Determinación del nivel de certeza en el diagnóstico

Dermatología Rev Mex 2005;49:197-202
Artículo original
Determinación del nivel de certeza en el diagnóstico dermatoscópico
entre residentes, dermatólogos y dermatooncólogos de instituciones
formadoras de especialistas en dermatología de la Ciudad de México
Jesse Snowflake Schwartzberg,* Sonia Torres González**
RESUMEN
Antecedentes: en las últimas dos décadas se ha reportado una incidencia cada vez mayor de cáncer de piel, tradicionalmente
diagnosticado por clínica y biopsia con estudio histopatológico para confirmación. La clínica, desafortunadamente, no siempre es
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suficiente, sobre todo cuando se trata de un tumor maligno, como el melanoma que, por su polimorfismo, puede confundirse con una gran
variedad de tumores. En todo el mundo se ha reportado que la dermatoscopia ayuda a aumentar la certeza diagnóstica de lesiones
pigmentadas y, en especial, la sensibilidad y especificidad del diagnóstico del melanoma. Sin embargo, se desconoce si en México se
adiestra adecuadamente en dermatoscopia.
Objetivo: determinar el nivel de certeza en el diagnóstico dermatoscópico por parte de residentes, dermatólogos y dermatooncólogos
de instituciones de la Ciudad de México formadoras de dermatólogos.
Material y métodos: se aplicó un cuestionario sistematizado a 92 sujetos, compuesto por 10 reactivos, relacionados con el diagnóstico de imágenes dermatoscópicas típicas. Además se incluyeron reactivos sobre: sexo, edad, grado académico, antecedente de
cursos de dermatoscopia previos y uso habitual del dermatoscopio. Se comparó el número de respuestas correctas (grado de certeza)
con el grado académico, el uso habitual del dermatoscopio y el antecedente de cursos previos de dermatoscopia.
Resultados: la calificación promedio de los 92 sujetos fue de 4.11 ± 2.1, que mejoró con mayor grado académico, uso habitual del
dermatoscopio y conforme más cursos tomaron.
Conclusiones: la acertividad diagnóstica de la dermatoscopia en México es pobre. Se debe adiestrar más y mejor a los dermatólogos
en dermatoscopia para ofrecer un mejor pronóstico a nuestros pacientes con lesiones pigmentadas.
Palabras clave: dermatoscopia, certeza diagnóstica, dermatólogos.
ABSTRACT
Background: In the last two decades, there has been an increasingly large incidence of skin cancer; traditionally these lesions have
been diagnosed only by clinical characteristics and biopsy with the corresponding pathology report. Unfortunately, clinical characteristics
are not always especially enough when concerning malignant tumours, such as melanoma, which, because of its clinical polymorphism
can be easily confused with a great variety of tumours. Worldwide, there are studies demonstrating that dermoscopy can improve the
diagnostic certainty of pigmented lesions, and especially can raise the sensitivity and specificity in the diagnosis of melanoma. In Mexico
it is unknown whether or not there is sufficient teaching and knowledge of this subject.
Objective: To determine the level of dermoscopic diagnostic capacity in dermatology residents, dermatologists and dermatooncologists
in the institutions responsible for forming dermatologists in Mexico City.
Material and methods: A systematic questionnaire was given to 92 subjects made up of 10 items about the diagnosis of common
dermoscopic images, and basic questions were asked such as gender, age, academic level, if they had taken courses in dermoscopy,
and if they have a dermoscopy and use it habitually. The number of correct answers of the images was compared to academic level,
habitual use of a dermoscopy and courses taken.
Results: The average of all 92 exams was 4.11 ± 2.1, which was improved with higher academic level, habitual use of dermoscopy and
in subjects who had taken previous courses.
Conclusions: Dermatologists must be further trained in order to offer our patients with pigmented lesions a better prognosis.
Key words: dermoscopy, diagnosis, dermatology.
*
**
Residente del cuarto año de dermatología.
Dermatooncóloga, adscrita al servicio de dermatooncología.
