Actitud escoliótica y dismetría

IV JORNADAS CANARIAS DE TR~UMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Actitud escoliótica y dismetría
A.FERNANDEZSABATE, F.FONT,A.ROCA,C.OLLE
Introducción
A la consulta del cirujano ortopeda acuden muchos enfermos con lumbalgias de variable tiempo de evolución que se han mostrado rebeldes a
los tratamientos antiálgicos habituales. Son frecuentes también las revisiones o controles de niños a los que un examen médico escolar ha descubierto una desalineación del raquis o una asimetría de los hombros. La
experiencia nos ha demostrado que en la mayoría de tales casos no se había explorado adecuadamente a los pacientes en las consultas anteriores.
Algo tan simple como la medición de la distancia entre las espinas ilíacas
anterosuperiores y el maleo lo interno había sido omitido. La plomada tampoco había sido utilizada para conocer la equilibración del raquis desde el
occipucio hasta los talónes. A ninguno de los pacientes sahabía practicado una radiografía de la columna lumbosacra y las crestas en bidedestación. De este modo pasaron desapercibidas pequeñas dismetrías que conllevaban la formación de una curva escoliótica de la columna lumbar.
En las extremidades inferiores el crecimiento depende de la actividad
de cuatro cartílagos, dos femorales y dos tibiales . Si en uno de ellos se
produce una alteración en forma de aceleración o de frenado en relación
a los restantes, la resultante será una dismetría. Incluso en ausencia de
enfermedad que nos explique esta anomalía de una tisis podemos descubrir la presencia de una dismetría no manifiesta exteriormente. La realidad
es sorprendente ya que una mayoría de individuos son portadores de dismetría . La medición de nuevos soldados en el ejército americano descubrió dismetrías entre unos milímetros y dos centímetros en el 71 %. Un
control análogo en el ejército alemán encontró un 68% de dismetrías.
Las diversas etiologías conocidas en caso de distemetría se agrupan, siguiendo a SANCHIS OLMOS, VAQUERO y LEON VAZQUEZ, en: 1) Dismetrías congénitas osteocartilaginosas, 2) Dismetrías neuropáticas, 3) Dismetrías vasculohemáticas, 4) Dismetrías infecciosas, 5) Dismetrías traumáticas,
6) Dismetrías distróficas y tumorales. Las dismetrías mínimas sin causa conocida son actualmente la gran mayoría. Si los exámenes fueran en todos
los casos riguroros seguramente se descubririán muchos más casos.
Para descubrir una dismetría debemos tener presente cual ha de ser la
postura normal durante la exploración. Solamente así seremos capaces
de fijarnos en la anomalía. En el plano frontal los ejes de las piernas son
casi paralelos, los codilos internos y los maleolos contactan , la pelvis es
horizontal, los relieves glúteos, lumbares y la cintura son simétricos, los
hombros y las escápulas presentan idéntico nivel y relieve y la plomada
desde el occipucio pasa entre el pliegue interglúteo y cae entre ambos talones. En el planmo sagital las caderas y las rodillas deben mantenerse en
posición neutra de Oo, la pelvis presenta una leve báscula anterior y la línea de gravedad calculada desde el pabellón auricular pasa por el trocánter mayor, el centro de la cara externa de la rodilla y el maleolo peroneal.
El equilibrio se rompe cuando existe desigualdad de las extremidades
inferiores y automáticamente se forman actitudes compensadoras que pueden ser de tres tipos:
1.- Báscula anterior de la pelvis, actitud escoliótica lumbar, desnivel escapular y mayor proyección posterior de la masa glútea del lado más largo.
2.- Equinismo de la extremidad corta para eliminar los efectos de la dismetría sobre la pelvis y el raquis.
3.- Flexión de la rodilla de la extremidad más larga para consegu ir un
acortamiento funcional.
Con independencia de estas actitudes compensadoras se altera la marcha en el indivíduo portador de dismetría. El centro de gravedad oscila de
modo cíclico de manera que baja con el apoyo de la extremidad corta y
sube con el apoyo de la extremidad larga. De manera sincrónica la actitud
escoliótica lumbar va cambiando de curvadura durante estas oscilaciones
y en función de la asociación de una compensación con equinismo del pie
o con flexo de la rodilla , s,egún comentamos anteriormente.
