información sobre la aeronave
Tipo: Avión
Marca: CESSNA
Modelo: 172-M
Matrícula: LV-WNT
N° de Serie: 172-66949
2
Propietario; R.Bielli, E.Goldenhorn, A.Márchese, C. Márchese, A.León, G.Sastre.
Explotador: Alas Argentinas SRL
Certificado de Aeronavegabilidad: Categoría Standard Clasificación: Normal
Vencimiento: 31-DIC-99
Liberado: 18-DIC-99
T.G.: 6.505.6 Hs.
DUR:516 Hs.
:
Motor: Lycoming
Modelo: 0-320-E2D
N° de Serie: L-30788-27-A
TG: 5.040 Hs.
DUR: 830 Hs.
Hélice: Mc Cauley Modelo DTM
N° de Serie: 727894
Dos (2) palas metálicas de paso fijo.
Tren de aterrizaje: Triciclo fijo.
Peso Vacío
658 Kg.
Peso Máximo de despegue:
1.044 Kg.
Carga Útil autorizada
396 Kg.
Peso y Balanceo:
70 lts. de combustible
40 Kg.
Piloto
68 Kg.
Pasajero
(uno)
72 Kg
:
Carga Útil autorizada
396 Kg
Carga Útil total
180 Kg.
DIFERENCIA
- 216 Kg.
Autonomía
2,5 Hs.
Consumo Horario
28 Lts./Hora
Tipo de Combustible Utilizado 100 LL
La aeronave operó dentro de los límites de peso y balanceo.
1.7.
Información Meteorológica
Datos obtenidos de los mapas sinópticos de superficie de 21:00 y 00:00 UTC,
interpolados para: AD: Isla Martín García, día: 17-12-99; hora: 18:45; viento en
superficie: 090 ° /10 Kt. ; Visibilidad 10 Km; Fenómenos significativos: Ninguno. ;
nubosidad: 2/8 Ci.; Temperatura 30° C; Punto de rocío 15° C; Presión 1005.5 hPa;
Humedad relativa 40%.
1.8.
Ayudas a la navegación
No aplicable.
1.9
Comunicaciones
El aeródromo no posee facilidades.
3
1.10
Información sobre el lugar del aeródromo:
Aeródromo : Isla Martín García.
Categoría: Público; Pista de asfalto; Orientación: 17/35; Longitud: 1092 metros;
Ancho: 30 metros; Coordenadas: 34° 11¨ S. 58° 15´ W.
1.11
Registradores de vuelo
Por sus características, la aeronave no posee registradores de vuelo.
1.12
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto.
Se produce un primer toque con el tren principal, golpeando luego con el tren
delantero; el avión rebota elevándose unos metros, para caer luego apoyándose sobre
la rueda de nariz.
1.13
Información Médica y Patológica
El piloto no registra antecedentes médicos-patológicos que puedan haber influido en el
accidente.
1.14
Incendio
No hubo.
1.15
Supervivencia
El piloto y el pasajero resultaron ilesos y abandonaron la aeronave por sus propios
medios; los cinturones y arneses de seguridad no se cortaron, y los asientos
permanecieron sujetos a sus soportes.
1.16
1.16.1
Ensayos e investigaciones
Verificación Visual
En el lugar se procedió a controlar los comandos de motor y de vuelo, y evaluar los
daños que tuvieron relación con el accidente.
1.16.2
Análisis de Laboratorio en Lockeed Martín Aircraft Argentina S.A
Se retiró la horquilla de la rueda de nariz, para ser analizada por laboratorio de
ensayos y determinar la causa de rotura. De dicho análisis (Informe Técnico N°
219/00-Fs.61-) del Laboratorio de ensayo de materiales LMAASA surge que el brazo
izquierdo de la horquilla se fractura por acción de un mecanismo de fatiga originado
en la parte exterior de la misma y que avanza hasta alcanzar un 80% de la sección.
“El brazo derecho se rompe por la acción de carga superiores a la resistencia del
material”.
4
Se transcriben a continuación los párrafos del
correspondientes a Examen fractográfico y Conclusión:
“Análisis fractográfico
informe
de
laboratorio
Sobre la superficie de fractura del brazo izquierdo, se verificó la existencia de estrías
orientadas correspondientes a un proceso de propagación de grietas por medio de un
mecanismo de fatiga, que se inicia en una marca de impacto con un elemento extraño
deformando parte de la sección de la sobremonta de forjado que se ubica sobre la
pared exterior en la zona central de la sección, que coincide con el sector de mayor
curvatura de la pieza (es decir donde los granos se encuentran especialmente
solicitados por tracción), actuando esta marca como elemento concentrador de
tensiones, para progresar en planos a 90° hacia la pared interior logrando avanzar
hasta un 80% del espesor de la pieza, para terminar rompiendo con una mínima
sección de fractura abrupta.
