Diagnostico y Manejo de la Depresion. Dr. Mauricio

Diagnostico y Manejo de
la Depresion
Dr. Mauricio Sánchez M
ASOCIACION NICARAGUENSE DE PSIQUIATRIA
ASOCIACION MUNDIAL DE PSIQUIATRIA
Representante Zona 3 WPA.
Percepción del público de la
enfermedad mental
71%
65%
45%
43%
35%
10%
Debilidad emocional
Mala crianza
Culpa del paciente
Incurable
Comportamiento pecaminoso
Base biológica
Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002.
Informe General. Anales de Salud Mental Vol. XVII. Año 2002, Numero 1 y 2. Lima
Epidemiología de los trastornos mentales en AP
Prevalencia de T. M. en AP
0.6% ingresados
2% derivados a salud mental
10% detectados en A.P.
23% van a consulta A.P.
30% prevalencia en la comunidad
(Golberg)
EPIDEMIOLOGIA
TASAS DE PREVALENCIAS DE UN MES. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
EE. UU.
5,2%
Edimburgo
Londres
5,9%
Atenas
7%
7,4%
Camberra
4,8%
. Suponen el 40% de los Trastornos
Mentales (9%-20% población)
. Probabilidad a lo largo vida:
- 10-25% mujeres
- 5-12% hombres
. 2ª causa de discapacidad según
O.M.S.
. El 70% de las depresiones recurren.
•Con la edad aumenta la incidencia,
3% entre 20 a 30 años, a 21 % entre 60
y 70 años
•Sexo femenino (2:1)
•Historia familiar: Riesgo 2-3 veces
mayor parientes de 1er grado.
•Factor genético: mayores en gemelos
monocigóticos que en dicigóticos
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)
Pacientes
deprimidos
examinados
por psiquiatras
Pacientes
deprimidos
atendidos en el
nivel de atención
primaria
El 74% de los pacientes con
depresión consultan primero
al médico general.
LA DEPRESIÓN EN LA ATENCION
PRIMARIA
No reconocida 52%
Reconocida 48%
DEPRESIÓN
Es una enfermedad que comprende
varios síntomas tanto físicos como
psicológicos.
Sentimiento de tristeza y perdida de
interés por las actividades que antes
eran placenteras .
Durante al menos dos semanas o
más y que afecta la vida personal y
de relaciones del individuo .
Depresión
Síntomas y Signos
Falta de energía
Pensamientos
Suicidas
en el
Sueño
Culpa y
Minusvalía
Dificultad
para
Depresión
Concentrarse
Cambios en el
Peso
Ánimo
Deprimido
APA, DSM-IV. R
Falta de interés
Fatiga
Depresión y comorbilidad médica
TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES
Población general
5.80%
Enferm os crónicos
9.40%
Hospitalizados
33%
Pacientes geriátricos hospitalizados
36%
Pacientes con cáncer am bulatorio
33%
Pacientes con cáncer hospitalizados
42%
Pacientes con apoplejia
47%
Pacientes con infarto de m iocardio
45%
Pacientes con enferm edad-Parkinson
39%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
Diagnóstico diferencial
•Enfermedades no
psiquiátricas
•Endocrinopatías y metabolopatías:
Anemia, Diabetes. Patología tiroidea o
suprarrenal .
•Infecciones: Víricas, Tb, urogenitales
•Tumores: Páncreas, S.N.C
•Trastornos del S. Nervioso Central
Parkinson
Demencia y trastornos
degenerativos
Lesiones focales del hemisferio
no dominante
•Trastornos médicos incapacitantes
ACV, Cancer, etc.
•Intoxicaciones: medicamentos, pb,
CO2, benceno
• Fármacos
– Reserpina
– Corticoides
– Beta bloqueadores
– Anticonceptivos
• Otras T. Psiquiátricas
– Reacción de duelo
– Depresión bipolar
Fármacos asociados a la depresión
• Adversivos alcohol: Disulfiran
• Analgésicos: Fenacetina y
Morfina
• Antiinflamatorios:
Fenilbutazona, Indometacina
• Anticolinérgicos: Escopolamina
• Antibióticos: Aureomicina,
Cicloserina,Dapsona
Metronidazol, Tiocarlide
• Antiepilépticos:
Carbamazepina, Etosuximida
Primidona.
• Antifúngicos: Clotrimazol y
Griseofulvina
• Antidiarreicos: Difenoxilato
• Antihipertensivos:
Bbloqueantes, Cionidina,
Guanetidina, Metil dopa,
Reserpina.
• Antiarritmicos:
Procainamida
• Antimigrañosos:
Metisergida
• Corticoides
Tratamiento: Opciones
 Medicación
antidepresiva
 Psicoterapia
Neurotransmisores y Síntomas Clínicos
en Depresión
Serotonina
Noradrenalina
Ansiedad
Apatía,
Falta de
Interés
Estado de
Animo,
Pensamientos
Falta de
Energía
Tensión,
Irritabilidad
Apetito,
Libido
Anhedonia
Dopamina
Hipótesis de la Deficiencia de
Monoaminas
• Neurotransmisores monoaminérgicos en SNC:
– Serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT)
– Noradrenalina (NA)
– Dopamina (DA)
• En depresión: habría una deficiencia de estos
neurotransmisores o de su función.