Centro Dermatológico Pascua.
Dermatólogico Pascua. Av. Dr. Vértiz núm. 464, Col. Buenos Aires,
CP 06780, México, DF, México.
Recibido: julio, 2005. Aceptado: agosto, 2005.
Correspondencia: Dra. Jesse Snowflake Schwartzberg. Centro
Dermatología Rev Mex
Volumen 49, Núm. 5, septiembre-octubre, 2005
197
Snowflake Schwartzberg J y Torres González S
E
n las últimas dos décadas se ha reportado
cada vez mayor incidencia de cáncer de piel.1
Tradicionalmente estos tumores se han diagnosticado por medio de la clínica y por biopsia con estudio histopatológico de confirmación. La
clínica no siempre es suficiente y esto es particularmente cierto cuando se trata de un tumor maligno, como
el melanoma que por su polimorfismo se ha llegado a
confundir clínicamente con una gran variedad de tumores. La regla clínica ABCD del melanoma ha
ayudado en mucho a diagnosticar el melanoma; sin
embargo, su sensibilidad sólo es del 65-80% por lo que
no se llegan a diagnosticar todos los casos, pues cuando se encuentran en estadios iniciales, en especial con
menos de 5 mm, no aparecen los signos que el clínico
esperaría. 2 Esto, por supuesto, atrasa el diagnóstico de
un tumor con un pronóstico que depende mucho de la
prontitud con la cual se diagnostique. Muchos nevos
aún se extirpan innecesariamente por falta de precisión diagnóstica clínica. Otros tumores malignos, como
el carcinoma basocelular, llegan a tener una morfología variable que puede retrasar el diagnóstico o
confundirse con otro tumor pigmentado que hace que
el tratamiento sea inadecuado. Incluso los tumores más
benignos, como la queratosis seborreica, pueden parecerse a otro tipo de lesión y prestarse a confusiones.
La introducción de la dermatoscopia a la práctica
clínica de la dermatología aportó una dimensión morfológica nueva y fascinante ante las lesiones
pigmentadas de la piel. La dermatoscopia es una técnica simple, práctica, no invasora y económicamente
accesible que permite la visualización de patrones y
signos morfológicos de una lesión que no pueden observarse a simple vista. Esto permite la asociación de
las estructuras macroscópicas con las microscópicas.
Esta observación “submicroscópica” de las lesiones
pigmentadas de la piel no sustituye, sino que enriquece el diagnóstico clínico al aportar nuevos criterios
morfológicos para diferenciar las lesiones melanocíticas de las no melanocíticas y, en particular, para
diagnosticar el melanoma.3 La dermatoscopia involucra la aplicación de aceite, alcohol o agua para permitir
la translucidez y la inspección de la lesión con el instrumento que, incluso, en algunos casos, tiene
adaptadores para cámaras que permiten la toma de
fotografías que podrán servir para observación más
198
detallada o para vigilancia y control de las lesiones.