La fatiga descripta es de características de baja tensión nominal, único punto de
iniciación con alta concentración de tensiones y alto ciclado.
La superficie del brazo derecho revela una marca muy importante de impacto en el
centro de la pared interior, termina rompiendo por sobrecargas de flexión hacia el
exterior con deformaciones plásticas.
Conclusión
La horquilla de nariz se fractura del lado del brazo izquierdo por acción de un
mecanismo de fatiga que se origina en una marca superficial de impacto sobre la
pared exterior en la parte central donde se encuentra la sobremonta de forjado, dada
la curvatura de la pieza y la ubicación de la marca, ésta actuó como elemento
concentrador de tensiones, facilitando el desarrollo de la fatiga que se inicia en la
superficie exterior, avanza en planos perpendiculares en forma de marca de uñas,
llegando a abarcar un 80% de la sección, el resto es fractura abrupta; la fractura del
brazo derecho se produce por la acción de cargas superiores al límite de resistencia
del material.”
1.17
Información orgánica y de dirección
La aeronave es propiedad de las siguientes personas: Sr. Rodolfo Daniel BIELLI,
(Dom: Lavalle 3154 – Victoria (1644) Provincia. de Buenos. Aires);
Sr. Eduardo Alberto GOLDENHORN (Dom: Freire 1895 5° “A” (1428) Cap.Fed.);
Sr. Alejandro Ángel LEÓN (Dom: Camargo 740 PB Dpto. “3” (1414) Cap. Fed) Sr.
Alfredo Antonio MARCHESE y Carlos Alberto MARCHESE (Dom: Maipú 263 –
Bernal Pcia. de Bs.As) Sr. Gustavo Sergio SASTRE (Dom: Amoedo y 381 N° 1-9
Quilmes – Pcia. de Buenos Aires). Los propietarios firmaron un contrato de
Utilización (según consta en la DNA, Expte. 34/98 de fecha 20-02-98) con la
Empresa “Alas Argentinas SRL, para instrucción y doble comando.
5
1.18
Información adicional
1.18.1
Opinión de los Asesores
1.18.1.1
El Asesor Técnico reseña el resultado del análisis de laboratorio diciendo: “Según el
análisis hecho por L..M.A.A.S.A, la rotura se produce por un avanzado proceso de
fatiga (80 %) de la sección en la pata izquierda de la horquilla del tren delantero. Es
factor concurrente el aterrizaje brusco que produce el colapso final.
Se recomienda:
Informar a la DNA a fin de que examine la actuación de los talleres que
inspeccionaron el avión.
Informar al propietario a fin de que determine en lo posible, cómo pudo haberse
producido el impacto que marcó la horquilla e inició el proceso de fatiga”
1.18.1.2
El Asesor en Tránsito Aéreo opina que no competen a su asesoría las causales del
accidente.
1.18.1.3
El Asesor en Medicina Aeronáutica opina que: “De acuerdo a lo investigado la falla
de performance humana evidenciada en la faz operativa se debería a falta de
entrenamiento adecuado del piloto”
1.18.1.4
La Asesora Jurídica expresa que “De la investigación técnica realizada no surgen
causales de esta Asesoría, pero deberá tomar conocimiento de los hechos la DNA y
la DHA atento al párrafo 3.1.4, 3.1.5, 3.1.7 y 3.1.8 a los efectos que estime
corresponder.”
1.18.2
Performances de la aeronave:
Se adjunta en el expediente de investigación (fs. 21 al 23), copias de: sección 4
(Procedimientos normales del manual de operaciones del piloto) y copia sección 5
(Performance), para CESSNA-172-M. a fin de considerar la posible influencia del
viento y la distancia normal de aterrizaje.
2.
ANÁLISIS
2.1
Aspecto Operativo
El piloto evidentemente no realizó una adecuada planificación del punto de aterrizaje
ya que el mismo se produjo 300/350 mts. más adelante de la cabecera en uso (con
una pista de 1092 mts. de extensión). El avión efectuó el toque con el tren principal y
con una velocidad superior a la requerida, como el mismo piloto reconoce en sus
declaraciones. Esta desviación de la trayectoria adecuada y el exceso de velocidad en
la aproximación de la aeronave, ocasionó que el piloto apurara el aterrizaje el cual se
efectuó finalmente en forma brusca, originando un rebote y posterior elevación que
no acompañó el vuelo con motor para buscar el suelo, o para efectuar un nuevo
procedimiento.
6
Posteriormente la aeronave toca en la pista pero esta vez con la rueda de nariz, que se
desprende luego de partirse la horquilla.