Investigación
La frecuencia de las dismetrías que llegaban a nuestra consulta sin que
en anteriores visitas médicas hubiesen sido explorados correctamente nos
llevó a estudiar una serie prospectiva de casos que tenían un común denominador con independencia de la edad y de la presencia o no de lumbalgia de antigüedad variable : A ninguno se le habían medido las extremidades inferiores ni practicado radiografías de columna de pie y ninguno tenía conocimiento de su dismetría. (Fig.1)
Han sido controlados 100 casos a lo largo de 5 años. El motivo de la
consulta permite establecer 4 grupos o tipos: .
1.- Existencia de dolor antiguo y mortecino que presenta episodios de
agudización: 44 casos.
11.- Aparición de dolor agudo reciente : 15 casos.
111.- Aparición de dolor mortecino reciente que aumenta con los esfuerzos: 11 casos .
··
IV.- Sin dolor, con deformidad leve descubierta por la familia o en una
reviSión médica: 30 casos.
,
La distribución de edades va desde los 14 años hasta los 65 años. Por
decenios se distribuyen así: hasta 15 años, 24 casos; de 16 a 20 años,
11 casos; de 21 a 30 años, 27 casos; de 31 a 40 años, 17 casos; de 41
a 50 años, 14 casos; de 51 a 60 años, 5 casos; y más de 60 años, 2 casos. En el grupo 1dominan loas enfermos entre 20 y 50 años, en el grupo
11 también y en los grupos 11 y IV dominan los enfermos entre 15 y 30 años.
A todos se les practicó medición desde EIAS hasta maleolo interno, RX
de columna lumbar de pie en frente y perfil, observación de la simetría de
la cintura y de los hombros. Las dismetrías se han observado en el lado
izquierdo en el 64% y en el derecho en el 36% . En los cuatro tipos el predominio e~ izquierdo. En las radiografías se midió la angulación del espacio L5-S 1 en relación con la horizontal, la angulación de la curva lumbar
según el método de Cobb y el desnivel de las crestas ilíacas. Este desnivel
da una relación aproximada del grado de dismetría y el equivalente se colocó bajo el pie en forma de alza correctora y en esta posición se repitió
el examen radiográfico. En la segunda exploración se midieron nuevamente
·la inclinación del espacio L5-S 1, la curva lumbar y el nivel de crestas ilíacas . (Fig.2)
Desviaciones observadas
La inclinación del espacio lumbosacro presenta un mínimo de 2 ° y un
máximo de 14 °. Entre 2 o y 5° se encuentran el 63% de los casos; solamente en 4 casos la inclinación es superior a 1Oo . El espacio lumbosacro
era horizontal en 10 casos a pesar de la dismetría. Las angulaciones medias según el tipo fue de: tipo 1, 4,8°, tipo 11, 4,7°, tipo 111 , 6° y tipo IV,
5,8° (Tabla 1).
La curva lumbar va desde un mínimo de 3 ° hasta un máximo de 26 °.
No sobrepasaba los 4° en 6 casos , se encontraba entre 5° y 10° en el
53.% de la serie, entre 11 ° y 20° el 32% y con más de 21 ° en 5 casos.
Las desviaciones medias fueron de: tipo 1, 9,8°; tipo 11, 8,3° ; tipo 111, 11,8°
y tipo IV, 11,3 °. Las curvas superiores a 20 ° corresponden a casos de
tipo 1y de tipo IV. En 4 casos no existía angulación lumbar acompañando
25
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Universidad de Barcelona. Facultad de Medicina. Unidad Docente de &llvitge. Servicio de COT. Jefe Prof. A. Fernández Sabaté
FIGURA 1. Escoliosis O12 L4, 12°, acortamiento E.l.l.
de 1 cm., inclinación lumbosacra 5o y vértebra de transición lumbosacra (A). Corrección con alza de 1,5 cms.
en zapato izquierdo, reducción de la escoliosis a 8 o,
equilibración de las crestas
ilfacas y horizontalización del
espacio lumbosacro (8).
RGURA 2. Escoliosis D12-L4
25°, acortamiento E.l.l. de
1, 5 cms., inclinación lumbosacra 5° (A). Con alza de 1,5
cms. en zapato izquierdo se
reduce la escoliosis a 1Oo, se
equilibran las crestas y se horizontaliza el espacio lumbosacro.