Dependiendo del equipo con el que se cuente se podrá
magnificar la lesión al 6X, 40X y hasta 100X.4,5 El dermatoscopio usado con más frecuencia magnifica al 10X,
que es suficiente para uso rutinario. También existen
dermatoscopios nuevos que cuentan con luz polarizada y que no requieren la aplicación de aceite sobre la
piel.1 Se ha reportado que la dermatoscopia aumenta
la sensibilidad y especificidad del diagnóstico del melanoma en 35% comparado con el diagnóstico
clínico.6,7,8 Algunos estudios sólo mencionan la utilidad del dermatoscopio para evitar biopsias
innecesarias, simplemente para diferenciar entre lesiones sospechosas que requieren biopsia de las no
sospechosas que no la requieren. En un estudio de este
pdf elaborado por medigraphic
tipo se reportó una sensibilidad y especificidad hasta
del 89.7 y 92%, respectivamente. Al sólo determinar si
las lesiones deben o no ser biopsiadas por sus características clínicas y dematoscópicas se reportó que 100%
de los melanomas y carcinomas basocelulares se decidió extirparlos correctamente; es decir, ningún cáncer
maligno quedó sin extirparse. En este mismo estudio
se determinó que el uso conjunto de la clínica y la dermatoscopia podía reducir la extirpación de lesiones
benignas hasta en 40%.1 En un metaanálisis reciente,
en el que se incluyeron 22 estudios con 9,004 lesiones
pigmentadas, los expertos en dermatoscopia lograron
incrementar los porcentajes de diagnóstico en 35%, con
una sensibilidad diagnóstica del 89% y especificidad
del 79%.9
En Italia se determinó que, de haber utilizado correctamente el dermatoscopio en el contexto de la
exploración clínica convencional, considerando el costo de una biopsia se hubieran ahorrado 10,000 euros
por año.1 Esto, por supuesto, también refiere las implicaciones de tipo económico que conllevan la utilización
de este instrumento. Otros estudios ponen en duda ciertos aspectos de la dermatoscopia, en especial cuando
la practican personas inexpertas y concluyen que puede, incluso, empeorar la certeza diagnóstica.10 En virtud
del interés creciente en la dermatoscopia y de su indiscutible impacto en el diagnóstico de las lesiones
pigmentadas, se hace necesario el adiestramiento de
los dermatólogos en esta técnica. Este interés se hace
evidente con el número creciente de publicaciones
mundiales al respecto. En México, la dermatoscopia
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Determinación del nivel de certeza en el diagnóstico dermatoscópico entre residentes, dermatólogos y dermatooncólogos
forma parte del plan de especializaciones médicas en
dermatología de la Universidad Nacional Autónoma
de México, por lo que los residentes de esta especialidad deben cursar esta materia como parte de su
formación.11 A pesar de esto, ante las escasas o nulas
publicaciones de dermatoscopia en México, no se sabe
si en realidad los residentes están recibiendo la capacitación adecuada en este tema. No sólo esto es
preocupante, también lo es el hecho de que es un instrumento que quizá es poco utilizado por dermatólogos
a quienes no les tocó esta época de formación. Si bien
se incrementa cada vez más la incidencia de cáncer de
piel, nuestro conocimiento también debiera aumentar,
incluyendo cualquier método que conduzca al diagnóstico temprano de esta enfermedad.
La dermatoscopia es una herramienta que aumenta
la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de las
lesiones pigmentadas más frecuentes de la piel y, por
lo tanto, un instrumento decisivo para el pronóstico.
Las carencias en la formación se reflejan en el bajo nivel de conocimiento en dermatoscopia que, en
consecuencia, empeora el pronóstico de los pacientes
con lesiones pigmentadas de la piel. En México no
existen estudios relacionados con el nivel de conocimientos en dermatoscopia de los dermatólogos,
dermatooncólogos y residentes de dermatología.
Es importante realizar este tipo de estudio para conocer el nivel de la dermatoscopia en México y poder
implantar estrategias para mejorarlo, justificar la necesidad de más clases y cursos como parte del currículo
de la especialidad y facilitar la adquisición de equipos
a los centros de dermatología en México.
Por lo anterior surge la siguiente pregunta de investigación: ¿cuál es el porcentaje de certeza en el
diagnóstico dermatoscópico de los dermatólogos, dermatooncólogos y residentes de dermatología en las
instituciones que en la Ciudad de México forman dermatólogos?
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal que consiste en la aplicación de un cuestionario
a todos los dermatólogos, dermatooncólogos y residentes de primero, segundo y tercer año de dermatología
en las instituciones formadoras de recursos humanos
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en dermatología en la Ciudad de México, que estuvieran presentes el día del estudio y que aceptaran
participar en él. Participaron seis instituciones y 92
sujetos.
Se aplicó un cuestionario sistematizado compuesto
por 10 reactivos sobre el diagnóstico de imágenes dermatoscópicas típicas. Además, se incluyeron temas
sobre sexo, edad, grado académico, antecedente de cursos de dermatoscopia previos y utilización habitual
del dermatoscopio (al menos tres veces por semana).