Neurotransmisión “Normal”
Neurotransmisor
Receptor
Bomba de recaptación
Monoaminooxidasa
Metabolito del
neurotransmisor
Neurotransmisión en Depresión
Neurotransmisores
Receptores
Bomba de recaptación
Monoaminooxidasa
Metabolito del
neurotransmisor
Tratamiento con Inhibidores de Recaptación
Inhibidor de recaptación
Neurotransmisor
Receptor
Bomba de
recaptación
Monoaminooxidasa
Metabolito del
neurotransmisor
Tratamiento con Inhibidores de Recaptación
Inhibidor de recaptación
Neurotransmisor
Receptor
Bomba de recaptación
Monoaminooxidasa
Metabolito del
neurotransmisor
Trastornos depresivos
Metas del tratamiento
Tratamiento
Reducir/eliminar
Signos y síntomas
Restablecer el
el funcionamiento
normal
Neuroproteccion
Minimizar el
riesgo de
recaídas y
recurrencias
Normas generales de Tratamiento
•Descartar factores orgánicos asociados
(Depresión somatógena)
•Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y valorar
sistemáticamente el riesgo de suicidio.
•Las depresiones moderadas y graves deben ser derivadas
al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra
•Las depresiones leves pueden ser tratadas por el médico
no especialista
•Muy importante valorar las circunstancias de tensión
psíquica y el apoyo familiar del paciente es necesario. Su
déficit se asocia a cronicidad
Tratamiento: Opciones
TRATAMIENTOS
BIOLOGICOS
1.PSICOFARMACOLOGICOS
•Antidepresivos
•Potenciadores
2.TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA.
TRATAMIENTOS
PSICOTERAPÉUTICOS:
1.PSICOEDUCACION.
2.PSICOTERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL.
3.PSICOTERAPIA INTERPERSONAL.
3.ESTIMULACION
TRANSCRANEAL Y OTRAS.
1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión.
2. www.intramed.net 17 enero 2007
Recomendaciones para la elección de un AD
(CANMAT-GUIDELINES- 2009. Journal of affective disorders 117 (2009))
PRIMERA LINEA:
•
•
•
•
•
•
ISRS: escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
IRSN: duloxetina, venlafaxina
IRDN: bupropion
ANTAGONISTA 5-HT2: mianserina
NASSA: mirtazapina
ISRN: reboxetina
•
AGONISTA RECEPTORES MT agomelatina.
SEGUNDA LINEA:
•
•
•
•
TRICICLICOS Y HETEROCICLICOS: Todos
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: quetiapina
IMAO reversible: selegilina
ANTAGONISTA 5-HT2: trazodona
TERCERA LINEA:
•
IMAOs irreversibles: tranilcipromina (parnate*)
ANTIDEPRESIVOS :Inhibidores de la Recaptación
• Antidepresivos tricíclicos (ATC)
– Amitriptilina (Tryptanol®)
– Clomipramina (Anafranil®)
– Imipramina (Tofranil)
Antidepresivos Duales
•Inhibidor selectivo de la recaptación de
noradrenalina y dopamina:
-Bupropion (Wellbutrin®)
•Antagonistas de los receptores alpha 2
adrenergicos y 5HT2 serotoninergicos
-Mirtazapina (Remeron®)
•Inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina:
-Venlafaxina (Efexor®)
-Duloxetina (Cymbalta®)
• Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
(ISRS):
----Escitalopram (Lexapro®)
– Fluoxetina (Prozac®)
– Paroxetina (Seroxat®)
– Sertralina (Zoloft®)
– Fluvoxamina (Luvox®)
– Citalopram (Cipramil®)
1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión.
2. www.intramed.net 17 enero 2007
Dosis
• Amitriptilina 50-150mg/d
• Clompramina 150-250mg/d
•
•
•
•
•
•
Escitalopram 10-20mg/d
Fluoxetina 20-60mg/d
Paroxetina 20-50mg/d
Sertralina 50-200mg/d
Fluvoxamina 50-150mg/d
Citalopram 20-60mg/d
•
•
•
•
Venlafaxina 75mg/d
Duloxetina 40-60mg/d
Mirtazapina 15-45mg/d
Bupropion 150-300mg/d
Síndrome de descontinuación
Se presenta al retirar súbitamente los antidepresivos
•Mareos
•Debilidad
•Nauseas
•Cefalea
•Ansiedad
•Insomnio
•Parestesias
ISRS – EFECTOS COLATERALES
• SNC: Somnolencia, nerviosismo, ansiedad, cefalea,
insomnio. En algunos casos; akatisia, parkinsionismo
• SCV: ninguno conocido.
• SNA: Xerostomía, acomodación, constipación, menos
que ATC.