TABLA 1.
MAGNITUD DE LA INCLINACION L5 - 51
GRADOS
Tipo
1
11
111
IV
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314
TOTAL
- 11 7 7 5
2 3
2 ----1 3 4 3
1 1
1 1 2 1 1 1
1
- 4 3 5 6
3
3 1
2
16141716 2 7 5 5 4 3
40
14
8
28
90
63%
TABLA 11
MAGNITUD DE LA DESVIACION ESCOLIOTICA
GRADOS 4 6 8 1O 12 .14 16 18 20 22 24 26
TOTAL
Tipo
1
4 6 8 8 5
41
11
1 1 6 3 1
14
111
1
4 1 1
11
IV
- 6 3 7 1
30
Total
6 13 21 19 8
96
53%
SIN DESVIACION 4 casos: Tipo 1, 3c. y Tipo 11, 1 c.
a la dismetría: tipo 1, 3 casos y tipo 11, 1 caso (Tabla 2).
La dismetría resultó ausente en 1 caso y entre 0,5 cms. y 4 cms. en
los demás 99 casos. Las magnitudes se resumen así: O, 5 cms., 13 casos;
1 cm. a 2 cms., 79%; 2,5 cms. a 3 cms., 5 casos; 3,5 cms. a 4 cms.,
2 casos. Las dismetrías superiores a 2 cms. corresponden al tipo 1en 5
casos y al tipo IV en 2 casos (Tabla 3).
El estudio de la amplitud de las curvas y de las vértebras extremas dio
26
los resultados siguientes:
• Vértebra superior: D. 1O (9 c.). D. 11 (14 c.), D. 12 (24 c.). L.1 (43
c.) y L. 2 (6 c.) (Tabla 4).
• Vértebra inferior: L.4 (49 c.). L.5 (26 c.) y S. 1 (21 c.)
• Vértebras de la curva: 8 (3 c.). 7 (14 c.). 6 (20 c.). 5 (39 c.) y 4. (20
c.) (Tabla 5).
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Dr. A. Fernámlez Sabalé y cols.
Actitud escoliótica y dismetría
TABLA 111
MAGNITUD DE LA DISMETRIA
o
0.5
6
2
11
111
IV
Total
5
13
17
5
5
16
43
1.5
2
2.5
3
10
4
2
2
18
6
3
4
5
18
2
2
2
1
3
3.5
4
Total
Cms.
o
0.5
44
15
11
30
100
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
1
11
111
3
1
5
1
IV
1
Total
5
6
1.5
2
2.5
3
16
7
7
19
4
3
1
1
12
3
3
7
2
2
49
9
25
2
79%
lnf.
D.10
D.11
D.12
L.1
L.2
L.4
L.5
S.L.
Sin Desv.
1 (44)
11 (15)
111 (11)
3
6
10
20
2
21
12
8
3
2
1
5
5
1
6
3
5
1
1
2
2
5
1
4
5
2
IV (30)
3
5
7
13
2
18
6
6
TOTAL
9
14
24
43
6
49
26
21
4
11
111
2
IV
1
4
11
15
9
3
5
1
6
2
1
1
3
6
1
TABLA VIl
INCLINACION LUMBOSACRA DESPUES DE
+50. +40 +30 +20 + 1o
Grados
4
2
Tipo 1
Tipo 11
Tipo 111
2
Tipo IV
2
2
4
2
6
Total
3
4
5
1"2
8
TOTAL
3
~. 14
20
39
20
4
• Amplitud de la curva: D. 1Q.L4, D. 11-L4y D.12-l-4 en el31 %. 0.10-1..5,
0.11-l.5, 0.12-L-5 y 012-5.1 en el16%; L1-l4, L1-l5 y L1-51 en el43%;
L2-l5 y L2-S1 en el 6%. En 4 casos referimos que no existía curva a pesar de
la disrnetría.
CORRECCION CON
o p 20
1
1
34
12
3
1
7
2
20
73
7
ALZA
Total
42
15
8
30
95
Casos no corregidos con L5.S1 horizontal = 5
TABLA VIII
DESVIACION ESCOLIOTICA DESPUES DE CORRECCION CON ALZA
Grados
TABLA V
AMPLITUD DE LA CURVA LUMBAR
TIPOS .