Las respuestas de las imágenes se corrigieron tomando como correctas las que coincidieron con el estándar
de oro, que es el resultado histopatológico de cada imagen.elaborado
Por último,
semedigraphic
comparó el numero de respuestas
pdf
por
correctas (grado de certeza) con el grado académico, el
uso habitual del dermatoscopio (al menos tres veces
por semana) así como cursos previos de dermatoscopia.
RESULTADOS
De los 92 sujetos incluidos en el estudio, 24 fueron
masculinos y 68 femeninos; la edad mínima fue de
25 años y la máxima de 76 años, con una media de
31 años. En cuanto a grado académico, participaron
21 residentes del primer año de dermatología (22.8%),
20 del segundo año (21.7%), 20 del tercer año (21.7%),
22 dermatólogos (23.9%) y 9 dermatooncólogos
(9.8%).
Las calificaciones del examen de 10 imágenes con 0,
como la calificación más baja, y 10 como la más alta,
fueron las siguientes: la calificación mínima de los 92
sujetos estudiados fue de 0 y la máxima fue de 9, con
promedio de 4.11± 2.1. De acuerdo con el grado académico esto se distribuyó de la siguientes manera: los
residentes de primer año tuvieron promedio de 2.67 ±
1.39 (rango de 1 a 6). Los residentes de segundo año
promedio de 3.85 ± 1.69 (rango de 1 a 7). Los residentes
de tercer año tuvieron exámenes con promedio de 4.90
± 2.4 (rango de 0 a 8). Los dermatólogos tuvieron un
promedio ligeramente más bajo que los residentes del
tercer año, de 4.32 ± 2.0 (rango de 0 a 9). Los dermatooncólogos tuvieron exámenes con un promedio de 5.78
± 1.9 (rango de 2 a 8). Al comparar con ANOVA de 1
factor estas diferencias resultaron estadísticamente significativa con una p = 0.010 (figura 1).
199
Snowflake Schwartzberg J y Torres González S
5.78
6
4.9
4.32
5
3.85
4
2.67
3
2
1
0
Primer año
Segundo año
Tercer año
Dermatólogo
Dermatooncólogo
Figura 1. Medias de la calificación por grupos académicos.
pdf elaborado por medigraphic
De los 92 sujetos, 35 (38%) cuentan con un dermatoscopio y 57 (62%) carecen de él. De los 35 sujetos con
dermatoscopio, el promedio de exámenes fue de 5.26 ±
2 y de los 57 sin dermatoscopio el promedio de exámenes fue más bajo: 3.4 ± 1.8 (p<0.001) (figura 2).
y usan habitualmente tuvieron un promedio de examen de 5.78 ± 1.9 (examen con mayor calificación de 9)
y los seis sujetos con dermatoscopio pero que no lo
usan habitualmente tuvieron un promedio más bajo
de 3.5 ± 0.9 (examen con mayor calificación de 5, figura
3).
5.26
5.78
6
6
5
3.4
5
3.5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
Sí
No
Figura 2. Media de la calificación de acuerdo con la disponibilidad
de un dermatoscopio.
En cuanto al uso habitual del dermatoscopio (se
consideró habitual la utilización del instrumento al
menos tres veces por semana) 27 (29.3%) sujetos refirieron utilizarlo de forma habitual y 65 (70.7%)
reportaron que no lo utilizaban habitualmente. Los 27
sujetos que usan el dermatoscopio de forma habitual
tuvieron un promedio de examen de 5.78±1.9 y en los
65 sujetos que no usan el dermatoscopio de forma habitual el promedio fue más bajo: 3.42 ± 1.7 (p<0.001)
De los 35 sujetos con dermatoscopio, 27 refirieron
usarlo de forma habitual. Estos 27 sujetos que lo tienen
200
0
Sí
No
Figura 3. Media de la calificación de acuerdo con el uso habitual
del dermatoscopio.