• Otros: Náuseas, vómitos, sudoración, anorexia,
diarrea, cólicos,
• Sexuales: disfunción sexual, retardo eyaculación,
frecuente causa de abandono.
Curso Natural de la Depresión
Y
Fases del Tratamiento
Curso Natural de la Depresión
No tratada
40% de recuperación
Humor
normal
20% de distimia o recuperación parcial
40% permanecen deprimidos
Depresión
1 año
Fases del Tratamiento
Recuperacion
Remision
Recaida
Recaidas
Sintomas
x
Recurrencia
x
Respuesta
x
Sindrome
Aguda 6-12
Semanas
Continuacion Maintenimiento
4-9 Meses
1 ano
Fases de Tratamiento
Kupfer. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28.
REMISIÓN VS. RESPUESTA
RECURRENCIAS
•LA RESPUESTA ES UNA
MEJORÍA PARCIAL LA META ES
LA RECUPERACIÓN TOTAL AL
100% EN: PERSONAL, FAMILIAR
OCUPACIONAL
• SOLO ALCANZAN LA
REMISIÓN EL 30% CON EL
PRIMER ANTIDEPRESIVO.
• EL 50% TIENEN RECURRENCIA
ANTES DE 2 AÑOS.
FASE AGUDA.
•EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y LA
FAMILIA.
•CONCIENCIA DEL PRONÓSTICO Y
TRATAMIENTO.
•PSICOTERAPIA EN OTROS ASPECTOS
(PENSAMIENTOS).
FASE DE CONTINUACIÓN
Y MANTENIMIENTO
• EVITAR LAS RECAÍDAS.
• NO ACEPTAR MEJORAS PARCIALES.
• EN CASO DE NO REMISIÓN REVISAR
EL DIAGNÓSTICO.
• LOS SÍNTOMAS RESIDUALES SON
PREMONITORIOS DE RECAÍDA.
¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS
DE UNA RESPUESTA PARCIAL?
• ADEMÁS DE LA
POSIBILIDAD DE
GRAVES RECAÍDAS.
• POSIBILIDAD DE QUE EL
DIAGNÓSTICO NO SEA
EL CORRECTO.
• ¿DEPRESIÓN BIPOLAR?
• ¿HIPOTIROIDISMO?
• ¿OTRA ENFERMEDAD
MÉDICA?
¿SIEMPRE
MEDICACIÓN?
• GENERALMENTE SI.
• PACIENTE QUE LLENA
LOS CRITERIOS DE
DEPRESIÓN NECESITA
UN FÁRMACO .
• PSICOTERAPIA EN
ALGUNOS CASOS.
¿LOS TOMARÉ POR
TODA LA VIDA?
• PRIMER EPISODIO 3 A 6
MESES.
• SEGUNDO EPISODIO 6 MESES.
• TERCER EPISODIO Y
ANTECEDENTES FAMILIARES
DEPRESIVOS UN AÑO Y
POSIBLEMENTE EN FORMA
INDEFINIDA.
¿CÓMO HACER LA ELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO?
•
•
•
•
•
EDAD.
TIPO DE RESPUESTA PREVIA.
RESPUESTA DE UN FAMILIAR.
SÍNTOMAS MÁS RELEVANTES.
PRESENCIA DE ANSIEDAD.
• CONDICIONES MEDICAS
ASOCIADAS
• EFECTOS SECUNDARIOS.
• TIPO DE DEPRESIÓN
• COSTO.
¿UN ANTIDEPRESIVO MEJOR QUE OTRO?.
FDA 20 DE MARZO 2004.
NO HAY PRUEBAS DE SUPERIORIDAD DE ALGÚN ANTIDEPRESIVO.
DIFERENCIAS GÉNETICAS EN LA RESPUESTA.
EFECTOS
SECUNDARIOS
• 50% ABANDONAN EL
TRATAMIENTO POR
MOLESTIAS.
• EFECTOS
SECUNDARIOS
POSITIVOS COMO
DORMIR.
• DAR HAMBRE
(ANOREXIA).
¿PRODUCEN IDEAS DE
SUICIDIO?
• DISMINUYEN LAS IDEAS
SUICIDAS.
• ALGUNOS PRODUCEN
ACTIVACIÓN.
• EXISTE EL RIESGO EN
POCOS CASOS.
• VIGILANCIA NECESARIA.
Resumen: Trastornos Depresivos
•
•
•
•
•
•
Prevalencia global.
Comunes en el nivel de atención primaria.
Frecuentemente no reconocida e inadecuadamente
tratada.
Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad
y costos.
Los médicos no Psiquiatras, pueden ofrecer
tratamientos efectivos.
Uso de antidepresivos seguros y mejor tolerado como
los ISRS.
A pesar de la tendencia a
la cronicidad de los
Trastorno Depresivos,
con las actuales terapias
disponibles los pacientes
se benefician de manera
importante, no sólo en la
recuperación de sus
síntomas, sino también
en su calidad de vida.