VERTEBRAS
•'.
8
7
6
5
4
Sin Desv.
1
83%
TABLA IV
VERTEBRAS EXTREMAS DE LA CURVA LUMBAR
Su p.
3.5
Tipo 1
Tipo 11
Tipo 111
Tipo IV
Total
o
2
11
7
2
10
30
11
1
2
3
17
4
6
8
10
5
3
2
5
15
7
1
4
3
15
3
3
2
4
7
2
7
Casos sin desviación inicial
12
1
1
2
14
2
2
16 Total
41
14
11
30
96
=4
casos, entre 6° y 8° en 22 casos, entre 10° y 12° en 9 casos y entre 14°
y 16° en 3 casos (Tabla 8). En relación con las curvas iniciales el grado de corrección ha sido calculado en cada tipo:
• Tipo 1: antes 9.8°, al final 3.3°, corrección 66%.
• Tipo 11: antes 8.3°, al final 2,7°, corrección 68%.
• Tipo 111: antes 11,8°, al final3,9°, corrección 70%.
• Tipo IV: antes 11.3°, al final 5,1 °, correccióri 55%.
Conclusione$
Correcciones
La correcci6n se efectuó c0n alza en el talón y en la suela del zapato de la
extremidad corta de manera que a medida que amenta el grOsor de la corrección hay que ir disirrulándola en las diversas capas de apoyo, sobretodo en mujeres debido a la repercusión pslquica que·conlleva el uso de calzado·ásimétrico.
En 5 casos la disparidad entre dismetria y falta de inclinación lumbosacra o de
curva lumbar no se ¡ncticó correcci6n. 8 ~a fue de 0,5 cms. en 6 casos, de
1 cm. a ·2 cms. en el 83% de la serie y de 2,5 cms. a 3,5 cms. en 6 casos.
Para corregir la desviación h.mbosacra se buscó lo que se llama su "horizontalización" y en ocasiooes se sobrepasó paa disminuir más el grado de la curva
lumbar. En relación con la dismetrfa el alza fue igual en 61%, inferior en 14%,
superior en 20% y sin alza en 5%.
Después de colocar el alza definitiva el espacio lumbosacro se "horizontalizó",
es decir inclinación 0°, en el 76,6% de los casos. PersistKI parte de la inclinación en el 7,7% y se invirtió la inclinación hacia el lado opuesto en el 15,5%
(Tabla 7).
Los cálculos angulares del espacio lumbosacro son los siguientes: Inclinación
residual de 1o en 1 caso y 2° en 6 casos; Hipercorrección de +5° en 1 caso,
+4° en 2 casos, +3° en 1 caso, + 2° en 6 casos y + 1o en 4 casos; Normacorrección los restantes. La curva lumbar disminuyó mucho con la corrección
de la dismetria. Se eliminó en 30 casos, quedó una curva entre 2° y 4° en 32
• Es posible que rruchas dismetrías pasen desapercibidas por exploración defectuosa.
• Alrededor del 80% de dismetrias corresponden a diferencias de 1 a 2 cms.
con predominio izqlierdo.
• En dos tercios de los casos ocasioné~"~ una inclinación del espacio lumbosacro entre 2° y 5°.
• La curva escoliótica lumbar es la consecuencia de la inclinación lumbosacra
y en el 60% de casos no excede de 10% en ·la medición de Cobb.
• La curva lumbar suele abarcar de 4 a 7 vértebras, siealo la vértebra superior más frecuente L1 y la inferior más frecuente L4.
• El alza correctora suele corresponderse en la dismetría si bien alguna vez
es superior o .inferior.
• Con el alza correctora el espacio lumbosacro se horizontaliza en 3/4 de los
casos, alguna vez persiste ligeramente inclinado y QtraS se invierte el sentido de
la inclinación.
• Con alza se corrigen a 0° el 30% de curvas lumbares, persiste una curva
entre 2° y 10° en el 60% de casos y la ganancia .media es del 63% del total
de la curva en la serie tratada.
..
Existen dismetrías con espacio lumbosacro horitontal en un 10% de casos
y sin curva IÚmbar en el 4% de casos. Consideramos:que se trata de disrnorfogénesis lumbosacra compensadora.
27
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Cms.
Tipo
1
TABLA IV
ALZA EN ZAPATO DE LA E.l. CORTA