En cuanto a cursos de dermatoscopia, 39 (42.4%)
habían tomado algún curso al respecto y 53 (57.6%)
nunca lo habían tomado. Al comparar sus exámenes,
los 39 que sí tuvieron algún curso de dermatoscopia
promediaron 5.54 ± 1.8 y los 53 que nunca habían tomado un curso tuvieron un promedio de 3.06 ± 1.6
(p<0.001).
De los 39 sujetos que tenían algún curso de dermatoscopia, 31 (80%) contaban con un curso, 6 (15%)
habían tomado dos cursos y sólo 2 (5%) tomaron tres
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Determinación del nivel de certeza en el diagnóstico dermatoscópico entre residentes, dermatólogos y dermatooncólogos
cursos. De los 31 que sólo tenían un curso, el promedio
de exámenes fue de 5.19± 1.74 y los 8 que tenían más
de un curso de dermatoscopia tuvieron un promedio
más alto de 6.88 ± 1.7 (p<0.001), que corresponde al
promedio más alto de todos los grupos (figura 4).
6.88
7
6
5.19
5
4
4.11
3.06
3
pdf elaborado por medigraphic
2
1
Figura 6. Carcinoma basocelular.
0
No
Un curso
Dos o más
Total
Figura 4. Media de la calificación según el antecedente de cursos
previos de dermatoscopia.
Figura 7. Melanoma maligno.
Figura 5. Melanoma maligno.
CONCLUSIONES
El dermatoscopio es un instrumento que ha demostrado ampliamente su utilidad en el diagnóstico de
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lesiones pigmentadas de la piel que aumenta el grado
de acertividad diagnóstica. Este estudio nos muestra
que, en general, el conocimiento y adiestramiento en
dermatoscopia de los residentes de dermatología, dermatólogos y dermatooncólogos de la Ciudad de México
es insuficiente. Conforme aumenta el grado académico, aumenta la capacidad de diagnóstico
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Snowflake Schwartzberg J y Torres González S
Si los dermatólogos tomamos clases y cursos de anatomía, bioquímica, liposucción, láser y toxina botulínica
no hay razón para creer que los principios de la dermatoscopia son demasiado difíciles de dominar, sobre
todo porque el adiestramiento en esta técnica sí puede
marcar la diferencia en el pronóstico de vida de nuestros pacientes. Todos los residentes de dermatología
deben contar con un dermatoscopio o tener acceso al
mismo y tomar clases de dermatoscopia como parte de
su formación. Se recomienda a los dermatólogos que
no hayan llevado este curso se actualicen.
REFERENCIAS
Figura 8. Nevo melanocítico.
dermatoscópico, excepto entre el tercer año de la residencia y los dermatólogos, éstos promediaron
ligeramente abajo de los residentes. Sin embargo, también pone de manifiesto que en cualquier grado
académico el hecho de tener un dermatoscopio y usarlo de forma habitual aumenta la acertividad
diagnóstica. Este estudio también demuestra que los
que han tomado algún curso de dermatoscopia tendrán, con cada curso, mayor capacidad para realizar
diagnósticos dermatoscópicos.
Nuestra meta como residentes de dermatología y
dermatooncología se dirige a poder realizar diagnósticos de lesiones pigmentadas en todos los casos y en
forma temprana. El dermatoscopio ofrece las siguientes ventajas: ayuda a diferenciar a las lesiones
melanocíticas de las no melanocíticas, aumenta la capacidad en el diagnóstico de melanoma en etapas
tempranas, lo que le ofrece al paciente un mejor pronóstico. Además, puede ayudarnos a evitar biopsias
innecesarias y, por lo tanto, las cicatrices poco estéticas. Con su utilización disminuye el trabajo y costo
hospitalario y el gasto del paciente. La utilización del
dermatoscopio permite efectuar un adecuado seguimiento a los nevos displásicos, mayor seguridad al
paciente y mayor tranquilidad al dermatólogo, incluso
ante situaciones de tipo legal.
202
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11. Plan único de especializaciones médicas en Dermatología,
División de estudios de posgrado e investigación. Facultad
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pdf elaborado
por medigraphic
Impact of dermoscopy
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