Asimismo si bien el piloto declara haber aterrizado con 20° de flaps, según lo que se
puede apreciar en las fotos de fs. cinco (5) del expediente de investigación, tomadas
antes de retirar el avión de la pista, aparentemente los flaps se encontraban
replegados, circunstancia que colaboró para que la velocidad final estuviese
incrementada y para que la sustentación disminuyera rápidamente al perder
velocidad.
2.2
Aspecto Adiestramiento
El piloto realizó una actividad de vuelo discontinua (estuvo nueve meses sin volar y
luego efectuó cinco vuelos sin contar con la correspondiente rehabilitación. Ésta se
concretó a los once meses de la suspensión inicial de la actividad cuando ya estaba
volando. Probablemente existió una escasa asimilación de la instrucción recibida
siendo ésta una de las posibles causales de la falta de una adecuada planificación del
circuito de aterrizaje como así también de la pobre reacción para la resolución de la
situación planteada.
2.3
Aspecto Técnico
El ensayo de materiales de LMAASA señala la existencia de un avance de fractura
por fatiga que alcanzaba el 80° de la sección, debilitando el material en su capacidad
de soporte. Dicha falla del material es un factor contribuyente que sumado a la
brusquedad del aterrizaje termina produciendo la fractura de la horquilla.
3.
Conclusiones:
3.1
Hechos definidos:
3.1.1
La aeronave tiene Certificado de Aeronavegabilidad Standard, clasificación Normal,
en vigencia.
3.1.2
El piloto tiene Licencia de Piloto Comercial N° 59.767 con habilitación para Vuelo
Nocturno y por Instrumentos, aviones monomotores y multimotores terrestres hasta
5.700 Kgs
.
3.1.3
La aptitud psicofisiológica del piloto estaba en vigencia, con vencimiento fecha:
24-08-00.
3.1.4
Discontinua actividad de vuelo, con una muy prolongada interrupción (nueve meses
desde la reanudación de los vuelos y once meses hasta la rehabilitación)
3.1.5
Inadecuada planificación del aterrizaje y escasa reacción para corregir una maniobra.
3.1.6
El brazo izquierdo de la horquilla tenía una fractura, por fatiga del material, ue
alcanzaba el 80% de la sección.
7
3.2
Causa:
Toque brusco de la aeronave contra el suelo con desprendimiento de la rueda de
nariz por rotura de la horquilla, durante un aterrizaje, debido a un uso inadecuado de
los comandos y a fatiga previa del material.
Factores contribuyentes:
-
Discontinua actividad de vuelo por parte del piloto.
-
Probable aterrizaje sin flaps.
4.
RECOMENDACIONES:
4.1
Al piloto:
Para que mantenga una adecuada y continua actividad de vuelo, y para que cuando
por razones de fuerza mayor tenga que suspender la actividad, la reiniciación
siempre la efectúe con un instructor que lo rehabilite.
Para que planifique adecuadamente los aterrizajes aplicando lo que el Reglamento de
Vuelos en el N° 55 del Cap. V expresa: “El aterrizaje se efectuará normalmente
sobre el eje de la pista y lo más próximo al comienzo de la misma.”
Asimismo para que ante cualquier anormalidad sepa ejecutar las acciones necesarias
para corregir la situación, optando en todo caso por iniciar un escape para comenzar
nuevamente un correcto circuito de aterrizaje. La rehabilitación es el momento
adecuado para consultar las dudas de operación.
4.2
Al Explotador:
Para que verifique la documentación de vuelo de los pilotos controlando que la
actividad de los mismos sea continua, y si hubiese una suspensión mayor de 30 días,
requerir que los mismos efectúen la rehabilitación antes de reiniciarla.
4.3
A la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad
Remitir las presentes actuaciones para que se tome conocimiento de lo expresado en
los párrafos 1.16, 1.18.1, 2.3 y 3.1.6.
4.4
A la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas:
Remitir copia del Informe Final para que se tome conocimiento de lo expresado en
los puntos 1.5, 3.1.4 y 3.1.5.
4.5
A los propietarios y el explotador de la aeronave
8
De acuerdo a lo expuesto en el párrafo 1.18.1.1 solicitarles traten, a los fines de
prevención, de memorizar y determinar en lo posible, como pudo haberse producido
el impacto con un objeto extraño que marcó el brazo izquierdo la horquilla de la
rueda delantera, según el informe de laboratorio (párrafo 1.16.2), en alguna
operación o manipulación anterior, informando a la JIAAC en caso positivo, a los
fines mencionados.
Buenos Aires,
de mayo de 2001
Inv. Operativo y Proyecto de Informe Final: Univ. I Rodolfo PACHECO
Inv. Técnico:
S.P. Rodolfo GODOY
Revisión y Redacción del Informe Final: Asesor Dpto. Inv. De Campo Roberto
ALESON, y P.C.S.III Carlos
MORALES
Modificaciones finales:
Com. ( R) Néstor O. PELLIZA
V°
B°
9